PENGESAHAN KESIHATAN
-
Upload
ferdaooz-azhar-al-moot -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
Transcript of PENGESAHAN KESIHATAN
-
7/25/2019 PENGESAHAN KESIHATAN
1/2
MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MALAYSIA
MERENTAS DESA MSSNS TAHUN 2016
BORANG PENGISYTIHARAN STATUS KESIHATAN
( untuk d! "#$% &u&'' ) $n*'+' $#'*',
NAMA ATLET :.
NO. KAD PENGENALAN : WARGANEGARA : ..
SEKOLAH : KONTINJEN....
A. PENGAKUAN ATLET
Adakah anda mengidap:
A TIDAK Jika !a n!a"akan "a#ikh dan $%"i#&$%"i# 'an(%"
). Saki"Le'ah*A+"hma, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
-. a"%kKe#ing/Ti$i &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
0. Lain&'ain pen!aki"pa#%&pa#% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
1. PeningKepa'a &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
2. Sa3an*4i"+, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
5. Da#ahTinggi &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
6. Pen!aki"&pen!aki" 'ain a"a%
Ke7ede#aan di#i !ang m%da#a"&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
B. KEADAAN PAN/A INDERAOLEH /TIDAK Jika !a n!a"akan "a#ikh dan $%"i#&$%"i# 'an(%"
). Ra+a*Ta+"e, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
-. a%*Sme'', &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
0. Sen"%han*T8%7h, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
1. Peng'iha"an*9i+i8n, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
2. Pendenga#an &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&
Ada'ah +a!a i$%$apa/pen(aga kepada pe'a(a# !ang $e#nama
menge+ahkan $aha3a mak'%ma" di a"a+ ada'ah $ena#.
-
7/25/2019 PENGESAHAN KESIHATAN
2/2