11/18/2008

1

Glomerulo-Nefritis Akut-Pasca Infeksi Streptokokus A

dan Hematuri

Etiologi GNA

• Radang pada glomeruli ginjal akibat non-supratif, dari infeksi Streptokokus Gr A, Hemolytik di kulit atau farinks

• Infeksi lain yg jarang dapat menyebabkan GNA: Staph. aureus, Staph. epidemidis, E-B virus, Influenza A.virus

• Streptokokus Gr A, Hemolytik merupakan penyebab GNA yg paling umum pada anak praesekolah & anak sekolah

11/18/2008

2

Gejala Klinis

Paling sering terjadi pada anak berumur

5 – 15 thn

Gejala mulai

a. 7 – 14 hari sesudah faringitis atau

b. 6 minggu sesudah impetigo (lebih rentang)

• Hematuria

• Edema Dependen

• Enkefalopati Hipertensi / Kejang-kejang

• Tanda volume overload

Hematuria pada GNA• Gros atau Mikro, Kencing berwarna

merah tua / mirip

air teh atau “Coca Cola”

• Eritrosit tampak crenated seperti kismis

+ Torak (cast, selender) darierithrosit

+ Leukosituria: sedikit.

+ Albuminuria

• Kalau kencing merah atau merah muda, darahnya sering tidak berasal dari ginjal

11/18/2008

3

Edema Dependen

Edema mengendap ke bawa.

• Pagi hari: periorbital & tubuh

• Sore hari: kaki & skrotum atau labia

Enkefalopati Hipertensi

• Nyeri kepala

• Mual atau muntah

• Kurang sadar / letargi

• Gelisah

• Kejang-kejang /konvulsi

• Koma.

• Terkadang pasien anak yg afebris masuk

UGD dengan kejang-kejang tanpa

anamnesa keluhan kencing

11/18/2008

4

Tanda volume overload / kelebihan cairan tubuh

Tanda Klasik Gagal Jantung

(memang jarang terjadi pada GNA)

• Takikardia: pada saat istirahat/tenang

• Takipnea: Jantung kiri “macet”

• Hepatomegali: Jantung kanan “macet”

Pertinent negativesTanda yang tidak cocok dengan diagnosa

GNA

• tidak ada disuria• tidak ada arthralgia• tidak ada anemia• tidak ada purpura• tidak ada nyeri perut• tidak ada karditis• tidak ada perdarahan• tidak ada hepatitis

11/18/2008

5

Laborat GNA (selain uninalysis)

• Titer ASLO (Anti-streptolysin 0) naik, lebih baik diukur 2X untuk melihat arah perkembangannya.

• BUN & Kreatinin serum biasanya tetap normal

• Biakan larinks mungkin positif untuk Streptococcus -hemolitik, Golongan A

• Complement C-3 serum sangat , & mesti kembali ke angka normal ≤ 8 minggu. Kalau tidak , Cf IV.C.

• Hiponatremia (karena overhydration)

• Hyperkalemia

• Acidemia

Diagnosa Banding Hematuri

Definisi Hematuri: 5 atau > sel darah merah per HPF pada 2 spesimen yg konsekutif

A. Infeksi Saluran Air Seni (ISAS)

B. Neoplastik (Kanker)

C. Inflamasi (non-infeksi)

D. Nefrolithiasis

E. Penyakit Sistemik lain; Lupus dll

11/18/2008

6

Hematuri karena Infeksi Saluran Air Seni

• Cystitis (bakteri, virus (cystitis hemorrhagicum) parasit(schistosomiasis), TBC. Disuria

• Pyelonefritis: bakteri (spt E. Coli, Strep Gr B, enterobacter, Klebsiella), virus, parasit, TBC

Gejala: demam (terkadang tanpa gejala lain)iritibel, muntah, nyeri perut, disuria,nyeri pinggang, urgency & ngompol(urinary continence / enuresis)

Lab: uninalysis & biakan kencing.

Rx: Antibiotik sesuai hasil biakan

• Urethritis: clamidia, gonorrhea, “trauma”: disuria

Hematuri karena Faktor Neoplastik (Kanker)

• Tumor Wilms

• Karsinoma Sel Ginjal

• Karsinoma Bladder

11/18/2008

7

Hematuri karena Inflamasi (non-infeksi)

• Immunoglobulin A Nefropati:Hematuri, nyeri pinggang, protienuria, gagal ginjal berkambu-kambu. Mulai padamasa SD sampai dewasa, Dx dgn Biopsi

• Lupus Eritematosus Sistemik: C-3 tetap , ANA posRuam wajah khas (“serigala”) & fotosensitif, ulser mulut, artritis

• G-N membrano-proliferatif: C-3 tetap , progresif gagal ginjal. Dx: Biopsi. Rx obat sitotoxik Cytoxan

Hematuri karena Inflamasi (non-infeksi)

Purpura Henoch-Schonlein: proses imun, nyeriabdomen (dapat mirip appendisitis!), intususepsi, artritis, purpura yang menonjol & semetris pada pantat & paha/kaki (tiada di genitalia, telapak kaki & tangan)

• LAB

50% nefritis (hematuri, protienuri, torak selular)

DL, PT, PTT normal

C-3

• Rx: suportif, NSAID atau steroid (pd kasus berat)

• Prognosis: sembuh sendiri dalam 1– 6 minggu

11/18/2008

8

Purpura Henock-Schönlein

Hematuri karena Nefrolithiasis

• Nyeri pinggang, abdomen atau penis

• Lab: hematuri, tanda ISAS (?)

• Dx: KUB (Xray abdomen), IVP, USG

• Rx: Hydrasi cepat & diuretik atauLaser atau bedah

11/18/2008

9

Hematuri karena Penyakit Sistemik yang Lain

• Endokarditis bakteri

• Nefritis karena Ventriculo-atrial shunt

• Krioglobulinemia

Penatalaksanaan GNA: Suportif saja

Obat kortikosteroid tidak dianjurkan untuk GNA-postinfeksi Streptococcus

• Mengurangi hipertensi! (definisi Krisis Hipertensi: diastol >95% sesuai yg biasa pd anak seumurnya: 72 - 85)

Valium sendiri kurang menolong kejang-kejanghypertensi yang sangat berbahaya ini.

Perlu juga memberi:

Labetalol (Alpha blocker), 0,25 mg/kg IV tambahsampai total 1,25. atau

Nefedipine (Calcium channel blocker) SL (sublingual)0,25-0,5/kg atau

Hydralazine 0,15mg/kg IV dikombinasi dengan Lasix. Awas bradikardi!

11/18/2008

10

Penatalaksanaan GNA 2: Suportif saja

• Penicillin / Amoxicillin untuk membasmi Streptococcus: 250mg PO, BID (2X1) slm 10 hari (Ampicillin tidak cukup!)

• Kurangi intake garam hanya selama masih ada gejala klinis(dari edema & hypertensi)

• Protien intake tidak perlu dibatasi, kalau tidak ada oliguriatau azotemia. Diet tinggi protien lebih baik.

• Boleh minum air putih sesuai rasa hausnya, kalau tidak adaoliguria

Prognosis GNA• 95% sembuh sendiri, tanpa Rx steroid.

• Dari 5% biasanya biopsi membuktikan sejenis glomerulo-nefritis kronis.

• Microhematuria tetap ada selama berapa bulan sampai satutahun setelah fase akut.

• Protienuria menghilang lebih awal.

• Pasien yang masih ada C-3 > 8 minggu, perlu dievaluasi(Biopsi).Mungkin ada glomerulo-nephropathi lain yg jugamenyebabkan hipokomplementemia., seperti G-N membrano-proliferatif atau Lupus Eritematosis

11/18/2008

11

Website yang menolong

• GN Akut: www.emedicine.com/PED/topic27.htm

• Hematuri: http://www.emedicine.com/ped/topic951.htm

• Purpura Henock-Schonlein:http://www.emedicine.com/ped/topic3020.htm

• Nefritis: http://www.emedicine.com/ped/topic1561.htm

• Sindroma Hemolitik-Uremik:http://www.emedicine.com/ped/topic960.htm