LAPORAN KASUS

Identitas pasien

NRM : 00732496

Nama : Tn. AA

Ttl : Demak, 09 Juli 1992

Usia : 22 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : jl.Rumah Sakit, Ancol Selatan, No.6 RT 05

Tanggal MRS : 28 April 2015

Autoanamnesis

KU: Sesak sejak 2 minggu SMRS

KT: Batuk, demam, nyeri dada

RPS:

OS mengeluh sesak yang dirasakan semakin berat dari hari ke hari. nyeri dada (+) terutama dada kiri, bertambah nyeri apabila pasien menarik nafas panjang. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, membaik apabila pasien tiduran. OS juga mengeluh batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk berdahak berwarna putih. Demam (+) terutama malam hari sejak 2 minggu SMRS, meriang (+), berkeringat dingin (+). OS merasa badannya semakin kurus. Mual, muntah disangkal. BAB dan BAK lancar.

RPD

Belum pernah menderita seperti ini

Asma disangkal

Riwayat trauma dada disangkal

DM dan Hipertensi disangkal

RPK

Tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien

R.Alergi:

Alergi obat disangkal

Alergi makanan disangkal

R.pengobatan:

Seminggu SMRS, OS berobat ke Puskesmas. Diberikan obat, tetapi OS lupa merk obatnya ( Keluhan sesak tidak juga berkurang.

Rpsikososial

Merokok (-)

OS tinggal di perumahan yang padat penduduk

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM dan kooperatif

Tanda vital

- tekanan darah: 100/70 mmHg

- suhu: 38,4 C

- nadi: 88x/menit

- pernapasan: 26x/menit

Antropometri

- BB: 45 kg

- TB: 163 cm

- status gizi: 16,9

Status generalisata

Kepala: normocephal, rambut hitam lurus,distribusi merata

Mata: skera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+), refleks cahaya(+)

Hidung : (sekret -/-), septum deviasi (-), polip nasal (-), epistaksis (-)

Mulut: bibir kering, stomatitis (-), lidah kotor (-), tremor (-)

Leher: pembesaran KGB(-) , Pembesaran Thyroid (-)

Dada: simetris

Paru

- Inspeksi: Pengembangan dada simetris, Retraksi dinding dada ()

- palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-), vokal fremitus (+/+ meningkat)

- perkusi : sonor pada lapang paru kanan, redup pada lapang paru kiri

- auskultasi: vesikular pada lapang paru kanan,suara nafas (-) pada lapang paru kiri wheezing (-/-), ronkhi (-/+).

Jantung

- inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

- palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

- perkusi : batas kanan jantung pada linea strenalis, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra

- auskultasi: BJ 1& BJ 2 normal

Abdomen

- inspeksi: supel

- auskultasi: BU +

- palpasi: nyeri tekan (-), hepatospenomegali (-), splenomegali (-)

- perkusi: timpani di 4 kuadran abdomen

Ekstremitas: atas ( CTR