BAB I

Lab/SMF Farmasi-Farmakoterapi

P-Treatment Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Disusun Oleh :

Andreas Tedi S.K.K

0910015001Desire B. Palada

0910015009

Marini Tandarto

0910015036Suryanti Suwardi

0808015033

Pembimbing

dr. Ika Fikriah, M. KesDibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada

Lab/SMF Ilmu Farmasi/Farmakoterapi

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Samarinda

2014

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

EPILEPSI

DefinisiEpilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang muncul disebabkan gangguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas muatan listrik abnormal atau berlebihan dari neuron-neuron secara paroksismal. Sedangkan serangan atau bangkitan epilepsi yang dikenal dengan berbagai macam etiologi. Epileptic seizure adalah manifestasi klinis yang serupa dan berulang secara paroksismal, yang disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak yang spontan dan bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked).

Manifestasi serangan atau bangkitan epilepsi secara klinis dapat dicirikan sebagai berikut yaitu gejala yang timbulnya mendadak, hilang spontan dan cenderung untuk berulang. Sedangkan gejala dan tanda-tanda klinis tersebut sangat bervariasi dapat berupa gangguan tingkat penurunan kesadaran, gangguan sensorik (subyektif), gangguan motorik atau kejang (obyektif), gangguan otonom (vegetatif) dan perubahan tingkah laku (psikologis). Semuanya itu tergantung dari letak fokus epileptogenesis atau sarang epileptogen dan penjalarannya sehingga dikenallah bermacam jenis epilepsi.Etiologi

Epilepsi sebagai gejala klinis bisa bersumber pada banyak penyakit di otak. Sekitar 70% kasus epilepsi yang tidak diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai epilepsi idiopatik dan 30% yang diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai epilepsi simptomatik, misalnya trauma kepala, infeksi, kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik dan metabolik. Epilepsi kriptogenik dianggap sebagai simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, misalnya West syndrome dan Lennox Gastaut syndrome.

Bila salah satu orang tua epilepsi (epilepsi idiopatik) maka kemungkinan 4% anaknya epilepsi, sedangkan bila kedua orang tuanya epilepsi maka kemungkinan anaknya epilepsi menjadi 20%-30% Beberapa jenis hormon dapat mempengaruhi serangan epilepsi seperti hormon estrogen, hormon tiroid (hipotiroid dan hipertiroid) meningkatkan kepekaan terjadinya serangan epilepsi, sebaliknya hormon progesteron, ACTH, kortikosteroid dan testosteron dapat menurunkan kepekaan terjadinya serangan epilepsi. Kita ketahui bahwa setiap wanita di dalam kehidupannya mengalami perubahan keadaan hormon (estrogen dan progesteron), misalnya dalam masa haid, kehamilan dan menopause. Perubahan kadar hormon ini dapat mempengaruhi frekwensi serangan epilepsi.

Epilepsi mungkin disebabkan oleh:

aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang mempengaruhi otak

gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain

pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak, atau infeksi

pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril

pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumorPenyebab spesifik dari epilepsi sebagai berikut :

1. kelainan yang terjadi selama perkembangan janin/kehamilan ibu, seperti ibu menelan obat-obat tertentu yang dapat merusak otak janin, menglami infeksi, minum alkohol, atau mengalami cidera.

2. kelainan yang terjadi pada saat kelahiran, seperti kurang oksigen yang mengalir ke otak (hipoksia), kerusakan karena tindakan.

3. cidera kepala yang dapat menyebabkan kerusakan pada otak

4. tumor otak merupakan penyebab epilepsi yang tidak umum terutama pada anak-anak.

5. penyumbatan pembuluh darah otak atau kelainan pembuluh darah otak

6. radang atau infeksi pada otak dan selaput otak

7. penyakit keturunan seperti fenilketonuria (FKU), sclerosis tuberose dan neurofibromatosis dapat menyebabkan kejang-kejang yang berulang.

8. kecerendungan timbulnya epilepsi yang diturunkan. Hal ini disebabkan karena ambang rangsang serangan yang lebih rendah dari normal diturunkan pada anak.

Factor pencetusFaktor-faktor pencetusnya dapat berupa :

a. kuarng tidur

b. stress emosional

c. infeksi

d. obat-obat tertentu

e. alkohol

f. perubahan hormonal

g. terlalu lelah

h. fotosensitifKlasifikasi menurut Etiologi1. Epilepsi Primer (Idiopatik)

Epilepsi primer hingga kini tidak ditemukan penyebabnya, tidak ditemukan kelainan pada jaringan otak diduga bahwa terdapat kelainan atau gangguan keseimbangan zat kimiawi dan sel-sel saraf pada area jaringan otak yang abnormal.

2. Epilepsi Sekunder (Simptomatik)Epilepsi yang diketahui penyebabnya atau akibat adanya kelainan pada jaringan otak. Kelainan ini dapat disebabkan karena dibawah sejak lahir atau adanya jaringan parut sebagai akibat kerusakan otak pada waktu lahir atau pada masa perkembangan anak, cedera kepala (termasuk cedera selama atau sebelum kelahiran), gangguan metabolisme dan nutrisi (misalnya hipoglikemi, fenilketonuria (PKU), defisiensi vitamin B6), faktor-faktor toksik (putus alkohol, uremia), ensefalitis, anoksia, gangguan sirkulasi, dan neoplasma.Klasifikasi UmumAda dua klasifikasi epilepsi yang direkomendasikan oleh ILAE yaitu pada tahun 1981 dan tahun 1989. International League Against Epilepsy (ILAE) pada tahun 1981 menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe serangan epilepsi):

1. Serangan parsial

a. Serangan parsial sederhana (kesadaran baik)

- Dengan gejala motorik

- Dengan gejala sensorik

- Dengan gejala otonom

- Dengan gejala psikis

b. Serangan parsial kompleks (kesadaran terganggu)

- Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran

- Gangguan kesadaran saat awal serangan

c. Serangan umum sederhana

- Parsial sederhana menjadi tonik-klonik

- Parsial kompleks menjadi tonik-klonik

- Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi tonik-klonik

2. Serangan umum

a. Absans (Lena)

b. Mioklonik

c. Klonik

d. Tonik

e. Atonik (Astatik)

f. Tonik-klonik

3. Serangan yang tidak terklasifikasi (sehubungan dengan data yang kurang lengkap).

Klasifikasi ILAE tahun 1981 di atas ini lebih mudah digunakan untuk para klinisi karena hanya ada dua kategori utama, yaitu

Serangan fokal yaitu bangkitan epileptik yang dimulai dari fokus yang terlokalisir di otak.

Serangan umum yaitu bangkitan epileptik terjadi pada daerah yang lebih luas pada kedua belahan otak.

Klasifikasi menurut sindroma epilepsi yang dikeluarkan ILAE tahun 1989

1. Berkaitan dengan letak fokus

a. Idiopatik

- Epilepsi Rolandik benigna (childhood epilepsy with centro tem

- Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital

b. Simptomatik

- Lobus temporalis

- Lobus frontalis

- Lobus parietalis

- Lobus oksipitalis

2. Umum

a. Idiopatik

- Kejang neonatus familial benigna

- Kejang neonatus benigna

- Kejang epilepsi mioklonik pada bayi

- Epilepsi Absans pada anak

- Epilepsi Absans pada remaja

- Epilepsi mioklonik pada remaja

- Epilepsi dengan serangan tonik-klonik pada saat terjaga

- Epilepsi tonik-klonik dengan serangan acak

b. Simptomatik

- Sindroma West (spasmus infantil)

- Sindroma Lennox Gastaut

3. Berkaitan dengan lokasi dan epilepsi umum (campuran 1 dan 2)

- Serangan neonatal

4. Epilepsi yang berkaitan dengan situasi

- Kejang demam

- Berkaitan dengan alkohol

- Berkaitan dengan obat-obatan

- Eklampsia

- Serangan yang berkaitan dengan pencetus spesifik (refleks epilepsi)Diagnosis pasti epilepsi adalah dengan menyaksikan secara langsung terjadinya serangan, namun serangan epilepsi jarang bisa disaksikan langsung oleh dokter, sehingga diagnosis epilepsi hampir selalu dibuat berdasarkan alloanamnesis. Namun alloanamnesis yang baik dan akurat sulit didapatkan, karena gejala yang diceritakan oleh orang sekitar penderita yang menyaksikan sering kali tidak khas, sedangkan penderitanya sendiri tidak tahu sama sekali bahwa ia baru saja mendapat serangan epilepsi. Satu-satunya pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosis penderita epilepsi adalah rekaman elektroensefalografi (EEG).

Patofisiologi

Otak terdiri dari sekian biliun sel neuron yang satu dengan lainnya saling berhubungan. Hubungan antar neuron tersebut terjalin melalui impuls listrik dengan bahan perantara kimiawi yang dikenal sebagai neurotransmiter. Dalam keadaan normal, lalu-lintas impuls antar neuron berlangsung dengan baik dan lancar. Apabila mekanisme yang mengatur lalu-lintas antar neuron menjadi kacau dikarenakan breaking system pada otak terganggu maka neuron-neuron akan bereaksi secara abnormal. Neurotransmiter yang berperan dalam mekanisme pengaturan ini adalah:

Glutamat, yang merupakan brains excitatory neurotransmitter

GABA (Gamma Aminobutyric Acid), yang bersifat sebagai brains inhibitory neurotransmitter.

Golongan neurotransmiter lain yang bersifat eksitatorik adalah aspartat dan asetil kolin, sedangkan yang bersifat inhibitorik lainnya adalah noradrenalin, dopamine, serotonin (5-HT) dan peptida. Neurotransmiter ini hubungannya dengan epilepsy belum jelas dan masih perlu penelitian lebih lanjut. Epileptic seizure apapun jenisnya selalu disebabkan oleh transmisi impuls di area otak yang tidak mengikuti pola yang normal, sehingga terjadilah apa yang disebut sinkronisasi dari impuls. Sinkronisasi ini dapat mengenai pada sekelompok kecil neuron atau kelompok neuron yang lebih besar atau bahkan meliputi seluruh neuron di otak secara serentak. Lokasi yang berbeda dari kelompok neuron yang ikut terkena dalam proses sinkronisasi inilah yang secara klinik menimbulkan manifestasi yang berbeda dari jenis-jenis serangan epilepsi. Secara teoritis faktor yang menyebabkan hal ini yaitu:

Keadaan dimana fungsi neuron penghambat (inhibitorik) kerjanya kurang optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan, disebabkan konsentrasi GABA yang kurang. Pada penderita epilepsi ternyata memang mengandung konsentrasi GABA yang rendah di otaknya (lobus oksipitalis). Hambatan oleh GABA ini dalam bentuk inhibisi potensial post sinaptik.

Keadaan dimana fungsi neuron eksitatorik berlebihan sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik yang berlebihan. Disini fungsi neuron penghambat normal tapi sistem pencetus impuls (eksitatorik) yang terlalu kuat. Keadaan ini ditimbulkan oleh meningkatnya konsentrasi glutamat di otak. Pada penderita epilepsi didapatkan peningkatan kadar glutamat pada berbagai tempat di otak.

Pada dasarnya otak yang normal itu sendiri juga mempunyai potensi untuk mengadakan pelepasan abnormal impuls epileptik.Sehingga dapat disimpulkan bahwa untuk timbulnya kejang sebenarnya ada tiga kejadian yang saling terkait :

Perlu adanya pacemaker cells yaitu kemampuan intrinsic dari sel untuk menimbulkan bangkitan.

Hilangnya postsynaptic inhibitory controle sel neuron.

Perlunya sinkronisasi dari epileptic discharge yang timbul.Area di otak dimana ditemukan sekelompok sel neuron yang abnormal, bermuatan listrik berlebihan dan hipersinkron dikenal sebagai fokus epileptogenesis (fokus pembangkit serangan kejang). Fokus epileptogenesis dari sekelompok neuron akan mempengaruhi neuron sekitarnya untuk bersama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang. Berbagai macam kelainan atau penyakit di otak (lesi serebral, trauma otak, stroke, kelainan herediter dan lain-lain) sebagai fokus epileptogenesis dapat terganggu fungsi neuronnya (eksitasi berlebihan dan inhibisi yang kurang) dan akan menimbulkan kejang bila ada rangsangan pencetus seperti hipertermia, hipoksia, hipoglikemia, hiponatremia, stimulus sensorik dan lain-lain. Serangan epilepsi dimulai dengan meluasnya depolarisasi impuls dari fokus epileptogenesis, mula-mula ke neuron sekitarnya lalu ke hemisfer sebelahnya, subkortek, thalamus, batang otak dan seterusnya. Kemudian untuk bersama-sama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang. Setelah meluasnya eksitasi selesadimulailah proses inhibisi di korteks serebri, thalamus dan ganglia basalis yang secara intermiten menghambat discharge epileptiknya.

Pada gambaran EEG dapat terlihat sebagai perubahan dari polyspike menjadi spike and wave yang makin lama makin lambat dan akhirnya berhenti. Dulu dianggap berhentinya serangan sebagai akibat terjadinya exhaustion neuron. (karena kehabisan glukosa dan tertimbunnya asam laktat). Namun ternyata serangan epilepsi bisa terhenti tanpa terjadinya neuronal exhaustion. Pada keadaan tertentu (hipoglikemia otak, hipoksia otak, asidosis metabolik depolarisasi impuls dapat berlanjut terus sehingga menimbulkan aktivitas serangan yang berkepanjangan disebut status epileptikus.GejalaKejang parsial simplekDimulai dengan muatan listrik di bagian otak tertentu dan muatan ini tetap terbatas di daerah tersebut. Penderita mengalami sensasi, gerakan atau kelainan psikis yang abnormal, tergantung kepada daerah otak yang terkena. Jika terjadi di bagian otak yang mengendalikan gerakan otot lengan kanan, maka lengan kanan akan bergoyang dan mengalami sentakan; jika terjadi pada lobus temporalis anterior sebelah dalam, maka penderita akan mencium bau yang sangat menyenangkan atau sangat tidak menyenangkan. Pada penderita yang mengalami kelainan psikis bisa mengalami dejavu (merasa pernah mengalami keadaan sekarang dimasa yang lalu).Kejang Jacksonian

Gejalanya dimulai pada satu bagian tubuh tertentu (misalnya tangan atau kaki) dan kemudian menjalar ke anggota gerak, sejalan dengan penyebaran aktivitas listrik di otak. Kejang parsial (psikomotor) kompleks

Dimulai dengan hilangnya kontak penderita dengan lingkungan sekitarnya selama 1-2 menit. Penderita menjadi goyah, menggerakkan lengan dan tungkainya dengan cara yang aneh dan tanpa tujuan, mengeluarkan suara-suara yang tak berarti, tidak mampu memahami apa yang orang lain katakan dan menolak bantuan.Kebingungan berlangsung selama beberapa menit, dan diikuti dengan penyembuhan total.Kejang konvulsif (kejang tonik-klonik, grand mal) Biasanya dimulai dengan kelainan muatan listrik pada daerah otak yang terbatas. Muatan listrik ini segera menyebar ke daerah otak lainnya dan menyebabkan seluruh daerah mengalami kelainan fungsi.

Epilepsi Parsial

Epilepsi parsial adalah serangan epileptik yang bangkit akibat lepas muatan listrik di suatu daerah korteks serebri. Lepas muatan regional ini dapat :

a. Tetap bersifat fokal (parsial)

b. Menggalakkan daerah yang berdampingan, sehingga lepas muatan meluas, atau

c. Seluruh korteks serebri melepaskan muatan listrik secara menyeluruh.

Pada jenis C lepas muatan listrik regional merupakan aura konvulsi umum. Setelah serangan konvulsi fokal berlalu, dapat timbul paralisis yang dikenal sebagai paralisis Todd. Paralisis ini bersifat sementara.

Manifestasi epilepsi parsial dapat bersifat sederhana atau kompleks.

1. Manifestasi sederhana.

Yang dimaksud dengan manifestasi sederhana ialah perasaan pokok, gerakan otot setempat yang klonik-tonik atau gangguan bicara. Gejala-gejala tersebut dapat timbul sebagai manifestasi epilepsy parsial sendiri atau sebagai aura konvulsi umum. Adapun gejala-gejala tersebut yang sering dijumpai ialah:

a. Motorik : Gerakan nvolunter otot-otot salah satu anggota gerak, wajah,rahang bawah (mengunyah), pita sara (vokalisasi) dan kolumna vertebralis (badan berputar, torsi leher/kepala = adversif).

b. Sensorik : Merasakan nyeri, panas/dingin, hipestesia/parastesia pada daerah kulit setempat, skotoma, tinnitus, mencium bau barang busuk, mengecap perasa logam, vertigo, mual, mntah, perut mules atau afasia.

c. Autonom: Muntah/mual dan hiperhidrosis setempat dapat dianggap sebagai manifestasi susunan saraf autonom.

2. Manifestasi kompleks. Gejala-gejala yang dijuluki kompleks itu ialah gejala sensorik, motorik dan autonom yang memperlihatkan cirri yang tampaknya bertujuan dan terintegrasi. Adapun gejala kompleks yang dimaksud itu ialah:

a. Halusinasi

b. Ilusi yang dinamakan dj vu, yaitu perasaan pernah melihatnya, tapi dalam situasi yang asing: jamais vu, yaitu perasaan tidak pernah melihatnya, tapi dalam situasi yang tidak asing baginya. Demikian juga dapat timbul perasaan pernah dan belum pernah mendengar / (dj/jamais entendu) dan pernah dan belum pernah mengalami (dj/jamais vecu). Gejala-gejala tersebut dikenal juga sebagai dreamy state.

c. Perasaan curiga, perasaan seolah-olah pikirannya memaksakan sesuatu an perasaan kesal sehingga marah-marah.

d. Autimastimus, yaitu gerakan yang tampaknya bertujuan, namun dilakukan dalam keadaan tak sadar. Misalnya: tangan mengusap-usap baju atau kain sprei; membuka kancing baju baju; memindah-mindahkan barang; lidah dan bibir mengecap-ngecap seolah-olah sedang menikmati maknan yang enak.Manifestasi kompleks tersebut di atas merupakan gejala sindroma epilepsi parsial lobus temporalis. Sindroma ini dapat terdiri dari:

a. Manifestasi kompleks tersebut di atas yang langsung disusul dengan konvulsi umum. Disini automastismus, dreamy state, rage dan ilusi merupakan aura konvulsi umum epilepsy lobus temporalis. Peristilahan lain yang sering digunakan untuk manifestasi kompleks yang timbul sebelum konvulsi umum bangkit ialah gejala pre ictal.

b. Hanya manifestasi kompleks saja. Dalam hal ini halusinasi, automastimus, rage, dreamy state bangkit sebagai serangan utama. Oleh karena itu gejala kompleks itu dijuluki sebagai manifestasi ictal.

c. Konvulsi umum yang setelah berhenti, lalu langsung disusul dengan timbulnya dreamy state, automastimus, rage, atau ilusi. Dalam hal ini gejala-gejala itu dikenal sebagai manifestasi post ictal.

Gejala ictal dan pre ictal merupakan manifestasi lepas muatan suatu fokus epileptogenik di lobus temporalis. Sedangkan gejala post ictal dianggap sebagai manifestasi lepas muatan sekelompok neuron di lobus temporalis akibat gaya listrik dari focus epileptogenik luas disekitar lobus temporalis. Sisa gaya listrik itu menyasar ke suatu kelompok neuron yang menyusun suatu sirkuit kompleks tertentu.Diagnosis

Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan kejang secara berulang

Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain darigejala, diperlukan berbagai alat diagnostik :

EEG ; CT-scan ; MRI ; Lain-lainTerapi

Non farmakologi:

Amati faktor pemicu

Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.

Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi

Obat-obat antiepilepsi

Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:

Inaktivasi kanal Na ( menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik

Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproatObat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:

agonis reseptor GABA ( meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA . contoh: benzodiazepin, barbiturat

menghambat GABA transaminase ( konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin

menghambat GABA transporter ( memperlama aksi GABA .contoh: Tiagabin

meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien( mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikularpool. contoh: GabapentinTabel. Obat Epilepsi dan efek sampingnyaGolonganJenis obatIndikasi

HidantoinFenitoin

Mefenotoin

EtotoinPartial (sederhana & kompleks), serangan tonik-klonik dan untuk status epileptikus akibat serangan tonik-klonik berulang.

BarbituratFenobarbital

PrimidonParsial sederhana, kurang efektf untuk pasial kompleks. Pilihan pertama untuk epilepsi berulang pada anak dan termasuk kejang demam. Untuk tonik-klonik kambuhan dan sebagai sedatif ringan

OksazolidindionTrimetadionUntuk absence, jarang digunakan

SuksinimidEtosuksimid

Karbamazepin

Ox CarbazepinPartial (sederhana & kompleks), serangan tonik-klonik, dan digunakan untuk neuralgia trigeminal,kadang-kadang untuk penderita manik depresif

BenzodiazepinDiazepam

Klonazepam

Nitrazepam

Levetiracetam

Klorazepat

Efektif pada serangan absence dan mioklonik(klonazepam, partial(klorazepat.

Efektif untuk kejang demam

Asam Valproat dan garamnyaDivalproex NaSerangan mioklonik, mengurangi serangan absence tetapi merupakan pilihan kedua karena potnsi hepatotoksik, serangan tonik-klonik

PheniltriazinLamotriginmioklonik

GabapentinPregabalinParsial sederhana dan kompleks, serangan generalisata tonik-klonik

Prognosis

Prognosis umumnya baik, 70 80% pasien yang mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih separo pasien akan bisa lepas obat

20-30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis (pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hari

Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik( prognosis jelek

STATUS EPILEPTIKUS

Status epileptikus didefinisikan sebagai keadaan aktivitas kejang yang kontinu atau intermiten yang berlangsung selama 20 menit atau lebih saat pasien kehilangan kesadarannya. Status epileptikus harus dianggap sebagai kedaruratan neurologik. Dapat terjadi kerusakan saraf yang bermakna akibat aktivitas listrik abnormal yang berkelanjutan.

Aktivitas kejang yang berlangsung lebih dari 60 menit dan usia lanjut adalah faktor yang berperan memperburuk prognosis. Kematian pada sttus epileptikus disebabkan oleh hiperpireksia dan obstruksi ventilasi, aspirasi muntahan, dan kegagalan mekanisme kompensasi dan regulatorik.

Terdapat dua jenis status epileptikus, yaitu : Status Epileptikus Konvulsif dan Status Epileptikus Non-Konvulsif. Kejang tonik-klonik pada status epileptikus konvulsif menandakan keberlanjutan aktivitas kejang. Hal ini tidak terjadi pada status epileptikus non-konvulsif. Tidak ada tanda klinis kejang yang menandai status epileptikus tipe ini, tetapi pasien tetap tumpul atau tidak sadar selama lebih dari 30 menit setelah kejang tonik-klonik yang nyata telah berhenti.

Satu-satunya alat untuk mendiagnosis status epileptikus nonkonvulsif adalah EEG. Karena kesalahan diagnosis sangat sering, maka angka kematian sangat tinggi. Kematian disebabkan oleh dekompensasi dan kolapsnya fungsi kardiovaskuler sehingga terjadi disritmia letal dan memburuknya fungsi otonom.

Pada status epileptikus, baik konvulsif maupun nonkonvulsif, tujuan pengobatannya adalah menghentikan secepatnya aktivitas kejang. Diperlukan penatalaksanaan yang agresif. Obat yang sering digunakan adalah golongan benzodiazepin, fosfenitoin, dan fenobarbital. The American Academy of Neurology merekomendasikan bahwa semua pasien status epileptikus juga mendapat tiamin (Vitamin B1) dan dekstrosa 50%. Semua pasien dengan kejang yang rekalsitran memerlukan intubasi dan bantuan pernapasan. Apabila semua tindakan gagal, maka dokter dapat mempertimbangkan sedasi dalam dengan infus midazolam (versed) atau koma barbiturat.BAB IILAPORAN KASUSAnamnesis

Nama

: An. B

Usia

: 5 Tahun

Nama Ayah/ibu: Tn. S/ Ny. W

Alamat

: Jl. Jelawat Gg. Damai RT 03, SamarindaKeluhan utama: kejang

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD A.W. Sjahrannie dengan keluhan kejang sekitar 5 menit yang lalu. Sebelumnya pasien bermain seperti biasa, tiba-tiba saja pasien jatuh ke lantai dan seluruh tubuhnya mulai menjadi kaku, kedua tangan dan kakinya tersentak-sentak disertai mata yang melirik ke atas sekitar 5 menit. Saat kejang, pasien sempat mengompol di celananya dan tidak sadarkan diri. Setelah sadar, pasien langsung menangis dan terlihat lemas. Riwayat penyakit dahulu:

Keluhan serupa pernah terjadi sekitar 3 bulan yang lalu, tetapi berlangsung lebih lama, yaitu sekitar 10 menit. Keluhan tersebut tidak didahului adanya demam tinggi, radang tenggorokan, maupun trauma kepala.

Riwayat Keluarga:

Orang tua menyangkal adanya keluhan serupa sebelumnya dalam keluarga.

Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak dengan kesadaran komposmentis. Nadi 120 kali/menit, frekuensi nafas 48 kali/menit, dan suhu tubuh 37,2 0C. Tidak ditemukan adanya faring hiperemis, maupun kaku kuduk. Pemeriksaan neurologis lain tidak ditemukan kelainan.Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium:

Leukosit

: 9.800/(L

Hemoglobin: 13,5 g/dl

Trombosit

: 197.000/(L

Hematokrit: 42,3 %

GDS

: 62 g/dl

2. Pemeriksaan EEG: belum dilakukan

Diagnosis

Epilepsi Generalisata (umum) tipe tonik klonik (grand mal)

BAB III

PEMBAHASAN P-TREATMENT1. Problem PasienKejang generalisata (umum) tipe tonik klonik (Grand mal)2. Tujuan terapia. Mengontrol gejala atau tanda epilepsi secara adekuat dengan penggunaan monoterapib. Menjalankan terapi antiepilepsi secara rutin dan teratur untuk mengecah kekambuhan sampai 3 tahun bebas kejangc. Membantu pasien epilepsi untuk menjalankan aktivitas dan kehidupan sosialnya3. Pemilihan terapi

Prinsip pengobatan bangkitan kejang :

a. Tentukan diagnosa pasti

b. Temukan penyebab kejang c. Mulai dgn satu jenis obat dosis kecil, naikkan secara bertahap sampai serangan teratasi

d. Bila obat I tdk bermanfaat ganti dgn obat II, obat I dosisnya diturunkan bertahap, obat II dinaikkan bertahap.

e. Hindari Politerapi Terapi Non Farmakologisa. Jika kejang timbul kembali tidurkan pasien dengan posisi terlentang, ambil spatel lidah untuk mencegah lidah tergigit, dan pastikan tidak ada makanan ataupun benda lain yang dapat menyumbat jalan nafas pasien, dan segera membawa pasien ke rumah sakit terdekat

b. Hindarkan barang-barang yang berbahaya di sekitar pasien ketika serangan datang

c. Hindarkan tindakan yang salah seperti memberi minum atau makan pada pasien saat tidak sadar atau menahan kejang dan menyiramkan air pada pasien.

d. Mengkonsumsi makanan yang bergizi dan mengurangi aktivitas yang dapat mencetuskan bangkitan kejang seperti menonton televisi terlalu lama dan bermain terlalu lama di depan komputer.Terapi Farmakologi

Obat antiepilepsi1. Golongan Hidantoin: Fenitoin, Mefenotoin, Etotoin.Fenitoin/Phenytoin biasa dalam bentuk garamnya yaitu Phenytoin Na dengan sediaan kapsul 50 mg dan 100 mg, serta ampul untuk suntik 100mg/2 ml.GolonganEfficacySafetySuitabilityCost

Hidantion+++Farmakodinamik:Sebagai anti konvulsi tanpa menyebabkan depesi umum SSP, menghambat penjalaran rangsang dari fokus ke bagian lain di otak, mempengaruhi perpindahan ion melintasi membran selFarmakokinetik: A: absorbsi per oral berlangsung lambat, sesekali tidak lengkap. D: Kadar puncak dicapai 3-12 jam. M: di hati. E: diekskresi bersama tinja dalam bentuk utuh.++Efek samping : CNS: Diplopia, ataksia, vertigo, nistagmus, sukar bicara, disertai gangguan lain seperti: tremor, gugup, kantuk dan rasa lelahGIT: oedem gusi, anoreksia, nyeri ulu hati, mual, muntahKulit: ruam morbiliformis, keratosisLain-lain: hepatosisitas, anemia megaloblastik+++

Kontraindikasi : pasien dengan gangguan fungsi ginjal, ibu hamil+++Rp. 900 -1500

2. Golongan Barbiturat: Fenobarbital, Primidon.Fenobarbital atau Phenobarbital tersedia dalam bentuk garamnya untuk sediaan suntik dengan kemasan ampul 200 mg/2 ml. Juga ada yang dikombinasi dengan golongan hidantoin (Diphenylhidantoin) tersedia dalam bentuk tablet.GolonganEfficacySafetySuitabilityCost

Barbiturat++Farmakodinamik:Membatasi penjalaran aktivitas bangkitan dan menaikkan ambang rangsang, menghambat efek gaba. Menekan letupan di fokus epilepsi, efektif untuk serangan epilepsi berulangFarmakokinetik:Diabsorbsi dengan baik peroral, dapat penetrasi ke otak, 75% diinaktivasi oleh system mikrosom hepar. Eksresi secara utuh oleh ginjal.+Efek samping : Mengantuk, penurunan kesadaran, distrasia, ataksia, stimulasi paradoksal yang disebabkan oleh disinhibisi tingkah laku, depresi SSP sampe koma dan henti pernapasan, laringospasme++Kontraindikasi :Pophiria, depresi sistem nafas, gangguan hati berat++Rp. 5000

3. KarbamazepinKarbamazepin tersedia dalam bentuk tablet 200 mg atau tablet kunyah 100 mg, serta tablet lepas terkontral 200 mg. terdapat pula sediaan sirup 100 mg/5 ml dan kapsul salut selaput 200 mg.

GolonganEfficacySafetySuitabilityCost

Karbamazepin+++Farmakodinamik :Menurunkan influks ion natrium dan kalsium ke membran neuron, mengurangi aktivitas kejang.Efektif untuk semua serangan epilepsi parsial dan sangat efektif untuk serrangan tonik klonikFarmakokinetik :A: lengkap dan lambat, disaluran cerna berikatan dengan protein 75%.

M: di hati.

E:urin.

Waktu paruh 25-65 jam. +++Efek samping : Pusing, vertigo, ataksia, mual, muntah, reaksi alergi berupa dermatitis, leucopenia.+++Kontraindikasi :Apabila digunakan bersama MAO Inhibitor, riwayat mielosupresi, hipersensitif terhadap antidepresan trisiklik.+++Rp. 1200 -1600

4. Golongan Benzodiazepin: Diazepam, Klonazepam, Nitrazepam, LevetiracetamBenzodiazepin tersedia dalam bentuk tablet 5 mg, bentuk ampul 10 mg/2 ml, serta sediaan suppositoria 5 mg dan 10 mg/2,5 ml. GolonganEfficacySafetySuitabilityCost

Benzo

diazepine++Farmakodinamik :Mensupresi penyebaran kejang dari fokus epileptogenik, mencegah kejang berulang pada status epileptikus.Farmakokinetik :Absorbsi sempurna dan cepat, kecuali klorazepat. Terikat kuat pada protein plasma. Metabolisme di hati. Ekskresi di urin.+++Efek samping :pusing, vertigo, ataksia, diplopia, pandangan kabur, mual, muntah, reaksi alergi.+++

Kontraindikasi:pada wanita hamil

Penyakit hati dan glaucoma+++Rp.2500-4000

5. Golongan Asam Valproat dan garamnya (Divalproex Na) Asam valproat tersedia dalam bentuk sediaan tablet 250 mg dan sirup 250 mg/5 ml.

GolonganEfficacySafetySuitabilityCost

Asam valproat+++Farmakodinamik :Mamblokade kanal natrium dan menyebabkan hiperpolarisasi potensial istirahat membran neuron akibat peningkatan daya konduksi membran untuk kalium. Memiliki efek anti konvulsi dengan meningkatkan GABA di otakFarmakokinetik : diabsorbsi cepat. Kadar maksimum dicapai setelah 1-3 jam dengan waktu paruh 8-10 jam. Metabolisme di hati. Ekskresi di urin++Efek samping :Mual,muntah dan gangguan pencernaan lain seperti nyeri perut,kantuk,ataksia dan tremor, hepatotoksik+++Kontraindikasi:Penyakit hepar aktif+++Rp. 700-3000

6. Golongan Suksinimid: EtosuksimidGolongan suksinimid (etosuksimid) merupakan obat pilihan untuk bangkitan lena tetapi tidak tersedia di Indonesia.

GolonganEfficacySafetySuitabilityCost

Suksinamid+Efektif untuk obat antiepilepsi tipe absence, tidak efektif untuk serangan tonik klonik umum, bangkitan parsial kompleks & pasial kejang dgn kerusakan organik otak yang berat+++ES: mual. Sakit kepala, kantuk, ruam kulit, agranulositosis dan pansitopenia++KI: hipersensitif suksinamid-

7. Golongan Oksazolidindion: TrimetadionTrimetadion (3,5,5 trimetiloksazolidin 2,4 dion), merupakan obat antiepilepsi tipe absence, namun setelah etosuksimid dipakai secara luas pada tahun 1960, trimetadion sudah jarang digunakan.GolonganEfficacySafetySuitabilityCost

oksazolidindionEfektif untuk obat antiepilepsi tipe absence tetapi sekarang sudah jarang digunakan---

Jadi Golongan obat yang dipilih yaitu Carbamazepine, karena ditinjau dari Efficacy, cost, dan suitability-nya hampir sama dengan obat lainnya, namun safety nya cukup baik. Dan juga obat ini merupakan terapi lini pertama dalam pengobatan epilepsi grand mal.4. Pemberian Terapi

Terapi Non Farmakologis

a. Jika kejang timbul kembali tidurkan pasien dengan posisi terlentang, ambil spatel lidah untuk mencegah lidah tergigit, dan pastikan tidak ada makanan ataupun benda lain yang dapat menyumbat jalan nafas pasien, dan segera membawa pasien ke rumah sakit terdekat

b. Hindarkan barang-barang yang berbahaya di sekitar pasien ketika serangan datang

c. Hindarkan tindakan yang salah seperti memberi minum atau makan pada pasien saat tidak sadar atau menahan kejang dan menyiramkan air pada pasien.

d. Mengkonsumsi makanan yang bergizi dan mengurangi aktivitas yang dapat mencetuskan bangkitan kejang seperti menonton televisi terlalu lama dan bermain terlalu lama di depan komputer.Terapi farmakologis

Karbamazepin tab 2 x 200 mg5. Penulisan resep

6. Komunikasi terapi

Informasi penyakit:

a. Epilepsi bukan merupakan penyakit menular

b. Epilepsi dapat disembuhkan dengan berobat secara rutin dan teratur setiap harinya sampai 3 tahun bebas kejang

c. Jika kejang timbul kembali tidurkan pasien dengan posisi terlentang, ambil spatel lidah untuk mencegah lidah tergigit, dan pastikan tidak ada makanan ataupun benda lain yang dapat menyumbat jalan nafas pasien, dan segera membawa pasien ke rumah sakit terdekatd. Hindarkan barang-barang yang berbahaya di sekitar pasien ketika serangan datange. Hindarkan tindakan yang salah seperti memberi minum atau makan pada pasien saat tidak sadar atau menahan kejang dan menyiramkan air pada pasien.Informasi Farmakologisa. Pilihan utama untuk obat antikejang saat serangan kejang adalah diazepam (stesolid) 5 mg perrectal, sehingga ibu dapat membeli obat tersebut dan di simpan di rumah jika tiba-tiba terjadi bangkitan kejang.b. Obat karbamazepin 200 mg yang dikonsumsi pasien harus secara rutin dan teratur dan tidak boleh mengurangi dosis obat tanpa anjuran dokter.

Informasi lain-lain

Jika terdapat tanda-tanda sebagai berikut segera bawa anak ke RS :

Kejang berlangsung lama Kejang 2x dalam 24 jam atau status konvulsi

Tidak segera sadar 7. Monitoring dan evaluasi Kontrol pengobatan

Pasien diharuskan dating kembali untuk control beserta meminta obat lagi sebelum obat habis karena penyakit ini tidak boleh putus obat

Obat dihentikan minimal setelah dua tahun bebas serangan dan tidak dijumpai retardasi psikomotorik dan deficit neurologis, secara bertahap. Dengan cara mengurangi dosis sebesar 25% tiap dua atau empat minggu

Monitoring obat anti epilepsy dalam serum

DAFTAR PUSTAKACavazos JE, Spitz M. Seizures and epilepsy; Overview and classification. In Medscape [serial online] 2012 Jan. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/184846-overview

Ginsberg, L. Lecture Notes Neurologi. Ed. 8. 2008. Surabaya : Penerbit Erlangga.

Marjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. 11th ed Jakarta: Penerbit Dian Rakyat; 2006.

Sylvia A prince dkk.2006 Patofisiologi. EGC.Bab 55 hal 1161.

Tjahjadi,P.,Dikot,Y,Gunawan,D. Gambaran Umum Mengenai Epilepsi. Dalam : Kapita Selekta Neurologi. 2005. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press

dr. Febrian Juventianto Gunawan

Jl. Angsoka No. 25, Samarinda

Telp. 081330381718

SIP No.: 007-dr/201/XII/12

Samarinda, 13 maret 2012

R/ Teril tab 200 mg No.XX

S 2 dd tab I

Pro: An.B

Usia: 5 tahun

Alamat: Jl. Jelawat Gg. Damai, RT 03, Samarinda

PAGE 2