Pelaksanaan... · Pilihan menindak lanjuti kesepakatan perdamaian melalui akta perdamaian atau...

61
PEDOMAN PELAKSANAAN MEDIASI PADA PENGADILAN AGAMA DI WILAYAH HUKUM PENGADILAN TINGGI AGAMA KALIMANTAN BARAT MENURUT PERATURAN MAHKAMAH AGUNG NOMOR 1 TAHUN 2016 PENGADILAN TINGGI AGAMA KALIMANTAN BARAT TAHUN 2016

Transcript of Pelaksanaan... · Pilihan menindak lanjuti kesepakatan perdamaian melalui akta perdamaian atau...

PEDOMAN PELAKSANAAN MEDIASI PADA PENGADILAN AGAMA DI WILAYAH HUKUM

PENGADILAN TINGGI AGAMA KALIMANTAN BARAT MENURUT PERATURAN MAHKAMAH AGUNG

NOMOR 1 TAHUN 2016

PENGADILAN TINGGI AGAMA KALIMANTAN BARAT TAHUN 2016

1

I. PENDAHULUAN

Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 Tentang Prosedur Mediasi Di Pengadilan dan Keputusan Ketua Mahkamah Agung Nomor 108/KMA /SK/VI/2016 merupakan ketentuan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh Hakim Pemeriksa, Para Pihak Yang Berperkara dan Mediator. Namun implementasinya dalam praktek di Pengadilan Agama diketemukan berbagai permasalahan dan kendala yang bermacam-macam sesuai dengan situasi dan kondisi masing-masing.

Untuk menghindari praktek penerapan Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 dan Keputusan Ketua Mahkamah Agung Nomor 108/KMA/SK/VI/2016 yang beraneka ragam diharapkan pedoman ini paling tidak dapat mengurangi perbedaan dalam penerapannya dan akan mempermudah bagi Hakim Tinggi Pengawas Daerah dalam memonitor pelaksanaan mediasi di setiap Pengadilan Agama.

Beberapa hal yang terkait dengan Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 dan Keputusan Ketua Mahkamah Agung Nomor 108/KMA/SK/VI/2016 yang perlu penegasan penerapannya di Pengadilan Agama antara lain: 1. Dalam perkara perceraian, pada sidang pertama, Hakim Pemeriksa wajib

mendamaikan para pihak dan dituangkan dalam Berita Acara Sidang (Pasal 82 ayat (1) UU Nomor 7 Tahun 1989 : Pada sidang pertama pemeriksaan gugatan, Hakim berusaha mendamaikan kedua pihak).

2. Selain perkara perceraian, pada sidang pertama Hakim Pemeriksa tetap berupaya mendorong perdamaian para pihak dan dituangkan dalam Berita Acara Sidang (Pasal 33 ayat (1) Perma Nomor 1 Tahun 2016 : Pada setiap tahapan pemeriksaan perkara, Hakim Pemeriksa Perkara tetap berupaya mendorong atau mengusahakan perdamaian hingga sebelum pembacaan putusan).

3. Biaya mediasi : 3.1. Biaya panggilan pertemuan mediasi. 3.2. Biaya jasa Mediator Non Hakim/Non Pegawai Pengadilan Agama setiap

pertemuan mediasi ditetapkan oleh Ketua Pengadilan Agama setempat. 3.3. Biaya transportasi Mediator setiap pertemuan mediasi, dari tempat tinggal

Mediator sampai ke tempat mediasi sesuai tanda bukti. 3.4. Biaya keterlibatan ahli atau tokoh masyarakat disamakan dengan biaya

jasa Mediator Non Hakim/Non Pegawai Pengadilan Agama. 4. Dalam perkara perceraian tanpa kumulasi dengan tuntutan lainnya, Peraturan

Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 diterapkan secara sederhana. 5. Dalam perkara sengketa kebendaan atau perceraian yang dikumulasikan

dengan tuntutan lainnya, Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 diterapkan secara maksimal.

2

6. Apabila Tergugat baru datang di persidangan setelah dibacakan surat gugatan, maka tidak perlu dilakukan mediasi dan persidangan dilanjutkan sesuai dengan tahapannya.

7. Ketentuan angka 6 diatas dikecualikan apabila kedua pihak sepakat dan keduanya memohon untuk dilakukan mediasi sukarela. (Pasal 4 ayat (4) Perma Nomor 1 Tahun 2016).

II. LANGKAH AWAL HAKIM PEMERIKSA

Dalam sidang yang telah ditetapkan dan dihadiri oleh para pihak: 1. Ketua Majelis meneliti apakah gugatan Penggugat termasuk perkara yang

wajib dimediasi atau tidak. (Pemahaman dari Pasal 4 ayat (1)). 2. Ketua Majelis meneliti surat gugatan, apakah perkara yang bersangkutan

pernah dilakukan mediasi melalui Mediator bersertifikat yang terdaftar di Pengadilan Agama setempat atau tidak. (Pemahaman dari Pasal 4 ayat (2) huruf e). Apabila para pihak menyatakan bahwa benar pernah dilakukan mediasi ternyata tidak berhasil maka Hakim Pemeriksa menyampaikan kepada pihak-pihak untuk mengajukan surat-surat sebagaimana Pasal 4 ayat (3).

3. Apabila terdapat hal yang dimaksud angka 2 diatas, maka Ketua Majelis meneliti pernyataan ketidak berhasilan mediasi dimaksud dan foto kopi sah sertifikat Mediator. Kemudian Ketua Majelis melanjutkan pemeriksaan perkara tanpa dilakukan mediasi terlebih dahulu.

4. Apabila keadaan yang termuat dalam angka 2 diatas tidak ada, maka Ketua Majelis mewajibkan para pihak untuk menempuh proses mediasi dengan menjelaskan hal-hal yang terkait dengan mediasi : 4.1. Pengertian dan manfaat mediasi. 4.2. Kewajiban para pihak menghadiri pertemuan mediasi berikut akibat

hukum jika beriktikad tidak baik dalam proses mediasi. 4.3. Biaya mediasi apabila menggunakan Mediator Non Hakim/Non Pegawai

Pengadilan Agama. 4.4. Pilihan menindak lanjuti kesepakatan perdamaian melalui akta perdamaian

atau pencabutan gugatan. 4.5. Kewajiban para pihak menanda tangani formulir penjelasan mediasi.

Contoh : Form-1. 5. Ketua Majelis memerintahkan kepada Panitera Pengganti untuk :

5.1. Memasukan Form-1 tersebut kedalam berkas perkara. 5.2. Memuat Form-1 dalam berita acara sidang. (Pasal 17 ayat (9) dan (10).

6. Ketua Majelis setelah menjelaskan prosedur mediasi, mewajibkan kepada para pihak untuk berunding memilih mediator, membuat penunjukan Mediator, perintah untuk melakukan mediasi dan memuat amar penetapannya dalam berita acara sidang. Contoh : Form-2.

7. Ketua Majelis membuat penetapan perintah untuk melakukan mediasi dan menunjuk Mediator tersendiri, terlepas dari berita acara sidang. Contoh : Form-3.

8. Apabila pemilihan/penunjukan Mediator tidak dapat terselesaikan pada sidang pertama tersebut, maka Ketua Majelis menunggu laporan para pihak dalam

3

memilih Mediator paling lambat dua hari berikutnya, baik berhasil atau tidak berhasil. (Pasal 20 ayat (1)). Contoh : Form-4.

9. Jika para pihak sepakat/tidak sepakat dalam memilih Mediator, maka Ketua Majelis mengeluarkan Penunjukan Mediator sebagaimana Form-3 diatas.

10. Ketua Majelis Hakim menunda proses persidangan untuk memberi kesempatan kepada Para Pihak menempuh mediasi.

11. Mediator menentukan hari, tanggal, waktu dan tempat mediasi dan memerintahkan kepada Jurusita/Jurusita Pengganti untuk melakukan pemanggilan para pihak dengan instrumen. (Pasal 21). Contoh : Form-5 dan Form-6.

12. Para pihak membuat resume perkara. (Pasal 24). Contoh : Form-7. 13. Apabila Para Pihak/Salah satu pihak/Kuasanya dinyatakan tidak beriktikad

baik Mediator membuat laporan. Contoh : Form-8. 14. Kemudian Ketua Majelis mengambil langkah sebagai berikut :

14.1. Jika yang dinyatakan tidak beriktikad baik adalah Penggugat, maka gugatan dinyatakan tidak dapat diterima dan Penggugat dibebani biaya mediasi.

14.2. Penghukuman biaya mediasi kepada Penggugat dituangkan dalam amar putusan. Contoh : Form-9.

14.3. Biaya mediasi dimaksud, diambilkan dari panjar biaya perkara atau dibayar tersendiri oleh Penggugat. (Pasal 22 ).

15. Jika yang dinyatakan tidak beriktikad baik adalah Tergugat, maka kewajiban pembayaran biaya mediasi dibebankan kepada Tergugat. (Pasal 23).

16. Berdasarkan laporan Mediator tentang perilaku iktikad tidak baik dari Tergugat, Ketua Majelis membuat “Penetapan Sela” (Contoh : Form-10) yang berisi : 16.1. Tergugat beriktikad tidak baik. 16.2. Tergugat dibebani biaya mediasi. 16.3 Biaya mediasi tersebut wajib dimuat dalam putusan akhir.

Jika Tergugat dimenangkan, maka biaya mediasi dibebankan kepada Tergugat sedang Penggugat sebagai pihak yang kalah dibebani biaya perkara. (Pasal 23). Contoh : Form-11.

17. Dalam perkara perceraian Penggugat dibebani biaya perkara sedang Tergugat dibebani biaya mediasi.(Pasal 23 ayat (6).

18. Pembayaran biaya mediasi terhadap Tergugat dilaksanakan setelah perkara berkekuatan hukum tetap.(Pasal 23 ayat (7).

19. Jika yang dinyatakan tidak beriktikad baik adalah para pihak, maka gugatan dinyatakan tidak diterima tanpa penghukuman biaya mediasi kepada siapapun. (Pasal 23 ayat (8).

III. TAHAPAN MEDIASI

1. Mediator Hakim/Mediator Pegawai Pengadilan Agama yang berada di kantor. 1.1. Pada hari menerima perintah mediasi dan penunjukan Mediator para pihak

menghadap Mediator.

4

1.2. Mediator memberi petunjuk kepada para pihak mengenai : 1.2.1. Agar para pihak membuat resume perkara dengan menginventarisir

kepentingan masing-masing dan mencari berbagai pilihan penyelesaian yang terbaik bagi mereka;

1.2.2. Dalam waktu paling lama 5 hari sejak pemberitahuan pada nomor 1.2.1. para pihak harus sudah menyerahkannya kepada Mediator.

1.2.3. Hari, tanggal dan jam pelaksanaan mediasi. 2. Mediator Non Hakim atau Mediator Hakim/Mediator Pegawai yang sedang

berada di luar kantor. 2.1. Para pihak menghadap Mediator dengan menunjukan perintah mediasi dan

penunjukan Mediator. 2.2. Mediator memberi petunjuk kepada para pihak mengenai :

2.2.1. Agar para pihak membuat resume perkara dengan menginventarisir kepentingan masing-masing dan mencari berbagai pilihan penyelesaian yang terbaik bagi mereka;

2.2.2. Dalam waktu paling lama 5 hari sejak pemberitahuan pada nomor 1.1.1. para pihak harus sudah menyerahkannya kepada Mediator.

2.2.3. Hari, tanggal dan jam pelaksanaan mediasi. 3. Proses mediasi berlangsung paling lama 30 hari sejak penetapan perintah

melakukan mediasi. 4. Apabila para pihak sepakat untuk memperpanjang waktu mediasi 30 hari lagi,

maka para pihak harus membuat Pernyataan Kesepakatan (Contoh : Form 12) dan selanjutnya Mediator melaporkannya kepada Hakim Pemeriksa (Contoh : Form 13).

IV. RUANG LINGKUP MEDIASI

1. Materi perundingan mediasi tidak hanya terbatas pada posita dan petitum gugatan. (Pasal 25).

2. Dalam hal mediasi mencapai kesepakatan diluar posita dan petitum gugatan, maka : 2.1. Dibuat kesepakatan. 2.2. Penggugat harus mengubah gugatan. 2.3. Memasukan kesepakatan dalam gugatan. Contoh : Form-14.

V. KETERLIBATAN AHLI DAN TOKOH MASYARAKAT 1. Atas persetujuan para pihak dan atau Kuasa Hukum, Mediator dapat

menghadirkan tokoh masyarakat, tokoh agama atau tokoh adat (Pasal 26). Contoh : Form-15.

2. Para pihak dapat menyepakati pendapat ahli, tokoh masyarakat, tokoh agama dan tokoh adat mengikat atau tidak. Contoh Form-16.

VI. MEDIASI MENCAPAI KESEPAKATAN

5

1. Apabila tercapai kesepakatan, maka dibuat kesepakatan perdamaian dan dilaporkan kepada Hakim Pemeriksa. Contoh : Form-17, Form-18, Form-19 dan Form-20.

2. Kesepakatan perdamaian tidak boleh memuat ketentuan yang : 2.1. bertentangan dengan hukum, ketertiban umum dan/atau kesusilaan. 2.2. merugikan pihak ketiga; atau 2.3. tidak dapat dilaksanakan. (Pasal 27 ayat 2).

3. Dalam proses mediasi yang diwakili oleh Kuasa Hukum, penandatanganan kesepakatan perdamaian harus ada pernyataan para pihak secara tertulis yang memuat persetujuan atas kesepakatan yang dicapai. Contoh : Form-21.

4. Berdasarkan laporan mediator tentang kesepakatan para pihak yang mohon agar kesepakatan perdamaian tersebut dikuatkan dalam Akta Perdamaian, maka Hakim Pemeriksa mengeluarkan Akta Perdamaian. Contoh : Form-22.

5. Apabila Para pihak tidak memohon kepada Hakim Pemeriksa agar kesepakatan perdamaian dikuatkan dalam akta perdamaian, maka harus mencabut gugatannya.

6. Apabila telah mencapai kesepakatan perdamaian dan tidak memohon kepada Hakim Pemeriksa agar kesepakatan perdamaian dikuatkan dalam akta perdamaian, sedang tidak diikuti kesediaan mencabut gugatannya, maka gugatan dinyatakan tidak diterima.

7. Hakim Pemeriksa meneliti kesepakatan perdamaian para pihak. 8. Apabila kesepakatan perdamaian tidak sesuai dengan ketentuan nomor 2 diatas,

maka dikembalikan kepada Para Pihak dan Mediator disertai petunjuk hal yang harus diperbaiki.

9. Setelah mengadakan pertemuan dengan Para Pihak, maka dalam waktu paling lama 7 hari dari menerima perintah perbaikan kesepakatan, wajib mengembalikan kepada Hakim Pemeriksa.

10. Paling lama 3 hari setelah menerima perbaikan kesepakatan yang telah memenuhi ketentuan nomor 2 diatas, Hakim Pemeriksa harus menerbitkan Penetapan Hari Sidang untuk membacakan akta perdamaian.

11. Dalam Penetapan Hari Sidang harus memuat perintah kepada Jurusita untuk memanggil Para Pihak, guna membacakan Akta Perdamaian.

VII. KESEPAKATAN PERDAMAIAN SEBAGIAN

1. Kesepakatan Penggugat dengan sebagian Tergugat (Pasal 29). 1.1. Kesepakatan ditanda tangani oleh Penggugat dan sebagian tergugat yang

sepakat. Contoh : Form-23. 1.2. Penggugat mengubah gugatan dengan tidak lagi mendudukan pihak yang

tidak sepakat sebagai pihak lawan. 1.3. Dapat dimohonkan kepada Hakim Pemeriksa untuk dikuatkan dengan akta

perdamaian, sepanjang tidak menyangkut aset, harta kekayaan/dan atau kepentingan pihak Tergugat yang tidak sepakat.

1.4. Penggugat dapat mengajukan gugatan kepada Tergugat yang tidak sepakat.

6

1.5. Jika Penggugat lebih satu orang dan hanya sebagian yang sepakat dengan sebagaian atau seluruh Tergugat, sedang sebagian Penggugat yang tidak sepakat tidak mau merubah gugatan, maka mediasi dinyatakan tidak berhasil mencapai kesepakatan.

1.6. Kesepakatan perdamaian antara Penggugat dengan sebagain Tergugat tidak dapat dilakukan dalam mediasi suka rela.

2. Kesepakatan para pihak atas sebagian objek perkara. (Pasal 30). 2.1. Hakim Pemeriksa melanjutkan pemeriksaan atas objek sengketa yang

belum disepakati. 2.2. Hakim Pemeriksa wajib memuat kesepakatan sebagian objek sengketa

dalam pertimbangan hukum. Contoh : Form-24. 2.3. Kesepakatan perdamaian sebagian objek sengketa berlaku pada

perdamaian sukarela tahap pemeriksaan perkara dan tingkat upaya hukum.

VIII.MEDIASI TIDAK BERHASIL ATAU TIDAK DAPAT DILAKSANAKAN

1. Mediator wajib menyatakan mediasi tidak berhasil mencapai kesepakatan dan melaporkan kepada Hakim Pemeriksa. Contoh : Form-25.

2. Mediasi tidak berhasil mencapai kesepakatan apabila : 2.1. Para pihak tidak bisa sepakat sampai waktu 30 hari, berikut perpanjangan

30 hari. 2.2. Para/Salah satu pihak dinyatakan tidak beriktikad baik, karena :

2.2.1. Menghadiri mediasi akan tetapi tidak mengajukan dan/atau tidak menanggapi resume pihak lain.

2.2.2. Tidak bersedia menanda tangani konsep kesepakatan perdamaian yang telah disepakati tanpa alasan yang sah.

3. Mediator wajib membuat pernyataan mediasi tidak dapat dilaksanakan dan memberitahukannya kepada Hakim Pemeriksa (Contoh : Form-26) dalam hal : 3.1. Melibatkan aset, harta kekayaan atau kepentingan yang nyata-nyata

berkaitan dengan pihak lain. 3.2. Melibatkan wewenang lembaga negara yang tidak menjadi pihak yang

berperkara. 3.3. Para pihak dinyatakan tidak beriktikad baik, karena :

3.3.1. Tidak hadir setelah dipanggil untuk mediasi sebanyak 2 kali berturut-turut.

3.3.2. Menghadiri pertemuan mediasi pertama, tetapi tidak pernah hadir pada pertemuan selanjutnya.

3.3.3. Ketidak hadiran yang berulang-ulang yang mengganggu pertemuan mediasi tanpa alasan yang sah.

3.4. Setelah menerima pemberitahuan dari Mediator tentang mediasi tidak berhasil atau mediasi tidak dapat dilaksanakan, Hakim Pemeriksa membuat Penetapan Hari Sidang yang baru untuk melajutkan pemeriksaan. Contoh : Form-27.

IX. MEDIASI PERKARA PERCERAIAN

7

1. Dalam perkara perceraian murni (tanpa kumulasi dengan tuntutan lain) berlaku prosedur mediasi sederhana sebagai berikut : (Pasal 31) 1.1. Tidak ditentukan biaya mediasi dalam panjar biaya perkara. 1.2. Pada sidang pertama yang dihadiri para pihak langsung diberi penjelasan

tentang prosedur mediasi dan kewajiban melakukan mediasi. 1.3. Para pihak wajib menanda tangani formulir penjelasan mediasi. 1.4. Para pihak diperintah untuk memilih mediator, sesuai daftar Mediator. 1.5. Jika para pihak sepakat/tidak sepakat memilih mediator/menyerahkan

kepada Majelis untuk menunjuk, langsung dibuatkan Penunjukan Mediator.

1.6. Pada hari itu juga, para pihak diperintah menghadap Mediator untuk melakukan mediasi.

1.7. Mediasi dapat dilakukan pada hari berikut, sepanjang sebelum sidang yang telah ditetapkan.

1.8. Sidang berikutnya langsung ditetapkan hari, tanggal dan jam. 2. Dalam perkara perceraian yang dikumulasikan dengan tuntutan lainnya berlaku

prosedur mediasi maksimal (mediasi perkara yang terkait dengan harta/benda). 3. Mediasi perkara perceraian yang dikumulasi dengan gugatan lain berlaku

prosedur sebagai berikut : 3.1. Jika para pihak sepakat atas tuntutan lainnya, maka dituangkan dalam

Kesepakatan Perdamaian Sebagian dengan memuat klausula keterkaitannya dengan perkara perceraian.

3.2. Kesepakatan Perdamaian Sebagian tersebut hanya dapat dilaksanakan setelah putusan Hakim yang mengabulkan gugatan perceraian telah berkekuatan hukum tetap.

3.3. Kesepakatan Perdamaian Sebagian tersebut tidak berlaku jika : 3.3.1. Hakim menolak gugatan perceraian. 3.3.2. Para Pihak bersedia rukun kembali selama proses pemeriksaan

perkara.

X. PERDAMAIAN SUKARELA

1. Perdamaian Sukarela pada tingkat Pengadilan Agama. (Pasal 33). 1.1. Setiap tahap pemeriksaan, Hakim Pemeriksa mendamaikan/mendorong

perdamaian hingga sebelum pengucapan putusan. 1.2. Apabila para pihak bersepakat, dapat mengajukan permohonan melakukan

perdamaian pada tahap pemeriksaan atau di mediasi sukarela. Contoh : Form-28.

1.3. Setelah menerima permohonan perdamaian sukarela, Ketua Majelis menunjuk Hakim Pemeriksa sebagai Mediator, dengan mengutamakan Hakim yang bersertifikat. Contoh : Form-29.

1.4. Ketua Majelis menunda sidang paling lama 14 hari sejak diterbitkan penunjukan.

1.5. Perkara yang dikecualikan melaksanakan mediasi akan tetapi dapat dilakukan mediasi sukarela adalah :

8

1.5.1. Sengketa yang ditentukan tenggang waktu penyelesaiannya. 1.5.2. Gugat rekonvensi dan intervensi. 1.5.3. Perkara yang bersangkutan pernah dilakukan mediasi melalui

Mediator bersertifikat yang terdaftar di Pengadilan Agama setempat akan tetapi tidak mencapai kesepakatan perdamaian.

2. Perdamaian Sukarela pada tingkat upaya banding, kasasi atau peninjauan kembali. (Pasal 34). 2.1. Sepanjang perkara belum diputus pada tingkat banding, kasasi atau

peninjauan kembali, atas dasar kesepakatan para pihak dapat menempuh upaya perdamaian.

2.2. Jika dikehendaki, para pihak melalui Ketua Pengadilan Agama mengajukan kesepakatan perdamaian secara tertulis kepada Hakim Pemeriksa tingkat banding, kasasi atau peninjauan kembali (Contoh : Form-30 dan Form-31), yang memenuhi Pasal 27 ayat (2) yang menentukan bahwa kesepakatan perdamaian tidak boleh memuat ketentuan sebagai berikut : 2.2.1. bertentangan dengan hukum, ketertiban umum dan/atau kesusilaan. 2.2.2. merugikan pihak ketiga; atau 2.2.3. tidak dapat dilaksanakan.

2.3. Kesepakatan perdamaian tersebut nomor 2.2. wajib memuat ketentuan yang mengesampingkan putusan yang telah ada sebagaimana Form-31.

2.4. Berdasarkan Surat Ketua Pengadilan Agama yang memuat kesepakatan para pihak sebagaimana Form-30 dan Form-31, Majelis Hakim Pengadilan Tinggi Agama mengeluarkan Akta Perdamaian. Contoh : Form-32.

XI. KETERPISAHAN MEDIASI DARI LITIGASI

1. Terhitung sejak penetapan perintah melakukan mediasi dan penunjukan Mediator, jangka waktu proses mediasi tidak mengurangi jangka waktu penyelesaian perkara dalam 5 bulan bagi Pengadilan Agama dan 3 bulan bagi Pengadilan Tinggi Agama. (Pasal 35 ayat (1).

2. Tidak dapat dilakukan upaya hukum terhadap putusan yang menyatakan gugatan tidak dapat diterima karena alasan : 2.1. Penggugat tidak beriktikad baik disertai penghukuman biaya mediasi dan

biaya perkara. (Pasal 22 ayat 4) 2.2. Para pihak dinyatakan secara bersama-sama tidak beriktikad baik tanpa

penghukuman biaya mediasi.(Pasal 23 ayat 8). 2.3. Tergugat tidak beriktikad baik disertai penghukuman biaya mediasi

kepadanya.(Pasal 23 ayat 3) 3. Jika para pihak tidak berhasil mencapai kesepakatan, maka pernyataan dan

pengakuan mereka dalam proses mediasi tidak dapat digunakan sebagai alat bukti dalam proses persidangan.

4. Catatan Mediator wajib dimusnahkan dengan berakhirnya mediasi. 5. Mediator tidak dapat menjadi saksi dalam proses persidangan perkara yang

bersangkutan.

9

6. Mediator tidak dapat dikenai pertanggung jawaban pidana maupun perdata atas isi kesepakatan mediasi.

XII. PERDAMAIAN DI LUAR PENGADILAN

1. Para pihak dengan atau tanpa bantuan Mediator bersertifikat/ tidak bersertifikat yang berhasil menyelesaikan sengketa di luar pengadilan, dapat mengajukan kesepakatan perdamaian kepada Pengadilan Agama yang berwenang untuk memperoleh Akta Perdamaian melalui gugatan dengan melampirkan Kesepakatan Perdamaian. Contoh : Form-33 dan Form-34.

2. Hakim Pemeriksa meneliti apakah kesepakatan perdamaian tersebut sesuai dengan Pasal 27 ayat (2) yang menentukan bahwa kesepakatan perdamaian tidak boleh memuat ketentuan yang : 2.1. bertentangan dengan hukum, ketertiban umum dan/atau kesusilaan. 2.2. merugikan pihak ketiga; atau 2.3. tidak dapat dilaksanakan.

3. Hakim Pemeriksa hanya akan menguatkan kesepakatan perdamaian menjadi Akta Perdamaian. (Pasal 36 ayat (3).

4. Akta Perdamaian tersebut harus dibacakan dalam sidang terbuka untuk umum, paling lama 14 hari sejak gugatan didaftarkan.

5. Salinan Akta Perdamaian tersebut harus diberikan kepada para pihak pada hari pengucapan Akta Perdamaian.

6. Jika kesepakatan perdamaian tidak sesuai dengan Pasal 27 ayat (2), Hakim Pemeriksa harus memberi petunjuk hal mana yang harus diperbaiki.

7. Sebelum 14 hari dari pendaftaran gugatan, perbaikan atas kesepakatan perdamaian harus diserahkan kepada Hakim Pemeriksa.

XIII.BIAYA MEDIASI

1. Biaya Mediator terdiri dari : 1.1. Jasa Mediator Hakim dan Mediator Pegawai Pengadilan Agama tidak

dikenakan biaya.(Pasal 8 ayat (1). 1.2. Biaya jasa Mediator Non Hakim dan Mediator Non Pegawai Pengadilan

Agama ditanggung bersama atau menurut kesepakatan para pihak. 1.3. Biaya untuk seorang ahli ditanggung para pihak berdasarkan kesepakatan. 1.4. Sewa tempat dan kelengkapannya ditanggung para pihak berdasarkan

kesepakatan. 1.5. Biaya lain-lain yang terkait dengan mediasi dibebankan kepada para pihak

berdasarkan kesepakatan. (Pasal 10). 2. Biaya Pemanggilan Mediasi.(Pasal 9).

2.1. Biaya pemanggilan mediasi untuk Para Pihak dibebankan terlebih dahulu kepada Penggugat/Pemohon melalui Panjar Biaya Perkara.

2.2. Biaya pemanggilan mediasi ditambahkan pada biaya pemanggilan sidang. 2.3. Jika mencapai kesepakatan perdamaian, biaya pemanggilan mediasi

ditanggung bersama atau menurut kesepakatan Para Pihak.

10

2.4. Dalam perkara pada umumnya, jika mediasi tidak merhasil mencapai kesepakatan perdamaian atau mediasi tidak dapat dilaksanakan, biaya pemanggilan mediasi dibebankan kepada pihak yang dihukum membayar biaya perkara.

2.5. Dalam perkara perceraian, jika mediasi tidak berhasil mencapai kesepakatan perdamaian atau mediasi tidak dapat dilaksanakan, biaya pemanggilan mediasi dibebankan kepada Penggugat/Pemohon.

2.6. Biaya sewa tempat dan kelengkapannya ditanggung Para Pihak berdasarkan kesepakatan.

XIV.SERTIFIKASI DAN DAFTAR MEDIATOR

1. Mediator adalah pihak netral yang membantu para pihak dalam proses perundingan guna mencari berbagai kemungkinan penyelesaian sengketa tanpa menggunakan cara memutus atau memaksakan sebuah penyelesaian.

2. Mediator terdiri dari : 2.1. Setiap orang yang telah memiliki sertifikat mediator, yang diperoleh

setelah mengikuti pelatihan dari suatu lembaga yang memperoleh akreditasi dari Mahkamah Agung dan terdafdar di Pengadilan Agama.

2.2. Hakim non sertifikat dapat ditunjuk oleh Ketua Pengadilan, apabila dilingkungan Pengadilan Agama yang bersangkutan tidak terdapat mediator yang bersertifikat.

3. Daftar Mediator terdiri dari : 2.1. Mediator bersertifikat yang diizinkan oleh Ketua Pengadilan. 2.2. Hakim bersertifikat. 2.3. Pegawai yang bersertifikat. 2.4. Semua Hakim. 2.5. Dievaluasi dan diperbaiki setiap tahunnya. 2.6. Ketua Pengadilan berwenang mengeluarkan mediator dari daftar mediator.

XV. TEMPAT MEDIASI

1. Mediasi dapat diselenggarakan di gedung pengadilan atau tempat lain yang disepakati.

2. Mediator Hakim/Mediator Pegawai Pengadilan Agama tidak boleh menyelenggarakan mediasi di luar gedung pengadilan.

3. Mediasi di gedung pengadilan tidak dikenakan biaya. XVI.TUGAS DAN KEWENANGAN MEDIATOR

1. Mediator wajib mempersiapkan jadwal pertemuan mediasi untuk dibahas. 2. Mediator wajib mendorong para pihak untuk perpartisipasi aktif dalam proses

mediasi. 3. Mediator wajib mendorong para pihak untuk menggali kepentingan dan

mencari penyelesaian terbaik. 4. Dapat mengundang ahli atas persetujuan para pihak.

11

5. Tugas lain yang terkait dengan mediasi. XVII.HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Para pihak berhak : 1.1. Memilih mediator. 1.2. Membahas dan menyetujui jadwal pertemuan. 1.3. Menyetujui keterlibatan ahli dan menyetujui mengikat dan tidaknya

pendapat ahli tersebut. 1.4. Usul kesepakatan perdamaian dijadikan akta perdamaian kepada Majelis

Hakim tingkat pertama, banding, kasasi atau peninjauan kembali. 1.5. Menyerahkan resume perkara kepada pihak lain dalam waktu paling lama

5 hari kerja setelah mediator disepakati atau gagal disepakati. 1.6. Menempuh mediasi paling lama 30 hari kerja sejak mediator dipilih para

pihak atau ditunjuk Ketua Majelis Hakim. 1.7. Atas kesepakatan para pihak, waktu 30 hari tersebut dapat diperpanjang 30

hari kerja lagi sejak berakhirnya 30 hari pertama. 1.8. Atas dasar kesepakatan para pihak, mediasi dapat dilakukan jarak jauh

dengan alat komunikasi. 2. Para pihak berkewajiban :

2.1. Menempuh mediasi dengan iktikad baik. 2.2. Aktif dan berusaha menggali kepentingan dan mencari penyelesaian

terbaik. 2.3. Melaksanakan kesepakatan yang dicapai dalam proses mediasi. 2.4. Menyatakan persetujuan secara tertulis, jika saat proses mediasi diwakili

kuasa hukumnya. 2.5. Hadir pada sidang berikutnya untuk melaporkan kesepakatan perdamaian.

XVIII.KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Sejak berlakunya Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 Tentang Mediasi tanggal 4 Pebruari 2016, maka Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2008 tanggal 31 Juli 2008 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

2. Formulir yang belum ditentukan oleh Keputusan Ketua Mahkamah Agung Nomor 108/KMA/SK/VI/2016 dimodifikasi sesuai kebutuhan.

3. Permasalahan yang timbul kemudian akan ditentukan lebih lanjut.

Pontianak, 01 September 2016 Ketua Pengadilan Tinggi Agama Kalimantan Barat, Drs. H. Bahrussam Yunus, S.H, M.H.

DAFTAR – FORMULIR

12

- Form-1 : Pernyataan para pihak tentang penjelasan mediasi. - Form-2 : Berita Acara Sidang yang memuat perintah mediasi, penunjukan

mediator. - Form-3 : Penetapan Penunjukan Mediator dalam bentuk tersendiri.

- Form-4 : Laporan hasil pemilihan mediasi.

- Form-5 : Instrumen pemanggilan mediasi.

- Form-6 : Laporan hasil mediasi.

- Form-7 : Resume perkara.

- Form-8 : Laporan mediator tentang ada pihak yang beriktikad tidak baik.

- Form-9 : Putusan Penggugat beriktikad tidak baik dan dihukum biaya mediasi.

- Form-10 : Penetapan Sela Tergugat beriktikad tidak baik dan dihukum biaya mediasi.

- Form-11 : Putusan gugatan ditolak, Penggugat dihukum membayar biaya perkara dan Tergugat dihukum membayar biaya mediasi.

- Form-12 : Kesepakatan perpanjangan waktu mediasi.

- Form-13 : Laporan Mediator tentang permohonan perpanjangan waktu mediasi.

- Form-14 : Kesepakatan para pihak di luar posita.

- Form-15 : Kesepakatan para pihak melibatkan tokoh masyarakat dan sebagainya.

- Form-16 : Kesepakatan para pihak tentang Pendapat Ahli atau Tokoh Masyarakat.

- Form-17 : Laporan mediator.

- Form-18 : Kesepakatan perdamaian perkara kebendaan.

- Form-19 : Kesepakatan perdamaian perkara perceraian.

- Form-20 : Kesepakatan perdamaian sebagian perkara perceraian kumulasi.

- Form-21 : Pernyataan kesepakatan perdamaian pihak yang diwakili kuasanya.

- Form-22 : Akta Perdamaian.

- Form-23 : Kesepakatan perdamaian sebagian pihak/Subjek.

- Form-24 : Kesepakatan perdamaian sebagian tuntutan hukum/objek.

- Form-25 : Laporan mediator tentang ketidakberhasilan mediasi.

- Form-26 : Pernyataan para pihak tidak berhasil mencapai kesepakatan perdamaian.

- Form-27 : Penetapan Hari Sidang setelah mediasi tidak berhasil.

- Form-28 : Kesepakatan para pihak untuk melakukan Mediasi Sukarela.

- Form-29 : Penetapan Majelis tentang penunjukan mediator sukarela.

- Form-30 : Kesepakatan perdamaian mohon kepada Majelis Banding dan Majelis Kasasi untuk dikuatkan dalam Akta Perdamaian.

- Form-31 : Kesepakatan para pihak tidak jadi cerai kepada Majelis Banding dan Majelis Kasasi.

- Form-32 : Akta Perdamaian Pengadilan tingkat Banding.

- Form-33 : Surat gugatan untuk memperoleh Akta Perdamaian.

- Form-34 : Kesepakatan di luar pengadilan untuk dimohonkan menjadi Akta Perdamaian.

BENTUK-BENTUK FORMULIR

13

Form-1 (Pasal 17 ayat (9)

PERNYATAAN PARA PIHAK TENTANG PENJELASAN MEDIASI

Pada hari ini ............... tanggal ......................., kami selaku pihak-pihak berperkara perdata Nomor ........ /Pdt.G/ 20...... /PA.... di depan persidangan menyatakan bahwa Hakim Pemeriksa Perkara telah memberikan penjelasan tentang prosedur pelaksanaan mediasi menurut Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan yang meliputi : a. pengertian dan manfaat mediasi; b. kewajiban para pihak untuk menghadiri langsung proses mediasi, berikut akibat

hukum atas perilaku tidak beriktikad baik para pihak dalam proses mediasi; c. biaya-biaya yang mungkin timbul akibat penggunakan mediator nonhakim dan

bukan pegawai pengadilan; d. tata cara dan biaya pemanggilan para pihak dalam proses mediasi; e. pilihan menindaklanjuti Kesepakatan Perdamaian dengan Akta Perdamaian,

pencabutan atau perubahan gugatan termasuk penjelasan bahwa Kesepakatan Perdamaian yang dikuatkan dengan Akta Perdamaian tunduk pada ketentuan keterbukaan informasi di pengadilan; dan

f. kewajiban para pihak untuk menanda tangani formulir penjelasan mediasi dalam hal para pihak telah diberi penjelasan secara lengkap dan memperoleh pemahaman yang baik tentang prosedur mediasi.

Atas penjelasan Hakim Pemeriksa Perkara tersebut, kami telah memahami dengan baik tentang kewajiban menempuh mediasi dan bersedia untuk melaksanakannya secara beriktikad baik.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh kami di hadapan Hakim Pemeriksa Perkara.

Penggugat/Pemohon, Tergugat/Termohon, -------------------------- -------------------------

14

Form-2 (Pasal 17 ayat (10) dan Pasal 20 ayat (5)

BERITA ACARA SIDANG

Nomor ............/Pdt.G/20......./PA.........

Sidang Pengadilan Agama ............. yang mengadili perkara perdata, berlangsung di gedung yang digunakan untuk itu di Jalan ........................... pada hari .............. tanggal ............ jam ............., dalam perkara ................. antara :

.............................., bertempat tinggal di ...................................., dalam hal ini memberikan kuasa kepada ..........................., Advokat, beralamat di ........................, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............., selanjutnya disebut sebagai Penggugat/Pemohon;

Lawan

.............................., bertempat tinggal di ..................................., dalam hal ini memberikan kuasa kepada ......................, Advokat, beralamat di ..........................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............., selanjutnya disebut sebagai Tergugat/Termohon;

Susunan Persidangan : 1. ......................................................., Hakim Ketua; 2. ......................................................., Hakim Anggota; 3. ......................................................., Hakim Anggota; dibantu oleh ........................................., Panitera Pengganti;

Sidang dibuka oleh Hakim Ketua dan dinyatakan terbuka untuk umum, lalu para pihak yang berperkara dipanggil masuk ke ruang sidang;

Penggugat/Pemohon menghadap sendiri di persidangan/hadir Kuasanya, Advokat pada Kantor Advokat ................... beralamat di ............................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ........................;

Tergugat/Termohon menghadap sendiri di persidangan/hadir Kuasanya, Advokat pada Kantor Advokat .................. beralamat di ...................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ....................;

Kemudian Hakim Ketua memeriksa Surat Kuasa dan Izin Beracara dari Kuasa Penggugat/Pemohon dan Tergugat/Termohon yang diperlihatkan satu sama lain;

Hakim Ketua menjelaskan kepada para pihak bahwa sebelum pemeriksaan perkara dimulai, para pihak diwajibkan untuk menempuh mediasi sebagaimana diatur dalam Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan;

Kemudian Hakim Ketua menjelaskan pengertian dan tata cara mediasi dengan menyatakan :

15

1. Sesuai dengan Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan bahwa pada hari sidang yang telah ditentukan dan dihadiri para pihak maka para pihak wajib menempuh proses mediasi;

2. Mediasi adalah cara penyelesaian sengketa melalui proses perundingan untuk memperoleh kesepakatan para pihak dengan dibantu oleh Mediator;

3. Manfaat mediasi adalah menyelesaikan sengketa secara lebih sederhana, cepat dan biaya ringan, sesuai dengan kebutuhan dan kepentingan, serta menjaga hubungan baik;

4. Para pihak yang bersengketa wajib menghadiri langsung pertemuan mediasi dengan iktikad baik. Apabila tidak hadir tanpa alasan yang sah maka dikategorikan tidak beriktikad baik dan dikenakan sanksi membayar biaya mediasi;

5. Dalam proses mediasi, para pihak dapat memilih mediator hakim atau mediator nonhakim. Jika memilih mediator nonhakim maka biaya ditanggung oleh para pihak;

6. Apabila proses mediasi mencapai kesepakatan yang dituangkan dalam Kesepakatan Perdamaian, maka para pihak dapat memilih Kesepakatan Perdamaian akan dikuatkan dengan Akta Perdamaian atau mencabut gugatan;

7. Apabila para pihak sudah memahami dan mengerti, silahkan menanda tangani formulir penjelasan tentang mediasi;

Atas penjelasan Hakim Ketua tersebut, selanjutnya para pihak menyatakan telah memahami penjelasan tersebut dan bersedia untuk menempuh mediasi dengan beriktikad baik;

Kemudian para pihak menandatangani formulir penjelasan mediasi yang memuat pernyataan bahwa para pihak telah mendapatkan penjelasan tentang tata cara mediasi dan bersedia untuk menempuh mediasi dengan beriktikad baik;

Hakim Ketua memberikan penjelasan kepada para pihak tentang prosedur mediasi dan pemilihan Mediator, baik Mediator yang ada di Pengadilan Agama .............. maupun Mediator dari luar (Mediator nonhakim bersertifikat), yang terdaftar di Pengadilan Agama .........., selanjutnya para pihak menyerahkan sepenuhnya kepada Majelis Hakim;

Majelis Hakim bermusyawarah, kemudian Hakim Ketua menunjuk saudara ................ Hakim pada Pengadilan Agama ............... sebagai Mediator;

Hakim Ketua mengucapkan penetapan perintah melakukan mediasi dan penunjukan Mediator yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

MENETAPKAN

1. Memerintahkan kepada para pihak dalam perkara Nomor : .…./Pdt.G/….. /PA….. untuk menempuh mediasi;

2. Menunjuk Saudara .............................. (Mediator bersertifikat yang beralamat di ............../Hakim Pengadilan Agama ................) sebagai Mediator dalam perkara Nomor : .…./Pdt.G/….. /PA…..;

16

3. Menetapkan proses mediasi paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak tanggal penetapan ini;

4. Memerintahkan kepada Mediator untuk melaporkan hasil mediasi kepada Majelis Hakim;

Selanjutnya Hakim Ketua menjelaskan untuk memberi kesempatan kepada para pihak untuk melakukan mediasi maka sidang ditunda sampai dengan hari sidang yang akan datang;

Berhubung karena itu, Majelis Hakim bermusyawarah untuk menunda sidang, selanjutnya Hakim Ketua menetapkan sidang yang akan datang pada hari ...................... tanggal ............ dengan acara ............, serta memberitahukan penundaan tersebut kepada para pihak agar hadir pada hari sidang yang telah ditetapkan itu tanpa dipanggil lagi; (untuk perkara perceraian tanpa tuntutan lainnya)*

Kemudian Hakim Ketua menyatakan sidang ditutup;

Demikian berita acara sidang ini dibuat yang ditanda tangani oleh Hakim Ketua dan Panitera Pengganti;

Panitera Pengganti, Hakim Ketua, -------------------------- -------------------------

*selanjutnya Hakim Ketua menjelaskan untuk memberi kesempatan kepada para pihak untuk melakukan mediasi, maka sidang ditunda sampai hari sidang yang akan datang. (untuk perkara perceraian yang digabung dengan tuntutan lainnya (kumulasi) atau perkara lain yang menarik perhatian masyarakat).

17

Form-3 (Pasal 20 ayat (5)

PENETAPAN

Nomor …../Pdt.G/ …… /PA…..

Majelis Hakim Pengadilan Agama ..............;

Membaca Surat Penetapan Ketua Pengadilan Agama ................... tanggal .................................. tentang Penunjukan Majelis Hakim dalam perkara Nomor .…./Pdt.G/….. /PA…..;

Membaca Surat Penetapan Hakim Ketua Majelis Nomor .…./Pdt.G/ ….. /PA….. tentang hari sidang;

Membaca surat gugatan/permohonan tanggal ................................ Nomor …./Pdt.G/….. /PA….., dalam perkara antara :

.............................., bertempat tinggal di ................................, dalam hal ini memberikan

kuasa kepada ............. , Advokat, beralamat di ....................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............, selanjutnya disebut sebagai Penggugat/Pemohon;

Lawan

.............................., bertempat tinggal di ................................, dalam hal ini memberikan kuasa kepada ............... , Advokat, beralamat di ..................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............., selanjutnya disebut sebagai Tergugat/Termohon;

Menimbang bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan, Penggugat/ Pemohon/Kuasa Penggugat/Kuasa Pemohon dan Tergugat/ Termohon/ Kuasa Tergugat /Kuasa Termohon hadir di persidangan.

Menimbang, bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 154 RBg jo. Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan, dalam hal Para Pihak hadir pada hari sidang yang telah ditentukan, Hakim Pemeriksa Perkara mewajibkan Para Pihak untuk mengupayakan perdamaian dengan menempuh mediasi, maka dalam upaya mendamaikan Para Pihak tersebut, Majelis Hakim menerangkan bahwa Para Pihak dapat memilih Mediator yang terdaftar dalam Daftar Mediator di Pengadilan Agama ..............;

Menimbang, bahwa Para Pihak sepakat memilih Mediator saudara ..................... /gagal memilih Mediator dalam jangka waktu yang telah ditentukan /sepakat untuk menyerahkan kepada Majelis Hakim untuk menunjuk Mediator dari Daftar Mediator Pengadilan Agama ................*;

18

Menimbang, bahwa oleh karena itu perlu dibuat penetapan yang memerintahkan kepada Para Pihak untuk melakukan mediasi dan penunjukan Mediator sebagaimana tersebut dalam amar penetapan ini;

Memperhatikan ketentuan Pasal 20 ayat (5) Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan serta peraturan lain yang bersangkutan;

MENETAPKAN

1. Memerintahkan kepada Para Pihak dalam perkara Nomor .…./Pdt.G/….. /PA…..untuk menempuh mediasi;

2. Menunjuk Saudara ........................... (Mediator bersertifikat yang beralamat di ............../Hakim Pengadilan Agama ................) sebagai Mediator dalam perkara Nomor .…./Pdt.G/….. /PA…..;

3. Menetapkan proses mediasi paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak tanggal penetapan ini;

4. Memerintahkan kepada Mediator untuk melaporkan hasil mediasi kepada Majelis Hakim;

Ditetapkan di : …………………..…. Pada tanggal : .………..……..……..

Hakim Ketua, ---------------------------

19

Form-4 Pasal 20 ayat (2)

LAPORAN HASIL PEMILIHAN MEDIATOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………………………….; Penggugat/Pemohon;

dan

……………………………..; Tergugat/Termohon;

dalam Perkara Nomor ……./Pdt.G/…../PA…...telah sepakat memilih .........…… sebagai mediator/tidak sepakat memilih mediator;

Demikian, untuk menjadikan maklum. …………….., tanggal ……………………..

Penggugat/Pemohon, Tergugat/Termohon, --------------------------- ---------------------------

20

Form-5 (Pasal 21 ayat (1)

INSTRUMEN MEMANGGIL MEDIASI Perkara Nomor …./Pdt.G/…../PA…...

Mediator, setelah membaca Penunjukan Mediator perkara Nomor …../Pdt.G/…../PA…..., tanggal ............................;

Menimbang, bahwa hari pertemuan mediasi untuk perkara tersebut harus ditetapkan;

Memperhatikan Pasal 21 ayat (1) Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016;

MEMERINTAHKAN

kepada Jurusita/Jurusita Pengganti untuk memanggil kedua belah pihak yang berperkara supaya datang menghadap untuk pertemuan mediasi yang dilangsungkan pada hari ………., tanggal ………, jam …… WIB di Kantor Pengadilan Agama …………. Jalan ……………… ;

Menentukan bahwa tenggang waktu antara hari memanggil kedua belah pihak yang berperkara dengan hari sidang paling sedikit harus ada tiga hari kerja;

Ditetapkan di : …………………..…. Pada tanggal : .………..……..……..

Mediator,

---------------------------

21

Form-6 (Pasal 21 ayat (2)

RELAAS PANGGILAN MEDIASI Nomor ……./Pdt.G/ ……../PA.....

Pada hari ……………….., tanggal ………………., saya................. sebagai Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama .................... atas perintah Mediator tanggal .................. dalam perkara perdata Nomor ……./Pdt.G/ ……../PA...........;

TELAH MEMANGGIL

……………………………………, umur ….. tahun, pekerjaan ……………, bertempat tinggal di dusun …………., RT…../RW……, desa ……………….., kecamatan…………., Kabupaten ................, sebagai Penggugat/Pemohon - Tergugat /Termohon*;

untuk menghadap pada pertemuan mediasi yang diselenggarakan di Pengadilan Agama …………................ pada :

Hari : …………..................... ; Tanggal : ....................………..…; Jam : ..................................... WIB;

dalam perkara .................. Nomor ..../Pdt.G/20....../PA...... antara :

....................................................., sebagai Penggugat/Pemohon

lawan

....................................................., sebagai Tergugat/Termohon

Panggilan ini saya laksanakan secara langsung kepada Penggugat/ Pemohon/Tergugat/Termohon* di tempat kediamannya dan disana bertemu/ tidak bertemu* .........................................................................................................................;

Selanjutnya saya minta kepadanya untuk membubuhkan tanda tangan pada relaas ini, dan saya serahkan salinannya;

Demikian panggilan ini saya laksanakan dengan mengingat sumpah jabatan; Yang menerima Jurusita/ Jurusita Pengganti, -------------------------- --------------------------

*Isi sesuai keperluan

22

Form-7 Pasal 24 ayat (1)

RESUME PERKARA

Nomor ..../Pdt.G/20....../PA......

Dalam perkara perdata .............. di Pengadilan Agama .................... antara :

.................................., Penggugat/Pemohon;

lawan

.................................., Tergugat/Termohon;

Kasus Posisi : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................;

Usulan Rencana Perdamaian : 1. .....................................................................; 2. .....................................................................; 3. .....................................................................; 4. .....................................................................; 5. Dst.

........................, .......................................

Penggugat/Pemohon/Tergugat/Termohon,

--------------------------

23

Form-8 (Pasal 7 ayat (2), Pasal 22 ayat (2) dan (3), Pasal 32 ayat (1))

............................., .....................................

Kepada : Yth. Ketua Majelis Hakim

Perkara Nomor ....../Pdt.G/20.../PA..... Di Pengadilan Agama ........................ Lampiran : ........................ Perihal : Laporan Mediator Tentang Mediasi Karena Terdapat Pihak Beriktikad Tidak Baik.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami, selaku Mediator dalam perkara tersebut, melaporkan bahwa upaya perdamaian dalam proses mediasi ternyata Penggugat/Tergugat tidak beritikad baik karena : (pilih salah satu) Tidak hadir setelah dipanggil secara patut 2 (dua) kali berturut-turut

dalam pertemuan mediasi tanpa alasan sah; Menghadiri pertemuan mediasi pertama, tetapi tidak pernah hadir pada

pertemuan berikutnya meskipun telah dipanggil secara patut 2 (dua) kali berturut-turut tanpa alasan sah;

Ketidak hadiran berulang-ulang yang mengganggu jadwal pertemuan mediasi tanpa alasan sah;

Menghadiri pertemuan mediasi, tetapi tidak mengajukan dan/atau tidak menanggapi resume perkara pihak lain;

Tidak menanda tangani konsep kesepakatan perdamaian yang telah disepakati tanpa alasan sah;

Berdasarkan hal tersebut diatas, saya mengusulkan agar Penggugat/ Tergugat dinyatakan tidak beriktikad baik dalam proses mediasi dan dibebani untuk membayar biaya mediasi sebagai berikut : 1. Biaya transportasi pihak Penggugat/Tergugat untuk menghadiri

pertemuan mediasi berdasarkan pengeluaran nyata sebagaimana kuitansi/tiket perjalanan sebasar Rp. ..............; ( ..............) dikalikan jumlah pertemuan menjadi sebesar Rp. ............; (............................);

2. Biaya .................................... dst; Sehingga keseluruhan biaya mediasi yang harus dibayar oleh Penggugat /Tergugat adalah sejumlah Rp. ....................; ( ................. );

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat ditindak lanjuti sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Mediator, ------------------------

24

Form-9 (Pasal 22 ayat (4)

PUTUSAN Nomor …./Pdt.G/…../PA…...

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Pengadilan Agama ........... yang mengadili perkara perdata, telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara gugatan ............... antara :

.............................., bertempat tinggal di ...................................., dalam hal ini memberikan kuasa kepada ..........................., Advokat, beralamat di ........................, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............., selanjutnya disebut sebagai Penggugat/Pemohon;

lawan

.............................., bertempat tinggal di ..................................., dalam hal ini memberikan kuasa kepada ......................, Advokat, beralamat di ..........................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............., selanjutnya disebut sebagai Tergugat/Termohon;

Pengadilan Agama tersebut; Setelah membaca berkas perkara beserta surat-surat yang bersangkutan; Setelah membaca laporan Mediator tanggal ....................;

TENTANG DUDUK PERKARA

Menimbang, bahwa Penggugat dengan surat gugatan tanggal ................ yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Agama ....... pada tanggal .......... dalam Register Nomor …./Pdt.G/…../PA…... telah mengajukan gugatan sebagai berikut : (salin posita sampai petitum gugatan).

Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan, Para Pihak

masing-masing menghadap Kuasanya tersebut; Menimbang, bahwa Majelis Hakim telah mengupayakan perdamaian di antara

Para Pihak melalui mediasi sebagaimana diatur dalam Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan dengan menunjuk ............................ Hakim pada Pengadilan Agama ..............., sebagai Mediator;

TENTANG PERTIMBANGAN HUKUM

Menimbang, bahwa berdasarkan laporan Mediator tanggal ........... upaya mediasi tersebut tidak berhasil/tidak dapat dilaksanakan disebabkan Penggugat beriktikad tidak baik dalam proses mediasi karena .......................* (Pilih salah satu) Tidak hadir setelah dipanggil secara patut 2 (dua) kali berturut-turut dalam

pertemuan mediasi tanpa alasan sah;

25

Menghadiri pertemuan mediasi pertama, tetapi tidak pernah hadir pada pertemuan berikutnya meskipun telah dipanggil secara patut 2 (dua) kali berturut-turut tanpa alasan sah;

Ketidak hadiran berulang-ulang yang mengganggu jadwal pertemuan mediasi tanpa alasan sah;

Menghadiri pertemuan mediasi, tetapi tidak mengajukan dan/atau tidak menanggapi resume perkara pihak lain;

Tidak menanda tangani konsep kesepakatan perdamaian yang telah disepakati tanpa alasan sah;

dan Penggugat direkomendasikan untuk dibebani membayar biaya mediasi yang terdiri atas : 1. Biaya panggilan sejumlah Rp. .................; (...............); 2. Biaya transportasi Tergugat sejumlah Rp. ......................; (.....................); Dengan jumlah keseluruhan Rp......................; (............................);

Menimbang, bahwa berdasarkan laporan mediator tersebut diatas, maka Majelis

Hakim perlu menyatakan Penggugat beritikad tidak baik sehingga gugatan Penggugat harus dinyatakan tidak dapat diterima dan dihukum untuk membayar biaya perkara;

Memperhatikan Pasal 22 ayat (4) Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun

2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan dan peraturan-peraturan lain yang bersangkutan;

MENGADILI

1. Menyatakan penggugat tidak beriktikad baik dalam mediasi; 2. Menyatakan gugatan Penggugat tidak dapat diterima; 3. Menghukum Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp....................;

(.......................);

Demikian diputuskan dalam sidang permusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Agama ................. pada hari ........., tanggal .................. Masehi, bertepatan .................... Hijriyah, oleh kami ...................., sebagai Hakim Ketua, .......................... dan .........................., masing-masing sebagai Hakim Anggota, yang ditunjuk berdasarkan Penetapan Ketua Pengadilan Agama ................. Nomor …./Pdt.G/ …../PA…... tanggal ............, putusan tersebut pada hari itu juga diucapkan dalam persidangan terbuka untuk umum oleh Hakim Ketua dengan dihadiri oleh para Hakim Anggota tersebut, ........... Panitera Pengganti dan dihadiri oleh Kuasa Penggugat dan Kuasa Tergugat;

Hakim-Hakim Anggota : Hakim Ketua,

------------------------ ------------------------

------------------------ Panitera Pengganti,

------------------------

26

Perincian biaya : 1. Pendaftaran Rp. ....................; 2. Panggilan Rp. ....................; 3. ATK Rp. ....................; 4. ..................** Rp. ....................: 5. Meterai Rp. ....................; 6. Redaksi Rp. ....................;

Jumlah Rp. ....................; ( ................................................)

*Pasal 7 ayat (2) **Biaya kepentingan proses mediasi di luar panggilan

27

Form-10 (Pasal 23 ayat (3) dan (4)

PENETAPAN SELA Nomor …./Pdt.G/…../PA…...

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Majelis Hakim Pengadilan Agama ...........;

Setelah membaca surat gugatan tanggal ............ Nomor …./Pdt.G/…../PA…... dalam perkara ............... antara :

.............................., bertempat tinggal di ...................................., dalam hal ini memberikan kuasa kepada ..........................., Advokat, beralamat di ........................, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............., selanjutnya disebut sebagai Penggugat/Pemohon;

lawan

.............................., bertempat tinggal di ..................................., dalam hal ini memberikan kuasa kepada ......................, Advokat, beralamat di ..........................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............., selanjutnya disebut sebagai Tergugat/Termohon;

Setelah membaca laporan Mediator tanggal ....................;

Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan, Para Pihak masing-masing menghadap Kuasanya tersebut;

Menimbang, bahwa Majelis Hakim telah mengupayakan perdamaian di antara Para Pihak melalui mediasi sebagaimana diatur dalam Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan dengan menunjuk ..................... Hakim pada Pengadilan Agama ......., sebagai Mediator;

Menimbang, bahwa berdasarkan laporan Mediator tanggal ........... upaya mediasi tersebut tidak berhasil/tidak dapat dilaksanakan disebabkan Tergugat beriktikad tidak baik dalam proses mediasi karena : (pilih salah satu) Tidak hadir setelah dipanggil secara patut 2 (dua) kali berturut-turut dalam

pertemuan mediasi tanpa alasan sah; Menghadiri pertemuan mediasi pertama, tetapi tidak pernah hadir pada pertemuan

berikutny meskipun telah dipanggil secara patut 2 (dua) kali berturut-turut tanpa alasan sah;

Ketidak hadiran berulang-ulang yang mengganggu jadwal pertemuan mediasi tanpa alasan sah;

Menghadiri pertemuan mediasi, tetapi tidak mengajukan dan/atau tidak menanggapi resume perkara pihak lain;

28

Tidak menanda tangani konsep kesepakatan perdamaian yang telah disepakati tanpa alasan sah;

dan Tergugat direkomendasikan untuk dibebani membayar biaya mediasi terdiri atas : 1. Biaya panggilan sejumlah Rp. .................; (...................); 2. Biaya transportasi Penggugat sejumlah Rp. ....................; (......................); Dengan jumlah keseluruhan Rp.................... (...........................);

Menimbang, bahwa oleh karena Tergugat dinyatakan tidak beriktikad baik dalam proses mediasi, maka sebelum melanjutkan pemeriksaan, Hakim Pemeriksa Perkara mengeluarkan penetapan yang menyatakan Tergugat tidak beriktikad baik dan menghukum Tergugat untuk membayar biaya mediasi;

Menimbang, bahwa mengenai biaya perkara di luar biaya mediasi akan ditetapkan bersama-sama dalam putusan akhir;

Memperhatikan Pasal 23 ayat (3) Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan dan peraturan-peraturan lain yang bersangkutan;

MENETAPKAN

1. Menyatakan Tergugat tidak beriktikad baik dalam mediasi; 2. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya mediasi sejumlah Rp..........; (........); 3. Menyatakan biaya perkara akan ditetapkan bersama-sama dalam putusan akhir;

Demikian diputuskan dalam sidang permusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Agama ................. pada hari ........., tanggal .................. Masehi, bertepatan .................... Hijriyah, oleh kami ...................., sebagai Hakim Ketua, .......................... dan .........................., masing-masing sebagai Hakim Anggota, yang ditunjuk berdasarkan Penetapan Ketua Pengadilan Agama ................. Nomor …./Pdt.G/…../PA…... tanggal ............, penetapan tersebut pada hari itu juga diucapkan dalam persidangan terbuka untuk umum oleh Hakim Ketua dengan dihadiri oleh para Hakim Anggota tersebut, .......... Panitera Pengganti dan Kuasa Penggugat dan Kuasa Tergugat;

Hakim-Hakim Anggota : Hakim Ketua,

------------------------ ------------------------

------------------------

Panitera Pengganti,

------------------------ Catatan : Penetapan Sela ini berada dalam berita acara sidang

29

Form-11 (Pasal 23 ayat (4) dan (5)

PUTUSAN Nomor …./Pdt.G/…../PA…...

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Pengadilan Agama ........... yang mengadili perkara perdata, telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara gugatan ............... antara :

.............................., bertempat tinggal di ...................................., dalam hal ini memberikan kuasa kepada ..........................., Advokat, beralamat di ........................, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............., selanjutnya disebut sebagai Penggugat/Pemohon;

lawan

.............................., bertempat tinggal di ..................................., dalam hal ini memberikan kuasa kepada ......................, Advokat, beralamat di ..........................., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............., selanjutnya disebut sebagai Tergugat/Termohon;

Pengadilan Agama tersebut; Setelah membaca berkas perkara beserta surat-surat yang bersangkutan; Setelah mendengar kedua belah pihak yang beperkara;

TENTANG DUDUK PERKARA

Menimbang, bahwa Penggugat dengan surat gugatan tanggal ................ yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Agama .......... pada tanggal .......... dalam Register Nomor …./Pdt.G/…../PA…... telah mengajukan gugatan sebagai berikut : (salin posita sampai petitum gugatan).

Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan, Para Pihak masing-masing menghadap Kuasanya tersebut;*

Menimbang, bahwa Majelis Hakim telah mengupayakan perdamaian di antara Para Pihak melalui mediasi sebagaimana diatur dalam Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan dengan menunjuk ............ Hakim pada Pengadilan Agama ................, sebagai Mediator;

Menimbang, bahwa selanjutnya pemeriksaan perkara dilanjutkan dengan pembacaan surat gugatan yang isinya tetap dipertahankan oleh Penggugat;

Menimbang, bahwa terhadap gugatan Penggugat tersebut, Tergugat memberikan jawaban pada pokoknya sebagai berikut : (salin jawaban dan eksepsi)

30

Menimbang, bahwa selanjutnya segala sesuatu yang termuat dalam berita acara sidang perkara ini, untuk menyingkat putusan ini dianggap telah termuat dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dengan putusan ini;

Menimbang, bahwa akhirnya Para Pihak menyatakan tidak ada hal-hal yang diajukan lagi dan mohon putusan;

TENTANG PERTIMBANGAN HUKUM

Menimbang, bahwa maksud dan tujuan gugatan Penggugat yang pada pokoknya adalah mengenai ..... (inti/substansi gugatan);

Menimbang, bahwa oleh karena telah diakui atau setidak-tidaknya tidak disangkal, maka menurut hukum harus dianggap terbukti hal-hal ..................;

Menimbang, bahwa yang menjadi persengketaan antara kedua belah pihak adalah mengenai ..................:

Menimbang, bahwa berdasarkan hal tersebut diatas, maka Majelis Hakim perlu mempertimbangkan terlebih dahulu .....................;

Menimbang, bahwa berdasarkan Pasal 283 RBg Penggugat berkewajiban untuk membuktikan hal tersebut diatas;

Menimbang, bahwa Penggugat untuk menguatkan dalilnya telah mengajukan bukti berupa bukti P-1 sampai dengan P-10 dan saksi-saksi, yaitu .................. dan ..................;

Menimbang, bahwa dari alat-alat bukti yang diajukan oleh Penggugat yaitu alat bukti surat P-.. tentang dan P-.. tentang ... serta saksi ................. yang pada pokoknya menerangkan .................. dan saksi ahli ................. yang pada pokoknya berpendapat .....................;

Menimbang, bahwa Tergugat untuk menguatkan dalil sangkalannya telah mengajukan bukti berupa bukti T-1 sampai dengan T- ... dan saksi-saksi, yaitu .................. dan ............;

Menimbang, bahwa dari alat-alat bukti yang diajukan oleh Tergugat yaitu alat bukti surat T-.. tentang dan T-.. tentang ....... serta saksi .............. yang pada pokoknya menerangkan .................. dan saksi ahli ........................ yang pada pokoknya berpendapat ..................;

Menimbang, bahwa berdasarkan alat-alat bukti yang diajukan oleh kedua belah pihak sebagaimana tersebut diatas dalam kaitannya satu sama lain yang ternyata bersesuaian, Majelis Hakim berpendapat bahwa ..................;

Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas, petitum angka .... harus ditolak;

Menimbang, bahwa selanjutnya mengenai petitum angka .... dst. ;

31

Menimbang, bahwa mengenai petitum angka ..... karena ....., maka harus ditolak;

Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut diatas, Majeis Hakim berpendapat gugatan Penggugat ditolak seluruhnya;

Menimbang, bahwa oleh karena gugatan Penggugat ditolak dan Penggugat berada di pihak yang kalah, maka Penggugat harus dihukum untuk membayar biaya perkara, akan tetapi oleh karena berdasarkan Penetapan Majelis Hakim Nomor …./Pdt.G/…../PA…... tanggal ....., Tergugat dinyatakan tidak beriktikad baik dalam proses mediasi dan dihukum membayar biaya mediasi, maka biaya perkara menyangkut mediasi dibebankan kepada Tergugat;

Memperhatikan Pasal ............. Undang Undang Nomor ........ Tahun ........ tentang ........ dan Pasal 23 Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan dan peraturan-peraturan lain yang bersangkutan;

MENGADILI

1. Menolak gugatan Penggugat; 2. Menghukum Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp..........;

(............); 3. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya mediasi sejumlah Rp............;

(............);

Demikian diputuskan dalam sidang permusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Agama ................. pada hari ........., tanggal .................. Masehi, bertepatan .................... Hijriyah, oleh kami ...................., sebagai Hakim Ketua, .......................... dan .........................., masing-masing sebagai Hakim Anggota, yang ditunjuk berdasarkan Penetapan Ketua Pengadilan Agama ................. Nomor …./Pdt.G/…../PA…... tanggal ............, putusan tersebut pada hari itu juga diucapkan dalam persidangan terbuka untuk umum oleh Hakim Ketua dengan dihadiri oleh para Hakim Anggota tersebut, ............... Panitera Pengganti dan Kuasa Penggugat dan Kuasa Tergugat;

Hakim-Hakim Anggota : Hakim Ketua,

------------------------ ------------------------

------------------------

Panitera Pengganti,

------------------------ Perincian biaya perkara : 1. Biaya Perkara

Pendaftaran Rp. ....................; Panggilan Sidang Rp. ....................;

32

ATK Rp. ....................; Meterai Rp. ....................; Redaksi Rp. ....................;

Jumlah Rp. ....................; ( ................................................)

2. Biaya Mediasi :

Panggilan Mediasi Rp. ....................; Transportasi Penggugat Rp. ....................; Dst. Rp. ....................;

Jumlah Rp. ....................; ( ................................................)

33

Form-12 (Pasal 24 ayat (3)

KESEPAKATAN

PERPANJANGAN WAKTU MEDIASI

Pada hari ini ................, tanggal ............., kami Para Pihak dalam perkara perdata .............. di Pengadilan Agama ............ Nomor …./Pdt.G/ …../PA…... antara :

................................................, Penggugat;

lawan

................................................, Tergugat

Dengan ini Para Pihak menyatakan bahwa telah mencapai kesepakatan untuk memperpanjang waktu mediasi sampai dengan tanggal .......................

Demikian kesepakatan perpanjangan waktu mediasi ini kami buat bersama-sama dan mohon diizinkan oleh Hakim Pemeriksa;

Penggugat/Pemohon, Tergugat/Termohon,

--------------------------- ------------------------

34

Form-13 (Pasal 24 ayat (4)

............................., ..................................... Kepada : Yth. Ketua Majelis Hakim Perkara Nomor ....../Pdt.G/20.../PA..... Di Pengadilan Agama ........................ Lampiran : ........................ Perihal : Laporan Mediator Tentang Perpanjangan Waktu Mediasi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Diberitahukan dengan hormat bahwa berdasarkan Penetapan Mediator Nomor ......../Pdt.G/20.../PA....., tanggal ......................, dengan ini melaporkan bahwa mediasi atas perkara yang bersangkutan atas dasar kesepakatan para pihak tanggal ............., mohon izin untuk dapat diperpanjang sampai dengan tanggal.............. dengan alasan ............................................................................................................................................................................................................................................

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadikan maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mediator,

-----------------------

35

Form-14 (Pasal 25)

KESEPAKATAN PARA PIHAK

MERUBAH GUGATAN

Pada hari ini ................, tanggal ............., kami Para Pihak dalam perkara perdata ......... di Pengadilan Agama ............ Nomor …./Pdt.G/ …../PA…... antara :

................................................, Penggugat/Pemohon;

lawan

................................................, Tergugat/Termohon;

Dengan ini menyatakan bahwa Para Pihak telah mencapai kesepakatan diluar posita dan petitum gugatan, kemudian merubah gugatan dan memasukan kesepakatan dalam gugatan mengenai hal-hal sebagai berikut : 1. .................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................. 3. ..................................................................................................................................

Demikian kesepakatan ini kami buat bersama-sama untuk mejadikan maklum;

Penggugat/Pemohon, Tergugat/Termohon

--------------------------- ------------------------

36

Form-15 (Pasal 26 ayat 1)

KESEPAKATAN PARA PIHAK

MELIBATKAN AHLI/TOKOH MASYARAKAT

Pada hari ini ................, tanggal ............., kami Para Pihak dalam perkara perdata ......... di Pengadilan Agama ............ Nomor …./Pdt.G/ …../PA…... antara :

................................................, Penggugat/Pemohon;

lawan

................................................, Tergugat/Termohon;

Dengan ini menyatakan bahwa Para Pihak telah mencapai kesepakatan melibatkan tokoh masyarakat, tokoh agama atau tokoh adat bernama ..................... untuk memberikan penjelasan atau penilaian terhadap permasalahan yang dipersengketakan.

Demikian kesepakatan ini kami buat bersama-sama untuk menjadikan maklum;

Penggugat/Pemohon, Tergugat/Termohon,

--------------------------- ------------------------

Mediator,

----------------------------

37

Form-16 (Pasal 26 ayat 2)

KESEPAKATAN PARA PIHAK TENTANG PENDAPAT AHLI/TOKOH MASYARAKAT

Pada hari ini ................, tanggal ............., kami Para Pihak dalam perkara perdata ......... di Pengadilan Agama ............ Nomor …./Pdt.G/ …../PA…... antara :

................................................, Penggugat/Pemohon;

lawan

................................................, Tergugat/Termohon;

Dengan ini menyatakan bahwa Para Pihak telah mencapai kesepakatan bahwa penjelasan atau penilaian tokoh masyarakat, tokoh agama atau tokoh adat bernama ...................... terhadap permasalahan yang dipersengketakan bersifat mengikat/tidak mengikat kepada kami berdua;

Demikian kesepakatan ini kami buat bersama-sama untuk menjadikan maklum;

Penggugat/Pemohon, Tergugat/Termohon,

--------------------------- ------------------------

Mediator,

----------------------------

38

Form-17 (Pasal 27 ayat (6)

.............................., ............................... Kepada :

Yth. Ketua Majelis Hakim Perkara Nomor ....../Pdt.G/20.../PA..... Di Pengadilan Agama ........................ Lampiran : …........................ Perihal : Laporan Mediator.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami, selaku Mediator dalam perkara Nomor ......../Pdt.G/20.../PA....., melaporkan bahwa upaya perdamaian dalam proses mediasi telah berhasil/berhasil sebagian/tidak berhasil mencapai kesepakatan/ tidak dapat dilaksanakan sebagaimana pernyataan para pihak terlampir, karena: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat ditindak lanjuti sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Mediator, ------------------------

39

Form-18 (Pasal 27) Perkara Kebendaan

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Pada hari ini ..................., tanggal ..................., bertempat di................................ dalam proses mediasi perkara perdata ................ Nomor …./Pdt.G/…../PA…...antara :

…………………………………, Penggugat/ Pemohon;

lawan

………………………………......, Tergugat/ Termohon;

Dalam rangka mengakhiri sengketa, dengan ini Para Pihak telah mencapai kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 ....................................…………………………….;

Pasal 2 ……………………………………………………....;

Pasal 3 Bahwa para pihak sepakat untuk mencabut perkara Nomor …./Pdt.G/…./PA... tersebut

dan menyatakan perkara telah selesai;

Atau

Pasal 3 Bahwa para pihak mohon kepada Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili

perkara untuk menguatkan Kesepakatan Perdamaian dalam Akta Perdamaian;

Pasal ... Bahwa semua biaya yang timbul dalam perkara ini ditanggung oleh .....................;

Demikianlah Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dan ditanda tangani oleh para pihak dan Mediator. Penggugat/Pemohon Tergugat/Termohon --------------------------- ------------------------

Mediator,

-----------------------------

40

Form-19 (Pasal 27) Perkara Perceraian

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Pada hari ini ..................., tanggal ..................., bertempat di....................... dalam proses mediasi perkara perdata perceraian Nomor …./Pdt.G/…../ PA.. antara :

…………………………………, Penggugat/ Pemohon;

lawan

………………………………, Tergugat/ Termohon;

Dalam rangka mengakhiri sengketa, dengan ini para pihak telah berhasil mencapai kesepakatan perdamaian (rukun kembali dan tidak jadi cerai) dan para pihak sepakat untuk mencabut perkara tersebut serta menyatakan perkara telah selesai;

Penggugat/Pemohon, Tergugat/Termohon, ----------------------------- ---------------------------

Mediator,

---------------------

41

Form-20 (Pasal 27 ayat (1) dan Pasal 31) Perdamaian Sebagian Perkara Perceraian

KESEPAKATAN PERDAMAIAN SEBAGIAN

Pada hari ini ..................., tanggal .................., bertempat di............................... dalam proses mediasi perkara perdata ......... Nomor …./Pdt.G/…../PA…...antara :

…………………………………, Penggugat/ Pemohon;

lawan

………………………………, Tergugat/ Termohon;

Para pihak telah berhasil mencapai kesepakatan sebagai berikut :

Pasal 1 Bahwa para pihak tidak berhasil mencapai kesepakatan perdamaian (tetap

melanjutkan gugatan perceraian);

Pasal 2 Bahwa para pihak berhasil mencapai kesepakatan perdamaian dalam tuntutan

lainnya sebagai berikut : 1. ................................................... 2. ................................................... dst.

Penggugat/Pemohon, Tergugat/Termohon,

----------------------------- ---------------------------

Mediator

---------------------

42

Form-21 (Pasal 27 ayat (3) Pernyataan yg diwakili kuasa

PERNYATAAN PIHAK YANG DIWAKILI OLEH

KUASA HUKUM TENTANG PERSETUJUAN ATAS KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

......................., dalam hal pihak subyek hukum orang perseorangan, bertempat tinggal di .........................., dalam hal ini memberikan kuasa kepada .................., Advokat, beralamat di ..............., berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal ............ yang berkedudukan sebagai Penggugat/Tergugat dalam perkara perdata ............. di Pengadilan Agama .......... Nomor …./Pdt.G/…../PA…...antara :

…………………………………, Penggugat/ Pemohon;

lawan

………………………………, Tergugat/ Termohon;

dengan ini menyatakan telah membaca dan memahami konsep/rancangan Kesepakatan Perdamaian dalam proses mediasi perkara tersebut dan memberikan kuasa kepada Kuasa Hukum sebagaimana tersebut diatas untuk menyetujui dan menanda tangani Kesepakatan Perdamaian dalam proses mediasi perkara Nomor …./Pdt.G/…../PA…...;

Demikianlah pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh kami selaku pihak berperkara pemberi kuasa;

……………….., ………………………. Penggugat / Tergugat, ------------------------------

43

Form-22 Pasal 27 ayat (4) AKTA PERDAMAIAN Nomor …./Pdt.G/…../PA…...

Pada hari .............., tanggal ................., dalam persidangan Pengadilan Agama .............. yang terbuka untuk umum yang memeriksa dan mengadili perkara perdata .......... pada tingkat pertama, telah datang menghadap :

.........................., umur ............, pekerjaan ...................., agama ............, bertempat tinggal di ......................, menurut surat gugatan dalam perkara Nomor …./Pdt.G/…../PA…..., sebagai Penggugat;

dan

.........................., umur ............, pekerjaan ...................., agama ............, bertempat tinggal di ......................, menurut surat gugatan dalam perkara Nomor …./Pdt.G/…../PA…..., sebagai Tergugat;

Yang menerangkan bahwa mereka bersedia untuk mengakhiri persengketaan diantara mereka seperti yang termuat dalam surat gugatan tersebut, dengan jalan perdamaian melalui mediasi dengan Mediator ................ , Mediator bersertifikat yang beralamat di ................ /Mediator Hakim Pengdilan Agama .............., dan untuk itu telah mengadakan persetujuan berdasarkan Kesepakatan Perdamaian secara tertulis tertanggal ............... sebagai berikut :

Pasal 1 ...................

Pasal 2 ...................

Setelah isi Kesepakatan Perdamaian dibacakan kepada kedua belah pihak, masing-masing pihak menerangkan dan menyatakan menyetujui seluruh isi Kesepakatan Perdamaian tersebut;

Kemudian Pengadilan Agama .............. menjatuhkan putusan sebagai beriut : PUTUSAN Nomor …./Pdt.G/…../PA…...

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Pengadilan Agama tersebut; Telah membaca Kesepakatan Perdamaian tersebut diatas; Telah mendengar kedua belah pihak berperkara;

44

Mengingat Pasal 154 RBg dan Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan serta ketentuan peraturan perundang-undangan lain yang bersangkutan;

MENGADILI :

1. Menghukum Penggugat dan Tergugat untuk mentaati dan melaksanakan Kesepakatan Perdamaian yang telah disetujui tersebut;

2. Menghukum Penggugat/Tergugat/kedua belah pihak* untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. ................. masing-masing separohnya*.

Demikian diputuskan dalam sidang permusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Agama ................. pada hari ........., tanggal .................. Masehi, bertepatan .................... Hijriyah, oleh kami ...................., sebagai Hakim Ketua, ........................ dan .........................., masing-masing sebagai Hakim Anggota, yang ditunjuk berdasarkan Penetapan Ketua Pengadilan Agama ................. Nomor …./Pdt.G/…../PA…... tanggal ............, putusan tersebut pada hari itu juga diucapkan dalam persidangan terbuka untuk umum oleh Hakim Ketua dengan dihadiri oleh para Hakim Anggota tersebut, .............. Panitera Pengganti dan Kuasa Penggugat dan Kuasa Tergugat;

Hakim-Hakim Anggota : Hakim Ketua, --------------------------- --------------------------- ---------------------------

Panitera Pengganti,

--------------------------- Perincian biaya : 1. Pendaftaran Rp. ...................; 2. Panggilan Rp. ...................; 3. ATK Rp. ...................; 4. Meterai Rp. ...................; 5. Redaksi Rp. ...................;

Jumlah Rp. ...................; ( ................................................)

*Tergantung hasil kesepakatan

45

Form-23 (Pasal 29)

KESEPAKATAN PERDAMAIAN SEBAGIAN PIHAK/SUBJEK

Pada hari ini ..................., tanggal ..................., bertempat di............................... dalam proses mediasi perkara perdata ............ Nomor ..../Pdt.G/…../PA…...antara :

…………………………... …, Penggugat;

lawan

………………………………, Tergugat I; ………………………………, Tergugat II; ………………………………, Tergugat III; ………………………………, Tergugat IV;

Dalam rangka untuk mengakhiri sebagian sengketa diantara para pihak, dengan ini Penggugat telah mencapai kesepakatan dengan Tergugat I dan Tergugat II, tetapi tidak mencapai kesepakatan dengan Tergugat III dan Tergugat IV, oleh karena itu Kesepakatan Perdamaian ini tidak terkait dengan objek sengketa, atau harta kekayaan dan/atau kepentingan Tergugat III dan Tergugat IV dan hanya mengikat dan mengakhiri sengketa antara Penggugat dengan Tergugat I dan Tergugat II;

Penggugat dengan Tergugat I dan Tergugat II mencapai kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 ....................................…………………………….;

Pasal ... Bahwa Penggugat, Tergugat I dan Tergugat II mohon kepada Majelis Hakim yang

memeriksa dan mengadili perkara untuk menguatkan Kesepakatan Perdamaian antara Penggugat, Tergugat I dan Tergugat II dalam Akta Perdamaian;

Pasal ... Bahwa semua biaya yang timbul dalam perkara ini ditanggung oleh .....................;

Demikianlah Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dan ditanda tangani oleh Penggugat, Tergugat I dan Tergugat II serta Mediator.

Penggugat Tergugat I Tergugat II --------------------------- --------------------------- ------------------------

Mediator

---------------------------

46

Form-24 (Pasal 30)

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

SEBAGIAN TUNTUTAN HUKUM/OBJEK

Pada hari ini ..................., tanggal ..................., bertempat di................................ dalam proses mediasi perkara perdata ................ Nomor …./Pdt.G/…../PA…...antara :

…………………………... …, Penggugat;

lawan

………………………………, Tergugat;

Dalam rangka mengakhiri sengketa, dengan ini para pihak telah mencapai kesepakatan atas sebagian tuntutan hukum atau objek dalam sengketa a quo dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 ....................................…………………………….;

Pasal ..... ……………………………………………………....;

Pasal ..... .........................................................................................;

Pasal .... Bahwa para pihak sepakat mohon kepada Majelis Hakim yang memeriksa dan

mengadili perkara untuk memuat Kesepakatan Perdamaian ini ke dalam pertimbangan dan amar putusan;

Pasal ... Bahwa para pihak menyerahkan permasalahan objek sengketa atau tuntutan hukum

yang belum disepakati kepada Majelis Hakim untuk diperiksa dan diadili;

Pasal ... Bahwa semua biaya yang timbul dalam perkara ini di Pengadilan Agama .............

ditanggung oleh .....................;

Demikianlah Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dan ditanda tangani oleh para pihak dan Mediator.

Penggugat, Tergugat, ----------------------- -----------------------

Mediator,

-----------------------------

47

Form-25 (Pasal 32 Ayat (1)

............................., .....................................

Kepada : Yth. Ketua Majelis Hakim

Perkara Nomor ....../Pdt.G/20.../PA..... Di Pengadilan Agama ........................ Lampiran : ........................ Perihal : Laporan Mediator Tentang Mediasi Tidak Berhasil Mencapai Kesepakatan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Diberitahukan dengan hormat bahwa berdasarkan Penetapan Mediator Nomor ......../Pdt.G/20.../PA....., tanggal ...................... melaporkan bahwa mediasi atas perkara yang bersangkutan yang dilaksanakan pada tanggal ........... dan tanggal ............ tidak berhasil mencapai kesepakatan perdamaian sebagaimana pernyataan terlampir.

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadikan maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

.............., ................................... Mediator, -----------------------

48

Form-26 (Pasal 22 ayat (2) dan Pasal 32 Ayat (1))

PERNYATAAN

Pada hari ini ..................., tanggal .................., bertempat di ........................... dalam proses mediasi perkara perdata ......... Nomor …./Pdt.G/…../PA…...antara :

…………………………………, Penggugat/ Pemohon;

lawan

....………………………………, Tergugat/ Termohon;

Dengan ini kami para pihak dan Mediator menyatakan bahwa mediasi dalam menyelesaikan perkara Nomor ……/Pdt.G/……../PA……. yang dilaksanakan pada tanggal ........... dan tanggal ............ tidak berhasil mencapai kesepakatan perdamaian.

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan bahan periksa.

Penggugat, Tergugat, ----------------------------- -----------------------------

Mediator

-----------------------------

49

Form-27 Pasal 32 ayat (3)

P E N E T A P A N

Nomor …./Pdt.G/…../PA…...

Ketua Majelis Hakim Pengadilan Agama ..................... setelah membaca laporan mediator ………………….. tanggal ………………. tentang mediasi tidak berhasil mencapai kesepakatan/mediasi tidak dapat dilaksanakan dalam perkara Nomor …../Pdt.G/…../PA…..;

Menimbang, bahwa hari sidang untuk perkara tersebut harus ditetapkan;

Memperhatikan Pasal 32 ayat (3) Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016;

M E N E T A P K A N

Menentukan, bahwa pemeriksaan perkara tersebut akan dilangsungkan pada hari …………… tanggal ……………. jam .......... WIB;

Memerintahkan kepada Jurusita untuk memanggil kedua belah pihak yang berperkara supaya datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama …………. pada hari dan tanggal serta jam yang telah ditetapkan;

Memerintahkan pula agar diberitahukan kepada Tergugat/Termohon bahwa jika dikehendaki dapat menjawab surat gugatan/surat permohonan yang diajukan oleh Penggugat/Pemohon tersebut, olehnya sendiri atau kuasanya yang sah secara tertulis dan dapat diajukan pada waktu sidang tersebut diatas;

Menentukan bahwa tenggang waktu antara hari memanggil kedua belah pihak yang berperkara dengan hari sidang paling sedikit harus ada tiga hari kerja;

Ditetapkan di : …………………. Pada Tanggal : …………………. Ketua Majelis Hakim, --------------------------

50

Form-28 (Pasal 4 ayat (4) dan Pasal 33)

KESEPAKATAN

Pada hari ini ................, tanggal ............., kami Para Pihak dalam perkara perdata ......... di Pengadilan Agama ............ Nomor …./Pdt.G/ …../PA…... antara :

................................................, Penggugat/Pemohon;

lawan

................................................, Tergugat/Termohon;

Dengan ini menyatakan bahwa Para Pihak telah mencapai kesepakatan untuk menyelesaikan sengketa melalui mediasi sekali lagi meskipun telah menempuh mediasi sebelumnya;

Untuk keperluan tersebut, kami para pihak mohon kepada Ketua Majelis berkenan menunda persidangan untuk menempuh mediasi.

Demikian kesepakatan dan permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan perhatian.

Penggugat, Tergugat, --------------------------- ------------------------

51

Form-29 (Pasal 33 ayat (3)

PENETAPAN Nomor …../Pdt.G/…… /PA…...

Ketua Majelis Hakim yang memeriksa perkara Nomor …./Pdt.G/ …… /PA…… telah membaca kesepakatan dan permohonan para pihak untuk melakukan mediasi sukarela tanggal ..............;

Menimbang, bahwa untuk menempuh proses mediasi sukarela perlu menunjuk salah satu Hakim Pemeriksa sebagai Mediator;

Mengingat Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 dan ketentuan-ketentuan hukum lain yang bersangkutan;

M E N U N J U K

1. ……………………. sebagai Mediator dalam proses mediasi sukarela perkara tersebut diatas.

2. Proses mediasi sukarela berlangsung paling lama 14 hari sejak penunjukan mediator oleh Ketua Majelis Hakim;

3. Memerintahkan kepada para pihak untuk melakukan mediasi; 4. Memerintahkan kepada Mediator untuk melakukan mediasi dan melaporkannya

kepada Ketua Majelis;

Ditetapkan di : ……….………… Pada tanggal : ……….…………

Hakim Ketua,

----------------------------

52

Form-30 (Pasal 27 ayat (1)

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Pada hari ini ................, tanggal ............., di hadapan Ketua Pengadilan Agama ..............., kami Para Pihak dalam perkara perdata ............ di Pengadilan Agama ............ Nomor …./Pdt.G/ …../PA…... antara :

................................................, Penggugat;

lawan

................................................, Tergugat;

Dengan ini menyatakan bahwa Para Pihak telah berhasil mencapai kesepakatan perdamaian dalam menyelesaikan perkara Nomor ……/Pdt.G/ ……../PA……. sebagai berikut :

Pasal 1 .......................

Pasal 2 .......................

Pasal 3 Dengan mengesampingkan putusan yang ada, Para Pihak mohon kepada Majelis Hakim

Banding/Kasasi untuk mencabut perkara dimaksud dengan menguatkan Kesepakatan Perdamaian tersebut dalam bentuk Akte Perdamaian;

Penggugat, Tergugat, --------------------------- ------------------------

Ketua Pengadilan Agama,

------------------------------

53

Form-31 (Pasal 34)

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Pada hari ini ................, tanggal ............., kami Para Pihak di hadapan Ketua Pengadilan Agama dalam perkara perdata perceraian di Pengadilan Agama ............ Nomor …./Pdt.G/ …../PA…... antara :

................................................, Penggugat/Pemohon;

lawan

................................................, Tergugat/Termohon;

Dengan ini menyatakan bahwa Para Pihak telah berhasil mencapai kesepakatan perdamaian dengan rukun kembali sebagaimana layaknya suami isteri;

Demikian kesepakatan perdamaian ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan mohon kepada Ketua Majelis Hakim Banding/Kasasi untuk diizinkan mencabut perkara dimaksud dengan membatalkan putusan yang ada;

Penggugat/Pemohon, Tergugat/Termohon,

------------------------- ------------------------

Ketua Pengadilan Agama,

------------------------------

54

Form-32 Pasal 27 ayat (4) AKTA PERDAMAIAN Nomor …./Pdt.G/…../PTA…...

Pada hari .............., tanggal ................., dalam persidangan Pengadilan Tinggi Agama .............. yang terbuka untuk umum yang memeriksa dan mengadili perkara perdata .......... pada tingkat banding, antara :

.........................., umur ............, pekerjaan ...................., agama ............, bertempat tinggal di ......................, menurut surat gugatan dalam perkara Nomor …./Pdt.G/…../PA…..., sebagai Penggugat;

dan

.........................., umur ............, pekerjaan ...................., agama ............, bertempat tinggal di ......................, menurut surat gugatan dalam perkara Nomor …./Pdt.G/…../PA…..., sebagai Tergugat;

Berdasarkan Kesepakatan Perdamaian para pihak tanggal ........... yang diterima oleh Pengadilan Agama ............ tanggal .............. bahwa mereka bersedia untuk mengakhiri persengketaan diantara mereka, sebagai berikut :

Pasal 1 ...................

Pasal 2 ...................

Setelah isi Kesepakatan Perdamaian diteliti secara seksama dan ternyata telah memenuhi persyaratan dan tidak bertentangan dengan Pasal 27 ayat 2 Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016, maka Pengadilan Tinggi Agama .............. menjatuhkan putusan sebagai berikut : PUTUSAN Nomor …./Pdt.G/…../PTA…...

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Pengadilan Tinggi Agama tersebut;

Telah membaca Kesepakatan Perdamaian tersebut diatas;

Mengingat Pasal 154 RBg dan Peraturan Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi di Pengadilan serta ketentuan peraturan perundang-undangan lain yang bersangkutan;

55

MENGADILI :

1. Menyatakan permohonan banding Pembanding dapat diterima; 2. Membatalkan putusan Pengadilan Agama ......... Nomor ............... tanggal ...........

dan dengan mengadili sendiri : Menghukum Penggugat dan Tergugat untuk mentaati dan melaksanakan

Kesepakatan Perdamaian yang telah disetujui tersebut; Menghukum Penggugat/Tergugat/kedua belah pihak* untuk membayar biaya

perkara sejumlah Rp. ................. masing-masing separohnya*. 3. Menghukum Pembanding/Terbanding/Kedua belah pihak* untuk membayar

biaya perkara tingkat banding sejumlah Rp. .................... (............................);

Demikian diputuskan dalam sidang permusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Tinggi Agama ................. pada hari ........., tanggal .................. Masehi, bertepatan .................... Hijriyah, oleh kami ...................., sebagai Hakim Ketua, ........................ dan .........................., masing-masing sebagai Hakim Anggota, yang ditunjuk berdasarkan Penetapan Ketua Pengadilan Tinggi Agama ................. Nomor …./Pdt.G/…../PA…... tanggal ............, putusan tersebut pada hari itu juga diucapkan dalam persidangan terbuka untuk umum oleh Hakim Ketua dengan dihadiri oleh para Hakim Anggota tersebut, .............. Panitera Pengganti dan Kuasa Penggugat dan Kuasa Tergugat;

Hakim-Hakim Anggota : Hakim Ketua,

---------------------------- ----------------------------

----------------------------

Panitera Pengganti,

---------------------------- Perincian biaya : 1. Pendaftaran Rp. ...................; 2. Panggilan Rp. ...................; 3. ATK Rp. ...................; 4. Meterai Rp. ...................; 5. Redaksi Rp. ...................;

Jumlah Rp. ...................; ( ................................................)

*Tergantung hasil kesepakatan

56

Form –33 (Pasal 36)

....................., tanggal ......................

Kepada Yth. : Ketua Pengadilan Agama .................. Jln. ...................................................

Perihal : Gugatan Memperoleh Akta Perdamaian.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : …………………………………… U m u r : … tahun Agama : Islam Pekerjaan : …………….. Tempat kediaman : Dusun ……….., RT…., RW…., Desa ………..,

Kecamatan ……………,Kabupaten…............, sebagai Penggugat;

Penggugat dalam hal ini hendak mengajukan gugatan untuk memperoleh Akta Perdamaian terhadap :

N a m a : …………………………………… U m u r : … tahun Agama : Islam Pekerjaan : …………….. Tempat kediaman : Dusun ……….., RT…., RW…., Desa ………..,

Kecamatan ……………,Kabupaten…............, sebagai Tergugat;

Adapun alasan-alasan diajukannya gugatan adalah sebagai berikut : 1. .................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................. 3. ........................... (tulis pokok sengketa/permasalahan antara Penggugat dan

Tergugat); 4. Bahwa dalam persengketaan antara Penggugat dan Tergugat telah dapat

diselesaikan melalui mediasi dan berhasil mencapai kesepakatan dengan dibuat dan ditanda tanganinya Kesepakatan Perdamaian oleh dan antara Penggugat dan Tergugat pada tanggal ................... yang memuat syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 (Salin isi Kesepakatan Perdamaian)

5. Bahwa sesuai dengan Kesepakatan Perdamaian tersebut, Penggugat dan Tergugat sepakat untuk mengajukan Kesepakatan Perdamaian ke Pengadilan Agama .........

57

agar Pengadilan Agama ......... memutuskannya ke dalam Akta Perdamaian, karena itu Penggugat mengajukan gugatan ini;

6. Bahwa sebagai pertimbangan, berikut ini dilampirkan : a. Kesepakatan Perdamaian sebagai alat bukti hubungan hukum para pihak. b. Dokumen alat bukti yang menunjukan hubungan hukum para pihak dengan

objek sengketa (sebut semua dokumen yang relevan).

Berdasarkan hal-hal yang diuraikan diatas, maka Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Agama .................. agar berkenan mengabulkan gugatan Penggugat dengan mengeluarkan Akta Perdamaian dan memutuskan : 1. Menghukum Penggugat dan Tergugat untuk mentaati Kesepakatan Perdamaian

tanggal ........... yang telah disetujui tersebut; 2. Menghukum kedua belah pihak/Penggugat/Tergugat* untuk membayar biaya

perkara.

Hormat Penggugat, ----------------------

58

Form-34 (Pasal 36)

KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Pada hari ini ..................., tanggal ..................., hadir di hadapan .......................... (Mediator Bersertifikat) pada kantor .........................beralamat di................................ telah dibuat Kesepakatan Perdamaian dalam proses mediasi sengketa perkara perdata ................... antara :

…………………………………, bertempat tinggal di ............ selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;

lawan

………………………………, bertempat tinggal di ............ selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

Untuk selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”;

Dalam rangka mengakhiri sengketa, dengan ini para pihak telah mencapai kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 ....................................…………………………….;

Pasal 2 ……………………………………………………....;

Pasal 3 Bahwa Para Pihak sepakat untuk mengajukan Kesepakatan Perdamaian ini ke

Pengadilan Agama ..................... agar Pengadilan Agama ....................... menguatkan Kesepakatan Perdamaian ke dalam Akta Perdamaian;

Pasal ... Bahwa semua biaya yang akan timbul dalam pengajuan Kesepakatan Perdamaian ini ke Pengadilan Agama ............. hingga diputuskan dengan dikeluarkannya Akta Perdamaian

ditanggung oleh .....................;

Demikianlah Kesepakatan Perdamaian ini dibuat dan ditanda tangani oleh Para Pihak dan Mediator.

Penggugat, Tergugat,

--------------------------- ------------------------ Mediator,

-----------------------------