PANDUAN RISIKO JATUH

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

PENDAHULUAN

Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur pertahunnya.Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya; diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan kepuasan pasien

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugasakan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

TUJUAN

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:

Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh.Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh HarianMenetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

Faktor Risiko Jatuh

Riwayat jatuh sebelumnyaGangguan kognitifGangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatanGangguan mobilitasPenyakit neurologi; seperti stroke dan ParkinsonGangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitasPenyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan diabetesMasalah nutrisiMedikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)

Etiologi Jatuh

Ketidaksengajaaan: 31%Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%Vertigo: 13%Serangan jatuh (drop attack): 10%Gangguan kognitif: 4%Hipotensi postural: 3%Gangguan visus: 3%Tidak diketahui: 18%

RUANG LINGKUP

Seluruh pasien rawat inap dilakukan assessment risiko jatuh dan dilakukan pemasangan gelang risiko jatuh terutama.

Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh

Prioritas utama adalah keselamatan pasienGunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasiKata kunci:Semua pasien berisiko jatuhSemua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuhPelatihan dan edukasi stafPerlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat

TATA LAKSANA

Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh HarianSetiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinyaAsesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental

Instruksi Dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian

Perawat yang bertugas akanmengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat Asesmen Risiko Jatuh Harian)

Total Skor Assesment Risiko Jatuh

Kategori Risiko Jatuh

0-4

Rendah (R)

5-8

Sedang (S)

9

Tinggi (T)

Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:Kategori risiko jatuhKebutuhan dan keterbatasan per-pasienRiwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)Asesmen Klinis HarianProsedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. Dokumentasi / pencatatanPencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh HarianSemua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian Rencana Perawatan Interdisiplin di sub-bagian Proteksi.Komunikasi

Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.

Asesmen ulangSemua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas setiap harinyaSetiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat pada Rencana Perawatan Interdisiplin

Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan

Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licinJauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasienPosisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya 63,5 cm), dan pastikan roda terkunciTentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak (mechanical restraint)Menggunakan sandal anti licinPastikan pencahayaan adekuatBenda-benda pribadi berada dalam jangkauanBantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukanEvaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perluKonsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hariPantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahanGunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukanPenggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perluBerikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya.

Prosedur Pencegahan Jatuh Pada Pasien Risiko Sedang Dan Tinggi

Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.

Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketatPastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baikTawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jamBatasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan keluargaPerawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)Nilai kebutuhan akan fisioterapiNilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian Penanganan Keperawatan di subbagian Masalah JatuhPastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuaiKolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program Pencegahan JatuhPastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baikBerdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi Intervensi, dan Alat Pengaman)

Alat Pengaman

Kategori Risiko

a. *walker / wheeled walker

b. *Tongkat (cane) / quad cane

R, S, T

R, S, T

c. wedge / pommel cushion (bantalan)

R, S, T

d. dudukan toilet yang ditinggikan

R, S, T

e. karpet / tikar anti-licin

R, S, T

f. Alarm tempat tidur

S, T

g. lap buddy

S, T

h. gait belt

i. tempat tidur rendah (khusus)

S, T

T

*penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera dilakukan:

Perawat segera memeriksa pasien Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjutPerawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)Pemeriksaan neurologi dan tanda vitalPasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulangDengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkanKejadian jatuh akan dicatat dalam bagian Penanganan Keperawatan di subbagian MasalahPengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen Penanganan Risiko.Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir jatuh dan menyertakannya ke laporan insidens.Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan keluargaRisiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai.

Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

Pada asesmen awal dengan Asesmen Risiko Jatuh Harian, pasien tergolong kategori risiko tinggi

Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi

Pasien jatuh dalam situasi berikut ini:

Pasien mengalami delirium / disorientasi

Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer

Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik.

Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).

Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm.

Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)

Hidupkan alarm

Cek dengan menekan tombol alarm

Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)

Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya

Beritahukan kepada perawat yang bertugas

Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)

Hidupkan alarm

Tarik tali yang menggantung dari alarm

Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)

Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya

Beritahukan kepada perawat yang bertugas

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

Bulan:

Skor

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien)

Usia > 70 tahun

1

Lingkungan asing (tidak familiar)

1

Gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer

3

Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir

3

Delirium/disorientasi

2

Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak

3

Inkontinensia uri

3

Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik

2

Riwayat gangguan pola tidur

1

Gangguan penglihatan / pendengaran

1

Berjalan dibantu orang lain

3

Keterbatasan aktivitas

1

Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur

2

Mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:

2

TOTAL SKOR

Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi:

Psikotropika

Diuretic

Antihipertensi

anti-Parkinson

Opioid

Hipnotik

Kardiovaskular

anti-ansietas

Laksatif

Kebutuhan alat: (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan)

*walker/wheeled walker (R, S, T)

*tongkat / quad cane(R, S, T)

wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)

dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)

karpet / tikar anti-licin (R, S, T)

Lap buddy (S, T)

alarm tempat tidur (S, T)

gait belt (S, T)

Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)

Inisial Petugas

0 4= risiko rendah (R)

5 8= risiko sedang (S)

9= risiko tinggi (T)

* penggunaanwalker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

Manajemen Pencegahan Pasien Jatuh

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasienSediakan pencahayaan yang adekuatAlas kaki anti-licinBerikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat tidurBeri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruanganBel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannyaTali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannyaPertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitifSediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)Barang-barang pribadi berada dalam jangkauanPosisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunciMulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasienEdukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuhTanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di depan kamar pasien)Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatanPerawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan pasien hangat dan nyamanKonsultasikan dengan tim manajemen jatuh dan farmasi (tinjau ulang medikasi)Bel ruanganLokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station)Karpet di samping tempat tidurTempat tidur rendahEvaluasi oleh tim interdisiplinUntuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan pelindung kepala Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikanTransfer ke sisi yang lebih stabilSecara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuhBerikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitasPenggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasienMenimalisir gangguan /distraksiPeriksa ujung anti-selip pada tongkat dan walkerInstruksikan pasien untuk menggunakan pegangan