osteomalasia susun
-
Upload
sadu-sukendri -
Category
Documents
-
view
257 -
download
0
Transcript of osteomalasia susun
-
8/10/2019 osteomalasia susun
1/38
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. X
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL JANTUNG
Disusun untuk memenuhi tugas Sistem Kardiovaskuler
Oleh Ns. Bayu E. Purnomo S.Kep
-
8/10/2019 osteomalasia susun
2/38
LAPORAN PENDAHULUAN
A.
Pengertian
Menurut Helmi (2012), osteomalasia ialah perubahan patologik berupa hilangnya
mineralisasi tulang disebabkan berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat bawah
kadar diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang normal, hasil akhirnya ialah rasio
antara mineral tulang dengan matriks tulang berkurang. Osteomalasia berlangsung kronis
dan terjadi deformitas skeletal, terjadi tak separah dengan yang menyerang anak-anak
karena pertumbuhan tulang orang dewasa sudah lengkap.
B.Etiologi
Penyebab osteomalasia antara lain:
1. Kekurangan vitamin D
Tubuh membutuhkan asupan vitamin D untuk memproses kalsium. Osteomalasia
dapat berkembang pada orang yang sedikit sekali terkena paparan sinar matahari,
menggunakan tabir surya dengan perlindungan yang sangat kuat, menggunakan pakaian
tertutup selama berada di luar, tinggal di daerah dengan sinar matahari yang sedikit,
atau udara yang berkabut. Selain itu, menghapus sebagian atau seluruh bagian perut
-
8/10/2019 osteomalasia susun
3/38
Peningkatan kadar hormon paratiroid juga mengakibatkan penurunan kadar fosfatdalam darah. Kalsitonin dapat mengurangi kadar kalsium dalam aliran darah dengan
menghambat aksi perombakan sel tulang oleh osteoklas, sel-sel yang menghancurkan
matrix ekstraseluler.
C.Patofisiologi
Menurut Helmi (2012) patofisiologi osteomalasia sebagai berikut:Ada berbagai macam penyebab osteomalasia yang umumnya menyebabkan
gangguan metabolisme mineral. Faktor berbahaya untuk perkembangan osteomalasia
diantaranya kesalahan diet, malabsorbsi, gastrektomi, gagal ginjal kronik, terapi
antikonvulsan jangka lama (phenyton, phenobarbital), dan insufisiensi vitamin D (diet,
sinar matahari).
Tipe malnutrisi (defesiensi vitamin D sering digolongkan dalam hal kekurangan
kalsium) terutama gangguan fungsi menuju kerusakan, tetapi faktor makanan dan
kurangnya pengetahuan tentang nutrisi juga dapat menjadi faktor pencetus.
Osteomalasia kemungkinan terjadi sebagai akibat dari kegagalan dari absorbsi
kalsium atau kekurangan kalsium dari tubuh. Gangguan gastrointestinal dimana kurangnya
-
8/10/2019 osteomalasia susun
4/38
Penyakit hati dan ginjal menyebabkan kekurangan vitamin D, tetapi disisi lain
organ-organ tersebut mengubah vitamin D ke dalam bentuk aktif. Terakhir, hiperparatiroidmenunjang terjadinya kekurangan pembentukan kalsium, dengan demikian osteomalasia
menyebabkan kenaikan ekskresi fosfat dalam urine.
D.Pathway
Terlampir
E.
Manifestasi Klinis1. Cara berjalan terhuyung-huyung
2. Kejang pada tangan atau kaki
3. Kelemahan otot
4. Kerontokan bulu ketiak
5.
Mati rasa di sekitar mulut
6. Mengalami kesulitan gerakan
7. Nyeri tekan pada rahang
8.
Nyeri tulang yang meluas, khususnya di pinggul
9. Patah tulang
10.Ritme jantung yang tidak normal
-
8/10/2019 osteomalasia susun
5/38
Pada radiogram, osteomalasia tampak sebagai pengurangan densitas tulang, terutama
pada tangan, tengkorak, tulang iga dan tulang belakang.2.
Pemeriksaan laboratorium
Hasil lab memperlihatkan kadar kalsium serum dan fosfor yang rendah dan
peningkatan moderat kadar alkali fosfatase. Ekskresi kreatinin dan kalsium urine
rendah serta biopsi tulang yang menunjukkan peningkatan jumlah osteoid.
3.
Pemindaian tulangTampak peningkatan ambilan difus menyeluruh. Kadang-kadang, zona looser tampak
sebagai area multipel dengan ambilan meningkat.
4. Histologi
Terdapat bukti hiperparatiroidisme.
HPenatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medik
a. Jika penyebabnya kekurangan vitamin D, maka dapat disuntikkan vitamin D
200.000 IU per minggu selama 4-6 minggu, yang kemudian dilanjutkan dengan
1.600 IU setiap hari atau 200.000 IU setiap 4-6 bulan.
b. Jika terjadi kekurangan fosfat (hipofosfatemia), maka dapat diobati dengan
-
8/10/2019 osteomalasia susun
6/38
-
8/10/2019 osteomalasia susun
7/38
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A.Pengkajian
1. Identitas
Di masa lanjut usia, ada peningkatan faktor resiko bagi mereka yang cenderung
tinggal di dalam rumah dan menghindari susu oleh karena lactose intolerance. Orang
berkulit gelap tidak menghasilkan vitamin dengan mudah. Orang gemuk juga
disarankan meminum suplemen vitamin D, karena vitamin D bisa terkunci ke dalam sel
lemak dan tidak dapat digunakan oleh tubuh..
2.
Keluhan utama
Klien dengan osteomalasia biasanya mengeluh nyeri tulang, nyeri tekan, fraktur
patologis, kelemahan.
3. Riwayat penyakit
a.
Riwayat penyakit terdahulu
Pasien biasanya gagal ginjal kronik, gangguan gastrointestinal, celiac disease,
obstroksi sistem pencernaan kronik, pankreatitis kronis, glumerulonefritis kronik,
uropati obstruksi dan keracunan logam berat, hiperparatiroid.
b.
Riwayat penyakit sekarang
P i bi t k b j l t h h k l h t t
-
8/10/2019 osteomalasia susun
8/38
Pada klien biasanya ditemukan dispnea atau perasaan sulit bernapas, bila
memiliki riwayat fraktur kosta.2)
Blood
Pada klien akan ditemukan adanya peningkatan/penurunan tekanan darah
dan takikardia karena ritme jantung tak teratur dan stres.
3)
Brain
Pada klien osteomalasia biasanya ditemukan nyeri tekan pada rahang dan
nyeri tulang yang meluas, khususnya di pinggul karena kompresi tulang rahang
dan vetebra
4)Bleeder
Pada klien biasanya ditemukan urine pekat karena asidosis (kalsium yang
tersedia dalam tubuh digunakan untuk menetralkan asidosis, melepaskan
kaslsium skelet terus-menerus mengakibatkan demineralisasi tulang) akibat gagal
ginjal berat. Urine sulit keluar karena uropati (penyumpatan saluran kemih). Bila
disebabkan glomeruloneftritis akan ditemukan hematuria.
5)Bowel
Klien biasanya ditemukan gangguan absorbsi lemak sehingga vitamin D
-
8/10/2019 osteomalasia susun
9/38
d) Lordosis (membebek, kurvantura tulang bagian pinggang yang berlebihan.
Lordosis bisa ditemukan pada wanita hamil)2.
Pola aktivitas
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Biasanya klien osteomalasia jarang atau tak pernah mengkonsumsi yogurt,
susu, keju ikan sarden, telur (vitamin D terdapat dalam bagian kuning telurnya), ikan
salmon, bayam, sereal, ikan tongkol, tuna atau lemak ikan lainnya, sawi hijau, dan
jus jeruk. Selain itu, mengalami gangguan absorbsi lemak. Mati rasa di sekitar mulut
dan nyeri tekan pada rahang sehingga menganggu proses ingesti makanan.
b. Pola Eliminasi
Biasanya klien osteomalasia mengalami urine pekat (karena terdapat kalsium),
urine sulit keluar (karena uropati), dan hematuria (karena glomeruloneftritis).
vitamin D diekskresikan dalam feses bersama asam lemak
c. Pola Tidur dan Istirahat
Pada klien osteomaasia ditemukan insomnia dan gelisah akibat nyeri sehingga
mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien.
d. Pola Aktivitas
-
8/10/2019 osteomalasia susun
10/38
Pada klien osteomalasia mengalami kesulitan gerakan terutama fraktur
didaerah tertentu tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baikterutama frekuensi dan konsentrasi.
j. Personal Hygiene
Pada klien osteomalasia karena kelemahan otot dan nyeri tekan pada rahang
sehingga dibantu oleh keluarga akibatnya klien membutuhkan bantuan untuk
memenuhi personal hygienenya.
3. Psikologi
a. Data Psikologis
Terdapat lima komponen dalam konsep diri, yaitu :
a. Body Image / gambar diri
Mencakup persepsi dan perasaan terhadap tubuhnya, fungsi penampilan dan
potensi tubuh saat ini dan masa lalu pada klien osteomalasia, biasanya mengalami
kegelisahan dengan bentuk, fungsi dan potensi tubuhnya karena klien mengalami
keterbatasan dalam perawatan diri sendiri dan gangguan mobilitas, pada
osteomalasia terdapat perubahan seperti kelemahan otot, deformitas dan
ketidaksejajaran
-
8/10/2019 osteomalasia susun
11/38
-
8/10/2019 osteomalasia susun
12/38
B.Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d. sindrom hipoventilasi
2. Ganggaun pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
3.
Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d. gangguan aliran arteri
4. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme
5.
Nyeri akut b.d. agen penyebab cedera kimia
6. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan
C.Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan
No.
DxTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1.
Pasien akan
1. Menunjukan
pernapasan optimal saat
terpasang ventilator
mekanis
2.
Mempunyai kecepatan
dan irama pernapasan
dalam batas normal
3.
Mempunyai fungsi paru
dalam batas normal
1. Pengkajian (NIC)
a. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan
upaya pernapasan
b. Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot
supraklavikular dan interkosta
c.
Pantau pernapasan yang berbunyi seperti
mendengkur
d.
Pantau pola pernapasan seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, penapasan Kussmaul,
1. Pengkajian
a. Untuk mengetahui perkembangan
kemampuan napas pasien
b. Gangguan pola napas biasanya pergerakan
dadanya tak stabil dan kesimetrisan dada
sulit didapat terutama akibat fraktur iga.
Pernapasan normal tak menggunakan otot
bantu napas
c.
Bunyi mendengkur menandakan adanya
sumbatan jalan napas
-
8/10/2019 osteomalasia susun
13/38
untuk pasien
4. Meminta bantuan
pernapasan saat
dibutuhkan
5.
Mampu
menggambarkan
rencana perawatan di
rumah
6. Mengidentifikasi faktor
memicu
ketidakefektifan pola
napas dan tindakan
pencegahan
pernapasan Cheyne-Stokes, dan pernapasan
apneastik, pernapasan Biot, dan pola ataksit
e.
Perhatikan lokasi trakea
f. Auskultasi suara napas, perhatikan area
penurunan/tidak adanya ventilasi, dan adanya
suara napas tambahan
g.
Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan
lapar udara
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a.
Informasikan kepada pasien dan keluarga
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
pola napas
b. Diskusikan perencanaan untuk perawatan di
rumah meliputi pengobatan, peralatan
pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang
dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas
c.
Ajarkan teknik batuk efektif
d. Instruksikan kepada pasien dan keluarga
bahwa mereka harus memberitahu perawat
pada saat terjadi ketidakefektifan pola
pernapasan
d. Pernapasan normal tak ada bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, penapasan
Kussmaul, pernapasan Cheyne-Stokes, dan
pernapasan apneastik, pernapasan Biot,
dan pola ataksit
e.
Pernapasan normalnya vesikuler dan
penurunan area napas menunjukan
gangguan pengembangan paru
f. Pasien trauma biasanya cemas dan karena
kecemasan dapat meningkatkan kebutuhan
oksigen
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a. Teknik relaksasi mengurangi kecemasan
yang dapat memperparah gangguan pola
napas
b. Agar pasien merasa dilibatkan dan ikut
andil dalam perencanaan perawatan
c. Bantuk efektif akan mengurangi resiko
luka pada area napas dan berfungsi sebagai
pendorong bila ada benda masuk ke jalan
napas
-
8/10/2019 osteomalasia susun
14/38
3. Aktivitas kolaboratif
a. Konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan
untuk memastikan keadekuatan fungsi
ventilator mekanik
b.
Laporkan perubahan sensori, bunyi napas,
pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan
sebagainya, jika perlu atau sesuai protokol
c.
Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan
pola pernapasan
4.
Aktivitas lain
a.Hubungkan dan dokumentasikan semua data
hasil pengkajian
b. Bantu pasien menggunakan spirometer
insentif, jika perlu
c.
Tenangkan pasien selama periode gawat
napas
d.
Informasikan kepada pasien sebelum memulai
prosedur, untuk menurunkan ansietas dan
meningkatkan perasaan kendali
e. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan
pernapasan
d. Penanganan tepat dan cepat mengurangi
damapak penyakit yang ditimbulkan
3.
Aktivitas kolaboratif
a. Ventilator mekanik sebagai alat bantu
napas harus bekerja efektif
b.
Misalnya bunyi napas ronki perlu
penambahan penanganan
c.
Rasa nyeri membuat pasien meminimalkan
pengembangan paru saat bernapas
4.
Aktivitas lain
a. Untuk menarik kesimpulan terahadap
tindakan yang akan dilakukan
b. Spirometer digunakan untuk mengukur
kemampuan napas pasien
c.
Kegelisahan dan ansietas akan menguras
energi pasien yang seharusnya untuk
bernapas
d. Ansietas dapat menganggu dan
mempengaruhi tindakan yang akan
dilakukan
e. Posisi nyaman akan mempermudah proses
-
8/10/2019 osteomalasia susun
15/38
f. Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien
dan kecepatan ventilasi
bernapas
f. Kecepatan ventilasi yang tak sesuai pola
napas pasien akan menguras energi
2. Pasien akan
1. Mempunyai fungsi paru
dalam batas normal
2. Memiliki ekspansi paru
yang simetris
3. Tak menggunakan
pernapasan bibir
mencucu
4.
Tak mengalami napas
dangkal atau ortopnea
5.
Tak menggunakan otot
aksesoris untuk
bernapas
NIC
1. Pengkajian
a. Auskultasi bunyi jantung
b. Pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama,
dan denyut jantung
c. Pantau alat pacu jantung, jika sesuai
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga (Non-NIC)
a.
Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan
relaksasi
b.
Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan
pemberian O2dan tindakan lannya
3. Aktivitas kolaboratif
Berikan obat antiaritmia, jika perlu
4. Aktivitas lain
Atur posisi pasien ke Trendelenburg, jika perlu
1.
Pengkajian
a. Bunyi jantung menggambarkan keadaan
jantung
b. Irama dan denyut jantung pada IMA
cenderung tak stabil
c. Pacu jantung dapat memkembalikan listrik
jantung sampai tindakan yang lebih baik
dilakukan
2.
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a.
Teknik napas dan relaksasi dapat
membantu pemenuhan O2
b. Pemenuhan O2 tak dapat dilakukan
mandiri
3. Aktivitas kolaboratif
Obat antiarimia membantu menstabilkan
ritme jantung yang menyebabkan gangguan
pemenuhan O2oleh paru
4.
Aktivitas lain
-
8/10/2019 osteomalasia susun
16/38
Posisi trendelenburg akan mempermdah darah
mengalir kembali ke jantung
3. Pasien akan
1.
Menunjukan fungsi
sensori motor kranial
yang baik
2. Menunjukan fungsi
otonom yang ututh
3. Mempunyai pupil sama
besar dan reaktif
4.
Terbebas dari aktivitas
kejang
1. Pengkajian
a.
Pantau hal-hal berikut ini:
1)Tanda vital
2)Tingkat kesadaran dan orentasi
3)Curah jantung
4)Tonus otot, pergerakan motorik, gaya
berjalan, dan kesesuaian
b. Pemantauan tekanan intakranial (NIC)
1)
Pantau TIK dan respon neurologis pasien
terhadap aktivitas keperawatan yang
diberikan
2)
Perhatikan perubahan pasien sebagai
respon terhadap stimulus
2.
Aktivitas kolaboratif
a. Pertahankan parameter hemodinamika
(misalnya tekanan arteri sistemik)
b.
Berikan loop diuretik dan osmotik, sesuai
program
3.
Aktivitas lain
1. Pengkajian
a.
Pemantauan
1)Tanda vital seperti frekuensi napas dan
denyut nadi abnormal dapat
menganggua distribusi dan pemen uhan
O2ke otak
2)Klien dengan gagal jantung akan
mengalami kesulitan dalam distribusi
O2sehingga kesadarnnya bisa menurun
dan tak fokus
3)
Curah jantung mempengaruhi distribusi
O2
4)Tonus otot, pergerakan motorik, dan
gaya berjalan berubah sesuai dengan
tingkat kesadaran
b. Pemantauan TIK
1)
Pasien sinkop setelah pemberian
aktivitas keperawatan menunjukan
peningkatan kesadaran
-
8/10/2019 osteomalasia susun
17/38
Pemantauan tekanan intrakranial
Minimalkan stimulus lingkungan
2)Seharusnya ada perubahan bermakna
setelah pemberian stimulus
keperawatan
2. Aktivitas kolaboratif
a.
Hemodinamika misalnya tekanan arteri
sistemik dapat menggambarkan CO
dikeluarkan jantung keseluruh tubuh
termasuk otak
b. Diuretik dan osmotik digunakan untuk
mengatur keseimbangan cairan
3. Aktivitas lain
Klien sinkop akan lebih merasa terbebani
dengan stimulus lingkungan yang tak
mendukung
4. Pasien akan
1.
Menyatakan secara
verbal pemahaman
tentang pembatasan
cairan diet
2. Menyatakan secara
verbal pemahaman
NIC
1.
Pengkajian
a. Timbang BB tiap hari dan pantau
kencenderungannya
b.
Pertahankan catatan asupan dan haluaran
akurat
c.
Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan
1. Pengkajian
a.
Retensi cairan otomatis akan
meningkatkan BB secara signifikan
b. Asupan cairan dan elektrolit harus sesuai
kebutuhan dan haluaran
2. Penyuluhan
Pasien yang tahu penyebab dan cara
-
8/10/2019 osteomalasia susun
18/38
tentang obat yang
diprogramkan
3.
Mempertahankan tanda
vital dalam batas
normal
4.
Tidak mengalami napas
pendek
2. Penyuluhan (Non-NIC)
Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara
mengatasi edema, pembatasan diet, dan
(penggunaan, dosis, dan efek samping) obat
yang diprogramkan
3.
Aktivitas kolaboratif
a.
Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala
kelebihan volume cairan menetap atau
memburuk
b.
Berikan diuretik, jika perlu
4. Aktivitas lain
Distribusikan asupan cairan selama 24 jam, jika
perlu
mengatasi edema, pembatasan diet, dan
(penggunaan, dosis, dan efek samping) obat
dapat mengatur pola hidupnya
3. Aktivitas kolaboratif
a.
Dokter akan melakukan tindakan medis
segera
b.
Obat diuretik akan membantu mendorong
pengeluaran cairan berlebih
4. Aktivitas lain
Asupan cairan teratur akan mencegah
terjadinya gangguan cairan
5. Pasien akan:
1. Memperlihatkan teknik
relaksasi secara
individual yang efektif
untuk mencapai
kenyamanan
2. Melaporkan nyeri
kepada penyedia
NIC
1. Pengkajian
a.
Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya
b. Observasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan, khususnya pada mereka
1.
Pengkajian
a. Untuk mengetahui perkembangan nyeri
b.
Untuk mengetahui tingkat kenyamanan
pasien
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a.
Dengan informasi nyeri pasien dapat
menghindari terulangnya nyeri dan
menentukan sikap untuk mempertahan
-
8/10/2019 osteomalasia susun
19/38
layanan kesehatan
3. Menggunakan tindakan
meredakan nyeri
dengan analgetik dan
nonanalgetik secara
tepat
4.
Tidak mengalami
gangguan dalam
frekuensi pernapasan,
frekuensi jantung, atau
tekanan darah
5. Mempertahankan selera
makan dengan baik
6.
Melaporkan pola tidur
yang baik
yang tidak mampu berkomunikasi efektif
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a.
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama berlangsung, dan
antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
b.
Ajarkan penggunaan teknik nonfarkologis
sebelum, setelah, dan jika memungkinkan,
selama aktivitas yang menimbulkan nyeri,
sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan
bersama penggunaan tindakan peredaran
nyeri yang lain
3. Aktivitas kolaboratif
a. Gunakan tindakan pengendalian nyeri
sebelum nyeri menjadi lebih berat
b.
Laporkan kepada dokter jika tindakan tak
berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan
perubahan yang bermakna dari pengalaman
nyeri pasien masa lalu
4.
Aktivitas lain
a. Libatkan pasien dalam modalitas peredaan
nyeri, jika memungkinkan
kenyamanan
b. Teknik nonfarkologis untuk membantu
mengatasi nyeri akan membuat pasien tak
ketergantungan dengan obat anti nyeri
3.
Aktivitas kolaboratif
a.
Bila terlanjur para akan lebih membebani
pasien sehingga akan berpotensi
menghambat kesembuhan pasien
b. Dokter mempunyai wewenang utama
dalam hal medik dan penyakit pada pasien
termasuk nyeri bila menjadi tanda suatu
penyakit.
2. Aktivitas lain
a.
Pasien akan tahu tindakan pertama bila
nyeri timbul kembali
b. Pasien dengan nyeri hebat, emosionalnya
lebih labil sehingga bila ada gangguan
seperti keributan akan mengganggu
kenyamanan pasien
c. Agar prosedur dilakukan tak terganggu
dengan rasa nyeri yang pasien keluhkan
-
8/10/2019 osteomalasia susun
20/38
b. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
memengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
c. Pastikan pemberian analgesia terapi atau
strategi nonfarmakologis sebelum melakukan
prosedur yang menimbulkan nyeri
6.
Pasien akan:
1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik yang
dibutuhkan dengan
peningkatan normal
denyut jantung,
frekuensi pernapasan,
dan tekanan darah serta
memantau pola dalam
batas normal
2. Menampilkan aktivitas
kehidupan sehari-hari
dengan beberapa
bantuan
NIC
1. Pengkajian
b. Tentukan penyebab keletihan
c. Pantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas perawatan diri atau aktivitas
keperawatan
2.
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a.
Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat
tentang teknik perawatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen
b. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan
teknik manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan
3. Aktivitas kolaboratif (non-NIC)
a.
Kolaboratif dengan ahli terapi okupasi, fisik,
1. Pengkajian
a. Dengan mengetahui penyebab keletihan
akan bisa mencegah penyebab keletihan
atau kelemahan
b.
Oksigen berperan dalam metaboisme
dipergunakan untuk aktivitas termasuk
aktivitas perawatan diri atau aktivitas
keperawatan
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a.
Teknik perawatan diri minim konsumsi
oksigen akan mengurangi keletihan atau
kelemahan sebagai dampaknya
b.
Pengaturan waktu dan aktivitas yang baik
akan membuat tubuh pasien tak terlalu
dipaksakan melakukan aktivitas yang
-
8/10/2019 osteomalasia susun
21/38
atau rekreasi untuk merencanakan dan
memantau program aktivitas, jika perlu
b.
Rujuk pasien ke pelayanan kesehatan rumah
untuk mendapatkan pelayanan bantuan
perawatan rumah, jika perlu
4.
Aktivitas lain
a.
Bantu pasien mengidentifikasi pilihan
aktivitas
b. Rencanakan aktvitas pada periode saat pasien
memiliki energi paling banyak
c. Bantu dengan aktivitas fisik teratur, jika perlu
d. Batasi rangsangan lingkungan untuk relaksasi
bertumpuk
3. Aktivitas kolaboratif
a.
Pemantauan dan perencanaan program
aktivitas dilakukan bersama ahli terapi
lebih efektif
b.
Ketidakmampuan pasien melakukan
aktivitas sehingga memerlukan pelayanan
bantuan perawatan rumah untuk
meringankan tugas aktivitas
4.
Aktivitas lain
a. Kemampuan pasien terbatas atau kurang
sehingga aktivitasnya untuk disesuaikan
kemampuan pasien
b.
Saat pasien memiliki energi paling banyak,
pasien lebih memungkinan melakukan
aktivitas diharapkan
c.
Aktivitas teratur membuat energi yang
dikeluarkan pasien stabil dan pasien bisa
beradaptasi
d. Rangsangan lingkungan yang memaksa
aktivitas berlebih menyebabkan keletihan
-
8/10/2019 osteomalasia susun
22/38
KASUS:
Tn. X mengeluh berjalan terhuyung-huyung, kelemahan otot, mengalami kesulitan gerakan,nyeri tulang yang meluas, khususnya di pinggul. Pada pemeriksaan fisik terdapat murmur,
peningkatan tekanan vena jugularis,oedema terutama pada ekstermitas, penurunan kekuatan
tonus otot, dan kulit tidak dapat kembali dalam waktu kurang dari 3 detik. TD: 140/90
mmHg, nadi : 115 x /mnt, suhu : 36,5 derajat celsius, RR: 36 x/mnt. Foto toraks menunjukan
kardiomegali dan kongesti pulmonal. Ketika sakit selalu di tempat tidur dan semua kebutuhan
klien dipenuhi keluarga
ASUHAN KEPERAWATAN
A.Pengkajian
1. Identitas
a.
IdentitasPasien
Nama : Tn. X
Umur : 47Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
k j S
-
8/10/2019 osteomalasia susun
23/38
Tn. X dibawa ke Rumah Sakit Sultan Imanudin tanggal 22 desember 2013
oleh istrinya dengan keluhan sesak napas yang bertambah saat batuk, terlentang dan
beraktivitas. Klien juga mengatakan cepat lelah saat beraktivitas, dan semua
kebutuhan dipenuhi keluarga. Hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan TD: 140/90
mmHg, nadi : 115 x /mnt, suhu : 36,5 derajat celsius, RR: 36 x/mnt.
c.
Riwayatpenyakitkeluarga
Keluarga mengatakan tak memiliki penyakit yang sama baik penyakit
menular, menurun dan menahun.
d. Riwayat perawatan
Tn. X mendapatkan penanganan pertama kali di RSUD Imamudin dan
sebelumnya belum diberikan perawatan apapun
4.
Pemeriksaan fisik
a. KeadaanUmum :
Kesadaran baik atau composmentis (eye 4, verbal 5, motorik 6)tetapi
mengalami kelemahan/kegelisahan.
b. TandaTanda Vital
TD: 140/90 mmHg, nadi :115 x /mnt, suhu : 36,50C, RR: 36 x/mnt,
-
8/10/2019 osteomalasia susun
24/38
e. Pencernaan
Abdomen simestris, datar, dan warna sama dengan kulit sekiarnya.
Perislatik 5-12x/mnt.
f. Muskulskeletal
Oedema terutama pada ekstermitas, penurunan kekuatan tonus otot, dan
kulit tidak dapat kembali dalam waktu kurang dari 3 detik.
5. Pola aktivitas
Aktivitas sehar i-
hari
Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
Makan dan minum
1)Nutrisi
2)Minum
Pola makan teratur 3x sehari 1
porsi habis (diet tinggi garam
dan kolestrol LDL (daging-
daging merah)
Minum air putih dengan jumlah
cukup hingga 6-7 gelas/ hari.
Polamakan menghabiskan
porsi (diet rendah garam,
tinggi serat dan kolestrol
HDL (kacang-kacangan)
Minum air putih 6-7
gelas/hari
/ h i k i i
BAB 1x/ hari konsistensi
-
8/10/2019 osteomalasia susun
25/38
dapat melakukan hubungan
suami-istri terutama karena
nyeri dada dan sesak yang
meningkat karena aktivitas
hubungan suami-istri
Sensori dan kognitif Pasien merasa tenangPerubahan stress dengan
penyakitnya
Mekanisme kopingPasien selalu bercerita pada
keluarga dan sahabat
Pasien kesulitan atau
mengalami keterbatasan
untuk bercerita ke keluarga
atau sahabat karena terbatas
waktu besuk dan merasa
gelisah
Nilai dan
kepercayaan
Pasien selalu shalat 5 waktu dan
baca Al-Quran 3x sehariHanya shalat 5 waktu
Mandi 3x sehari ganti pakaian
Mandi dibantu petugas, dan
menggosok gigi dilakukan
di tempat tidur. Hambatan
-
8/10/2019 osteomalasia susun
26/38
D.Data Fokus
DS DO
Klien mengatakan sesak napas(bertambah
saat batuk, terlentang dan beraktivitas),
cepat lelah saat beraktivitas, dan tak bisa
memenuhi kebutuhan secara mandiri.
Dispnea atau perasaan sulit bernapas,
batuk dan RR: 36 x/mnt, TD: 140/90
mmHg, nadi :115 x /mnt, peningkatan
tekanan vena jugularis, murmur, cemas
dan gelisah, dan oedema terutama pada
ekstermitas
E.Analisa Data
Etiologi Problem
DS:Klien mengatakan sesak napas(bertambah saat batuk, terlentang dan
beraktivitas)dan lemas
DO:Dispnea atau perasaan sulit bernapas,
ortopnea, dan RR: 36 x/mnt.
HiperventilasiKetidakefektifan pola
napas
-
8/10/2019 osteomalasia susun
27/38
G.Intervensi dan Rasional
IntervensiKeperawatan
No.
DxTujuandanKriteriaHasil Intervensi Rasional
1.
Pasien akan:
1. Menunjukanpernapasa
n optimal
saatterpasang
ventilator mekanis
2.
Mempunyaikecepatan
daniramapernapasand
alambatas normal
3. Mempunyaifungsiparu
dalambatas normal
untukpasien
4. Memintabantuanperna
pasansaatdibutuhkan
5.
Mampumenggambark
anrencanaperawatan
di rumah
6. Mengidentifikasi
1.
Pengkajian (NIC)
a. Pantaukecepatan, irama, kedalaman,
danupayapernapasan
b. Perhatikanpergerakan dada, kesimetrisan,
penggunaanotot-otot bantu,
sertaretraksiototsupraklavikulardaninterkosta
c. Pantaupolapernapasansepertibradipnea,
takipnea, hiperventilasi, penapasanKussmaul,
pernapasanCheyne-Stokes,
danpernapasanapneastik, pernapasanBiot,
danpolaataksit
d. Auskultasisuaranapas, perhatikan area
penurunan/tidakadanyaventilasi,
danadanyasuaranapastambahan
e.
Pantaupeningkatankegelisahan, ansietas,
danlaparudara
1.
Pengkajian
a. Untukmengetahuiperkembangankemampu
annapaspasien
b. Gangguanpolanapasbiasanyapergerakanda
danyatakstabildankesimetrisan dada
sulitdidapatterutamaakibatfrakturiga.
Pernapasan normal takmenggunakanotot
bantu napas
c. Pernapasan normal takadabradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
penapasanKussmaul, pernapasanCheyne-
Stokes, danpernapasanapneastik,
pernapasanBiot, danpolaataksit
d.
Pernapasannormalnyavesikulerdanpenurun
an area
napasmenunjukangangguanpengembangan
paru
-
8/10/2019 osteomalasia susun
28/38
faktor
memicuketidakefektif
anpolanapasdantindak
anpencegahan
2. Penyuluhanuntukpasien/keluarga
a.
Informasikankepadapasiendankeluargatentang
teknikrelaksasiuntukmemperbaikipolanapas
b.
Diskusikanperencanaanuntukperawatan di
rumahmeliputipengobatan,
peralatanpendukung,
tandadangejalakomplikasi yang
dapatdilaporkan, sumber-sumberkomunitas
c.
Instruksikankepadapasiendankeluargabahwa
merekaharusmemberitahuperawatpadasaatterj
adiketidakefektifanpolapernapasan
3. Aktivitaskolaboratif
a.
Konsultasikandenganahliterapipernapasanunt
ukmemastikankeadekuatanfungsi ventilator
mekanik
b.
Laporkanperubahansensori, bunyinapas,
polapernapasan, nilai GDA, sputum,
dansebagainya, jikaperluatausesuaiprotokol
e. Pasien trauma
biasanyacemasdankarenakecemasandapat
meningkatkankebutuhanoksigen
2. Penyuluhanuntukpasien/keluarga
a.
Teknikrelaksasimengurangikecemasan
yang
dapatmemperparahgangguanpolanapas
b.
Agar
pasienmerasadilibatkandanikutandildalamp
erencanaanperawatan
c. Penanganantepatdancepatmengurangidama
pakpenyakit yang ditimbulkan
3. Aktivitaskolaboratif
a.
Ventilator mekaniksebagaialat bantu
napasharusbekerjaefektif
b. Misalnyabunyinapasronkiperlupenambaha
npenanganan
4. Aktivitas lain
a.
Untukmenarikkesimpulanterahadaptindaka
n yang akandilakukan
b. Spirometer
-
8/10/2019 osteomalasia susun
29/38
4. Aktivitas lain
a. Hubungkandandokumentasikansemua data
hasilpengkajian
b. Bantu pasienmenggunakan spirometer
insentif, jikaperlu
c.
Aturposisipasienuntukmengoptimalkanpernap
asan
d.
Sinkronisasikan antara
polapernapasankliendankecepatanventilasi
digunakanuntukmengukurkemampuannapa
spasien
c.
Posisinyamempermudah proses bernapas
d. Kecepatanventilasi yang
taksesuaipolanapaspasienakanmengurasene
rgi
2. Pasien akan:
1.
Mempunyai indeks
jantung dan fraksi
injeksi dalam batas
normal
2. Mempunyaiwarna
kulit yang normal
3. Pantau haluaran urine,
berat jenis urine,
blood urea nitrogen
(BUN), dan kreatinin
plasma dalam batas
1. Pengkajian (NIC)
a.
Pantau fungsifacemaker, jika perlu
b.
Pantau pengisian ulang kapiler, denyut
perifer, suhu, dan warna ekstrimitas
c.
Pantauasupan dan haluaran, haluaran urine,
dan berat badan, jika perlu
d.
Auskultasi suara paru terhadap bunyi krackle
atau suara napas tambahan lainnya
e. Pantau dan dokumentasikan frekuensi
jantung, irama, dan nadi
1. Pengkajian
a.
Rasa sesak mengganggu oksigenasi
sehinggga perlu bantuan untuk oksigenasi
b.
Sianosis tampak sebagai akibat pemenuhan
oksigenasi terganggu.
c. Gangguanaliranmasukkedalamdan balik
ventrikelsehingga mengganggu
pengantaran nutrisi
d. Gangguan sirkulasi darah ke paru dapat
mempengaruhi keadaan paru
e. Gagal jantung biasanya frekuensiya
terganggu dan iramanya tak teratur
-
8/10/2019 osteomalasia susun
30/38
normal
4. Mengggambarkan
diet, obat, aktivitas,
dan batasan
diperlukan
5.
Mengidentifikasi
tanda dan gejala
pemburukan kondisi
yang dapat dilaporkan
2. Penyuluhanuntukpasien/keluarga
a. Jelaskan tujuan pemberian oksigen per kanula
atau sungkup
b. Instruksikan mengenai pemeliharaan
keakuratan asupan dan haluaran.
c.
Ajarkanpenggunaan, dosis, frekuensi, dan
efek samping
d.
Instruksikanpasien dan keluarga dalam
perencanaan untuk perawatan di rumah
meliputi pembatasan aktivitas, pembatasan
diet, dan penggunaan alat terapeutik.
e.
Ajarkan kebutuhan untuk menimbang BB
setiap hari
3.
Aktivitaskolaboratif
a.
Lakukan perujukan ke perawat praktisi
lanjutan untuk tindak-lanjut, jika diperlukan
b.
Pertimbangkan perujukan ke petugas sosal,
manajer kasus, atau layanan kesehatan di
rumah
c. lakukan perujukan ke pusat rehabilitasi
jantung, jika perlu
2. Penyuluhanuntukpasien/keluarga
a. Meningkatkan pemahaman terhadap
oksigenisasi pasien
b. Asupan harus sesuai kebutuhan dan tak
bertentangan dengan penyakit
c.
Beberapa pengobatan menimbulkan efek
samping (mis. digitalis
menyebabkanbradikardi)
d. Aktivitas dan konsumsi garam berlebih
menyebabkan gagal jantung kambuh
e. BB berlebih menambah beban jantung
3.
Aktivitaskolaboratif
a. Perujukan dilakukan untuk perawatan
lanjutan di rumah
b.
Pasien tak nyaman dirawat dirumah sakit
dan memilih di rumah
c.
Rehabilitasi akan mengetahui kinerja
jantung dan memperbaiki bila terjadi
keparahan
4. Aktivitas lain
a. Stresor seperti stres dapat memicu gagal
-
8/10/2019 osteomalasia susun
31/38
4. Aktivitas lain (NIC)
a. Minimalkan atau hilangkan stressor
lingkungan
b. Pasang kateter urin, bila perlu
c.
Jangan mengukur suhu dari rektum (Non-
NIC)
d.
Aturposisipasienuntukmengoptimalkanpernap
asan
jantung
b. Pasien dalam kondisi lemah dan hanya
terbaring di tempat tidur
c. Rangsangan pada rektum meningkatkan
adrenalin yang memperberat kinerja
jantung
d.
Posisinyamanakan mempermudah proses
bernapas
H.Implementasi
No.
Dx
Tgl Jam Implementasi Respon TTD
1.Selasa,
24/12/ 201307.07
1.
Memantau kecepatan irama, kedalaman,
dan upaya pernapasan
2. Memperhatikan pergerakan dada,
kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu,
serta retraksi otot supraklavikular dan
interkosta
3. Memantau pernapasan yang berbunyi
seperti mendengkur
4. Memantau peningkatan kegelisahan,
ansietas, dan lapar udara
O:irama dan upaya napas stabil,
kedalaman cukup
O:Pergerakan dada simetris dan
penggunaan otot bantu minimal
O:Suara dengkur terulang 5 kali
O: kegelisahan berkurang
Riky
-
8/10/2019 osteomalasia susun
32/38
08.08
1. Mengauskultasi suara napas sambil
memperhatikan area penurunan/tidak
adanya ventilasi, dan adanya suara napas
tambahan
2.
Menginformasikan kepada pasien dan
keluarga tentang teknik relaksasi untuk
memperbaiki pola napas
3.
Mendiskusikan perencanaan untuk
perawatan di rumah meliputi pengobatan,
peralatan pendukung, tanda dan gejala
komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-
sumber komunitas
4. Menginstruksikan untuk memberitahu
perawat saat terjadi ketidakefektifan pola
napas
5. Memberikan obat bronkodilator sesuai
kebutuhan pasien
6. Menghubungkan dan dokumentasikan
semua data hasil pengkajian
S:klien mengatakan masih sesak napas
O:ada penurunan ventilasi tetapi
berkurang
S:keluarga mengatakan akan mencari
tahu lebih lanjut
S:klien mengatakan berkeinginan
perawatan di rumah
O: gejala resiko komplikasi menurun
S: klien/keluarga akan melakukannya
S:klien mengatakan lebih lega
O:dapat bernapas dengan nyaman
O:irama dan upaya napas stabil,
kedalaman cukup, pergerakan dada
simetris dan penggunaan otot bantu
minimal, suara dengkur terulang
Riky
-
8/10/2019 osteomalasia susun
33/38
beberapa kali, kegelisahan
berkurang, dan ada penurunan
ventilasi berkurang
11.00
1.
Mengkonsultasikan dengan ahli terapi
untuk memastikan keadekuatan fungsi
ventilator mekanik
2. Melaporkan perubahan sensori, bunyi
napas, pola pernapasan, nilai GDA,
sputum, dan sebagainya
O:Ventilator mekanik akan adekuat
bila sesuai kemampuan
pengembangan paru
O:Kegelisahan menurun, pola napas
lebih tenang
Riky
17.01
1. Membantu pasien menggunakan
spirometer insertif
2.
Mengatur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan
3.
Mensinkronisasikan antara pola
pernapasan klien dan kecepatan ventilasi
O:...atm
S:klien mengatakan lebih lega
O:klien nyaman dengan posisi fowler
S:klien mengatakan bisa bernapas
tenang
O:kecepatan ventilasi dan pola
pernapasan stabil
Joko
2.
11.00
1.
Memantau fungsifacemaker
2.
Memantau pengisian ulang kapiler, denyut
perifer, suhu (oral), dan warna ekstrimitas
O:facemaker terpasang benar dan
oksigen berjalan lancar
O:warna ekstrimitas pucat, denyut
nadi : 115 x /mnt, suhu :
Joko
-
8/10/2019 osteomalasia susun
34/38
3. Memantauasupan dan haluaran, haluaran
urine, dan berat badan, jika perlu
4.
Mengauskultasi suara paru terhadap bunyi
krackle atau suara napas tambahan lainnya
36,5 celsius
O:asupan rendah garam, 1,25 /hari,
dan BB :67 Kg
O:Adanya suara kardi
17.33
1. Memantau dan mendokumentasikan
frekuensi jantung, irama, dan nadi
2. Menjelaskan tujuan pemberian oksigen per
kanula atau sungkup
3. Memasang kateter urin, bila perlu
4. Mengatur
posisipasienuntukmengoptimalkanpernapa
san ke semi fowler
O:HR: 69-71x/mnt,
iramatakstabildandenyutnadi : 115
x /mnt
S:klien mengatakan
mengertidanpaham
S:klien mengatakan
lemasdantakberdaya
O:hanya bisaberbaring di tempattidur
S:klien mengatakan lebihlega
O:pengembangan dada lebihstabil
Rabu,
25/12/ 201307.07
7. Menginstruksikan mengenai pemeliharaan
keakuratan asupan dan haluaran.
8.
Mengajarkanpenggunaan, dosis, frekuensi,
dan efek samping
S:keluarga klien mengatakan akan
melakukannya
O:pembuatan daftar menu makanan
rendah garam
S: klien mengatakan paham
O:klien minum obat sesuai aturan
dokter
amas
-
8/10/2019 osteomalasia susun
35/38
9. Mengajarkan kebutuhan untuk
menimbang BB setiap hari
10.Meminimalkanataumenghilangkan
stressor lingkungan
S: keluarga klien mengatakan akan
melakukannya
O:laporan BB/2 hari dari klien
O:lingkungan lebih tenang dan
kondusif
08.00
1.
Menginstruksikanpasien dan keluarga
dalam perencanaan untuk perawatan di
rumah meliputi pembatasan aktivitas,
pembatasan diet, dan penggunaan alat
terapeutik.
2.
Melakukan perujukan ke perawat praktisi
lanjutan untuk tindak-lanjut, jika
diperlukan
3. Mempertimbangkan perujukan ke petugas
sosal, manajer kasus, atau layanan
kesehatan di rumah
4.
Melakukan perujukan ke pusat rehabilitasi
S:keluarga klien mengatakan akan
melakukannya
O:keluarga membuat perencanaan
perawatan di rumah bersama
perawat
S:keluarga pasien mengatakan akan
meminta perawat melakukan
perawatan di rumah
S:klien mengatakan terus minta pulang
O:keadaan pasien hampir tak lemas,
frekuensi suara krackle dan suara
kardi menurun, HR: 70-71x/mnt,
iramamulaistabildandenyutnadi : 97
x /mnt
S:keluarga pasien mengatakan akan
segera melakukannya
amas
-
8/10/2019 osteomalasia susun
36/38
jantung, jika perlu
-
8/10/2019 osteomalasia susun
37/38
I. Evaluasi
No.
DxHari/tgl/jam Evaluasi TTD
1.
Selasa,
24/12/2013
14.00
S:Klien mengatakan napas lebih lega
meskipun terkadang masih sesak
O:Pengembangan dada lebih stabil dengan
penggunan otot bantu minimalA:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, 5, 11, 12,
dan 14
Joko
2.
Rabu,
25/12/2013
S: Klienmengatakan sudah tak terlalu
lemas dan ingin cepat pulangO:Pucat ekstrimitas menurun, dalam posisi
semi fowler pengembangan dada lebih
stabil, lebih bisa melakukan perawatan
diri bersama keluarga dan/atau perawat,
frekuensi kardi menurun, HR:70-Riky
-
8/10/2019 osteomalasia susun
38/38
Lampiran