(P.P.2)

BAGI KEGUNAAN RASMI

NO. RUJUKAN FAIL

LAPORAN KEMALANGAN(DI BAWAH SEKSYEN 13, AKTA PAMPASAN PEKERJA 1952)

BAHAGIAN I

(a) Nama Majikan

(b) Alamat

(c) No. Telefon (d) Jenis Perusahaan

(e) Nama dan Alamat (f) No. Polisi Syarikat Insuran

BAHAGIAN II(a) Nama pekerja yang ditimpa kemalangan

(b) (i) Alamat di Malaysia

(ii) Alamat di negara asal

(c) No. Passport/dokumen (d) Kewarganegaraan:

(e) No. Permit Kerja (f) Tarikh Luput:(Pas Lawatan Kerja Sementara)

(g) Tarikh (h) Jantina L P (i) Pekerjaan :Lahir (tandakan {/})

(j) No. Siri Kad Insurans:

BAHAGIAN III

(a) Tarikh Kemalangan (b) Masa Kemalangan

(c) Lokasi tempat kemalangan

(d) Waktu Kerja biasa pada hari kemalangan Dari Hingga(e) Bila kemalangan berlaku (tandakan (/) )

# (i) Semasa bekerja (ii) Diluar waktu kerja(Sila nyatakan)

(f) Jika kemalangan berlaku semasa dalam perjalanan pergi atau balik di antara tempat kerja dan rumah, sila nyatakan sama ada Kenderaan disediakan oleh majikan atau tidak.

(g) Dalam keadaan-keadaan lain, sila nyatakan bagaimana kemalangan berlaku

(h) Jenis kemalangan *(i) Jenis kecederaan *

# (Termasuk dalam masa rehat yang dibenarkan atau dalam perjalanan ke atau dari tempat kerja)* (Bagi (h) & (i) sila isi ruangan berkenaan di muka surat 4)

Laporan ini hendaklah diisi dalam tiga salinan. Dua salinan hendaklah dikemukakan kepada Pejabat Tenaga Kerja dan satu salinan kepada Syarikat Insurans.

1

a

BAHAGIAN IV

Nama dan alamat klinik / hospital yang merawat pekerja yang tercedera

BAHAGIAN V

(a) Tarikh mula bekerja

(b) Sama ada gaji dibayar pada hari

kemalangan (tandakan ( / ) Ya Tidak

(c) Butir-butir pendapatan 'earnings' * bagi tempoh 6 bulan berturut-turut sebelum tarikh kemalangan berlaku

Bulan

Pendapatan

Gaji Pokok Elaun-elaun / JumlahLain-lain Bayaran Pendapatan

Jumlah

Definisi 'Earnings'

"Earnings" of a workman shall be deemed to include, in addition to his actual money earnings, any privilege or benefit the value of which is capable of being estimated in money, except:-

(a) a travelling allowance; (d) a sum paid to the workman to cover any

(b) the value of any travelling concession; special expense incurred by him by reason

(c) a contribution paid by the employer of the nature of this employment.

towards any pension or provident fund;

Peringatan

Jika pekerja ini bekerja kurang daripada 6 bulan, sila berikan pendapatan seorang pekerja lain yangJenis pekerjaannya sama dengan pekerja tersebut bagi tempoh 6 bulan sebelum tarikh kemalangan.

( Untuk keterangan lanjut sila rujuk Seksyen 9, Akta Pampasan Pekerja 1952)

(d) Senaraikan jenis kemudahan seperti makan percuma, tempat tinggal, perubatan dan lain-lain yang diberikan kepada pekerjdi ruangan di bawah.

Jenis Kemudahan Nilai

1. Makan Percuma

2.

3.

4.

(e) Tarikh bekerja selepas kemalangan

(f) Jumlah wang pampasan / gaji yang telah dibayar kepada pekerja berhubung dengan kecederaannya: RM:

2

BAHAGIAN VI

A. Maklumat Perbelanjaan Pengkebumian / Penghantaran Pulang

(tandakan { / } )

(i) Dikebumikan di Malaysia:

(ii) Dihantar balik ke negara asal:

(iii) Siapakah yang mengeluarkan perbelanjaan:

(iv) Jumlah perbelanjaan sebenar: RM

(v) Adakah perbelanjaan tersebut ingin dituntut balik.

(tandakan {/} )

Ya Tidak

B. Butir-butir orang tanggungan si mati:-

Nama Alamat Hubungan

C. Nama orang yang boleh dihubungi di Malaysia / negara asal

(a) Di Malaysia:-

Nama:

Alamat:

(b) Di negara Asal:-

Nama:

Alamat:

Saya memperakui bahawa, sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, butir-butir dalam laporan ini adalah benar.

Tarikh: Tandatangan:

Jawatan:

Cop Majikan:

Sila lampirkan sijil perakuan doktor dalam Borang Buruh 90, Sijil cuti sakit, laporan polis dan laporan bedah siasat (jika ada) dan sijil kematian (yang mana berkenaan).

Maklumat ini hanya perlu diisi bagi kes kemalangan maut

3

1

2

3

4

1

2

3

4

6

8

9

Tandakan ( /) dipetak berkenaan (Sila lihat butiran BAHAGIAN III (h) di muka surat 1)A. JENIS KEMALANGAN

Orang terjatuh 6 Terdedah kepada / tersentuh suhu yang panas

Dihempap oleh benda- 7 Terdedah kepada/tersentuh benda jatuh karan elektrik merbahaya

Terpijak di atas, 8 Terdedah kepada/tersentuh terkena/terhempap oleh bahan yang merbahayabenda-benda (tidak termasuk benda jatuh)

Tersepit di dalam atau 9 Sakit jantungdiantara benda-benda

5 Pergerakan yang berat 10 Lain-lain jenis kemalanganyang tidak dijeniskan

B JENIS KECEDERAAN (Sila lihat butiran Bahagian III (i) di muka surat 1)

Keretakan 10 Terdedah kepada racun

Diskolasi 11 Kesan cuaca

Tergeliat dan terseliuh 12 Mati lemas

Hentaman kuat 13 Kesan radiasidan cedera dalaman

5 Amputasi dan Enukleasi 14 Sakit jantung

Lain-lain kecederaan 15 Kecederaan berganda

7 Luka luaran 16 Pneumokoniosis

Kontusi dan kehancuran 17 Lain-lain kecederaan tak khusus

Terbakar

PPI/WP6 (12)

4