Nyeri Perut Pada Waktu Hamil

7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil

1/61

1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Nyeri abdomen merupakan keluhan umum yang sering ditemukan padapasien, termasuk pada wanita yang sedang dalam masa kehamilan (Cappel

dan Friedel, 2003). Pada umumnya, keadaan yang dikarakterisasi oleh kondisi

ini disebut dengan istilah akut abdomen, yakni penyakit yang disebabkan oleh

nyeri yang timbul akibat masalah bedah dan non bedah serta teradi se!ara

tiba"tiba (#udoyo dkk, 200$). %papun penyebabnya, keadaan ini membawa

tantangan tersendiri dalam dunia klinis mengingat diagnosis banding untuk

nyeri abdomen selama kehamilan sangatlah ekstensi&. 'alam hal ini, nyeri

abdomen mungkin saa disebabkan oleh kelainan obstetri atau ginekologi

yang berhubungan dengan kehamilan, sebagaimana penyakit intraabdominal

uga seringkali berhubungan (ilpatri!k dan onga, 200*).

Presentasi klinis dan riwayat dari berbagai penyakit abdomen uga berubah

selama masa kehamilan. +ahkan, berbagai teknik yang dilakukan selama

ealuasi diagnostik ikut berubah dan terhambat. #ebagai !ontoh, tes radiologis

dan pemeriksaan inasi& akan mengan!am keselamatan anin selama

kehamilan. -antangan lain yang mun!ul sehubungan dengan adanya nyeri

abdomen selama kehamilan adalah kondisi dari ibu maupun anin yang harus

dipertimbangkan dalam menentukan suatu tindakan. +iasanya, kedua tuuan

diatas tidak akan mengalami kon&lik, karena apa yang baik bagi ibu pada

umumnya baik untuk anin. +agaimanapun uga, terapi maternal harus

dimodi&ikasi menadi terapi yang lebih aman karena pertimbangan akan

adanya e&ek teratogenik dari suatu obat. Prioritas terhadap keselamatan ibu

dan anin kadangkala bertentangan satu sama lainnya, meskipun keadaan ini

arang ditemukan. #ebagai !ontoh, kemoterapi untuk kanker maternal,

merupakan terapi yang se!ara potensial menyelamatkan ibu namun disisi lain

mengan!am kondisi anin (parangi et al, 200*).

#atu hal penting yang dibutuhkan dalam pengelolaan akut abdomen yang

tepat adalah pengambilan keputusan untuk tindakan bedah. ebih auh,


2/61

2

keputusan tersebut memerlukan in&ormasi tentang riwayat penyakit pasien,

pemeriksaan &isik, pengumpulan data laboratorium serta &oto abdomen. #etiap

pasien yang menunukkan sindroma akut abdomen haruslah menalani

ealuasi untuk menetapkan diagnosis se!epat mungkin, sehingga pengobatan

dapat diberikan tepat waktu dan morbiditas maupun mortalitas dapat

diminimalisir (Cordell / dkk, 2002).

Pendekatan klinis untuk nyeri abdomen pada ibu hamil uga harus

dilakukan se!ara sistematis dan mendalam. Nyeri yang mun!ul dapat

merupakan akibat dari adanya beberapa kelainan utama diantaranya 1 ()

kelainan obstetri, (2) ginekologi, (3) gastrointestinal, () penyakit

pankreatobilier, (4) penyakit lier, ($) kelainan ginal, dan (*) penyakit

sistemik (Cappel dan Friedel, 2003). ondisi"kondisi ini mungkin

memerlukan interensi bedah, atau di sisi lain tidak mengingat interensi

bedah seringkali dapat memperburuk kondisi baik ibu maupun bayi. 5leh

sebab itu, %hli gastroenterologi, sebagaimana ahli obstetri, ginekologi,

penyakit dalam dan bedah sudah seharusnya terbiasa dengan kondisi medis

maupun bedah yang dapat mun!ul selama kehamilan, dan uga bagaimana

e&ek dari kehamilan terhadap berbagai kondisi tersebut (ilpatri!k dan

onga, 200*).

I.2. Tujuan dan Manfaat

1.2.1. Tujuan Umum

6ntuk mengetahui pendekatan klinis nyeri abdomen yang teradi selama

kehamilan.

1.2.2. Tujuan Khuu


3/61

3

1. enelaskan mengenai karakeristik berbagai enis nyeri abdomen dan

perbandingannya dengan nyeri abdomen yang teradi selama kehamilan.

2. emaparkan berbagai perubahan &isiologis selama masa kehamilan dan

pengaruhnya terhadap nyeri abdomen.!. enelaskan berbagai teknik pemeriksaan yang aman untuk digunakan

dalam pendekatan klinis nyeri abdomen selama kehamilan.

". emberikan penelasan mengenai berbagai kelainan yang men!etuskan

nyeri abdomen selama kehamilan beserta penatalaksanaannya

1.2.!. Manfaat

1. enambah wawasan keilmuan tentang nyeri perut yang mun!ul selama

kehamilan bagi penulis

2. #ebagai sumber ba!aan bagi pemba!a untuk membuat karya tulis serupa

!. #ebagai bahan pustaka bagi institusi

BAB II

PEMBAHA#AN

II.1. Def$n$$ Keham$lan

ehamilan dide&inisikan sebagai &ertilisasi atau penyatuan dari

spermato7oa dan oum dan dilanutkan dengan nidasi atau implantasi.

ehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru teradi bila oum dibuahi


4/61

4

dan pembuahan oum akhirnya berkembang sampai menadi &etus yang aterm

(8uyton dan all, 200$).

+ila dihitung dari saat &ertilisasi hingga lahirnya bayi, maka rentang

waktu normal kehamilan berlangsung dalam 0 minggu atau 0 bulan lunaratau 9 bulan menurut kalender internasional. ebih auh, kehamilan terbagi

dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 2 minggu,

trimester kedua adalah 4 minggu (minggu ke 3 hingga ke 2*), dan trimester

ketiga adalah 3 minggu (minggu ke 2: hingga ke 0) (Prawirohardo, 200$).Penentuan dan dugaan terhadap kehamilan sangat terkait dengan

pengetahuan tentang &isiologi awal kehamilan. #elama proses kehamilan

berlangsung, teradi berbagai perubahan &isiologis pada sistem organ wanita.

Perubahan tersebut men!akup perubahan produksi dan pengaruh homonal

serta perubahan anatomi dan &isiologi selama kehamilan. Pengenalan ini uga

penting bagi penapisan terhadap kelainan yang mungkin teradi selama

kehamilan, mengingat pengenalan dan pemahaman tentang perubahan

&isiologis tersebut, menadi modal dasar dalam mengenali kondisi patologis

seperti mun!ulnya nyeri abdomen yang dapat mengganggu status kesehatan

ibu maupun bayi yang di kandungnya (%driaans7, 200:).

II.2. Akut A%d&men 'ada Keham$lan

%kut abdomen merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang teradi

karena nyeri abdomen yang timbul tiba"tiba atau sudah berlangsung lama.

Nyeri abdomen ini dapat berupa nyeri iseral maupun nyeri somatik dan

dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau

di luar rongga perut, misalnya di rongga dada (8ra!e et all, 200$).Nyeri abdomen uga merupakan keluhan umum yang sering ditemukan

pada pasien wanita yang sedang dalam masa kehamilan (Cappel dan Friedel,

2003). Nyeri yang mun!ul mungkin saa disebabkan oleh kelainan obstetri

atau ginekologi yang berhubungan dengan kehamilan, namun, sering uga


5/61

5

ditemukan kasus dimana nyeri perut pada masa kehamilan mun!ul sebagai

akibat dari adanya kelainan gastrointestinal (ilpatri!k dan onga, 200*).

%papun penyebabnya, keadaan ini membawa tantangan tersendiri dalam dunia

klinis mengingat diagnosis banding untuk nyeri abdomen selama kehamilan

sangatlah ekstensi& (Cappel dan Friedel, 2003).

II.!. Neur&f$$&l&g$ dar$ N(er$ A%d&men

Nyeri melibatkan re&leks a&ekti& atau otonom dari is!era abdominal

hingga korteks serebral pada tiga tingkat neuron. %dapun enis serabut sara&

yang menghantarkan nyeri abdomen terdiri dari serabut C dan %"delta.

#erabut C, menalarkan impuls se!ara perlahan, tak bermielin dan

menghasilkan sensasi nyeri tumpul yang sulit dilokalisir. #erabut %"delta lebihlebar, bermielin, menalarkan impuls dengan !epat dan menghasilkan sensasi

nyeri taam yang mudah dilokalisir. Neuron tingkat pertama beralan dari

struktur abdomen menuu sinapsis di bagian dorsal medula spinalis. Neuron

kedua beralan dari garis tengah menuu sisi kontralateral dari medula spinalis,

naik ke atas melewati traktus spinotalamikus dan spinoretikularis menuu

talamus dan area retikular dari pons dan medula. Neuron ketiga beralan

menuu sistem limbik dan korteks sensoris dimana nyeri dipersepsikan

(Cappel dan Friedel, 2003).Nyeri abdomen dapat bersi&at is!eral (berasal dari organ

gaastrointestinal), atau parietal (berasal dari iritasi peritoneum), somatik

(berasal dari dinding abdomen), neurologis (berasal dari penyakit yang

mempengaruhi persara&an abdomen), ekstraintestinal (berasal dari nyeri alih)

atau serebral (berasal dari penyakit neuropsikiatrik). Nyeri is!era biasanya

tumpul, sulit dilokalisir dan dirasakan didaerah midabdomen karena serabut

sara& a&eren dari is!era abdomen merupakan tipe serabut C dan menerima

inerasi a&eren se!ara bilateral dan multisegmental dari medulla spinalis.

Nyeri is!era mungkin disertai oleh gangguan otonom seperti mual,

diaporessis dan muka pu!at. ebanyakan orang is!era abdomen sangatlah

sensiti& terhadap peregangan. Nyeri parietal si&atnya lebih akut, taam dan


6/61

6

&okal karena diperntarai oleh gabungan dari serabut %"delta dan C serta

memiliki inerasi yang terpisah dari medulla spinalis. Nyeri parietal

dieksaserbasi oleh batuk, gerakan dan inspirasi dalam. ;aringan somati! pada

kulit, aringan subkutan dan otot kebanyakan dipersara&i oleh serabut %"delta

sehingga nyeri ini bersi&at &okal dan taam (8uyton dan all, 200$).

Nyeri alih dirasakan berpisah dari area nyeri yang sesungguhnya karena

adanya konergensi dari neuron a&eren somati! dan is!eral menuu tingkat

yang sama pada medulla spinalis dan adanya penggunaan inerasi yang sama.

#ebagai !ontoh, nyeri dari penyakit gastrointestinal, seperti kolesistitis akut,

atau nyeri dari penyakit obstetri seperti kehamilan ektopik, dapat dialihkan ke

pundak atau ke punggung (Cappel dan Friedel, 2003).

Nyeri dapat dimodi&ikasi se!ara sentral ataupun peri&er oleh kondisi

emosional ataupun stress psikologis. ;alur desendens yang berasal dari

korteks, thalamus dan batang otak menghambat impuls sara& nosisepti& pada

tingkat medula spinalis sehingga otak memiliki kendali serta inhibisi terhadap

sensasi nyeri. ormon dan mediator in&lamasi, seperti sitokin, uga

mempengaruhi berat tidaknya stimulus nyeri ini. ekanisme ini menelaskan

mun!ulnya nyeri abdomen se!ara sekunder terhadap stres tertentu, yang

didukung oleh hipotesis mengenai hiperalgesia pada irritable bowel

syndromme dan gangguan &ungsional lainnya pada sistem pen!ernaan. Nyeri

is!eral yang menetap seringkali meruuk pada struktur yang letaknya lebih

super&i!ial dan kadang dapat menadi hiperalgesia, karena berbagai &aktor

seperti impuls angka panang yang dimediasi oleh sistem sara& pusat, yang

kemungkinan melibatkan N"methyl"d"aspartat (Cappel dan Friedel, 2003).

II.". Efek )$$&l&g$ Keham$lan 'ada N(er$ A%d&men

Penilaian abdominal selama kehamilan dipengaruhi oleh perubahan pada

organ is!era abdomen karena adanya perluasan dari uterus yang sedang

berkembang. #ebagai !ontoh, lokasi dari nyeri dan nyeri tekan akibat

apendisitis berpindah ke bagian lateral superior karena lokasi apendiks

terdesak oleh perkembangan uterus.


7/61

7

dinding abdomen pada akhir kehamilan seringkali mengaburkan geala klasik

dari peritonitis. +ahkan massa abdomen seringkali sulit dideteksi selama

kehamilan karena adanya perluasan dari rahim (Parangi et al, 200*).

%danya perubahan pada standar normal berbagai hasil tes laboratoriumuga harus diperhitungkan, termasuk diantaranya leukositosis ringan, anemia

&isiologis selama kehamilan, hipoalbuminemia ringan, peningkatan kadar

alkaline &os&atase dan perubahan elektrolit serta hiponatremia ringan. -ingkat

sedimentasi eritrosit uga mengalami eleasi sehingga tidak dapat diadikan

patokan adanya reaksi in&lamasi selama kehamilan. ormon"hormon yang

disekresikan selama masa kehamilan, khususnya estrogen, menyebabkan

teradinya hiperkoagulopati ringan dengan meningkatkan sintesis dari &aktor

pembekuan. Fenomena tromboemboli uga disebabkan oleh stasis askular

intraabdomen karena adanya tekanan uterus yang sedang berkembang. #tasis

kandung kemih dan dilatasi uretra mun!ul sebagai akibat dari adanya relaksasi

otot saluran kemih yang diinduksi oleh progesteron dan kompresi mekanis

pada ureter oleh tengkorak anin. Perubahan pada kadar glukosa darah selama

kehamilan sangatlah kompleks. Normalnya, kehamilan dikarakterisasi oleh

hipoglikemi saat puasa, hiperglikemia postprandial dan hiperinsulinemia.

Pengawasan ketat terhadap kadar glukosa darah sangatlah penting pada pasien

dengan diabetes karena &aktor tersebut sangatlah berpengaruh terhadap

perkembangan anin (u!as, 200).=munitas pada mukosa organ abdominal menurun selama kehamilan

sebagai akibat dari adanya mekanisme toleransi yang si&atnya &isiologis

terhadap antigen anin dalam rahim. Faktor ini mengurangi kekebalan mukosa

terhadap in&eksi sehingga menimbulkan peningkatan risiko teradinya

pyelone&ritis selama kehamilan. ehamilan uga menadi salah satu &aktor

risiko teradinya kolelitiasis karena peningkatan sintesis kolesterol dan

hipomotilitas kandung empedu yang dihubungkan dengan peningkatan kadar

berbagai hormon (Cappel and Friedel, 2003).

;anin sangat sulit beradaptasi terhadap hipotensi maternal, kondisi

hipoolemia, anemia, dan uga hipoksia. etidakmampuan ini mempengaruhi


8/61

8

enis dan waktu pemberian terapi untuk kelainan abdomen selama masa

kehamilan. Pada posisi telentang, rahim yang membesar dapat menekan ena

!aa in&erior sehingga menurunkan aliran balik ena, dan memperberat

kondisi hipoolemia maupun pendarahan gastrointestinal. 'engan

membalikkan tubuh pasien ke kiri untuk merubah posisi uterus dapat

menghilangkan tekanan ini, sehingga meningkatkan aliran balik ena dan

menormalkan tekanan darah. #elama kehamilan, tekanan darah seringkali

mengalami penurunan yang tidak terlalu bermakna sehingga adanya

peningkatan tekanan darah, menadi petunuk akan mun!ulnya preeklampsia

maupun eklampsia (ametas et al, 200).

II.*. Pendekatan Kl$n$ 'ada Pa$en dengan N(er$ #elama Keham$lan

'alam menghadapi seorang penderita ginekologik, terutama pemeriksaan

pertama kali, dari sang dokter sangat diperlukan pengertian (simpati),

kesabaran dan sikap yang menimbulkan keper!ayaan. 6ntuk mengurangi atau

menghilangkan rasa malu penderita, sebaiknya anamnesis diambil tanpa

hadirnya orang lain. /aktu dilakukan pemeriksaan, dokter hendaknya

didampingi oleh seorang perawat wanita. %tau bila pasien seorang gadis muda

belia atau anak ke!il, perlu didampingi oleh ibu atau keluarga terdekatnya

(/iknosastro, 200*).

'alam anamnesis penderita perlu diberi kesempatan untuk mengutarkan

keluhan"keluhan se!ara spontan> baru kemudian ditanyakan geala"geala

tertentu yang menuu ke arah kemungkinan diagnosis. #imptomatologi

penyakit"penyakit ginekologik untuk bagian terbesar berkisar antara 3 geala

pokok, yaitu perdarahan, rasa nyeri dan pembengkakan (/iknosastro, 200*).

A. Anamne$

#e!ara rutin ditanyakan identitas pasien seperti nama pasien, umur

pasien. #udah menikah atau belum, paritas, siklus haid, penyakit yang


9/61

9

pernah diderita, terutama kelainan ginekologk serta pengobatannya, dan

operasi yang pernah dialami (/iknosastro, 200*).

1+ ,$-a(at %tetr$k

Perlu diketahui riwayat tiap"tiap kehamilan sebelumnya> apakah itu

berakhir dengan keguguran, ataukah berakhir dengan persalinan> apakah

persalinannya normal, diselesaikan dengan tindakan atau dengan operasi

(seksio sesarea), dan bagaimana nasib anaknya. =n&eksi ni&as dan

kuretase dapat menadi sumber in&eksi panggul menahun (/iknosastro,

200*).

2+ ,$-a(at /$nek&l&g$k


10/61

10

endengar keluhan penderita sangat penting untuk pemeriksaan.

Pertanyaan yang sangat sederhana seperti ?untuk apa nonya datang

kemari@A atau ?apa keluhan nyonya@A dapat memberi keterangan

banyak kearah diagnosis. isalnya, apabila wanita mengatakan bahwa

ia mengeluarkan darah dari kemaluannya setelah haidnya terlambat,

bahwa peranakannya turun atau keluar, bahwa ia mengalami perdarahan

tidak teratur dan berbau busuk, maka dalam"dalam hal demikian kiranya

tidak sulit untuk menduga kelainan apa yang sedang dihadapi oleh

pemeriksa, yaitu berturut"turut abortus, prolapsus uteri, dan karsinoma

serisis uteri. Namun demikian, pemeriksaan lebih lanut tetap harus

dilakukan karena diagnosis tidak boleh didasarkan atas anamnesissemata"mata (/iknosastro, 200*).

*+ Perdarahan.

Perdarahan yang bersi&at normal sering diumpai. Perlu ditanyakan

apakah perdarahan itu ada hubungannya dengan siklus haid atau tidak,

banyaknya dan lamanya perdarahan (/iknosastro, 200*).

Perdarahan yang didahului oleh haid yang terlambat biasanya

disebabkan oleh abortus, kehamilan mola, atau kehamilan ektopik.

/alaupun demikian, kemungkinan perdarahan karena polipus serisis

uteri, erosio porsionis uteri, dan karsinoma serisis uteri tidak dapat

disingkirkan begitu saa tanpa pemeriksaan yang teliti (/iknosastro,

200*).

Perdarahan sewaktu atau setelah koitus dapat merupakan geala dini

karsinoma serisis uteri, walaupun itu dapat disebabkan pula oleh erosio

porsionis uteri, polipus serisis uteri, atau ulnus traumatikum

postkoitum (hymen robek disertai perdarahan dari arteri ke!il pada

koitus pertama, atau pada perlukaan &orniks posterior) (/iknosastro,

200*).

Perdarahan dalam menopause perlu mendapat perhatian khusus

karena geala ini mempunyai arti klinik yang penting. Penderita harus

diperiksa se!ara sistemtis dan lengkap untuk menyingkirkan


11/61

11

kemungkinan tumor ganas, baik yang berasal dari agina, seriks uteri,

korpus uteri, maupun yang berasal dari oarium. etroragia merupakan

geala penting karsinoma serisis dan karsinoma korporis uteri. ;uga

sarkoma uteri yang bertukak dapat menyebabkan perdarahan. -umor

ganas oarium arang disertai perdarahan, ke!uali kadang"kadang pada

tumor sel granulosa dan tumor sel teka (/iknosastro, 200*).

0+ )l&ur Al%u Leuk&rea+.

%tau dikenal uga dengan keputihan, walaupun tidak mengandungbahaya maut (ke!uali pada karsinoma serisis uteri), !ukup mengganggu

penderita, baik &isik maupun mental. #i&at dan banyaknya keputihan

dapat memberi petunuk ke arah etiologinya. Perlu ditanyakan sudah

berapa lama keluhan itu, terus menerus atau pada waktu"waktu tertentu

saa, banyaknya, warnanya, baunya, disertai rasa gatal atau nyeri atau

tidak (/iknosastro, 200*).

#e!ara &isiologik keluarnya lendir yang berlebihan dari ula dapat

diumpai pada waktu oulasi, waktu menelang dan setelah haid,

rangsangan seksual dan dalam kehamilan. %kan tetapi, apabila wanita

merasa terganggu dirinya, berganti !elana beberapa kali sehari, lebih"

lebih apabila keputihan itu disertai rasa gatal dan atau rasa nyeri, maka

pasti yang dihadapi itu suatu keadaan patologik, yang memerlukan

pemeriksaan dan penanganan yang seksama (/iknosastro, 200*).

Flour albus karena trikomoniasis dan kandidiasis hampir selalu

disertai rasa gatal. 'emikian pula halnya dengan &lour albus karena

diabetes mellitus, seorang aginitis sinilis disertai rasa nyeri. %danya

radang pelis menahun dan in&eksi irus dapat menimbulkan keputihan

pula (/iknosastro, 200*).

+ ,aa N(er$.


12/61

12


13/61

13

lamanya, terus"menerus atau berkala, si&atnya (seperti ditusuk"tusuk,

seperti mulas, ngilu), hebatnya dan lokasinya (/iknosastro, 200*).

adang"kadang penderita dapat menunuk se!ara tepat dengan ari

tempat yang dirasa nyeri. Perasaan nyeri yang hebat diderita pada ruptur

tuba, salpingo"oo&oritis akuta, dan putaran tangkai pada kistoma oarii

dan mioma subserosum. Pada abortus tuba biasanya nyeri dirasakan

seperti mulas"mulas dan berkala. ioma uteri tanpa putaran tangkai

dapat disertai rasa nyeri apabila teradi degenerasi dan in&eksi.

Penalaran rasa nyeri ke bahu sering diumpai pada kehamilan ektopik

terganggu (/iknosastro, 200*).

Nyeri Pinggang bagian bawah diderita oleh wanita yang pernah

mengalami parametritis sebelumnya dengan akibat &ibrosis di

ligamentum kardinale dan ligamentum sakrouterinum. ebih sering

nyeri pinggang disebabkan oleh sebab lain, biasanya oleh kelainan yang

si&atnya ortopedik, terutama apabila nyerinya dirasakan agak tinggi

diatas ertebra sakralis pertama, misalnya pada hernia nukleopulposus.

Persalinan dangan &or!eps dalam letak litotomia dan persalinan lama

dalam kala dua sering mengakibatkan nyeri pinggang yang disebabkan

keletihan otot"otot iliosakral dan lumbosakral (/iknosastro, 200*).

B. PEME,IK#AAN UMUM3 PA4UDA,A3 DAN PE,UT

1+ Pemer$kaan Umum

'ari pemeriksaan umum sering didapat keterangan"keterangan yang

menuu ke arah tertentu dalam usaha membuat diagnosis (/iknosastro,

200*).

+entuk konstitusi tubuh mempunyai kolerasi dengan keadaan iwa

penderita. Penimbunan dan penyebaran lemak mempunyai hubungan

dengan makanan, kesehatan badan, penyakit menahun, dan &aal

kelenar"kelenar endokrin. Pertumbuhan rambut, terutama di daerah


14/61

14

pubis, betis, dan kumis, menunuk ke arah gangguan endokrin


Perlu diperhatikan apakah penderita terlampau gemuk (obesitas) atau

terlampau kurus (cachexia), dan sudah berapa lama keadaan demikian

itu, perlu pula ditanyakan. Cachexia dapat diumpai pada tuber!ulosis

dan pada tumor ganas stadium lanut dan anoreksia nerosa


#elanutnya, perlu diperiksa nadi, suhu badan dengan perabaan

tangan (kalau perlu, dengan termometer), tekanan darah, pernapasan,

mata (anemia, ikterus, ekso&talmus), kelenar gondok (struma),

payudara, kelenar ketiak, antung, paru"paru, dan perut. %danya edema,panikulus adiposus yang tebal, asites, gambaran ena yang

elasmelebar, dan arises"arises perlu pula mendapat perhatian yang

seksama (/iknosastro, 200*).;ikalau perlu, pemeriksaan dilengkapi dengan pemeriksaan

laboratorium, misalnya b, leukosit, lau endap darah, pemeriksaan air

ken!ing, dan lain sebagainya (/iknosastro, 200*).

2+ Pemer$kaan Pa(udara

Pemeriksaan payudara (mamma) mempunyai arti yang penting bagi

penderita wanita, terutama dalam hubungan dengan diagnostik kelainan

endokrin, kehamilam, dan karsinoma mamma (payudara) (/iknosastro,

200*).

!+ Pemer$kaan Perut

Pemeriksaan perut sangat penting pada setiap penderita ginekologik,

tidak boleh diabaikan dan harus lengkap, apapun keluhan penderita.

Penderita harus tidur telentang se!ara santai (/iknosastro, 200*).


15/61

15

a+ In'ek$

Perlu diperhatikan bentuk, pembesaran!ekungan, pergerakan

pernapasan, kondisi kulit (tebal, mengkilat, kriput, striae, pigmentasi,gambaran ena), parut operasi, dan lain sebagainya (/iknosastro,

200*).asing"masing kelainan tersebut di atas memberi petunuk ke

arah mana pikiran kita harus dituukkan> misalnya, pembesaran perut

ke depan dengan batas"batas elas menuu kearah kehamilan atas

tumor (mioma uteri atau kistoma oarii), sedang pembesaran ke

samping (perut katak) merupakan geala dari !airan bebas dalam

rongga perut (la7im disebut asites, walaupun istilah ini tidak selalu

benar) (/iknosastro, 200*).

%+ Pal'a$

#ebelum pemeriksaan dilakukan, harus diyakini bahwa kandung

ken!ing dan re!tum kosong karena kandung ken!ing dan rektum

kosong karena kandung ken!ing penuh teraba sebagai kista dan

re!tum penuh menyulitkan pemeriksaan. ;ikalau perlu, penderita

disuruh ken!ingbuang air besar terlebih dahulu, atau dilakukan

keteterisasi (ingat bahaya in&eksi), atau diberi huknah

(klisma)semprit gliserinum (/iknosastro, 200*).

Penderita diberitahu bahwa perutnya akan diperiksa, supaya ia

tidak menegangkan perutnya dan bernapas biasa. ;ikalau perlu, kedua

tungkai ditekuk sedikit dan wanita disuruh bernapas dalam

(/iknosastro, 200*).Perabaan perut dilakukan dengan perlahan"lahan dengan seluruh

telapak tangan dan ari"ari. ula"mula perut diraba saa (tanpa

ditekan) seluruhnya sebagai orientasi dengan satu atau kedua tangan,

dimulai dari atas (hypocondrium) atau tempat yang tidak dikeluhkan

nyeri. alu, periksa dengan tekanan ringan apakah dinding perut

lemas, tegang karena rangsangan peritoneum (defence musculaire),


16/61

16

ataukah dirasakan nyeri, dan dimana yang paling nyeri. #ekaligus

diperiksa pula geala nyeri lepas (/iknosastro, 200*).

+aru kemudian dilakukan palpasi lebih dalam, sebaiknya

bersamaan dengan irama pernapasan, untuk men!ari"!ari kelainanyang tidak tampak dengan inspeksi. =ni sebaiknya dimulai dari

bagian"bagian yang tampaknya normal, yaitu tidak dirasakan nyeri

yang tidak menonolmembesar. arena telapak tangan dan ari"ari

bagian ulna lebih peka, maka palpasi dalam dilakukan dengan bagian

ulna ini.


17/61

17


18/61

18

#elain hal"hal tersebut di atas, periksa ketok penting pula dalam

diagnostik ileus dan keadaan"keadaan lain apabila usus"usus

mengembung dan terisi banyak udara (/iknosastro, 200*).

d+ Aukulta$Periksa dengar (auskultasi) sangat penting pada tumor perut yang

besar untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan. 'etik antung

dan gerakan anin terdengar pada kehamilan yang !ukup tua, sedang

bising uterus dapat terdengar pada uterus graidus dan pada mioma

uteri yang besar. Pemeriksaan bising usus penting pula dalam

diagnosti! peritonitis dan ileus, baik ileus paralitikus (tidakhampir

tidak terdengar bising usus) maupun ileus obstruktius

(hiperperistaltik dengan bising usus yang berlebihan). embalinya

aktiitas usus ke batas"batas normal sangat penting dalam masa

pas!aoperasi dan merupakan petunuk yang baik (/iknosastro,

200*).

II.0. D$agn&$ Band$ng dar$ N(er$ A%d&men elama Keham$lan

'iagnosis banding dari nyeri abdomen sangat ekstensi&, berariasi menurut

lokasinya. Nyeri abdomen umumnya dibatasi oleh lokasinya, dan dapat

menadi mani&estasi dari adanya suatu kondisi ringan hingga yang

mengan!am nyawa. #ebagai tambahan, perubahan &isiologis selama

kehamilan dapat menimbulkan barbagai mani&estasi pada abdomen. ual,

muntah, rasa mudah kenyang, perut kembung, dan pirosis umum ditemukan

dalam selama masa kehamilan. 5leh karena itu, penyakit serius yang uga

disertai oleh geala ini sering kali sulit untuk dibedakan dari perubahan"

perubahan &isiologis selama masa kehamilan. ani&estasi seperti diatas

sebaiknya tidak dianggap normal selama kehamilan tanpa ealuasi yang

sistematis dan teliti terhadap riwayat penyakit pasien (#tone, 2002).

=ntensitas nyeri, si&at, penyebaran, pan!aran, &aktor yang memperberat dan

&aktor yang meringankan dapat menyingkirkan diagnosis banding dari nyeri

abdomen selama masa kehamilan. Nyeri abdomen se!ara progresi& meningkat


19/61

19

pada appendi!itis tapi berbeda halnya dengan gastroenteritis yang disebabkan

oleh irus. Nyeri dari obstruksi usus halus mungkin bersi&at intermitten tetapi

berat. olik renal dan kolik billier uga menghasilkan intensitas nyeri yang

hilang timbul. olisistitis akut dihubungkan dengan nyeri di kuadran kanan

atas, dan uga dihubungkan dengan nyeri yang dialihkan ke bahu kanan. Nyeri

dari pan!reatitis akut terletak dibagian tengah abdomen dan menyebar ke

punggung (Cappel dan Friedel, 2003).

Pemeriksaan &isik yang dilakukan se!ara teliti pada abdomen termasuk

inspeksi, palpasi dan auskultasi lebih auh dapat menentukan penyebab dari

nyeri. Pemeriksaan laboratorium untuk nyeri abdomen men!akup

pemeriksaan darah rutin, elektrolit serum, tes &ungsi hati, hitung enis leukosit,

pro&il pembekuan darah dan pengukuran amylase serum. 'alam mengealuasi

hasil laboratorium, berbagai perubahan pada nilai normal selama masa

kehamilan harus dipertimbangkan. Pemeriksaan radiologi akan sangat

membantu menegakkan diagnosis, namun pemilihan teknik pen!itraannya

harus disesuaikan dengan kondisi kehamilan (Cappel dan Friedel, 2003).

Ta%el 1.1. Ber%aga$ Pen(e%a% dar$ N(er$ Akut A%d&men 'ada Keham$lan

K&nd$$ L&ka$ Karakter Penjalaran

ehamilan ektopik

terganggu

%bdomen bagian

bawah atau pelis

enetap, berat -idak menalar

Pelvic Inflammatory

Disease

%bdomen bagian

bawah atau pelis

#e!ara berangsur"

angsur semakin

berat tergantung

onset, dan menetap

Panggul dan paha


20/61

20

%pendisitis %rea

periumbilikal,

kemudian

kuadran kanan

bawah (kuadran

kanan atas pada

akhir kehamilan)

Pinggang +elakangpanggul

olesistitis akut uadran kanan

atas

Fokal #kapula kanan, bahu,

atau pinggang

Pankreatitis Bpigastrium enetap, +agian tengah

pinggang

Perforated peptic ulcer Bpigastrium ataukuadran kanan

atas

Nyeri sepertiterbakar

Pinggang kanan

6rolithiasis %bdomen atau

panggul

+erariasi dari

intermiten hingga

men!apai intensitas

yang semakin berat

dan tidak berkurang

#elangkangan

(Cappel dan Friedel, 2003)

arakteristik, berat, lokalisasi, maupun &aktor pen!etus dari nyeri

abdomen seringkali berariasi menurut onset. #ebagai !ontoh, karakteristik

nyeri pada apendisitis akut biasanya berubah dari nyeri tumpul, sulit

dilokalisir dengan intensitas sedang menadi nyeri yang intensitasnya semakin

berat dan &okal saat reaksi peradangan telah menyebar dari dinding appendiks

menuu peritoneum di sekitarnya. #aat menghadapi kasus seperti ini, akan

mun!ul hambatan dalam menentukan baik diagnosis maupun tatalaksananya.

6ntuk itu, penanganan lebih lanut oleh ahli bedah, meliputi pemeriksaan

abdomen dan beberapa test laboratorium, kadang dapat memudahkan

penegakan diagnosis.


21/61

21

%da kalanya kehamilan tidak disadari oleh pasien, atau tidak ditemukan

oleh pemeriksa, khususnya pada awal kehamilan. #eorang dokter harus

mempertimbangkan adanya kehamilan pada wanita subur yang mengalami

nyeri abdomen, khususnya pada kasus dimana menstruasi tidak ditemukan,

karena kehamilan akan mempengaruhi diagosis banding, ealuasi klinis serta

terapi yang akan diberikan. -es kehamilan harus dilakukan diawal ealuasi

pada wanita &ertil yang menderita nyeri abdomen. -es yang dapat dilakukan

antara lain adalahadioimunoassay (


22/61

22

di minggu pertama setelah konsepsi, sebelum implantasi oosit. Paparan radiasi

yang lebih dari 4 rads selama trimester kedua dan ketiga atau lebih dari 4

rads selama trimester pertama, saat risiko teradinya mal&ormasi neurologis

masih sangat tinggi, haruslah mendapatkan pertimbangan yang matang

terlebih dahulu. 'alam suatu studi diagnostik terhadap paparan radiasi

maksimum, seperti pada pyelogra&i intraena atau barium enema, diketahui

bahwa prosedur di atas hanya menghasilkan paparan sebesar E rad kepada

anin. 5leh karena itu, prosedur &luoroskopi masih relati& aman untuk

kehamilan (%C58, 200).

Ta%el 2.2. Et$ma$ Pa'aran ,ad$a$ dar$ Ber%aga$ Pr&edur ,ad$&l&g$ Umum

II.6. End&k&'$ elama keham$lan

Bndoskopi untuk kasus nyeri abdomen lebih sering dilakukan pada pasien

yang tidak dalam masa kehamilan. &lexible sigmoidoscopy dilakukan untuk

mengealuasi keluhan pada abdomen bagian bawah seperti pada re!tum

(rectal symptoms), dan eso&agogastroduodenoskopi (B8') untuk


23/61

23

mengealuasi nyeri pada lambung (gastric pain), dyspepsia, atau pirosis.

eskipun endoskopi sangatlah aman untuk populasi normal (tidak

mengandung), selama masa kehamilan, pemeriksaan ini dapat mengan!am

keselamatan bayi. Bndoskopi berpotensi menyebabkan komplikasi pada anin

akibat adanya e&ek terratogenitas, lepasnya plasenta atau trauma pada anin

selama intubasi endoskopi, aritmia, hipotensi sistemik atau hipertensi, dan

hipoksia transien. -eratogenitas terapi merupakan komplikasi yang paling

dikhawatirkan ika endoskopi dilakukan selama trimester pertama.

+erbeda halnya dengan endoskopi, sigmoidoskopi se!ara relati& aman

dilakukan selama masa kehamilan. Pada suatu studi terhadap $ pasien hamil

yang sedang menalani sigmoidoskopi, tidak satupun di antara mereka yang

mengalami komplikasi dari endoskopi. #tudi ini menyimpulkan bahwa

sigmoidoskopi tidak menimbulkan an!aman bagi persalinan, tidak

menyebabkan kelainan kongenital, tidak memiliki kontraindikasi pada anin

dan sangat disarankan untuk indikasi penting. anya saa, sigmoidoskopi

tidak direkomendasikan untuk indikasi yang tidak terlalu penting seperti

skrining keganasan rutin.

II.7. Kela$nan %tetr$ #elama Keham$lan

A. Keham$lan Ekt&'$k

ehamilan ektopik ialah kehamilan dengan oum yang di buahi,

berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal dalam endometrium

kau uteri (/iknosastro, 200*).

enurut lokasi kehamilannya ektopik dapat di bagi dalam beberapa

golongan1

a+ -uba &allopii

. Pars interstisialis

2. =shtmus3. %mpulla


24/61

24

. =n&undibulum4. Fimbria

%+ 6terus

. analis serikalis

2. 'iertikulum3. oruna

. -anduk rudimenter

5+ 5arium

d+ =ntraligamenter

e+ %bdominal

. Primer 2. #ekunder

f+ ombinasi kehamilan dalam dan luar uterus.

#ebagian besar wanita mengalami kehamilan ektopik berumur 24

sampai 34 tahun, pemberian antibiotika pada in&eksi pelik khususnyagonore, memperbesar kehamlan ektopik karena dengan pengobatan

tersebut kemungkinan hamil masih terbuka, namun pada endosalping

menghambat peralanan oum yang di buahi ke uterus. ehamilan ektopik

90 teradi di tuba, khususnya di ampulla dan isthmus (/iknosastro,

200*).

Keham$lan Tu%a

Et$&l&g$

Fertilisasi yakni penyatuan oum dengan spermato7oon teradi di

ampulla tuba, dari sini oum telah di buahi digerakan ke kaum uteri dan di

tempat yang akhir mengadakan inplantasi teradi pada endosalping

selanutnya ada kemungkinan pula bahwa kelainan pada oum yang

dibuahi member predisposisi untuk implantasi di luar kaum uteri

(/iknosastro, 200*).Penyebab terhambatnya oum ke uterus sehingga blastokista

mengadakan implantasi di tuba ialah1

a+ +ekas radang pada tuba

%+ elaina bawaan pada tuba

5+ 8angguan &isiologik tuba karena pengaruh hormonal

d+ 5perasi plasti! pada tuba

e+ %bortus buatan


25/61

25

/ejala kl$n$

a. %menorea

%menorea sering ditemukan walaupun hanya pendek saa sebelum

diikuti oleh perdarahan, malah kadang"kadang tidak ada amenorea


%. Perdarahan

8angguan kehamilan sedikit saa sudah dapat menimbulkan perdarahan

yang berasal dari uterus. Peradarahan dapat berlangsung kontinu dan

biasanya berwarna hitam (/iknosastro, 200*).

5.


26/61

26

%pabila tesnya positi&, itu dapat membantu diagnosis khususnya

terhadap tumor"tumor adneks, yang tidak ada sangkut pautnya pada

kehamilan. -es kehamilan yang negati& tidak banyak artinya> umumnya

tes ini menadi negati& beberapa hari setelah meninggalnya mudigah


%. 'ilatasi dan kerokan+iasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amenorea teradi

perdarahan yang !ukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata disamping

uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan

dis&ungsional, dan lain"lain. 'itemukan desidua tanpa illus korialis dari

sediaan yang diperoleh dari kerokan, dapat membawa pikiran kearah

kehamilan ektopik (/iknosastro, 200*).5. aparoskopi

aparoskopi merupakan !ara pemeriksaan yang sangat penting untuk

diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik

yang tidak terganggu. 'engan !ara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan

mata sendiri perubahan"perubahan pada tuba (/iknosastro, 200*).

d. 6ltrasonogra&ieunggulan !ara pemeriksaan ini dengan laparoskopi ialah bahwa ia

tidak inasie, artinya tidak memerlukan alat dalam rongga perut. %kan

tetapi pemeriksaan ini memerlukan orang yang berpengalaman dalam

menginterpretasi hasilnya. 'apat dinilai kaum uteri, kosong atau berisi,

tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah

kaum 'ouglasi berisi !airan (/iknosastro, 200*).

e. uldosentesis

uldosentesis dilakukan dengan menusukkan arum dengan lumen yang

agak besar di kaum 'ouglasi di garis tengah di belakang seriks uteri,

seriks ditarik ke atas dan keluar. %danya darah yang diisap berwarna

hitam (darah tua) biarpun sedikit, membuktikkan adanya darah di

kaum 'ouglasi. ;ika yang diisap darah baru, ini mungkin dari


27/61

27

pembuluh darah dinding agina di!oblos. ;ika hasil kuldosentesis

positi&, sebaiknya segera dilakukan laparotomi, oleh karena dengan

tindakan itu dapat dibawa kuman dari luar ke dalam darah yang

terkumpul di kaum 'ouglasi, dan dapat teradi in&eksi (/iknosastro,

200*).

Tera'$

ehamilan ektopik tidak terganggu harus segera dioperasi untuk

menyelamatkan penderita dari bahaya teradinya gannguan kehamilan

tersebut. 5perasi yang dilakukan ialah salpingektomi, yakni pengangkatan

tuba yang mengandung kehamilan. ;ika penderita sudah punya anak yang

!ukup, dan terdapat kelainan pada tuba tersebut, dapat dipertimbangkan

untuk mengangkat tuba tersebut, dapat dipertimbangkan untuk mengangkat

tuba tersebut, untuk men!egah kehamilan ektopik berulang. (/iknosastro,

200*).

B. Keham$lan A%d&m$nal

ampir semua kasus kehamilan abdominal teradi setelah rupture dini

atau abortus kehamilan tuba ke dalam rongga peritoneum. =mplantasi

primer telur yang dibuahi di peritoneum amat sangat arang teradi, dan

telah dilaporkan enam kasus yang terdokumentasi dengan baik (-homas

dkk., 99a). Centers of Disease Control memperkirakan bahwa insiden

kehamilan abdominal adalah dalam 0.000 kelahiran hidup

(Cunningham, 200$).

+iasanya, setelah menembus dinding tuba, plasenta yang sedang tumbuh

mempertahankan perlekatannya dengan tuba berangsur"angsur keluar batas

dan berimplantasi di lapisan serosa sekitarnya. #ementara itu, anin terus

tumbuh di dalam rongga peritoneum. adang kala plasenta ditemukan pada

daerah utama tuba dan pada aspek posterior ligamentum latum dan uterus.

Pada kasus lain, setelah rupture tuba, konseptus berimplantasi kembali di

mana pun di rongga peritoneum. Pada beberapa kasus, insisi seksio sesarea


28/61

28

terdahulu akan ruptur pada awal kehamilan sehingga menimbulkan

kehamilan di dalam lipat peritoneum esikouterina (Cunningham, 200$).

ehamilan abdominal bisa primer atau sekunder. ehamilan abdominal

primer teradi apabila oum dan spermato7oon bertemu dan bersatu didalam satu tempat pada peritoneum dalam rongga perut, dan kemudian

uga berimplantasi di tempat tersebut. arena syarat"syarat untuk

implantasi kurang baik maka kehamilan berhenti dengan kematian mudigah

disertai dengan perdarahan. ehamilan enis ini sangat arang ditemukan


ebih sering, walaupun tidak terlalu sering, ialah kehamilan abdominal

sekunder yang merupakan pula kehamilan tuba, yang walaupun teradi

gangguan tidak menyebabkan meninggalnya mudigah, dan askularisasi

masih !ukup untuk memungkinkan mudigah bertumbuh terus. udigah

yang menadi anin dapat meninggalkan tuba melalui ostium abdominalis

atau lewat sobekan dinding tuba, dan kemudian letak kantong anin dalam

rongga peritoneum. +egitu pula plasenta berinsersi di luar tuba pada

dinding belakang uterus, pada ligamentum latum, atau pada dinding

panggul. 'alam keadaan demikian gambar anatomi! adneksa tidak elas

lagi, dan terdapat pula perlekatan kantong anin dengan usus dan omentum.

arena tipisnya kantong anin, maka gerakan anin menimbulkan rasa

nyeri pada penderita> selain itu bahaya perdarahan dan ileus selalu

mengan!am (/iknosastro, 200*).

D$agn&$

Para wanita yang mengalami kehamilan abdominal mungkin merasa

tidak enak tetapi tidak !ukup berat sampai memerlukan pemeriksaan se!ara

mendalam. ual, muntah, &latulen, konstipasi, diare, dan nyeri abdomen

masing"masing timbul dalam berbagai tingkatan. ultipara dapat

mengatakan bahwa kehamilan ini tidak ?seperti biasanyaA. Pada kehamilan

lanut, gerakan anin dapat menimbulkan nyeri (Cunningham, 200$).

e!urigaan terhadap kehamilan ektopik lanut sering kali timbul karena

rasa nyeri yang berlebihan, dan ditemukan anin dalam letak yang tidak


29/61

29

normal dengan bagian"bagian anin dapat diraba dengan elas di bawah

dinding abdomen pada saat palpasi. adang"kadang di atas sim&isis teraba

tumor sebesar tinu, yakni uterus (/iknosastro, 200*).

-es oksitosin (pemberian oksitosin dalam dosis ke!il dengan alan in&usintraena) membuktikkan adanya kehamilan ektopik lanut, apabila pada

pemeriksaan bimanual di luar kantong anin dirabasuatu tumor biasanya

sebesar tinu yang berkontraksi (/iknosastro, 200*).

Foto


30/61

30

baik daripada usaha untuk mengeluarkan plasenta pada operasi dengan

risiko perdarahan banyak (/iknosastro, 200*).

8. A%&r$ #'&ntan

%pabila abortus teradi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk

mengosongkan uterus, maka abortus tersebut disebut abortus spontan. ata

lain yang luas digunakan adalah keguguran (miscarriage) (Cunningham,

200$).

Kateg&r$ A%&rtu #'&ntan

a. A%&rtu Im$nen

D$agn&$

'iagnosis abortus iminens (threatened abortion) dipikirkan apabila

teradi perdarahan atau rabas (discharge) per aginam pada paruh

pertama kehamilan. al ini sangat sering di umpai, dan satu dari empat

atau lima wanita mengalami ber!ak (spotting) atau perdarahan

peraginam yang lebih banyak pada awal gestasi. ereka yang

mengalami perdarahan pada awal kehamilan, sekitar separuhnya akan

mengalami keguguran. Pada abortus iminens umumnya sedikit, tetapi

dapat menetap selama beberapa hari sampai beberapa minggu.

#ayangnya, akan teradi peningkatan resiko hasil kematian yang

suboptimal dalam bentuk pelahiran preterm, berat lahir rendah, dan

kematian perinatal. Gang utama, resiko mal&ormasi anin tampaknya

meningkat (Cunningham, 200$).

Perdarahan sedikit pada sekitar waktu perkiraan haid mungkin

merupakan hal &isiologis. esi seriks !enderung mengalami perdarahan

pada awal kehamilan, terutama setelah melakukan hubungan seks. Polip

yang terdapat di os seriks eksterna serta reaksi desidua di seriks

!enderung mengalami perdarahan pada awal gestasi. Poin klinis yang

penting adalah bahwa perdarahan yang disebabkan oleh keadaan"

keadaan yang inak ini tidak disertai nyeri perut bawah atau nyeri

punggung bawah yang menetap (Cunningham, 200$).


31/61

31

Gang pertama kali mun!ul biasanya adalah perdarahan, dan beberapa

am sampai beberapa hari kemudian teradi nyeri kram perut. Nyeri

abortus mungkin terasa di anterior dan elas bersi&at ritmis> nyeri dapat

berupa nyeri punggung bawah yang menetap disertai perasaan tertekan

di panggul> atau rasa tidak nyaman atau tumpul di garis tengah

suprapubis. %papun bentuk nyerinya, prognosis keberlanutan

kehamilan apabila teradi perdarahan yang disertai nyeri adalah buruk.

Peningkatan angka kematian perinatal diumpai pada wanita yang

kehamilannya mengalami penyulit abortus iminens pada awal gestasi

(Cunningham, 200$).

Penatalakanaan#etiap pasien harus diperiksa karena selalu ada kemungkinan bahwa

seriks sudah membuka dan abortus tidak lagi dapat dihindari, atau

terdapat penyulit serius, misalnya kehamilan di luar rahim atau kista

oarium terpuntir yang tidak diketahui. Pasien dapat bertirah baring

dirumah disertai pemberian analgesia untuk mengatasi nyeri. %pabila

perdarahan menetap, ia perlu diperiksa kembali dan hematokritnya

diperiksa. %pabila perdarahannya !ukup besar sehingga teradi anemia

atau hipoolemia, umumnya diindikasikan eakuasi kehamilan

(Cunningham, 200$).

/anita dengan abortus iminens selama ini diterapi dengan

progesterone intramus!ular atau dengan berbagai 7at progestasional

sintetik per oral atau se!ara intramus!ular. #ayangnya, bukti

e&ektiitasnya tidak ada. ?eberhasilanA yang diperoleh dari obat"obat

ini sering hanya teradi pada missed abortion(Cunningham, 200$).

adang"kadang teradi perdarahan ringan selama beberapa minggu.

'alam hal ini perlu diputuskan apakah kehamilan dapat dilanutkan.

#onogra&i agina, pemeriksaan kuantitati& serial kadar gonadotropin

korionik (hC8) serum, dan kadar progesterone serum, yang diperiksa

tersendiri atau dalam berbagai kombinasi, terbukti dapat berman&aat

untuk memastikan apakah terdapat anin hidup pada intrauterus. Fossum


32/61

32

dkk. (9::) melaporkan bahwa kantung anin biasanya dapat dilihat

dengan sonogra&i agina antara 33 sampai 34 hari seak hari pertama

haid terakhir. al ini disertai dengan kadar gonadotropin korionik

sekitar 000m=6ml. 5leh karena itu, apabila kantung gestasi terlihat

dan hC8 serum kurang dari 000 m=6ml, ke!il kemungkinan gestasi

dapat dipertahankan. Namun, apabila timbul keraguan, perlu dilakukan

pengukuran kadar gonadotropin serial (Cunningham, 200$).

%l"#ebai dkk. (994) mengatakan bahwa pengukuran progesterone

satu kali memiliki sensitiitas dan spesi&isitas :: dalam

memperkirakan anin intrauteus hidup ersus mati atau kehamilan tuba.

#toall dkk. (992) melaporkan bahwa hanya sekitar kehamilan

abnormal (abortus inkomplet spontan dan kehamilan ektopik) yang

kadar progesterone serumnya 24 ngml atau lebih. adar progesteron

serum yang kurang dari 4 ngml berkaitan dengan konseptus yang telah

meninggal, tetapi hal ini tidak dapat menentukan apakah lokasi

kehamilan intra atau ekstrauterus. ahlin dkk. (990) melaporkan

bahwa tidak ada kehamilan intrauterus hidup yang kadar progesteronnya

kurang dari 0 ngml> :: dari kehamilan ektopik dan :3 dari abortus

spontan memiliki kadar yang lebih rendah. 5leh karena itu, apabila

kantung anin tampak elas, kadar gonadotropin kurang dari 000

m=6ml, dan kadar progesterone serum kurang dari 4 ngml, hamper

pasti menandakan bahwa tidak terdapat kehamilan intrauterus

(Cunningham, 200$).

'ibuktikannya !in!in gestasional yang elas dan berbatas tegas

dengan echo di tengah dari mudigah se!ara sonogra&is menandakan

bahwa produk konsepsi !ukup sehat. antung gestasi tanpa echo sentral

dari mudigah atau anin merupakan isyarat kuat, tetapi belum

membuktikkan, bahwa konseptus meninggal. %pabila abortus tida

terhindarkan, rata"rata diameter kantung gestasi sering lebih ka!il dari

ukuran untuk usia gestasinya. #emua kehamilan intrauterus hidup dapat

dilihat dengan ultrasonogra&i transagina pada hari ke" gestasi. #elain


33/61

33

itu, pada sekitar 4 hari setelah haid terakhir dan sesudahnya, gerakan

antung anin seharusnya terlihat dengan ultrasonogra&i real"time'

Bmerson dkk. (992) serta Pellerito dkk (992) melaporkan hasil"hasil

yang sangat baik dengan teknik pen!itraan color and pulsed Doppler

flow per aginam dalam mengidenti&ikasi gestasi intrauterus hidup

(Cunningham, 200$).

#etelah konseptus meninggal, uterus harus dikosongkan. #emua

aringan yang keluar harus diperiksa untuk menentukan apakah

abortusnya telah lengkap. e!uali apabila ada anin dan plasenta dapat

diidenti&ikasi se!ara pasti, mungkin diperlukan kuratase. 6ltrasonogra&i

abdomen atau probe agina dapat membantu kita dalam proses

pengambilan keputusan ini. %pabila di dalam rongga uterus terdapat

aringan dalam umlah signi&ikan, sebagian besar dokter menganurkan

kuratase. ehamilan ektopik harus selalu dipertimbangkan dalam

diagnosis banding abortus iminens. al ini terutama apabila kantung

gestasi atau anin tidak teridenti&ikasi. Potong beku terhadap hasil

kuratase dapat membantu diagnosis (Cunningham, 200$).

%. A%&rtu T$dak Terh$ndarkan

%bortus yang tidak terhindarkan (inevitable) ditandai oleh pe!ah

ketuban yang nyata disertai pembukaan seriks. Pada keadaan ini,

abortus hamper pasti teradi. /alaupun arang, mungkin saa teradi

pengeluaran !airan yang banyak dari uterus pada paruh pertama

kehamilan tanpa disertai konsekuensi serius. Cairan mungkin terkumpul

sebelumnya di antara amnion dan korion. Namun, biasanya segera

teradi kontraksi uterus, yang mengakibatkan ekspulsi konseptus, atau

teradi in&eksi (Cunningham, 200$).

Penatalakanaan

Pada pe!ahnya selaput ketuban yang nyata selama paruh pertama

kehamilan, kemungkinan penyelamatan kehamilan sangat ke!il. %pabila

pada kehamilan dini teradi pengeluaran !airan mendadak yang

mengisyaratkan pe!ahnya selaput ketuban sebelum timbul nyeri atau


34/61

34

perdarahan, wanita yang bersangkutan dirawat tirah baring dan diamati

untuk melihat kebo!oran lebih lanut, perdarahan, nyeri kram, atau

demam. %pabila setelah : am tidak teradi lagi pengeluaran !airan

amnion, tidak timbul nyeri atau perdarahan, dan tidak ada demam, ia

dapat bangun dan melanutkan aktiitas sehari"hari, ke!uali segala

bentuk penetrasi agina. Namun, apabila pengeluaran banyak !airan

disertai atau diikuti oleh perdarahan dan nyeri, atau apabila timbul

demam, abortus harus dianggap tidak dapat dihindari dan uterus

dikosongkan (Cunningham, 200$).

5. A%&rtu Ink&m'let

D$agn&$

'idapati antara lain adalah amenorea, sakit perut, dan mulas"mulas,

perdarahan yang bias sedikit atau banyak, dan biasanya berupa stolsel

(darah beku)> sudah ada keluar &etus atau aringan> pada abortus yang

sudah lama teradi atau pada abortus prookatus yang dilakukan oleh

orang yang tidak ahli, sering teradi in&eksi. Pada pemeriksaan dalam

(H.-.) untuk abortus yang baru teradi didapati seriks terbuka, kadang"

kadang dapat diraba sisa"sisa aringan dalam kanalis serikalis atau

kaum uteri, serta uterus yang berukuran lebih ke!il dari seharusnya

(Cunningham, 200$).

Penatalakanaan

+ila ada tanda"tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian !airan

dan trans&usi darah. emudian keluarkan aringan se!epat mungkin

dengan metode digital dan kuratase. #etelah itu beri obat"obat

uterotonika dan antibiotika (Cunningham, 200$).

Pada kasus abortus inkomplet, biasanya tidak perlu melakukan

dilatasi seriks sebelum kuratase. Pada banyak kasus, aringan plasenta


35/61

35

yang tertinggal sekedar menempel di kanalis serikalis dan dapat

dikeluarkan dari os eksterna yang terpapar dengan &or!eps !in!in atau

oum. uratase isap, seperti akan dibahas, e&ekti& untuk mengosongkan

uterus. /anita dengan tahap kehamilan lebih lanut, atau yang

mengalami perdarahan besar, harus dirawat inap dan aringan yang

tertinggal segera dikeluarkan. Perdarahan akibat abortus inkomplet

kadang"kadang parah tetapi arang mematikan. 'emam bukan

merupakan kontraindikasi kuratase setelah terapi antibiotik yang sesuai

dimulai (Cunningham, 200$).

d. M$ed A%&rt$&n

issed abortion adalah keadaan dimana anin sudah mati, tetapi tetap

berada dalam rahim dan tidak dikeluaran selama 2 bulan atau lebih.

Fetus yang meninggal ini bisa keluar dengan sendirinya dalam 2"3 bulan

sesudah &etus mati, bisa diresorbsi kembali sehingga hilang, bisa teradi

mengering dan menipis yang disebut1 fetus papyraceus, atau bisa adi

mola karnosa, dimana &etus yang sudah mati minggu akan mengalami

degenerasi dan air ketubannya diresorbsi (


36/61

36

kehamilan yang menadi negatie pada 2"3 minggu sesudah &etus mati.

Pada pemeriksaan dalam, seriks tertutup dan ada darah sedikit. #ekali"

sekali pasien merasa perutnya dingin atau kosong (


37/61

37

melainkan perlahan"lahan membuka (inkompeten). elainan ini sering

kali akibat trauma pada seriks, misalnya karena usaha pembukaan

seriks yang berlebihan, robekan seriks yang luas dan sebagainya.

elainan dari oum atau spermato7oa, diamana kalau teradi pembuahan

hasilnya adalah pembuahan yang patologis. esalahan"kesalahan pada

ibu, yaitu dis&ungsi tiroid, kesalahan korpus luteum, kesalahan plasenta,

yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesterone sesudah

korpus luteum atro&is. =ni dapat dibuktikan dengan mungukur kadar

pregnandiol dalam urin. #elain itu uga bergantung kepada keadaan gi7i

si ibu (malnutrisi), kelainan anatomis dari rahim, &ebris undulands

(!ontagious abortion), hipertensi oleh karena kelainan pembuluh darahsirkulasi pada plasenta illi terganggu dan &etus adi mati. 'apat uga

gangguan psikis, seriks inkompeten atau rhesus antagonism

(/iknosastro, 200*).'iagnosis habitualis pada abortus habitualis tidak sukar ditentukan

dengan anamnesis. hususnya diagnosis abortus habitualis karena

inkompetensia menunukkan gambaran klinik yang khas, yaitu dalam

kehamilan triwulan kedua teradi pembukaan seriks tanpa seriks tanpa

disertai mules, ketuban menonol dan pada suatu saat pe!ah. emudian

timbul mules yang selanutnya diikuti oleh pengeluaran anin yang

biasanya masih hidup dan normal. %pabila penderita dating dalam

triwulan pertama, maka gambaran klinik tersebut dapat diikuti dengan

merupakan pemeriksan aginal tiap minggu. Penderita tidak arang

mengeluh bahwa ia mengeluarkan banyak lendir dari agina. 'i luar

kehamilan penentuan seriks inkompeten dilakukan dengan

histerosalpingogra&i yaitu ostium internum uteri melebar lebih dari :

mm (/iknosastro, 200*).

-erapinya yaitu dengan memperbaiki keadaan umum, pemberian

makanan yang sempurna, anuran istirahat !ukup banyak, larangan

koitus dan olah raga. -erapi dengan hormon progesteron, itamin,


38/61

38

hormone tiroid dan lainnya mungkin hanya mempunyai pengaruh

psikologis karena penderita mendapat kesan bahwa ia diobati.

Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih

besar hasilnya ika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada

sesudahnya. erokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau

dihentikan. Pada seriks inkompeten terapinya adalah operati&


D. Plaenta Pre9$a

Plasenta preia merupakan suatu kelainan obstetri yang mun!ul di

trimester kedua dan ketiga kehamilan, dimana plasenta tumbuh di bagian

terbawah dari rahim (uterus) sehingga menyebabkan obstruksi parsial atau

total dari pembukaan seriks. Faktor risiko untuk kelainan ini termasuk di

antaranya usia lanut pada ibu, multiparitas, kebiasaan merokok, riwayat

plasenta preia, riwayat seksio sesarea, riwayat kuretase uterinal

sebelumnya, dan riwayat in&eksi uterinal (Friedel et al, 2003). =nsidensinya

adalah sekitar diantara 300 kehamilan. Plasenta preia yang mun!ul di

akhir kehamilan seringkali disertai dengan perdarahan agina serta

dikaitkan dengan nyeri abdomen dan nyeri saat uterus berkontraksi.

'iagnosis bandingnya antara lain kehamilan ektopik, pregnancy"related

liver disease, appendisitis, kolesistitis akut, torsio oarium, dan persalinan

prematur. #eperti yang telah diungkapkan sebelumnya, plasenta preia

!enderung mun!ul di trimester kedua dan ketiga kehamilan, sedangkan

kehamilan ektopik mun!ul di trimester pertama.#onogra&i seringkali digunakan sebagai alat bantu penegakan diagnosis

untuk plasenta preia ('er!hi et al, 200). Pen!itraan digital dengan

menggunakan instrument probe pada seriks harus dihindari karena hal ini

dapat mempresipitasi perdarahan agina. Plasenta preia biasanya

membutuhkan seksio sesarea sebagai penatalaksanaanya, khususnya bila

anin telah !ukup bulan (%nnath et al, 200).


39/61

39

Plasenta preia mungkin uga dihubungkan dengan plasenta yang

melekat se!ara abnormal (abnormally adherent placenta). Pada placenta

accrete, ili plasenta melekat pada miometrium> sedangkan pada placenta

increta, ili plasenta menembus lapisan miometrium> dan pada placenta

percreta, ili plasenta menembus hingga lapisan serosa dari uterus (%nnath

et al, 200).

elainan"kelainan di atas biasanya didiagnosis intrapartum saat

mani&estasi seperti pendarahan saat pelepasan plasenta teradi. Pla!enta

per!reta biasanya menimbulkan nyeri abdomen antepartum, perdarahan

agina, atau hematuria. Pendarahan intrapartum ditangani dengan resusitasi

!airan, koreksi koagulopati, trans&usi darah, bedah ligasi dan embolisasi

angiogra&i selekti& dari pembuluh darah yang mengalami pendarahan, atau

histerektomi (Cappel dan Friedel, 2003).

II.1:. Kela$nan /$nek&l&g$ #elama Keham$lan

A. Pel9$5 Inflammat&r( D$eae

Penyakit radang panggul (Pelvic Inflammatory Disease PID) adalah

in&eksi traktus genitalia atas dan dapat melibatkan in&eksi dari

endometrium (endometritis), oiduk (salpingitis), oarium (oophoritis) dan

dinding uterus (myometritis) atau bagian dari peritoneum parietal

(peritonitis). PID akut kebanyakan mengenai tuba dan mengakibatkan

sekuele in&eksi tuba, seperti detruksi bentuk dan &ungsi tuba dan teradi

perlekatan di pelis. PID kronik murni (seperti tuber!ulosis pelis dan

aktinomikosis) arang teradi (%leDander C;, 2002).

6mumnya PID disebabkan oleh in&eksi ascending atau penyebaran

melalui darah sehingga lesi yang ditimbulkan seringkali bersi&at bilateral.

arena letak oarium yang sangat dekat dengan tuba &allopi sehingga

menyebabkan perlu dipikirkannya kemungkinan in&lamasi yang teradi

pada kedua organ ini se!ara bersamaan (%inbinder, 2003).


40/61

40

'alam praktek klinik didapatkan in&eksi dari bakteri (terbanyak), iral,

&ungal, dan parasitik. #e!ara kasar 3 dari kasus, organisme penyebabnya

adalahNeisseria gonorrhoeae(%inbinder, 2003).

/am%aran Kl$n$

8ambaran klasik dari PID adalah sindroma akut dari nyeri abdomen

bawah dan nyeri tekan adneksal. 8ambaran bahaya adalah in&eksi

ascendinguterus yang tidak menimbulkan geala, atau hanya sedikit gealadan tanda menstruasi abnormal nyeri tekan uterus tanpa nyeri tekan

adneksal. (%inbinder, 2003)

lasi&ikasi umum menurutDeCherney dari in&eksi panggul berdasarkan

&rekuensi keadian adalah1 (%inbinder, 2003)

a+ Penyakit radang panggul (Pelvic Inflammatory Disease PID)

. #alpingitis akuta. 8onokokal

b. Nongonokokal

2. =6' J berhubungan dengan selulitis panggul3. %bses tubo oarium

. %bses panggul

%+ =n&eksi puerperal. *e#sio cesarean (common)

2. Persalinan aginal (uncommon)

5+ Post operasi bedah ginekologi

. #elulitis cuffdan parametritis2. %bses aginal cuff

3. %bses tubo"oarion

d+ %bortus yang bersamaan dengan in&eksi

. #elulitis postabortal2. %bortus septi! incomplete

e+ =n&eksi sekunder lain seperti appendi!itis, dierti!ulitis dan tuber!ulosis


41/61

41

-anda dan geala berupa nyeri abdomen bawah, nyeri pelis dan nyeri

tekan, otot menegang atau nyeri lepas, pada kedua kuadran abdomen

bawah, nyeri biasanya dengan onset subakut, lambat, tumpul, bilateral dan

kadang"kadang inulateral, bising usus akan hipoakti& atau tidak ada>

terdapat demam (39,4KC) atau normal, adanya coated tongue dan dehidrasi>

peningkatan sel darah putih> perdarahan per agina yang tidak biasa atau

discharge, perdarahan abnormal sebagai mani&estasi dari endometritis>

takikardia, nausea dan vomitus, dengan adanya nausea dengan atau tanpa

vomitus kemungkinan teradi masalah yang lebih serius (seperti

appendi!itis akut)> uga dapat teradi sakit kepala dan lesu> adanya

dyspareuniasering teradi (#mith P, 2003).D$agn&$

'iagnosis PID adalah sulit karena tanda dan geala yang mun!ul

berubah"ubah. Pada pasien dengan seriks, uterus atau nyeri tekan

adneksal,PIDse!ara akurat didiagnosis hanya sekitar $4. arena sekuele

PID,terutama in&ertilitas, kehamilan ektopik dan nyeri pelis kronik, harus

di!urigai PIDpada wanita dengan risiko tinggi dan hendaklah ditangani

dengan agresi& pula (%leDander C;, 2002).

#kema kriteria diagnosis dari Pusat Pen!egahan dan Penanggulangan

Penyakit dapat membantu meningkatkan ketepatan diagnosis dan

penatalaksanaannya (%leDander C;, 2002).

a+ riteria minimum untuk diagnosis klinik (ketiganya harus ada) sebagai

berikut1. Nyeri tekan abdominal bagian bawah bilateral

2. Nyeri tekan gerakan seriks

3. Nyeri tekan adneksal bilateral

%+ riteria tambahan diagnosis


42/61

42

riteria rutin adalah yang dapat diketahui dengan prosedur sederhana

dan mendukung atau kon&irmasi adanya in&lamasi akut. riteria spe!ial

adalah eri&ikasi yang membutuhkan prosedur yang lebih sulit dengan

keadaan klinis yang mana pasien dengan temuan klinis lebih berat dan

yang mana diagnosis serius lainnya harus disingkirkan.

.


43/61

43

pemeriksaan ultrasonogra&i akan memperlihatkan !airan bebas pada cul"

de"sacposterior (#mith P, 2003).

e+ aparoskopi, ika proses penyakut belum elas, teknik ini alan terakhir

untuk menentukan diagnosis. on&irmasi dengan laparoskopi harusdipertimbangkan untuk setiap pasien yang tidak mempunyai respon

beberapa waktu atau pada siapa dengan diagnosis yang diragukam. Pada

34 pasien tidak ditemukan in&eksi. aparoskopi dapat

mengkon&irmasikan $4"90 nilai perkiraan positi& untuk penyakit tuba

diantara pasien dengan diagnosis perkiraanPID(%inbinder, 2003).

f+ uldosintesis, ika !airan purulen diperoleh, kultur memerlukan seleksi

antibioti!. /alaupun in&eksi mungkin sekunder dari proses primer

lainnya (%inbinder, 2003).g+ Pemeriksaan darah1 (2,)

. eukositosis, bukan indi!ator yang dapat diper!aya pada PID akut.

urang dari 40 dari wanita denganPIDakut mempunyai sel darah

putih lebih dari 0.000 selml.

2. Peningkatan lau endap darah adalah temuan yang nonspesi&ik, tetapi

nilai sedimentasi meningkat pada sekitar *4 wanita yang dengan

laparoskopi dikon&irmasi sebagaiPID'

3. itung darah lengkap

. ultur seriks (walaupun hanya 40 korelasi antara kultur seriks

dan organism traktus atas) dan pewarnaan 8ram (#mith P, 2003).

Penatalakanaan

'iagnosis dini dan penanganannya untuk men!egah kerusakan dari

sistem reproduksi. eterlambatan awal dari penanganan berhubungan

dengan geala berikutnya. Penekanan pada penanganan agresi& untuk

in&eksi traktus genital bawah dan penanganan agresi& dini dari in&eksi

genital atas. =ni akan membantu mengurangi insidens sekuele angka

panang. Penanganan pasangan seksual dan pendidikan adalah penting


44/61

44

dalam mengurangi nilai in&eksi rekurens. 'emikian uga terapi yang

inadekuat karena seleksi anti mi!robial yang salah dosis yang tidak !ukup

atau durasi terapi yang in"adekuat akan bertanggung awab untuk masalah

berikutnya (%inbinder, 2003).

'ibutuhkan ealuasi !epat, kultur serikal, terapi suporti& (!airan,

analgesi! dan antipiretik), beberapa membutuhkan histerektomi1 rupture

dari abses tubo"oarian, dengan akibat sho!k septi! yang mengan!am

hidup> tidak ada perubahan diet> istirahat pelis, rawat alan

memungkinkan untuk in&eksi awal ringan rawat inap mungkin diperlukan

(#mith P, 2003).

-erapi antibioti! agresi&1.


45/61

45

riteria rawat inap pasien dengan penyakut radang panggul akut1

apabila di!urigai adanya abses pelis atau tubo"oarian, kehamilan,

temepratur lebih dari 3:KC, ketidakmampuan toleransi masukan se!ara P5,

tanda"tanda peritoneal, kegagalan respon dengan antibioti! oral dalam :

am, pasien remaa, pasien nulipara, diagnosis yang ragu"ragu, diagnose

banding1 kehamilan ektopik atau apendisitis, pasien =H, pasien

imunosupresi, penggunaan =6', nulipara, ileus paralitik, peritonitis atau

kera!unan, kehamilan, kegagalan penanganan sebelumnya, geala

gastrointestinal signi&ikan, morbiditas signi&ikan, suhu diatas 39KC, abses

tubo"oarian, diagnosa banding yang tidak biasanya dan kompleks, pasien

yang tidak dapat diper!aya, atau umlah sel darah putih lebih dari 20.000atau kurang dari .000 (%leDander C;, 2003).

Pen!egahan yang dapat dilakukan dengan alan pen!egahan dari in&eksi

(barrier kontrasepsi, ?seks amanA). *creening bagi yang berisiko,

penanganan sedini mungkin dan mengikuti nasehat yang diberikan dokter

setelah dilakukan pemeriksaan ginekologi. #eperti kebanyakan penyakit

menular seksual, pasangan dari pasien dengan penyakit radang panggul

diperiksa untuk in&eksi gonococcal, chlamydial, dan +I dan ditangani

sesuai dengannya (%inbinder, 2003).

linis dan laboratorium menunukkan bahwa penggunaan kontrasepsi

mengubah risiko relati& dari perkembangan PID' etode rintangan dari

kontrasepsi memberikan suatu obstruksi mekanikal, sedangkan nonoDynol

9, bahan kimia yang digunakan dalam preparasi spermisidal, yang mna

letal untuk alergi dan irus, memberikan rintangan kimia. Penggunaan

kontrasepsi oral dihubungkan dengan insidens PID bawah dan dengan

in&eksi yang lebih ringan pada saat teradi. %lasan untuk e&ek proteksi ini

adalah tidak elas tetapi mungkin berhubungan dengan perubahan

konsistensi mukus serikal, menstruasi yang pendek atau atro&i dari

endometrium (%leDander C;, 2002).

B. A%e Tu%& 9ar$um


46/61

46

%bses tubooarium terbentuk bila tuba yang terin&eksi melekat dengan

oarium sehingga mun!ul proses peradangan tuba dan oarium. %bses

tubooarium dapat teradi sebagai akibat dari in&eksi pelis puerperalis atau

sebagai suatu komplikasi dari pembedahan pelis, maupun penyebaran ke

oarium organisme"organisme piogenik. %kumulasi pus yang sangat

banyak menimbulkan pembentukan massa yang sangat nyeri, tidak dapat

digerakkan, batas elas di dalam region adneksa atau di dalam kaum

'ouglasi (-aber, 2002).

/ejala kl$n$

1. N(er$ a%d&men merupakan geala yang paling khas, !enderung

memberat, konstan dan di&us di sekitar abdomen bagian bawah. karenaperitonitis meluas, area rasa nyeri menadi lebih luas> nyeri maksimum

!enderung terlokalisir pada tempat abses. Nyeri abdomen yang tiba"tiba,

hebat dan di&us disertai dengan syok memberi kesan kemungkinan

rupturnya abses tubooarium.

2. Perdarahan 'er 9ag$nam3 spotting, dan sekret merupakan geala

ariabel yang dapat menunukkan adanya dis&ungsi oarium,

endometritis penyerta atau serisitis.

!. /ejala;gejala 'en(ertameliputi demam, menggigil, anoreksia, nausea

dan omitus. Nyeri sewaktu de&ekasi atau diare member kesan

keterlibatan re!tum. 'isuria, sering ken!ing, piuria atau hematuria

memberi kesan keterlibatan esika urinaria (-aber, 2002).


47/61

47

1. Pemeriksaan umum1 suhu !enderung naik se!ara men!olok, dengan

peningkatan sampai 03 atau 00 F (00C). nadi !epat dan tekanan

darah normal ke!uali septik syok telah menyebabkan hipotensi, yang

dapat merupakan suatu tanda sitemik rupture intraabdomen.2. Pemeriksaan abdomen1 nyeri pelis, nyeri lepas dan defance muscular

merupakan penemuan yang khas untuk peradangan peritoneum. bising

usus sering hipoakti& atau tidak ada> distensi disebabkan oleh ileus

paralitik. %bses pelis yang besar dapat terpalpasi pada abdomen.


48/61

48

'eraat sedimentasi eritrosit (B#


49/61

49

dapat mengatasi sebagian besar organisme tersebut. #egera setekah

biakan bakteriologi positi& diperoleh, terapi antibioti! disesuaikan

menurut organisme spesi&ik yang diidenti&ikasi dan sensitiitasnya yang

diketahui (-aber, 2002).


50/61

50

luasnya proses penyakit, kondisi medis pasien dan keinginan untuk

hamil dikemudian hari (-aber, 2002).

8. End&metr$&$

Pada endometriosis aringan endometrium ditemukan di luar kaum

uteri dan di luar miometrium. enurut urutan yang tersering endometrium

ditemukan di temapat"tempat sebagai berikut1

. 5arium

2. Peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, kaum 'ouglasi> dinding

belakang uterus, tuba &allopii, plika esikouterina, ligamentum

rotundum dan sigmoid3. #eptum rektoaginal

. analis inguinalis4. %pendiks

$. 6mbilikus

*. #eriks uteri, agina, kandung ken!ing, ula, perineum:. Parut laparotomi

9. elenar lim&e

0. Bndometriosis dapat di temukan di lengan, paha, pleura, dan

perikardium walaupun sangat arang (/iknosastro, 200*).

/am%aran Kl$n$k

8eala"geala yang ditemukan pada penyakit ini adalah nyeri perut

bawah yang progesi& dan dekat paha yang teradi pada dan selama haid

(dismenorea)> dispareunia> nyeri waktu de&ekasi, khususnya pada waktu

haid> poli" dan hipermenorea> in&ertilitas (/iknosastro, 200*).

'ismenorea pada endometriosis merupakan nyeri waktu haid yang

semakin lama menghebat. #ebab dari dismenorea ini tidak diketahui tapi

ada hubungannya dengan askularisasi dan perdarahan dalam

endometriosis pada sebelum dan saat haid. 'ispareunia merupakan geala

yang sering diumpai, disebabkan oleh adanya endometriosis di kaum

douglasi. 'e&ekasi yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid


51/61

51

disebabkan oleh endometriosis pada dinding rektosigmoid, kadang"kadang

teradi stenosis dari lumen usus besar. Bndometriosis kandung ken!ing

arang terdapat, gealanya ialah gangguan miksi dan hematuria pada saat

haid (/iknosastro, 200*).

8angguan haid dan siklusnya teradi pada endometriosis bila terdapat

kelainan pada oarium sehingga &ungsi oarium terganggu, pada

pemeriksaan ginekologik khususnya pemeriksaan agina"rekto"abdominal

ditemukan endometriosis ringan. 5arium mula"mula dapat diraba sebagai

tumor ke!il, akan tetapi bisa membesar sampai sebesar tinu. -umor

oarium seringkali terdapat bilateral dan sukar digerakan (/iknosastro,

200*).

D$agn&$

'iagnosis biasanya ditegakan atas anamnesis, pemeriksaan &isik dan

pemeriksaan laparoskopi. uldoskopi kurang berman&aat ika kaum

douglasi terdapat pada endometriosis, pada endometriosis ditemukan

&orniks aginae posterior, perineum, parut laparotomi dan sebagainya,

biopsi memberi kepastian mengenai diagnosis. Pemeriksaan laboratorium

pada endometriosis tidak memberi tanda yang khas, hanya apabila ada

darah dalam tina atau air ken!ing pada waktu haid dapat menadi petunuk

tentang adanya endometriosis pada rektosimoid atau kandung ken!ing.

#igmoidoskopi dan sistoskopi dapat memperlihatkan tempat perdarahan

pada waktu haid. Pembuatan &oto rontgen dengan memasukkan barium

dalam kolon dapat memberi gambaran dengan &illing Defect pada

rektosigmoid dengan batas"batas yang elas dan mukosa yang utuh.

aparoskopi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk

membedakan endometriosis dari kelainan"kelainan dipelis. 6ntuk


52/61

52

menentukan berat ringan endometriosis digunakan klasi&ikasi dari

-merican &ertility *ociety(/iknosastro, 200*).

Penatalakanaan

Penanganan endometriosis terdiri atas pen!egahan, pengawasan saa,

terapi hormonal, pembedahan, dan radiasi.

a. Pen!egahan

eigs berpendapat bahwa kehamilan adalah !ara pen!egahan yang

paling baik untuk endometriosis. 8eala"geala endometriosis memang

berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah kehamilan karena regresi

endometrium dalam sarang"sarang endometriosis. 5leh sebab itu

hendaknya perkawinan angan ditunda terlalu lama, dan sesudah

perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak"anak yang

diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. #ikap yang demikian

itu tidak hanya merupakan pro&ilaksis yang baik terhadap endometriosis,

melainkan menghindari teradinya in&ertilitas sesudah endometriosis

timbul. #elain itu angan melakukan pemeriksaan yang kasar atau

melakukan kerokan pada waktu haid, oleh karena hal itu dapat

menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga

panggul (/iknosastro, 200*).%. 5bserasi dan Pemberian %nalgetik

Pengobatan ekspetati& ini akan berguna bagi wanita"wanita dengan

geala dan kelainan &isik yang ringan. Pada wanita yang sudah agak

berumur, pengawasan itu bisa dilanutkan sampai menopause, karena

sesudah itu geala"geala endometriosis hilang sendiri. #ikap yang sama

dapat diambil pada wanita yang lebih, yang tidak mempunyai persoalan

tentang in&ertilitas, akan tetapi pada wanita yang ingin mempunyai anak,

ika ditunggu setelah tahun tidak teradi kehamilan, perlu dilakukan

pemeriksaan terhadap in&ertilitas dan diambil sikap yang lebih akti&.

Pada obserasi seperti diterangkan di atas, harus dilakukan pemeriksaan

se!ara periodi! dan teratur untuk meneliti perkembangan penyakitnya

dan mengubah sikap ekspetati&. 'alam masa obserasi ini dapat diberi


53/61

53

pengobatan paliati& berupa paemberian analgetika untuk mengurangu

rasa nyeri (/iknosastro, 200*).

5. Pengobatan ormonal

#ebagian dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa

pertumbuhan dan &ungsi aringan endometriosis, seperti aringan

endometrium yang normal, dikontrol oleh hormone"hormon steroid. al

ini didukung oleh data klinik maupun laboratorium (/iknosastro,

200*).

'ata klinik tersebut adalah1

1. Bndometriosis sangat arang timbul sebelum menars

2. enopause, baik alami maupun karena pembedahan, biasanya

menyebabkan kesembuhan

!. #angat arang teradi kasus endometriosis baru setelah menopause,

ke!uali ika ada pemberian estrogen eksogen.'ata laboratorium menunukkan bahwa aringan endometriosis

pada umumnya mengandung reseptor estrogen, progesteron, dan

androgen. Pada per!obaan dengan model endometriosis pada tikus

dan kelin!i, estrogen merangsang pertumbuhan aringan

endometriosis, androgen menyebabkan atro&i, sedang pengaruh

progesteron kontroersial. Progesterone sendiri mungkin merangsang

pertumbuhan endometriosis, namun progesterone sintetik yang

umumnya mempunyai e&ek androgeni! tampaknya menghambat

pertumbuhan endometriosis (/iknosastro, 200*).

%tas dasar tersebut di atas, prinsip pertama pengobatan hormonal

endometriosis adalah men!iptakan lingkungan hormon rendah estrogen

dan asiklik. adar estrogen yang rendah menyebabkan atro&i aringan

endometriosis. eadaam yang asiklik men!egah teradinya haid, yang

berarti tidak teradi pelepasan aringan endometrium yang normal

maupun aringan endometriosis. 'engan demikian dapat dihindari

tombulnya sarang endometriosis yang baru karena transport retrogard


54/61

54

aringan endometrium yang lepas serta men!egah pelepasan dan

perdarahan aringan endometriosis yang menimbulkan rasa nyeri karena

rangsangan peritoneum. 'alam de!ade terkahir ini dipakai dekapeptid

sintetik


55/61

55

=$knj&atr&3 2::+

d. Pengobatan dengan Pembedahan

arus selalu diingat bahwa adanya aringan oarium yang ber&ungsi

merupakan syarat mutlak untuk tumbuhnya endometriosis. 5leh karena

itu pada waktu pembedahan, harus dapat menentukan apakah &ungsi

oarium harus dipertahankan dan bila &ungsi oarium dapat dihentikan.

Fungsi oarium harus dipertahankan pada endometriosis yang dini, pada

endometriosis yang tidak memberikan geala, dan pada endometriosis

pada wanita muda dan yang masih ingin punya anak. #ebaliknya &ungsi

endometriosis dihentikan sudah mengadakan penyerbuan yang luas


56/61

56

dalam pelis, khususnya pada wanita yang berusia lebih lanut. 'i

dalam praktek pada umumnya endometriosis berada diantara kedua

ma!am keadaan tersebut diatas, sehingga sukar sekali untuk membuat

keputusan. 'alam melakukan pengobatan endometriosis sebaiknya

bersikap konserati& berdasarkan atas &akta"&akta sebagai berikut 1

1. Bndometriosis umumnya menalar lambat dan memerlukan waktu

bertahun"tahun.

2. Bndometriosis bukanlah penyakit ganas dan arang sekali menadi

ganas.

!. Bndometriosis mengalami regresi pada waktu menopause


6mumnya pada terapi pembedahan yang konserati& sarang"sarang

endometriosis diangkat dengan meninggalkan uterus dan aringan

oarium yang sehat, dan perlekatan sedapat"dapatnya dilepaskan


Pada kista !oklat oarium pada umumnya hendaknya angan seluruh

oarium diangkat, tetapi ditinggalkan bagian dari oarium yang kiranya

masih sehat. Pada endometriosis yang terdapat bersama"sama dengan

mioma uteri, kistoma oarii, atau lain"lain kelainan panggul, terapi

dilakukan untuk endometriosis dan untuk kelainan lain itu. ima belas

persen dari penderita dengan endometriosis menderita mioma uteri,

tergantung dari berbagai &aktor harus dipilih antara pembedahan

endometriosis se!ara konserati& dan miomektomi, atau histerektomi.

asil pembedahan untuk ing&ertilisasi sangat tergantung pada tingkat

endometriosis, tidak dianurkan untuk penderita dengan penyakit yang


57/61

57

berat. istner mengaurkan untuk mengerakan neuroktomi prasakral

pada kasus"kasus endometriosis apabila uterusnya tidak diangkat. al

ini uga perlu dikerakan walaupun sebelumnya penderita tidak

mengeluh tentang dismenorea, oleh karena geala ini sering timbul

kemudian setelah operasi. istner uga menganurkan untu melanutkan

apendektomi oleh karena tidak arang sarang"sarang endometriosis

terdapat pada serosa apendiks. Pembedahan konserati& ini dapat

dilakukan dengan dua !ara pendekatan, yakni laparotomi atau

laparoskopi operati& (/iknosastro, 200*).

aparoskopi operati& mempunyai beberapa keuntungan ika

dibandingkan dengan laparotomi. Pertama, lama tinggal di rumah sakitlebih pendek.


58/61

58

Pengobatan ini yang bertuuan menghentikan &ungsi oarium tidak

dilakukan lagi, ke!uali ika ada kontraindikasi terhadap pembedahan


BAB III

PENUTUP

III.1. Ke$m'ulan

%kut abdomen merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang teradi

karena nyeri abdomen yang timbul tiba"tiba atau sudah berlangsung lama.

Nyeri abdomen uga merupakan keluhan umum yang sering ditemukan pada

pasien wanita yang sedang dalam masa kehamilan. Nyeri yang mun!ul

mungkin saa disebabkan oleh kelainan obstetri atau ginekologi yang

berhubungan dengan kehamilan, namun, sering uga ditemukan kasus dimana


59/61

59

nyeri perut pada masa kehamilan mun!ul sebagai akibat dari adanya kelainan

gastrointestinal.

#atu hal penting yang dibutuhkan dalam pengelolaan akut abdomen yang

tepat adalah pengambilan keputusan untuk tindakan bedah. ebih auh,

keputusan tersebut memerlukan in&ormasi tentang riwayat penyakit pasien,

pemeriksaan &isik, pengumpulan data laboratorium serta &oto abdomen. #etiap

pasien yang menunukkan sindroma akut abdomen haruslah menalani

ealuasi untuk menetapkan diagnosis se!epat mungkin, sehingga pengobatan

dapat diberikan tepat waktu dan morbiditas maupun mortalitas dapat

diminimalisir.

III.2. #aran

Penting bagi seorang dokter untuk dapat melakukan pendekatan pasien

dengan baik dan !ermat agar dapat menentukan diagnosis dan memberikan

penatalaksanaan yang tepat bagi pasien. 5leh karena itu, keterampilan

anamnesis dan pemeriksaan harus dipelaari, dipahami, dan dikuasai dengan

baik.

DA)TA, PU#TAKA

o!htar,


60/61

60

#mith P. 2003. Netter5s .bstetrics, 6ynecology and 3omen5s +ealth &irst 1dition'

=!on earning #ystems. 6#%

%leDander C;. 2002. $he /ohns +op#ins %anual of 6ynecology and .bstetrics

*econd 1dition'ippin!ott /illiams M /ilkins. Philadelphia.

%inbinder #/. 2003. *exual $ransmitted Disease 7 Pelvic Infections'! 8raw"ill

Companies. =ndia.

%nanth CH, #mulian ;C, 'emissie , et al. Placental abruption among singleton and

twin births in the 8nited *tates9 ris# factor profiles. %m ; Bpidemiol

200>431**J:

'er!hi B, #era&ini 8, 8andol&o N, et al. 8ltrasound in gynecology. Bur 123*J44.8uidelines &or 'iagnosti! =maging 'uring Pregnan!y. %C58 !ommittee opinion

Number 299. %meri!an College o& 5bstetri!ians and 8yne!ologists

200>01$*J4.

ametas N%, !%uli&&e F, rampl B, et al. %aternal cardiac function during

pregnancy at high altitude. +;58 200>(0)104J:.

u!as ;. Diabetes complicating pregnancy. 5bstet 8yne!ol Clin North %m 200>

2:143J3$.

Parangi #, eine ', enry %, et al. *urgical gastrointestinal disorders during

pregnancy. %m ; #urg 200*>931223J32.

#tone . %!ute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin 5bstet

8yne!ol 2002>4(2)1443J$.

-imins ;' adiation during pregnancy. New ;ersey ed 200>9:129J33.


61/61

61

Nyeri Perut Pada Waktu Hamil

Documents

Transcript of Nyeri Perut Pada Waktu Hamil