PATOFISIOLOGI STROKE INFARK AKIBAT TROMBOEMBOLI I. PENDAHULUAN

Stroke adalah penyakit yang merupakan penyebab kematian tersring

ke tiga di negara Amerika, merupakan penyakit yang paling sering

menimbulkan

kecacatan.Menurut American Heart Association, diperkirakan terjadi 3

juta

penderita stroke pertahun, dan 500.000 penderita stroke yang baru

terjadi

pertahun. Sedangkan angka kematian penderita stroke di Amerika

adalah 50-

100/100.000 penderita pertahun. Angka kematian tersebut mulai

menurun sejak

awal tahun 1900, dimana angka kematian sesudah tahun 1969 menurun

hingga

5% pertahun. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hal tersebut akibat

kejadian

penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang baik

terhadap

faktor resiko penyakit stroke.

Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan

prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitia

yang

minim pada populasi masyarakat didapatkan angka prevalensi penyakit

stroke

pada daerah urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi

penyakit

stroke pada darah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994).

Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI,

menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian

pertama

di Indonesia.

Dari data diatas, dapat disimpulkan bahwa pencegahan dan

pengobatan yang tepat pada penderita stroke merupakan hal yang

sangat

penting, dan pengetahuan tentang patofisiologi stroke sangat berguna

untuk

menentukan pencegahan dan pengobatan tersebut, agar dapat

menurunkan

angka kematian dan kecacatan.

Berdasarkan gejala klinis, Infark serebri dapat dibagi menjadi 3, yaitu

Infark aterotrombotik (aterotromboli), Infark kardioemboli, dan Infark

lakuner.

Menurut Warlow, dari penelitia pada populasi masyarakat, Infark

aterotrombotik

merupakan penyebab stroke yang paling sering terjadi, yaitu ditemukan

pada

50% penderita aterotrombotik bervariasi antara 14-40%. Infark

aterotrombotik

terjadi akibat adanya proses aterotrombotik pada arteri ekstra dan

intrakranial.

Proses aterotrombotik tejadi melalui 2 cara, yaitu:

1. Aterotrombotik in situ, terjadi akibat adanya plak yang terbentuk

akibat

proses aterosklerotik pada dinding pembuluh darah intrakranial, dimana

plak

tersebut membesar yang dapat disertai dengan adanya trombus yang

melapisi pembuluh darah arteri tersebut. Apabila proses tersebut terus

berlangsung maka akan terjadi penyumbatan pembuluh darah tersebut

dan

penghentian aliran darah disebelah distal.

2. Tromboemboli (artery to artery embolus), terjadi akibat lepasnya plak

aterotrombolik yang disebut sebagai emboli, yaitu akan menyumbat

arteri

disebelah distal dari arteri yang mengalami proses aterosklerotik.

II. POLA TERJADINYA ATEROMA

A. Distribusi Pembentukan Ateroma

Ateroma sering ditemukan pada arang tua, akan tetapi proses

pembentukannya telah terjadi sejak masa kanak-kanak hingga dewasa

muda.

Proses tersebut terus berlangsung tanpa menimbulkan gejala selama 20-

30

tahun. Ateroma biasanya terjadi pada arteri yang berukuranbesar (arkus

aorta)

dan arteri yang berlekuk-lekuk (sifon karotis), dan arteri yang konfluen

(a.basilaris). Sedangkan pada tempat yang jarang terjadi pembentukan

ateroma

yaitu pada ujung distal arteri karotis interna hingga karotikus dan pada

arteri

serebri anterior. Sehingga lepasnya ateroma tersebut lebih sering

menyebabkan

penyumbatan pada arteri serebri media.

Adanya distribusi khusus terjadinya ateroma diatas sebenarnya

disebabkan karena adanya haeomodynamics shear stress dantrauma

endotel

pembuluh darah pada daerah tersebut, yaitu pada tempat dimana

terdapat

perbedaan aliran darah, stagnasi darah dan turbulensi.

Proses pembentukan ateroma dapat terjadi hanya pada satu sisi

pembuluh darah saja, hal ini disebabkan karena adanya perbedaan

geometri

anatomi pembuluh darah secara individual. Biasanya disertai oleh adanya

proses

aterosklerotik yang ditemukan di tempat lain, yaitu dengan adanya

angina atau

Infark miokardium, atau claudicasio. Proses pembentukan ateroma

tersebut yang

terjadi di berbagai arteri, diotak, aorta, atau pembuluh darah lain

mempunyai

proses ygsama. Adanya faktor genetika juga berpengaruh pada proses

tersebut,

yang diperberat dengan faktor lain seperti hipertensi. Hal ini

menjelaskan

mengapa pada ras kulit hitam dan kulit berwarna lebih sering terbentuk

ateroma

pada arterioklerotik intrakranial dibandingkan pada arteri ekstrakranial

B. Proses Pembentukan Ateroma

Pembentukan ateroma sebenarnya telah dimulai dengan pembentukan

Fatty streak sejak masa kanak-kanak. Proses tersebut dimulai dengan

adanya

kerusakan jaringan. Pada hipotesa Response to Injury Hypothesis,

penyebab

kerusakan pada endotel, baik perubahan struktural ataupun perubahan

fungsional, akibat adanya faktor-faktor seperti hiperkholesterolemia

kronis,

adanya perubahan fungsional shear stress aliran darah pada endotel

pembuluh

darah,ataupun adanya disfungsi akibat toksin atau zat-zat lain.

Kerusakan

endotel tersebut menyebabkan perubahan permiabilitas endotel,

perubahan selsel

endotel atau perubahan hubungan antara sel endotel dan jaringan ikat

dibawahnya, sehingga daya aliran darah didalamnya dapat menyebabkan

pelepasan sel endotel kemudian terjadi hubungan langsung antara

komponen

darah dan dinding arteri. Kerusakan endotel akan menyebabkan

pelepasan faktor

pertumbuhan yang akan merangsang masuknya monosit ke lapisan

intima

pembuluh darah. Lipid akan masuk kedalam pembuluh darah melalui

trasnport

aktif danpasif. Monosit pada dinding pembuluh darah akan berubah

menjadi

mikrofag akan memfagosit kholesterol LDL, sehingga akan terbentuk

foam sel.

Oleh karena itu, gambaran mikroskopis dari fatty streak akan berupa

kumpulan

sel-sel yang berisi lemak sehingga tampak seperti busa yang disebut

sebagai

foam cells. Beberapa tahun kemudian proses tersebut berlanjut dengan

terjadinya sel-sel otot polos arteri dari tunika adventisia ke tunika intima

akibat

adanya pelepasan platelet derived grawth factor (PDGF) oleh makrofag,

sel

endotel, dan trombosit. Selain itu, sel-sel otot polos tersebut yang

kontraktif

akan berproliferasi danakan berubah menajdi lebih sintesis (fibrosis).

Makrofag,

sel endotel, sel otot polos maupun limfosit T (terdpat pada stadium awal

plak

aterosklerosis) akan mengeluarkan sitokines yang memperkuat interaksi

antara

sel-sel tersebut. Adanya penimbunan kolesterol intra dan eksta seluler

disertai

adanya fibrosis maka akan terbentuk plak fibrolipid. Pada inti dari plak

tersebut,

sel-sel lemak dan lainnya akan menjadi nekrosis dan terjadi kalsifikasi.

Plak ini

akan menginvasi dan menyebar kedalam tunika media dinding pembuluh

darah,

sehingga pembuluh darah akan menebal dan terjadi penyempitan lumen.

Degenerasi dan perdarahan pada pembuluh darah yang mengalami

sklerosis (akibat pecahnya pembuluh darah vasa vasorum) akan

menyebabkan

kerusakan endotel pembuluh darah. Hal ini akan terjadi perangsangan

adhesi,

aktifasi dan agregasi trombosit, yang mengawali koagulasi darah dan

trombosis.

Trombosit akan terangsang dan menempel pada endotel yang rusak,

sehingga

terbentuk plak aterotrombotik.

C. Trombosis

Pembentukan trombus arteri dipengaruhi oleh 3 bagian yang penting,

yaitu adanya keadan subendotel vaskuler, trombin dan metabolisme

asam

arakhidonat. Trombolis diawali dengan adanya kerusakan endotel,

sehingga

tampak jaringan kolagen dibawahnya. Sherry mengatakan pula bahwa

proses

trombosis terjadi akibat adanya interaksi antara trombosit dandinding

pembuluh

darah, akibat adanya kerusakan endotel pembuluh darah.

Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis, hal ini

disebabkan

karena adanya glikoptotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel

dan

adanya prostasiklin (PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator dan

inhibisi

paltelet agregasi.Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan

berhubungan dengan serat-serat kolagen pembuluh darah, kemudian

akan

merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan merangsang

trombosit

mengeluarkan zat-zat yang terdapat didalam granula-granula didalam

trombosit

dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak.

Gambar-1: Distribusi ateroma Gambar-2: Pembentukan ateroma

(Warlow, 1997) (Warlow, 1997)

Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan

trombosit

dengan jaringan kolagen pembuluh darah. Perlekatan tersebut

ditentukan pula

oleh adanya unsur-unsur matriks pembuluh darah dankecapatan aliran

darah.

Trombosit yang teraktifasi akan berubah bentuk menjadi bulat dan

menggelembung, membentuk psodopodia, dan menampilkan glikoprotein

pada

permukaan membran trombosit sebagai reseptor. Perlekatan trombosit

dengan

serat kolagen melalui Von Willebrand factor (VWF).Perlekatan tersebut

akan

merangsang pelepasan Platelet Factor 3 (PF3=Clot accelerating factor).

Bila

terdapat kerusakan pembuluh darah, akan menyebabkan bertambah

banyaknya

zat-zat yang biasanya terdapat pada pembuluh darah yang normal,

seperti seratserat

kolagen,katekolamin, adrenalin, noradrenalin, dan juga ADP, dimana

akan

menyebabkan bertambah eratnya perlekatan trombosit.

Pada kecepatan aliran darah yang cepat, perlekatan trombosit pada

ajringan kolagen melibatkan reseptor glikoprotein (GP) yaitu GP VI dan

GP Ib- VIX

pada Von Willebrand factor (vWF). Sedangkan pada aliran darah yang

lambat,

akan melibatkan reseptor GP VI, Integrin 2 1, dan GP Ib-V-IX pada

vWF.

Adanya kerusakan dinding pembuluh darah juga menyebabkan

pelepasan tromboplastin (Tissue factor III) dan faktor hageman (Contact

factor

XII) dari jaringan yang akan menyebabkan pembentukan trombin dari

protrombin. Trombin akan memacu agregasi trombosit danmerangsang

perubahan fibrinogen menjadi fibrin, dimana fibrin akan mempererat

perlekatan

trombosit dan merangsang p-selektin sel endotel yang menambah

permeabilitas

sel. Trombin mengikat trombosit melalui 2 reseptor,yaitu moderate

affinity

reseptor dan high affinity receptor (GP IbV-IX dan vWF receptor). Fibrin

akan

memacu adesi trombosit,hal ini terjadi karena adanya reseptor GP Iib-

IIIa

(integrin IIB3) pada fibrin tersebut.

Pengikatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah

mengaktivasi trombosit untuk merangsang pelepasan Ca++, juga akan

merangsang pembentukan psodopodia dan penyebaran sel trombosit.

Saat trombosit mengalami adesi dan penyebaran, -granul dan delta

granul yang berada di dalam trombosit akan berkumpul ditengah sel

trombosit.

Bila terdapat aktivasi, alfa dan delta granul tersebut akan berjalan

menuju ke

membran trombosit, danakan melepaskan zat-zat didalamnya, seperti

ADP,

epinephrine, Ca++, PGDF (platelet growth derived factor), -TG

(thrombo

globulin), PF-4 (platelet 4=antiheparin factor), 5HT (serotonin), vWF (von

Willebrand factor), dan fibrinogen, ATP, adenosine nukleotides, dan juga

kalium

ke dalam plasma darah. Zat-zat tersebut akan merangsang terjadinya

agregsi

trombosit laindisekitarnya. ADP yang berkaitan dengan reseptor P2Y1

yang

terdapat pada trombosit, menyebabkan pelepasan agregasi trombosit

yang

irreversibel.

Asam arakhidonik dilepaskan dari fosfolipdi membran sel oleh enzim

fosfolipase A-2 atau oleh bahan kimia, hormon tertentu, stimuli mekanik,

trombin, norepineprin, bradikinin, trauma fisik dan sebagainya.

Asam arakhidonat dilepaskan dari fosfolipid membran sel oleh enzim

fosfolipase A-2 atau oleh bahan kimia, hormon tertentu, stimuli mekanik,

trombin, norepineprin, bradikinin, trauma fisik dan sebagainya.

Asam arakhidonat yang dilepaskan akan dimetabolisir melalui 4 jalur,

seperti bagan dibawah ini:

1. oleh enzim cyclo-oksigenase akan dibentuk tromboksan dan

prostaglansdin

lain

2. oleh enzim lipooksigenase akan dibentuk hydroxy-acid (leukotriene)

3. akan terjadi reacylation sehingga terbentuk fosfolipid

4. akan terjadi hydrophic binding yang akan membentuk albumin

Leukotrien mempunyai peranan penting dala penyakit radang dan alergi.

Sedangkan peranan reacylatin dan hydrophic binding masih belum jelas.

Asam arakhidonik, oleh enzim cyclo-oxygenase, dirubah menjadi

Prostaglandin G2 (PGG2), kemudian menjadi Prostaglandin-H2

(PGH2),yang

merupakan peroksida yang tidak stabil. PGH2 ini akan dirubah menjadi

PGF2

(vasokonstriksi), PGE2 (vasodilatasi), PGD2(antiagregasi), Prostasiklin

(PGI2) di

endotel pembuluh darah dan Tromboksan A2 (TXA2) di dalam trombosit.

Perubahan ini pada keadaan normal harus dalam keadaan seimbang.

Prostasiklin

(PGI2) dibentuk akibat adanya enzim prostasiklin sintetase, dan

berfungsi

sebagai vasodilatasi dan anti penggumpalan trombosit. Sedangkan

Tromboksan

A2 (TXA2) dibentuk akibat adanya enzim tromboksan sintetase dan

berfungsi

sebagai vaso konstriksi dan pengumpulan trombosit.

III. PATOFISOLOGI INFARK TROMBOEMBOLI

Plak aterotrombotik yang terjadi pada pembuluh darah ekstrakranial

dapat lisis akibat mekanisme fibrinotik pada dinding arteri dan darah,

yang

menyebabkan terbentuknya emboli, yang akan menyumbat arteri yang

lebih

kecil, distal dari pembuluh darah tersebut. Trombus dalam pembuluh

darah juga

dapat akibat kerusakan atau ulserasi endotel, sehingga plak menjadi

tidak stabil

dan mudah lepas membentuk emboli. Emboli dapat menyebabkan

penyumbatan

pada satu atau lebih pembuluh darah. Emboli tersebut akan mengandung

endapan kolesterol, agregasi trombosit dan fibrin. Emboli akan lisis,

pecah atau

tetap utuh dan menyumbat pembuluh darah sebelah distal, tergantung

pada

ukuran, komposisi, konsistensi dan umur plak tersebut, dan juga

tergantung

pada pola dan kecepatan aliran darah. Sumbatan pada pembuluh darah

tersebut

(terutama pembuluh darah di otak) akan meyebabkan matinya jaringan

otak,

dimana kelainan ini tergantung pada adanya pembuluh darah yang

adekuat.

Otak yang hanya merupakan 2% dari berat badan total, menerima

perdarahan 15% dari cardiac output dan memerlukan 20% oksigen yang

diperlukan tubuh manusia, sebagai energi yang diperlukan

untukmenjalankan

kegiatanneuronal. Energi yang diperlukan berasal dari metabolisme

glukosa,

yang disimpan di otak dalam bentuk glukosa atau glikogen untuk

persediaan

pemakaian selama 1 menit, dan memerlukan oksigen untuk metabolisme

tersebut, lebih dari 30 detik gambaran EEG akan mendatar, dalam 2

menit

aktifitas jaringan otak berhenti, dalam 5 menit maka kerusakan jaringan

otak

dimulai, dan lebih dari 9 menit, manusia akan meninggal.

Bila aliran darah jaringan otak berhenti maka oksigen dan glukosa

yang diperlukan untuk pembentukan ATP akan menurun, akan terjadi

penurunan

Na-K ATP ase, sehingga membran potensial akan menurun. K+

berpindah ke

ruang CES sementara ion Na dan Ca berkumpul di dalam sel. Hal ini

menyebabkan permukaan sel menjadi lebih negatif sehingga terjadi

membran

depolarisasi. Saat awal depolarisasi membran sel masih reversibel, tetapi

bila

menetap terjadi perubahan struktural ruang menyebabkan kematian

jaringan

otak. Keadaan ini terjadi segera apabila perfusi menurun dibawah

ambang batas

kematian jaringan, yaitu bila aliran darah berkurang hingga dibawah

0,10 ml/100

gr.menit.

Akibat kekurangan oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan

gangguan fungsi enzim-enzim, karena tingginya ion H. Selanjutnya

asidosis

menimbulkan edema serebral yang ditandai pembengkakan sel, terutama

jaringan glia, dan berakibat terhadap mikrosirkulasi. Oleh karena itu

terjadi

peningkatan resistensi vaskuler dan ekmudian penurunan dari tekanan

perfusi

sehingga terjadi perluasan daerah iskemik.

Peranan ion Ca pada sejumlah proses intra dan ekstra seluler pada

keadaan ini sudah makin jelas, dan hal ini menjadi dasar teori

untukmengurangi

perluasan daerah iskemi dengan mengatur masuknya ion Ca.

Komplikasi lebih lanjut dari iskemia serebral adalah edema serbral.

Kejadian ini terjadi akibat peningkatan jumlah cairan dalam jaringan

otak sebagai

akibat pengaruh dari kerusakan lokal atau sistemis. Segera setelah

terjadi

iskemia timbul edema serbral sitotoksik. Akibat dari osmosis sel cairan

berpindah

dari ruang ekstraseluler bersama dengan kandungan makromolekulnya.

Mekanisme ini diikuti dengan pompa Na/K dalam membran sel dimana

transpor

Na dan air kembali keluar ke dalam ruang ekstra seluler. Pada keadaan

iskemia,

mekanisme ini terganggu danneuron menjadi bengkak. Edema sitotoksik

adalah

suatu intraseluler edema. Apabila iskemia menetap untuk waktu yang

lama,

edema vasogenic dapat memperbesar edema sitotoksik.

Hal ini terjadi akibat kerusakan dari sawar darah otak, dimana cairan

plasma akan mengalir ke jaringan otak dan ke dalam ruang ekstraseluler

sepanjang serabut saraf dalam substansia alba sehingga terjadi

pengumpalancairan. Sehingga vasogenik edema serbral merupakan

suatu edema

ekstraseluler. Pada stadium lanjut vasigenic edema serebral tampak

sebagai

gambaran fingerlike pada substansia alba. Pada stadium awal edema

sitotoksik

serbral ditemukan pembengkakan pada daerah disekitar arteri yang

terkena. Hal

ini menarik bahwa gangguan sawar darah otak berhungan dengan

meningkatnya

resiko perdarahan sekunder setelah rekanalisasi (disebut juga trauma

reperfusy).

Edema serbral yang luas setelah terjadinya iskemia dapat berupa

space occupying lesion. Peningkatan tekanan tinggi intrakranial yang

menyebabkan hilngnya kemampuan untuk menjaga keseimbangan cairan

didalam otak akan menyebabkan penekanan sistem ventrikel, sehingga

cairan

serebrospinalis akan berkurang. Bila hal ini berlanjut,maka akan terjadi

herniasi

kesegala arah, dan menyebabkan hidrosephalus obstruktif. Akhirnya

dapat

menyebabkan iskemia global dan kematian otak.

IV. PENYEBAB TERJADINYA ATHEROMA

Pembentukan ateroma dimulai dgnadanya kerusakan endotel

pembuluh darah, hal ini dipengaruhi oleh adanya faktor genetik, juga

disebabkan

karena adanya faktor lain seperti adanya hipertensi,merokok,

danhiperkholesterolemia. Gangguan genetik yang menyebabkan

kolesterol serum

meningkatdimana terjadi defek genetik pada reseptor LDL, sehingga LDL

yang

terdapat di dalam sirkulasi tidak dapat dihilangkan secara efisien,

sehingga

terbentuk proses aterosklerosis yang prematur.

Selain daripada itu masih banyak faktor lain yang memungkinkan

terbentuknya ateroma pada pembuluh darah seseorang. Faktor tersebut

dapat

dibagi menjadi:

A. Faktor Definitif

Usia

Usia merupakan faktor utama pembentukan ateroma, sehinggamerupakan faktor utama terjadinya stroke. Pembentukan ateroma terjadiseiring bertambahnya usia, dimana stroke paling sering terjadi pada usialebih dari 65 tahun, tetapi jarang terjadi pada usia

dibawah 40 tahun.Dikatakan bahwa proses pembentukan ateroma tersebut dapat terjadi 20-30 tahun tanpa menimbulkan gejala.

Jenis kelamin pria

Stroke lebih sering terjadi pada pria. Diperkirakan bahwa insidensi strokepada wanita lebih rendah dibandingkan pria, akibat adanya estrogen yangberfungsi sebagai proteksi pada proses aterosklerosis. Di lain pihakpemakaian hormon setrogen dosis tinggi menyebabkan peningkatankematian akibat penyakit kardiovaskuler pada pria. Oleh karena itu faktorini sebenarnya masih diperdebatkan

Tekanan darah tinggi

Merupakan faktor yang penting pada pathogenesa terjadinya strokeiskemia dan perdarahan. Biasanya berhubungan dengan tingginyatekanan diastolik. Mekanismenya belum diketahui secara pasti, tetapipada percobaan binatang (anjing) didapatkan bahwa adanya tekanandarah yang tinggi menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah danmeningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah terhadap lipoprotein.Di Framingham, resiko relatif terjadinya stroke pada setiap peningkatan10 mmHg tekanan darah sistolik adalah 1,9 pada pria dan 1,7 pada wanitadimana faktor-faktor lain telah diatasi.

Merokok

Merokok merupakan faktor resiko yang independen. Mekanisme terjadinyaateroma tersebut belum diketahui secara pasti, tetapi kemungkinanakibat:o Stimulasi sistim saraf simpatis oleh nikoton dan ikatan O2 denganhemoglobin akan digantikan dengan Karbonmonoksidao Reaksi imunologi direk pada dinding pembuluh daraho Peningkatan agregasi trombosito Peningkatan permeabilitas endotel terhadap lipid akibat zat-zatyang terdapat di dalam rokok.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus sindroma klinis heterogen yang ditandai oleh peninggiankadar glukosa darah kronis. Salah satu penyulit vaskuler pada penderitaini adalah penyakit pembuluh darah serbral. Penderita ini mempunyairesiko terjadinya stroke 1,5-3 kali lebih sering jika dibandingkan dengan

populasi normal. Pada penelitian di Surabaya tahun 1993 ditemukan 4,2%penderita DM mendapat penyulit gangguan pembuluh darah serbral(stroke). Hipertensi yang terjadi pada penderita DM, merupakan salahsatu faktor terjadinya stroke.Hiperlikemi kronis akan menimbulkan glikolisasi protein-protein dalamtubuh. Bila hal ini berlangsung hingga berminggu-mingu, akan terjadiAGES (advanced glycosylate end products) yang toksik untuk semuaprotein. AGE protein yang terjadi diantaranya terdapat pada receptormakrofag dan reseptor endotel. AGE reseptor dimakrofag akanmeningkatkan produksi TNF (tumor necrosis factors), ILI (interleukine-I),IGF-I (Insuline like growth factors-I_. Produk ini akan memudahkanprolipelisasi sel dan matriks pembuluh darah. AGE Reseptor yang terjadi diendotel menaikkan produksi faktor jaringan endotelin-I yang dapatmenyebabkan kontriksi pembuluh darah dan kerusakan pembuluh darah.

Peningkatan fibrinogen plasma

Fibrinogen berhubungan dengan pembentukan aterogenesis danpembentukan trombus arteri. Pada penelitan di Bramingham, angkakejadian penyakit Kardiovasculer meningkat sesuai dengan peningkatankadar vibrinogen plasma.

Profil lipid darah

Produk kolesterol didalan darah yang terbanyak adalah Low DensityLipoprotein (LDL), LDL ini meningkat dengan adanya prosesaterosklerosis. Sedangkan High Density Lipoprotein (HDL) merupakanproteksi terhadap terbentuknya aterosklerosis akibat fasilitaspembuangan (disposal) partikel kolestrol.Akhir-akhir ini ditemukan adanya lipoprotein(a) yang menyerupai LDL,dan melekat pada suatu apoprotein yang disebut apo(a) oelh jembatandisulfida. Apo (a) merupakan struktur dalam darah yang sama denganplasminogen dimana plasminogen merupakan plasma protein yangpenting dalam proses fibrinolisis pada proses pembekuan. Sehinggadengan banyaknya lipoprotein (a) akan menghambat aktivitas trombolitikoleh plasminogen. Akan tetapi adanya kelainan tersebut lebih seringmenyababkan penyakit jantung koroner dibandingkan menimbulkanstroke.B. PosibelPeningkatan aktifitas faktor VII koagulan plasmaAktifitas fibrinolitik yang rendahPeningkatan antigen aktifator plasminogen jaringanAktifitas fisik yang rendahPada pekerja dengan aktifitas fisik yang berat menimbulkanpenurunan angka kejadian penyakit kardiovaskuler. Hal ini disebabkankarena, pada oekerja berat, akan terjadi penurunan tekanan darah akibatkehilangan berat badan, dan menyebabkan penurunan denyut nadi,

peningkatan kolesterol HDL, penurunan kolesterol LDL, memperbaiki toleransiglukosa, perubahan kebiasaan buruk seperti merokok.Peningkatan hematokritBiasanya akibat peningkatan sel darah merah dengan peningkatanfibrinogen darah yang menyababkan peningkatan viskositas darah. Hal inimenyebabkan kelainan patologis yang akan menyebabkan penyempitan arteripenetrasi yang berukuran kecil, dan arteri serebri yang besar mengalamistenosis yang berat.ObesitasObesitas menjadi faktor resiko biasanya berhubungan dengantingginya tekanan darah, gula darah, dan lipid serum.DietPada makanan yang paling menentukan angka kejadian penyakitkardiovaskuler adalah konsumsi garam yang berhubungan denganpeningkatan tekanan darah. Jika pada penderita kelainan vaskuler akibatkonsumsi minuman yang mengandung kafein, hal ini disebabkan karenaadanya efek hiperlipidemia pada minuman kopi, atau karena pada peminumkopi sering disertai dengan adanya kebiasaan merokok.AlkoholAlkohol dapat menyebabkan terhambatnya proses fibrinolisis, biasanyaterjadi pada penderita dengan hipertensi dan diabetes mellitus. Ada yangmengatakan bahwa alkohol masih merupakan faktor resiko yangkontroversial. Walaupun behitu angka kejadian stroke meningkat padapeminum alkohol sedang hingga berat dibandingkan dengan seseorang yangbukan peminum alkohol.RasPrevelansi yang berbeda terjadi pada orang dengan kulit putih, hitamdan Asia, bukan hanya akibat faktor genetik. Hal ini akibat rendahnyakolesterol serum, tingginya intake alkohol dan konsumsu makanan tradisionalAsia yang rendah lemak dan protein yang berasal dari hewan berhubungandengan rendahnya penyakit jantung koroner tetapi menyababkan tingginyakejadian stroke.Status sosialPocock dan kawan-kawan(1980), menyatakan bahwa status sosialberhubungan dengan peningkatan kematian akibat penyakit stroke. Hal inidisebabkan karena tingginya kejadian stroke pada penduduk yang tidakbekerja dan yang berpenghasilan rendah, karena tingginya stress padapenderita tersebut, diet yang rendah, status sosial yang rendah maupunnutrisi dan kesehatan yang rendah sewaktu dalam kendungan dan masa bayi.

DAFTAR PUSTAKAAsbury AK. Disease of the nervous system clinical neurology, vol 2. 2nd ed.Philadelphia WBSaunders, 1992:1019-1029Caplan LR. Stroke a clinical approach. 3rd ed. Wellington : Butterworth, 1993; 3,517Demyelinisasi Graba TJ. Atherogenesis and strokes, in barnet HJM, Strokespathophysiology, diagnosis and management 2nd ed. New York:Churchill, 1992:29-41Hacke W. Cerebral ischemia. Germany: Springer-Verlag, 1991Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 1st ed. London: Lea & Febriger,1993:84-84Ross R. Factors influencing atherogenesis, in Schalnt The Heart arteries andveins 8yh ed. New York: McGraw Hill, 1994:989-1006Sacco RL. Pathogenesis, classification and epidemiology of cerebrovasulardisease, in Rowland LP, Merrits textbook of neurology. 9th ed.Baltimore: William & Wilkin, 1999: 238-242Sherry S. Fibrinolysis, thrombosis and hemostasis concepts, prespectives andclinical aplication. London ; Lea & Febiger, 1992: 33-35Warlow, CP. Stroke a practical guide management. 1st ed. Blackwell Science,1997: 190-202Whisman JP. Et al. Classification of cerebrovascular disease III, special reportfrom the National Institute of neurological Disorders and Stroke,Stroke 1990: 657-659dikutip dari Dr ISKANDAR JAPARDI