BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH MARAPERMOHONAN KEMASUKAN KE MAKTAB RENDAH SAINS MARA TINGKATAN 4

2014

1402734

Nama : KHAIRUL NISHA BINTI KHAIRUL ANUARNo. K/P : 981117075470Angka Giliran : PH010K024Jantina : PEREMPUANWarganegara : WARGANEGARAAgama : ISLAMTarikh Lahir : 17-NOV-1998Negeri Lahir : PULAU PINANGKategori : AWAMMRSM Dipilih : MRSM KEPALA BATASPusat Ujian Kecenderungan KemasukanMRSM yang Dipilih

: MRSM KEPALA BATAS

Tarikh Ujian Kecenderungan KemasukanMRSM

: 25-NOV-2013

Sesi : 1 (8:30 AM - 12:20 PM)Nama Ibu / Bapa / Penjaga : KHAIRUL ANUAR BIN AHMADNo. KP Ibu / Bapa / Penjaga : 721226075399Warganegara Ibu : WARGANEGARAWarganegara Bapa : WARGANEGARAAlamat : NO.12, LORONG SERI MENERONG 2 TAMAN SERI MENERONG

: TAMAN SERI MENERONGBandar : TASEK GELUGOR, SPUPoskod : 13300Negeri : PULAU PINANGNo.Telefon : 0195187777Bangsa Ibu : MELAYUBangsa Bapa : MELAYUTanggungan : 6Pekerjaan Ibu : PEMBORONG / KONTRAKTORPekerjaan Bapa / Penjaga : PEMBORONG / KONTRAKTORPendapatan Bulanan Ibubapa : RM 4500

Semua dokumen/sijil yang telah disahkan perlu dihantar ke: (Permohonan Ke Tingkatan 4) Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah MARA, Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA, Jalan Raja Laut, 50609 Kuala Lumpur. bersama cetakan permohonan.PERAKUAN PEMOHONSaya mengakui bahawa maklumat yang diberikan dalam borangini adalah benar dan saya bersetuju sekiranya maklumat ini palsu,MARA berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaranatau menamatkan saya di MRSM.

Tandatangan Pemohon Tarikh

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGASaya mengakui bahawa maklumat yang diberikan dalam borangini adalah benar dan saya bersetuju sekiranya maklumat ini palsu,MARA berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaranatau menamatkan pengajian anak/jagaan saya di MRSM.

(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) Tarikh

SENARAI SEMAK PERMOHONANKEMASUKAN TINGKATAN EMPAT

(KE MAKTAB RENDAH SAINS MARA)

Nama : KHAIRUL NISHA BINTI KHAIRUL ANUARNo. Kad Pengenalan : 981117075470Angka Giliran PMR : PH010K024

Sila Sertakan SALINAN YANG DISAHKAN:1. Kad Pengenalan Pemohon

2. Surat Beranak Pemohon

3. Penyata Gaji (Terkini) / Penyata Pencen / Surat Pengesahan Pendapatan Bapa atau Penjaga *

4. Penyata Gaji (Terkini) / Penyata Pencen / Surat Pengesahan Pendapatan Ibu *

5. Kad Pengenalan Bapa / Penjaga *

6. Kad Pengenalan Ibu

7. Sijil Kematian Ibu / Bapa (Jika Berkenaan)

8. Sijil Penceraian Ibu / Bapa (Jika Berkenaan)

Saya sahkan dokumen yang bertanda ( ) disertakan.

* Sila potong mana yang tidak berkenaan

Tandatangan Pemohon : ___________________________

NOTA1. Semua salinan dokumen hendaklah disahkan benar oleh Majikan /Ketua Jabatan/ Pengetua/ Guru Besar/ Penghulu/ Ketua

Kampung/ Pengerusi JKKK/ Jaksa Pendamai atau Pegawai Kerajaan Kategori A.2. Sila pastikan semua dokumen di atas diketipkan bersama senarai semak ini.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disemak Oleh : Selesai :

Tarikh : Tidak Lengkap :

NOTA :

IBU PEJABAT MARA21, JALAN RAJA LAUT50609 KUALA LUMPUR

Tel : 03- 2613 2000 2613 4541 2613 4542Fax: 03- 2691 1658

Bil.MARA : 1402734Tarikh : 04/10/2013

KHAIRUL NISHA BINTI KHAIRUL ANUAR(NO K/P : 981117075470)NO.12, LORONG SERI MENERONG 2 TAMAN SERI MENERONG13300 TASEK GELUGOR, SPUPULAU PINANGNO. Tel : 0195187777

UJIAN KECENDERUNGAN KEMASUKAN KE MAKTAB RENDAH SAINS MARA (MRSM)UNTUK PEMILIHAN KE TINGKATAN 4 TAHUN 2014Saudara / Saudari dipelawa menduduki ujian yang tersebut di atas seperti berikut :

Tarikh : 25/11/2013Masa : 8:30 AM - 12:20 PMTempat : MRSM KEPALA BATAS

Lot 8784, Mukim 6 Jalan Bertam 13200 Kepala Batas PULAU PINANG NO. Tel : 045755542

PERINGATAN:1. Sila bawa perkara berikut bersama anda :

- Kad Pengenalan - Angka Giliran PMR

2. Anda diminta berada di pusat ujian 15 minit lebih awal.3. Pakai pakaian seragam sekolah dengan lengkap dan kemas.4. Bawa bekalan air dan makanan untuk waktu rehat. (Kemungkinan tiada kemudahan kantin

di pusat ujian)5. Anda dibenarkan membawa kalkulator saintifik yang tidak boleh diprogramkan sahaja.

Sekian, terima kasih.

'BERKHIDMAT UNTUK NEGARA''1 MALAYSIA : RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN'

PengarahBahagian Pendidikan Menengahb.p Ketua PengarahMARA

"Keusahawanan dan Pendidikan Global"

Surat ini dicetak oleh komputer. Tidak perlu ditandatangani.