PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA SELATAN JALAN KUALA DIPANG,

31900 KAMPAR,

PERAK DARUL RIDZUAN Telefon : 05-4650521

Faks : 05-4650519

http://www.ppdks.gov.my

”1 MALAYSIA, RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN”

Ruj. Kami : KPM.PPDKSPk.630-1/2/45 ( 4 ) Tarikh : 15 MEI 2015 Pengetua dan Guru Besar, Daerah Kinta Selatan Tuan, PERTANDINGAN SAHIBBA DAN PUISI SEKOLAH-SEKOLAH PERINGKAT NEGERI PERAK 2015 Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk. 2. Sukacita dimaklumkan Pejabat Pendidikan Daerah Kerian akan mengelolakan pertandingan di atas seperti ketentuan berikut: Tarikh : 23 MEI 2015 (SABTU) Pendaftaran : 8.30 PAGI Tempat : DEWAN SMK DATO’ ABDUL RAHMAN YAAKUB, BOTA 3. Sehubungan itu,tuan diminta menghantar peserta dan guru pengiring bagi mewakili Daerah Kinta Selatan ke program ini. Guru Pengiring layak membuat tuntutan perjalanan ke Jabatan Pendidikan Perak melalui Unit Kokurikulum, Jabatan Pendidikan Negeri Perak. 4. Kerjasama dan sokongan tuan didahului dengan ucapan terima kasih. Sila hubungi Hj Shahori Mohamad Esa,Penolong PPD Kokurikulum Akademik PPD Kinta Selatan di talian 05-4671421/019-5551544 jika ada sebarang kemusykilan. Sekian, Terima Kasih. ‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’ Saya yang menurut perintah,

(HJ.MAT JAAFAR BIN HJ. MAT ZAIN, PPT) Ketua Pegawai Pendidikan Daerah Pejabat Pendidikan Daerah Kinta Selatan

sk: Fail

SENARAI PESERTA PERTANDINGAN SAHIBBA DAN PUISI PERINGKAT NEGERI PERAK 2015 DAERAH: KINTA SELATAN PESERTA SAHIBBA SEKOLAH RENDAH

BIL. NAMA SEKOLAH

1 NUR SYAIDATUL NAJWA BINTI NOR JAMAH 1. SK SERI JAYA 2. SK TOH INDERA WANGSA AHMAD 3. SK SAHOM

2 AMIR ZIKRI BIN YUSRI

3 WAN NUR ASHIQA BINTI MOHD ALI

PESERTA SAHIBBA SEKOLAH MENENGAH

BIL. NAMA SEKOLAH

1 NURUL FARHANA BINTI AHMAD TARMIZI 1. SMK ST BERNADETTE’S CONVENT 2. SMK KAMPAR 3. SMK SENTOSA

2 NUR LAILATUL AZWA BINTI ABDUL RAHIM

3 MUHAMMAD ISKANDAR ZULKARNAIN BIN OTHMAN

PESERTA DEKLAMASI PUISI

BIL. NAMA SEKOLAH

1 ADIB IZZUDIN BIN SHUKRI SMK KAMPAR

PESERTA SYAIR

BIL. NAMA SEKOLAH

1 ARNIZA BINTI TUMIN SMK KAMPAR

Borang Perakuan Kesihatan Murid Sebelum Menyertai Aktiviti Kokurikulum Tahun 2015

NAMA AKTIVITI Pertandingan Sahibba dan Puisi Peringkat Negeri Perak Tahun 2015

TEMPAT AKTIVITI SMK Dato’Abdul Rahman Yaakub, Bota, Perak

PERINGKAT AKTIVITI NEGERI PERAK

TARIK MULA 23 Mei 2015

TARIKH TAMAT 23 Mei 2015

NAMA MURID

JANTINA

KETURUNAN

AGAMA

NO K/P @ SB

NO INSURAN TAKAFUL

TELEFON RUMAH

TELEFON BIMBIT

REKOD PERUBATAN

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus Ya Tidak

Jika pernah,sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN (√) JIKA ‘YA’ DAN (X) JIKA ‘TIDAK’ DI PETAK YANG BERKENAAN

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk

Pernah menjalani pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan

Alahan pada bisa,ubatan atau air laut Pernah alami diabetes

Pernah mengalami kecederaan serius Pernah alami tekanan darah tinggi

Pernah mengalami sakit jantung Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh 1 bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai. Tandatangan & Nama Peserta Disahkan oleh Guru Besar

Tarikh Tandatangan

Borang Pelepasan Tanggungan Aktiviti Kokurikulum Tahun 2015

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / Kami (nama ibu bapa atau penjaga).……………………………………………………………………………............. Dengan ini kebenaran kepada (nama anak ) ...………………………………………………………………………………….... ………………………………………………… No Surat Beranak / Kad Pengenalan ……………………………………………….. dari ……………………………………………………………………………………………………………………….................... untuk menyertai aktiviti PERTANDINGANN SAHIBBA DAN PUISI PERINGKAT NEGERI PERAK TAHUN 2015 yang dikendalikan oleh PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PERAK TENGAH pada 23 MEI 2015 bertempat di SMK DATO’ ABDUL RAHMAN YAAKUB, 32600,BOTA, PERAK. Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya/kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998,para 3 (C ). Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh dan tarikh yang dinyatakan di atas. Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah diuruskan oleh pihak sekolah di mana tempat anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah :- (HP) …….………………………………………………… (R) …………………………………………………………. (P) …………….………………………………………… Sekian,terima kasih. Saya Yang Benar, ………………………………………………… Tarikh : _________________________ Nama : No KP : ___________________________________________________________________________ Diakuikan bahawa No Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :- _________________________________________ Disahkan oleh Guru Besar Sekolah ………………………………………………….. Tarikh : _________________________ Nama : No KP :

Cap Sekolah