Dr. Yessy Susanty Sabri, SpP(K),FISR

MULTI DRUG RESISTANT – TB ( MDR TB)

Kepustakaan

BUKU PDPIPENATALAKSANAAN TB 2016

Definisi Drug-Resistant TB

1.

2.

3.

4.

Mono-Resistant:Resisten terhadap satu macam OAT

Poly-Resistant:Resisten terhadap lebih dari satu macam OAT, tetapi bukankombinasi isoniazid dan rifampicin

Multi Drug-Resistant (MDR):Resisten terhadap Isoniazid dan Rifampisin dengan atautanpa OAT lain nya

Extensively Drug-Resistant (XDR):MDR ditambah resisten terhadap fluoroquinolones dansalah satu dari 3 obat injeksi (amikacin, kanamycin,capreomycin)

Epidemiologi TB-MDR

TB resisten obat sudah mulai dikenal sejak 1945-1955 Sampai akhir 1980 ditemukan beberapa kasus dinegara maju. 1970-1990 pemakaian rifampisin secara luas danmanagemen kasus yg buruk menyebabkan timbulnyakasus resisten. XDR mulai ditemukan.Dalam waktu 15 th terjadi peningkatan MDR-TBsangat hebat

Pada beberapa negara bahkan belum mencapaipuncak kasus MDR-TB

Insiden TB-MDR di dunia (GTR 2017)

TB-MDR“ M.tuberculosis yang resisten terhadap

Rifampisin dan INH dengan atau tanpa OATlain “

MDR TB is a man madeproblem

5/18/20186

Permasalahan TB-MDR

TB MDR/TB RR 580.000 Kasus di dunia.hanya 125.000 yang berhasil ditemukan dan diobati.Terjadi penurunan angka keberhasilan pengobatan,yaitu :

67,9% pada tahun 2010 menjadi51,1% pada tahun 2013,Pengobatan yang memakan waktu Panjang minimalselama 20 bulan.Peningkatan angka loss to follow up (LFU) dari :10,7% (2009) menjadi28,7% (2013).

PENYEBAB TERJADINYA TB-MDR

1. FAKTOR KUMAN M.tb- RESISTENSI NATURAL- RESISTENSI DIDAPAT- VIRULENSI KUMAN

5/18/20188

2. FAKTOR KLINIS

A.-------

PENYELENGGARA KESEHATANDIAGNOSIS LAMBATPENGOBATAN TIDAK SESUAI STANDARPANDUAN OAT TIDAK ADEKUATGUIDELINE TIDAK ADAKURANG PELATIHAN TBTIDAK ADA PEMANTAUAN TERAPIADDITION SYNDROME

5/18/20189

B. OBAT --

----

ESO (+) PENGOBATAN TIDAK SELESAI.GANGGUAN PENYERAPAN OBAT (EX. R SETELAH MAKAN)KUALITAS OBAT TIDAK BAIK.REGIMEN / DOSIS TIDAK TEPATOBAT MAHALOBAT SERING TERPUTUS

5/18/201810

C. PASIEN -------

PMO TIDAK ADA / TIDAK BERFUNGSIKURANG PENYULUHANKURANG DANA UNTUK BEROBAT.SARANA TRANSPORTASI SULIT.ESOMASALAH SOSIALGANGGUAN PENYERAPAN OBAT

5/18/201811

3. FAKTOR PROGRAM

TIDAK ADA FASILITAS BIAKAN PROGRAM DOTS BELUM BERJALAN BAIK MEMERLUKAN BIAYA BESAR

5/18/201812

4. FAKTOR HIV / AIDS

MENYEBABKAN KEMUNGKINAN MDR-TB MENINGKAT KARENA :

- GANGGUAN PENYERAPAN OBAT- KEMUNGKINAN TERJADI ESO LEBIH BESAR

5/18/201813

Klasifikasi MDR TB

Resistensi Primer :Resistensi yang terjadi pada pasien yang sebelumnya tidak pernahmendapatkan OAT atau kurang dari 1 bulan.

Resistensi Inisial:Resistensi yang terjadi pada pasien yang tidak tahu pasti apakahpasien sudah ada riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau belumpernah

Resistensi SekunderResistensi yang terjadi pada pasien yang sudah ada riwayatpengobatan OAT minimal 1 bulan.

Konsep dasar terjadinya ResistensiKuman TB

1. Resistensi Primer : Mutan resisten yang terjadi secaraalami pada populasi kuman TB terhadap berbagai OAT .

INH : 1 x 105 – 106 kumanRifampisin : 1 x 107 – 108 kumanStreptomisin : 1 x 105 – 106 kumanEthambutol : 1 x 105 – 106 kumanPirazinamid : 1 x 102 – 104 kuman ?Quinolone : 1 x 105 – 106 kuman ?Lain lain : 1 x 105 – 106 kuman ?

Jumlah populasi kuman pada berbagi lesi TB : TB BTA (+) : 1 x 107 – 109 kumanKavitas : 1 x 107 – 109 kumanInfiltrat : 1 x 104 – 107 kumanNodul : 1 x 104 – 106 kumanAdenopati : 1 x 104 – 106 kumanTB ginjal : 1 x 107 – 109 kumanTB ektra paru : 1 x 104 – 106 kuman

Konsep dasar terjadinya ResistensiKuman TB (lanjutan….

Monoterapi

Resistensi pada monoterapi dapat terjadipada 3 minggu pertama pengobatan

Streptomisin monoterapi:20% resisten setelah 3 minggu60% resisten setelah 2 bulan

INH monoterapi:52 % resisten pada bulan ke 271 % resisten pada bulan ke 3

Bakteri yang tadinya sensitif mengalami

mutasi spontan sehingga menjadi resisten

Three groups with high probability to beMDR TB:

1. Category II failures and chronic TB casesChronic TB: patients who are still sputum-positive at the end of a

retreatment regimen2. Category I failures3. TB cases who are close contacts of MDR-TB cases

Groups with lower probability for MDR-TB:Other retreatment cases:

RelapsesReturn after default

Kelompok berisiko MDR TB

Suspek MDR TB1.2.

3.

4.5.

6.7.

8.

9.

Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetappositif setelah sisipan dengan kategori 2Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTStermasuk yang mendapatkan OAT lini ke dua sepertikuinolon dan kanamisinPasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetappositif setelah sisipan kategori 1TB paru kasus kambuhPasien TB yang kembali setelah lalai/ default padapengobatan kategori 1 atau kategori 2Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat denganpasien TB MDR kofirmasi, termasuk petugas kesehatanyang bertugas di bangsal TB MDRTB -HIV

Diagnosis MDR TB

1. klinis dan riwayat pengobatan OATsebelumnya.2. Berdasarkan uji kepakaan

Semua suspek TB MDR diperiksa dahaknyadan selanjutnya dilakukan pemeriksaanbiakan dan uji kepekaanUji kepekaan OAT lini ke 2 dilakukan jikaterdapat riwayat pemakaian OAT lini ke 2atau pasien MDR dalam pengobatan, tidakterjadi koversi atau terjadi perburukan secaraklinis.

Alur Diagnostik : 2 kelompok risiko(Suspek TB-MDR dan TB-HIV)

PENGOBATAN TB-MDR

1.2.3.

Prasyarat utama OAT yangbermanfaat

Aktiviti bakterisidal diniAktiviti sterilisasiKemampuan mencegah terjadinyaresistensi terhadap obat penyerta

Group 1: 1st line oral drugsIsonizid, (H), rifampicin (R), PZA (Z), Ethambutol (E), rifabutin

Group 2: InjectablesKanamycin (Km), Amikacin (Am), Capreomycin (Cm), Streptomycin (S)

Group 3: FluoroquinolonesMoxifloxacin (Mfx), Levofloxacin (Lfx), Ofloxacin (Ofx)

Group 4: oral bacteriostatic 2nd line agentsEthionamide/Prothionamide (Eto/Pto), Cycloserine (Cs), Terizidone(Tzd). Para-aminosalycylic acid (PAS)

Group 5: Anti-TB drugs with unclear efficacyClofazimine, Amoxicillin/clavulanate, (Amx/Clv) high-dose H,Linezolid, Thioacetazone (Th), Imipenem/cilastatin, Clarithromycin

Most efficacious and best tolerated

Bactericidal

Highlybactericidal

Less efficacious andpoorly tolerated

Weak anti-TB action

Strategi pengobatan MDR TB

1. Pengobatan standar :Drug Resistancy survey (DRS)Berdasarkan hasil survey hasil uji kepakaan daripopulasi pasien yang representatifSetiap pasien mendapatkan rejemen pengobatan yangsama

2. Pengobatan empiris :Rejimen pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan

TB pasien sebelumnya dan dari data uji kepekaanpopulasi representatif.Rejimen disesuaikan setelah ada hasil uji kepekaanindividu

3. Pengobatan individualRejimen berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnyadan hasil uji kepekaan .

4. Regimen standar Jangka pendek

penggunaan paduan pengobatan standar jangka pendek9-11 bulan untuk tiga kelompok pasien, yaitu:- pasien TB resistan rifampisin (TB RR)- MDR yang belum pernah diobati dengan OAT lini kedua; -

Pasien yang kemungkinan kecil terjadi resistansi;- Terbukti tidak resistan terhadap fluorokuinolon dan obat injeksi lini kedua

Rejimen standar untuk Indonesia

Z = pirazinamidE = EtambutolKn = KanamisinLfx = LevoflaxasinEto = EtionamidCs = Sikloserin Etambutol tidak diberikan kalau terbukti resisten

Lama pengobatan

Lama fase intensif:Pemberian obat injeksi/fase intensif berdasarkanhasil kulturObat injeksi diberikan sekurang-kurangnya 6 bulandan minimal 4 bulan setelah hasil sputum / kulturpertama mmenjadi negatif.

Lama pengobatan:Berdasarkan kultur konversiPengobatan minimal 18 bulan setelah kulturkonversiPengobatan lebih dari 24 bulan dapat dilakukanpada kasus kronik dengan kerusakan paru yang luas

DOTS-Plus

Strategi pengobatan dengan menggunakan 5komponen DOTS“S” bukan short course tetapi StrategiPlus : adalah menggunakan obat-obat TB lini 2dan kontrol infeksiDOTS Plus tak mungkin dilakukan pada daerahyang tak menggunakan strategi DOTSGreen light committee : menekankan pemakaianlini 2, kerja sama dgn farmasi untuk harga obatlini 2Program DOTS –PLUS seperti program DOTSagar supaya tercapai case holding yang baik

Tambahan Pertimbangan Pengobatan

Gunakan PMO untuk mengawasi pengobatanPemberian OAT setiap hari, tidak bolehintermittenLama pengobatan minimum 18 bulan setelahkultur konversiObat suntik minimal 6 bulan atau 4 bulan setelahkonversiTidak dianjurkan siprofroksasin

Hasil akhir pengobatan kategori IV

Sembuh ; pengobatan lengkap, kultur negatifminimal 5 kali berturut-turut sampel yangdiambil minimal 30 hari sebelum12 bulanakhir pengobatan

atau Jika hanya 1 kultur positif selama waktu itu

dan tidak ada perburukan klinik , pantau kulturnegatif minimal 3 X berturut-turutdarisampel yang diambil minimal 30 harisebelum 12 bulan akhir pengobatanLengkap pengobatan lengkap sesuaiprogram sedikitnya 5 kultur dikerjakan pada12 bulan akhir pengobatan

HASIL akhir pengobatan MDR TB

Gagal ; jika 2 atau lebih dari 5 hasil kultur pada 12 bulan akhir pengobatan masih positif

atau satu dari 3 kultur pada akhir pengobatan masih

positifPutus berobat ; terputus selama 2 bulan ataulebih berturut-turut

Pindah ; pasien kat IV yang pindah ke unitpencatatan dan pelaporan lain dan hasil akhirpengobatan belum diketahui

Pemantauan

Frekuensi yang dianjurkanBulan pengobatan

0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Evaluasi UtamaPemeriksaan dahakdan biakan dahak √ Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi setiap

2 bulanEvaluasi PenunjangEvaluasi klinis(termasuk BB) Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkapPengawasan olehPMOUji kepekaan obat* √ Foto toraks √ √ √ √ Kreatinin serum** √ √ √ √ √ √ √ Kalium serum** √ √ √ √ √ √ √ Thyroid stimulatinghormon ()***

√ √ √ √

Enzim hepar (SGOT,SGPT)#

√ Evaluasi secara periodik

Tes kehamilan √ Hb dan Leukosit∞ √ Berdasarkan indikasi

Jadwal Pemantauan Pengobatan TB MDR

Efek samping terseringHipotiroidism Etionamid, PAS

Kehilangan pendengaran,toksisitasvestibular

Aminoglikosid kapreomisin

Perubahan tingkah laku sikloserin, Etionamid, Isoniazid,Fluorokuinolon

Gangguan penglihatan Etambutol, Rifabutin, Isoniazid,Linezolid

Ggal ginjalHipokalemia,Hipomagnesemia

AminoglikosidKapreomisin

Efek samping tersering

Neuropati perifir

INHEtionamidSikloserinLinezolidEtambutol

Rash Semua

Sakit kepala

FluorokuinolonIsoniazidsikloserinEtionamidEtambutol

Kejang sikloserin

Prinsip: Pengendalian Infeksi (MDR)TB�

���

��

��

���

��

AdministratifBatasi tingkat infeksi dari pejamuTegakkan diagnosis dan obati kasus TB secara tepat dan efektifPisahkan pasien TB; singkatkan masa tunggu di poliklinik, ditempat tunggu yang terbukaPisahkan pasien HIV dan TBJangan menugaskan petugas kesehatan dengan sistem kekebalantubuh yg tertekan (immunocompromised) untuk merawat pasienTBHindari bayi/anak bercampur dengan pasien TBObati secara rawat jalan jika memungkinkan

LingkunganRekayasa pengontrolan (biaya sangat mahal)Maksimalkan ventilasi dan sinar matahari

Proteksi pribadiPaling tidak efektif, sering tidak tepat

Unsur Penting TB-MDR

��

�

�

�

�

Pencegahan !!!Obati TB dengan tepat sesuai rekomendasi(berdasarkan ISTC dan strategi DOTS)Jangan memakai obat lini kedua untuk kasus barukarena efikasi lebih rendah dari obat lini pertamaPemantauan dengan uji mikrobiologi gunapenanggulangan TB secara optimalLakukan uji kepakaan pada pasien yang mempunyairisiko untuk resistensi obatJangan menambah satu obat pada regimen yanggagal

PERLINDUNGAN PENULARAN DARIPENDERITA MDR-TB

Deteksi dini TB obati segera penderita TBPenyuluhan pada pekerja kesehatan tentang TBSkrening pada pekerja kesehatan yang bekerjadilingkungan penderita TBKewaspadaan universalSirkulasi dan ventilasi udara yang baik

WHO : PRORITAS UTAMA BUKAN PENATALAKSANAAN , TETAPI PENCEGAHAN MDR-TB

Kesimpulan

MDR TB terjadi terutama akibat tatalaksana TB yangsalahMDR dapat di cegah dengan Pengobatan TB denganstrategi DOTS berkualitasKeuntungan FDC

Obat menjadi lebih simpelManajemen suplai obat lebih simpelMenurunkan potensi resistensi obat, karena: - menjamin dosis masing masing obat tepat bagi pasien - mencegah monoterapiMencegah Mutasi

Pastikan kualitas terutama bioavailability Rifampisin padaFDCsFDCs dan Program DOTS Mencegah MDR - TBJika terjadi efek samping obat, gunakan obat lepasan

Robert Koch

THANK YOU

Still a Problem ????Still a Problem ????