PENGKAJIAN PRENATAL

DATA UMUM KLIEN

a. Identitas klien : b.Identitas penanggungjawab :

1. Initial Klien : Ny. S 1. Initial Klien :Tn. T

2. Usia : 36 Thn 2. Usia : 40 Thn

3. Status Perkawinan : Menikah 3. Agama : Islam

4. Agama : Islam 4. Pekerjaan : Buruh Tani

5. Pekerjaan : IRT 5. Pendidikan Terakhir : SMU

6. Pendidikan Terakhir : SMU 6. Hub. Dengan Klien :Suami

7. Alamat : sigura-gura 7. Alamat : sigura-gura

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis

Persalinan

Penolong Jenis

Kelamin

Keadaan Bayi Waktu

Lahir

Masalah

Kehamilan

1 2010 Normal L Sehat -

Pengalaman menyusui : ya

Masalah saat menyusui : tidak ada

Riwayat ginekologi : Menarche :…………. Disminorea :………….

Siklus mens teratur

Riwayat KB :

Jenis lama pemakaian efek samping

KB suntik 2,5 tahun (-)

Riwayat kehamilan saat ini :

HPHT : 5 februari 2013 taksiran partus : 12 november

2014

BB sebelum hamil : 50 kg TD sebelum hamil :

Berapa kali periksa hamil : jarang diperiksa hanya 2 kali selama kehamilan

1

Kondisi istri sebelum MRS : kesadaran hilang setelah sholat shubuh, 1 minggu

yang lalu pandangannya kabur, pusing, mual, muntah, dan semakin memberat

beberapa hari terakhir.

Riwayat penyakit terdahulu : ayah klien mempunya komplikasi HT, sudah

meninggal di usia 60 tahun

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G2PA usia kehamilan : 6 bulan

Keadaan umum : kejang kesadaran : stupor BB/TB : 62kg/156cm

a. Pemeriksaan fisik

- Tanda-tanda vital

TD : pada jam 07:30 200/120mmHg Nadi : 25 x/menit

Suhu : 37C RR : 30 x/menit, terpasang

RBM 10 lpm

- Pemeriksaan wajah ;

Wajah : normosepal, wajah menegang

Mata : konjungtiva anemi (+), icterus (-)

Hidung : pernafasan cuping hidung (+)

Mulut : terlihat lidah jatuh kebelakang

Telinga : (-)

Masalah khusus :

- Pemeriksaan kepala, leher

Kepala :

Leher : otot leher menegang, kekakuan (+)

Masalah khusus :

- Pemeriksaan thoraks/dada

Pemeriksaan paru : bentuk simetris, retraksi otot bantu pernafasan (+),

warna normal, regular cepat dan dangkal, suara (+) stridor

Pemeriksaan jantung : terdapat pebesaran jantung

Pemeriksaan abdomen :

Uterus

TFU : 33 cm, kontraksi : his regular 3x20 menit dalam 10 menit

Leopold I : kepala

Leopold II : kanan : punggung, kiri :

Leopold III : kepala sudah masuk PAP

2

Leopold IV : kepala

Pigmentasi

o Linea nigra (+)

o Striae (+)

Fungsi pencernaan : (-)

Masalah khusus : (-)

DJJ : 100 x/menit

Cairan ketuban : utuh

Pemeriksaan perineum dan genital

Vagina varises : (-)

Kebersihan : bersih

Keputihan (jenis/warna, konsistensi, bau) : (-)

Hemorroid (derajat, lokasi, berapa lama, nyeri) : (-)

Masalah khusus :

o VT pembukaan 3

o Presentasi vertex : ketuban utuh

Pemeriksaan ekstremitas

Ekstremitas atas

Edema : (+) anasarka

Varises : (-)

Ekstremitas bawah

Edema : (+) anasarka

Varises : (-)

Reflekspatella : + 4

CRT > 3 detik

Masalah khusus : tangan kanan dan kiri terlihat mengepal karena

kejang.

Eliminasi :

Urine :

kebiasaan BAK : pasien terpasang dowel kateter

urine output : 30 cc/jam

kebiasaan BAB :

masalah khusus

Istrahat dan kenyamanan : normal (kebiasaan tidur, lama, frekuensi,

pola tidur saat ini)

3

Mobilisasi dan latihan

tingkat mobilisasi :

latihan/senam : jarang

masalah khusus :

nutrisi dan cairan

asupan nutrisi : tempe , tahu, sayur

asupan cairan :

masalah khusus :

Keadaan mental

adaptasi psikologis :

penerimaan terhadap kehamilan :

masalah khusus :

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : (-)

Persiapan persalinan

o Senam hamil : jarang

o Rencana tempat melahirkan :

o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : sudah

dipersiapkan

o Kesiapan mental ibu dan keluarga :

o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara

menangani nyeri, proses persalinan :

o Perawatan payudara :

Obat-obatan yang dipakai saat ini

MgSO4 4 gr IV dalam 5 menit pertama

MgSO4 5 gr IM + lidocain

MgSO4 ….

Hidralazin 5 mg bolus

Hasil pemeriksaan penunjang :

o Proteinuria : (+3)

o Hematocrit : 30 %

o Albumin : 2,35

o Hb : 9,1

o Leukosit : 8.000

o PTT/APTT : 72,4 / 14,6

4

o Bilirubin direct : 1,3

o Biliburin total : 3,8

o SGOT : 35,1

o SGPT : 133

o BUN : 60

o Kreatinin : 2

Rangkuman hasil pengkajian :

Masalah :

Perencanaan kunjungan rumah :

5

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS: -

DO:

- Pemeriksaan

mulut : lidah jatuh

kebelakang

- RR : 30 x/menit

- PCH (+)

- Retraksi (+)

- Pola Nafas =

regular, dangkal,

cepat

- Terdapat suara

nafas tambahan =

stridor

- Terpasang Non

Rebreathing Mask

10 RPM

klien pusing, mual

muntah 1 minggu

sebelum MRS Klien

mengalami penurunan

kesadaran,

pandangan kabur saat

sholat subuh Koma

dan di bawa ke RS

pengendalian saraf

untuk lidah dan otot

terganggu lidah

jatuh kebelakang

PCH menggunakan

otot bantu pernafasan

kussmaul

terdapat suara stridor

klien terpasang

Non Reabreathing

Mask 10 EPM

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

b/d materi asing

dalam jalan nafas

2. DS:

- Tn. T mengatakan bahwa

istrinya mengalami

penurunan kesadaran,

pandangan kabur, pusing

mual muntah 1 minggu lalu

sebelum MRS.

- Riwayat keluarga HT

DO:

- MAP 133

Vasospasme

vasokonstriksi

penurunan suply

darah ke plasenta

penurunan perfusi

uteroplasenta

hipoksia plasenta

gangguan perfusi

maternal fetal

Gangguan perfusi

maternal dan fetal

b/d disfungsi organ

atau system akibat

sekunder dari

vasospasme dan

peningkatan

tekanan darah.

6

- DJJ 100x/m

- TD 200/100

- N 125x/m

- RR 30x/m

- Proteinuria 3+

- BUN 60 mg/dl

- Kontraksi 30x20s

dlm 10 mnt

- Hb 9.1

- CRT > 3

- Reflek patella +4

- Konjungtiva anemis

- Wajah menegang

- Tangan mengepal

- Kejang

3. Ds:

DO:

- BB : 62 kg

- Ekstremitas atas

dan bawah : edema

anasarka (+)

- Pola pernapasan :

regular cepat dan

dangkal, terdapat

suara stridor.

- Hematokrit :30 %

- Hemoglobin : 9,1

- DVJ: otot leher

menegang dan

kekakuan (+)

- Pitting edema +2

- Bunyi jantung S3

Kelebihan volume

cairan b/d gangguan

mekanisme regulasi

7

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nomor Diagnosa

1 Ketidakbersihan jalan nafas b/d materi asing dalam

jalan nafas

2 Gangguan perfusi maternal dan fetal b/d disfungsi

organ atau system akibat sekunder dari vasospasme

dan peningkatan tekanan darah.

3 Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme

regulasi

8

PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d materi asing dalam jalan

nafas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam,

bersihan jalan nafas menjadi paten

Kriteria hasil :

- RR= 18-20x/ menit

- PCH (-)

- Retraksi (-)

- Pola Nafas regular

- Tidak terdapat suara nafas tambahan

NOC :

No Indikator 1 2 3 4 5

1 RR V

2 Kedalamaan inspirasi V

3 Penggunaan otot bantu pernafasan V

4 Suara nafas tambahan V

5 Retraksi dada V

Keterangan Penilaian :

1 : severe deviation from normal range

2 : substantial deviation from normal range

3 : moderate deviation from normal range

4 : mild deviation from normal range

5 : no deviation from normal range

NIC:

Airway Management

1. Buka jalan nafas dengan menggunakan teknik head chin lift atau jaw trust

2. Monitoring status respirasi dan oksigenisasi pasien

3. Bersihan sekret dengan suction

4. Auskultasi suara nafas tambahan,

5. Berikan endotrakeal/nasotrakeal suction

6. Regulasi pemasukan cairan untuk optimalisasi keseimbangan cairn tubuh

7. Posisikan pasien dengan posisi yang nyaman agar tidak terjadi dispnea

9

2. Gangguan perfusi maternal dan fetal b/d disfungsi organ atau system

akibat sekunder dari vasospasme dan peningkatan tekanan darah.

Tujuan : Setelah dilakukan askep 2 x 24 jam, perfusi maternal membaik.

Kriteria Hasil :

- DJJ normal (120-160 bpm),

- TD ibu normal (< 130/90 mmHg),

- N normal (80-100 bpm),

- tdk ada proteinurea,

- BUN normal (5-25 mg/dl),

- CRT normal (<2 s),

- refleks patella + 2,

- anemis (-),

- wajah menengang (-),

- tangan mengepal (-),

- kejang (-),

- mual muntah pusing (-).

NOC

No. Indikator 1 2 3 4 5

1.

1.2.3.4.5.6.7.8.

Fetal status:DJJ

Maternal status:Neurological reflekTDPulseProtein urinKejangMualMuntahPusing

VV

VV

V

VVVV

Keterangan Penilaian :

1 : severe deviation from normal range

2 : substantial deviation from normal range

3 : moderate deviation from normal range

10

4 : mild deviation from normal range

5 : no deviation from normal range

Intervensi NIC :

a. Seizure management

a. Dampingi selama pasien kejang

b. Monitorkepala dan mata selama kejang

c. Pertahankan airway

d. Monitor status neurologis

e. Monitor TTV

f. Reorientasi setelah kejang

g. Catatlamanya kejang

h. Catat karakteristik kejang

i. Dokumentasikan informasi tentang kejang

j. Beri anti konvulsan sesuai resep

b. High risk pregnancy

k. Menentukan adanya faktor medis yang berhubungan dg buruknya

outcome pregnancy (HT)

l. Antisipasi kelahiran bayi

m. Laporkan ke dr/bidan jika terjadi sesuatu yg abnormal

c. Vital sign monitoring

n. Monitor BP, N, RR

o. Catat fluktuasi BP

p. Monitor BP stelah medikasi

q. Monitor iraman jantung

r. Monitor monitor RR dan iramanya

11

3. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi

Tujuan : Setelah 3x 24 jam volume cairan menjadi seimbang

Kriteria Hasil :

- BB dalam rentang normal

- edema anasarka (-)

- Pola pernapasan : regular cepat dan dangkal, terdapat suara stridor.

- Hematokrit :30 %

- Hemoglobin : 9,1

- DVJ: otot leher menegang dan kekakuan (+)

- Pitting edema +2

- Bunyi jantung S3

NOC :

NO Indikator 1 2 3 4 5

1

2

3

4

5

6

Edema ekstremitas atas kiri dan

kanan

Kejang

Koma

Peningkatan TD

Penambahan Berat badan

Penurunan UO

V

V

V

V

V

V

Keterangan Penilaian :

1 : severe

2 : Substantially

3 : Moderately

4 : Mildly

5 : none

Intervensi NIC :

1. Monitor BB harian

2. Pertahankan akurasi catatan intake dan output

3. Lakukan pemasangan kateter urin

12

4. Monitor status hidrasi ( misalnya; kelembapan membrane mucus, nadi

adekuat)

5. Monitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

6. Monitor hasil tes laboratorium (misalnya; peningkatan BUN, penurunan

Ht, peningkatan kadar osmolalitas urin)

7. Monitor TTV

8. Monitor indikasi kelebihan/retensi cairan (misalnya; suara crackles,

elevasi CVP atau PCWP, edema, distensi vena jugularis, dan asites )

9. Kaji lokasi dan batas edema

10. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan kalkulasikan intake kalori

11. Berikan terapi IV, jika diresepkan

12. Berikan diuretic, jika dibutuhkan

13. Laporkan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan

semakin memburuk

13

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S Tanggal Pengkajian : 8-11-2013Diagnosa Medis : Eklamsia

Tgl No. Dx Kep

Jam Tindakan Keperawatan

Respon Klien TTD & Nama Terang

8-11-2013

1 08.00 1. Monitoring status

respirasi dan

oksigenisasi pasien

2. Buka jalan nafas

dengan

menggunakan

teknik head chin lift

atau jaw trust

3. Auskultasi suara

nafas tambahan,

4. Berikan

endotrakeal/nasotra

keal suction

5. Regulasi

pemasukan cairan

untuk optimalisasi

keseimbangan cairn

tubuh

14

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S Tanggal Pengkajian : 8-11-2013Diagnosa Medis : Eklamsia

Tgl No. Dx Kep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien

TTD & Nama Terang

8-11-2013

2 08.30 1. Vital sign monitoring

a. Monitor BP, N, RR

b. Catat fluktuasi BP

c. Monitor BP stelah

medikasi

d. Monitor irama jantung

e. Monitor monitor RR

dan iramanya

2. Seizure management

a. Dampingi selama

pasien kejang

b. Monitorkepala dan

mata selama kejang

c. Pertahankan airway

d. Monitor status

neurologis

e. Monitor TTV

f. Reorientasi setelah

kejang

g. Catatlamanya kejang

h. Catat karakteristik

kejang

i. Dokumentasikan

informasi tentang

kejang

j. Beri anti konvulsan

sesuai resep

15

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S Tanggal Pengkajian : 8-11-2013Diagnosa Medis : Eklamsia

Tgl No. Dx Kep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien

TTD & Nama Terang

8-11-2013

3 09.00 1. Monitor BB harian

2. Pertahankan akurasi

catatan intake dan

output

3. Lakukan pemasangan

kateter urin

4. Monitor status hidrasi

(misalnya;

kelembapan

membrane mucus,

nadi adekuat)

5. Monitor status

hemodinamik,

termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWP

6. Monitor hasil tes

laboratorium

(misalnya;

peningkatan BUN,

penurunan Ht,

peningkatan kadar

osmolalitas urin)

7. Monitor TTV

8. Monitor indikasi

kelebihan/retensi

cairan (misalnya;

suara crackles,

elevasi CVP atau

PCWP, edema,

distensi vena

16

jugularis, dan asites )

9. Kaji lokasi dan batas

edema

10. Monitor

makanan/cairan yang

dikonsumsi dan

kalkulasikan intake

kalori

11. Berikan terapi IV, jika

diresepkan

12. Berikan diuretic, jika

dibutuhkan

EVALUASI

17

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx Kep

Evaluasi Tanda Tangan

Jumat, 8 November 2013

1 S: -

O: Bersihan jalan nafas klien menjadi paten

A: Masalah sudah teratasiP: Intervensi dihentikan

EVALUASI

18

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx Kep

Evaluasi Tanda Tangan

Jumat, 8 November 2013

2 S: -

O: Perfusi maternal klien membaik, ditandai dengan :DJJ normal (120 rpm)Nadi Ibu NormalTD normalCRT normal

A: Masalah sudah teratasiP: Intervensi dihentikan

EVALUASI

19

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx Kep

Evaluasi Tanda Tangan

Jumat, 8 November 2013

3 S: -

O: Volume cairan klien menjadi seimbang

A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan

1. Pertahankan akurasi catatan intake dan output

2. Monitor status hidrasi (misalnya; kelembapan

membrane mucus, nadi adekuat)

3. Monitor status hemodinamik, termasuk CVP,

MAP, PAP, dan PCWP

4. Monitor hasil tes laboratorium (misalnya;

peningkatan BUN, penurunan Ht, peningkatan

kadar osmolalitas urin)

5. Monitor TTV

6. Monitor indikasi kelebihan/retensi cairan

(misalnya; suara crackles, elevasi CVP atau

PCWP, edema, distensi vena jugularis, dan

asites )

7. Kaji lokasi dan batas edema

8. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan

kalkulasikan intake kalori

20