Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

27
PERANAN CLOPIDOGREL DALAM PENATALAKSANAAN PENYAKIT JANTUNG KORONER Sunday, September 05, 2010 *Ri-Q* 1 Oleh : Rickky Kurniawan,S.Ked ) Next

description

Clopidogrel merupakan antagonis reseptor ADP yang baru selain ticlopidin. Clopidogrel dikatakan lebih efektif dibandingkan aspirin dan obat lain pada kasus myocardial infark, ischaemic stroke, dan vascular desease,

Transcript of Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

Page 1: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

PERANAN CLOPIDOGREL DALAMPENATALAKSANAAN PENYAKIT JANTUNG

KORONER

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 1

Oleh :

Rickky Kurniawan,S.Ked )

Next

Page 2: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

I. PENDAHULUAN

• EPIDEMIOLOGI

• Penyakit jantung koroner (PJK) merupakanpembunuh nomor satu di banyak negaramaju, bahkan di negara berkembang, sepertiIndonesia

• Prevalensi penyakit ini meningkat sesuai

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 2

• Prevalensi penyakit ini meningkat sesuaidengan usia, berkisar dari <1% pada usia<50 tahun hingga 5% pada usia 50-70 tahundan 10% pada usia >70 tahun.

• Faktor risiko PJK antara lain dislipidemia,diit atherogenik, merokok, hipertensi,sindrom metabolik, resistensi insulin,diabetes, inaktivitas, obesitas, stres mental,dan depresi

Page 3: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

PERKEMBANGAN TERAPI

• Di antara kemajuan tersebut adalahpenggunaan stent koroner (1994), obatantiplatelet seperti tiklopidin, klopidogrel,dan GP IIb/IIIa inhibitor

• Dengan adanya penemuan ini maka

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 3

Dengan adanya penemuan ini makaIntervensi Koroner Perkutan (IKP) menjadilebih aman dan komplikasi yang timbulmenjadi lebih sedikit.

Page 4: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

PERANAN ANTIPLATELET AGENT

• Anti platelet adalah obat-obat yangmenurunkan agregasi platelet danmenghambat pembentukan thrombus disirkulasi arteri.

• Reseptor ADP( Adenosin diphosphat)

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 4

Reseptor ADP( Adenosin diphosphat)terutama P2Y12 merupakan peran sentraldalam aktivasi dan agregasi plateletsehingga obat yang dapatmenghambat/antagonis reseptor ADPmerupakan harapan baru dari obat-obatantiplatelet

Page 5: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

II. PEMBAHASAN

• DEFINISI• Clopidogrel/ plavix/ CPG® adalah obat

golongan antiagregasi trombosit atauantiplatelet yang bekerja secara selektifmenghambat ikatan Adenosine Di-Phosphate (ADP) pada reseptor ADP di

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 5

Phosphate (ADP) pada reseptor ADP diplatelet, yang sekaligus dapatmenghambat aktivasi kompleksglikoprotein GPIIb/IIIa yang dimediasioleh ADP.

Page 6: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

FARMAKOKINETIK• Di dalam hati, Clopidogrel dimetabolisme

menjadi 2-oxo-clopidogrel yangmerupakan metabolit yang aktif. Metabolitaktif 2-oxo clopidogrel akan mengalamihidrolisis menjadi asam karboksilat yang

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 6

j y gmerupakan metabolit yang tidak aktif.

• Metabolit aktif atau bentuk 2-oxo-clopidogrel akan berikatan secara kuatpada reseptor ADP di trombosit, sehinggametabolit ini mencegah terjadinyaaggregasi dari trombosit.

Page 7: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

Metabolisme

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 7

2-oxo-clopidogrel

berikatan

Page 8: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

FARMAKODINAMIK• Clopidogrel adalah suatu inhibitor dari

agregrasi platelet secara irreversible.Berperan untuk memodifikasi reseptorplatelet ADP secara irreversible, dansecara selektif menghambat pengikatan

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 8

g p gdari adenosine difosfat (ADP) denganreseptor plateletnya dan pada akhirnyaakan mengaktivasi komplek glikoproteinGP IIb/ IIIa, sehingga dengan begituclopidogrel akan dapat menghambatagregasi platelet.

Page 9: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

FARMAKODINAMIK

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 9

Page 10: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

FARMAKOGENETIK• SITOKROM P-450 ( CYP2C19 )

Merupakan enzim metabolit penting yangterdapat di hepar.

• Fungsinya untuk mengkatalisasi prosesbiotransformasi dari berbagai jenis obat.

• Clopidogrel adalah salah satu obat yang

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 10

dimetabolisme oleh enzim tersebut.• FDA (Maret 2010), memberikan peringatan

pada pengguna obat clopidogrel yangmemiliki metabolisme CYP2C19 yangburuk akan memiliki resiko kegagalanpengobatan yang lebih tinggi.

Page 11: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

FARMAKOGENETIK

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 11

CYP2C19

Page 12: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

PERANAN CLOPIDOGREL DALAMPENATALAKSANAAN IMA

• Dari uji in vitro dijelaskan bahwa padapemberian Clopidogrel 75 mg/hari akanmenyebabkan penghambatan agregasitrombosit yang mulai terlihat sejak hari

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 12

pertama terapi.• Pada hari ketiga sampai hari ketujuh

terapi, penghambatan agregasi trombositsudah mencapai 40% hingga 60%.

• Bioavailabilitas Clopidogrel tidakdipengaruhi oleh makanan, jadi praktiskarena dapat diminum pada saat makanatau sebelum makan.

Page 13: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

• Clopidogrel/ plavix/ CPG® diindikasikan untukmenurunkan kejadian aterotrombosisyang menyertai beberapa keadaan sepertiserangan Infark Miokard, Stroke Iskemik atau padapasien dengan Penyakit Pembuluh Darah Perifer.Selain itu CPG® juga diindikasikan untuk pasienSindroma Koroner Akut (SKA).

• Khusus pada pasien SKA masih tetap

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 13

• Khusus pada pasien SKA masih tetapmembutuhkan kombinasi dengan Aspirin, agar efekantiagregasinya kuat.

• Clopidogrel telah di “approved” juga oleh FDA(Food and Drug Administration) untuk kasus InfarkMiokard Akut dengan Elevasi segmen ST yangtidak bisa menjalani proses angioplasti atauperbaikan arteri koroner

Page 14: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

• Dosis Clopidogrel cukup praktis, yaitu diberikandosis tunggal 75 mg dengan atau tanpa makanan.

• Khusus pada pasien SKA dengan elevasi segmennon ST (unstable angina atau Infark miokard nonQ-wave) pemberian dimulai degan 300 mg tunggalloading dosis dan kemudian dilanjutkan denganpemberian dosis 75 mg satu kali sehari (denganpemberian ASA 75 mg 325 mg sehari)

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 14

pemberian ASA 75 mg – 325 mg sehari),

!!.Note : sejak diketahui kadar ASA/ Aspirin yangtinggi menimbulkan resiko perdarahan yang tinggimaka pemberian ASA tidak boleh melebihi 100 mg/hari

Page 15: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

Evidence Based of Medicine

• CAPRIE Study, Inggris 2007.(Clopidogrel vsAspirin in Patients at Risk of Ischemic Events),yang membandingan antara Clopidogrel denganAspirin Pada Pasien yang mempunyai riwayatiskemik pada pembuluh darahnya yaitu pada kasusInfark Miokard, Stroke atau Pasien DenganPenyakit Pembuluh Darah Perifer.

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 15

• Hasil penelitiannya membuktikan bahwapemakaian Clopidogrel jangka panjang lebih efektifdalam menurunkan kejadian stroke iskemik, infarkmiokard dan kematian akibat penyakit vaskuler jikadibandingkan dengan pemakaian Aspirin padapasien dengan riwayat aterosklerosis. Secaraumum efek samping dari Clopidogrel sedikitbanyak sama baiknya antara Clopidogrel danAspirin.

Page 16: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

Evidence Based of Medicine

• CURE Study di Inggris 2007 (Clopidogrel inUnstable Angina to Prevent Recurrent Events),yang juga dilakukan secara multicenter di berbagainegara mencoba meneliti penggunaan Clopidogreluntuk kasus SKA. Sebagai pembanding dalampenelitian tersebut adalah plasebo, akan tetapi

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 16

p p , psetiap kelompoknya pasien tetap diberikan Aspirin.

• Dari hasil penelitian CURE menunjukkan bahwaClopidogrel dapat menurunkan angka kematianpasien dan kejadian ulangan dari kejadian SindromKoroner Akut (SKA) dengan elevasi segmen ST.

Page 17: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

Evidence Based of Medicine• COMMIT Study di Kanada 2008 (Clopidogrel and

Metoprolol Myocardial Infarction Trial), menelitiperbandingan Clopidogrel plus Aspirindibandingkan dengan Aspirin plus plasebo, padapasien infark miokard.

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 17

• Hasil penelitian menunjukkan bahwa penambahanClopidogrel 75 mg pada pasien infark miokard akutyang menggunakan Aspirin dan standard terapilainnya (seperti terapi fibrinolitik) aman dalammenurunkan kejadian vaskular infark miokard dankematian di RS dan dapat digunakan secara rutin

Page 18: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

Evidence Based of Medicine• CHARISMA (The Clopidogrel for High Atherothrombotic

Risk and Ischemic Stabilization, Management andAvoidance), meneliti mengenai penggunaan Clopidogrelyang ditambah dengan Aspirin dibandingkan denganpemberian Aspirin tunggal saja pada pasien yangberisiko tinggi untuk terkena serangan penyakitkardiovaskuler.

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 18

• Dari hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pasien yangmempunyai aterotrombosis dan mempunyai resiko tinggiuntuk terkena ternyata tidak berbeda bermakna dalammenurunkan kejadian vaskular (infark miokard, strokeatau kematian akibat penyakit jantung) setelahpemberian kombinasi Clopidogrel plus Aspirin ataupemberian Aspirin saja. Pemakaian Aspirin tunggaltetap lebih baik pada pasien dengan penyakitkardiovaskuler yang stabil dan pasien yang mempunyaifaktor resiko.

Page 19: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

Evidence Based of Medicine• Clopidogrel lebih banyak digunakan, karena pada

beberapa kasus ticlopidine dapat menyebabkantromsitopeni purpura dan neutropenia. Inhibisimaksimal oleh ADP-yang di induksi oleh agregasiplatelet timbul 3-5 hari setelah pemberian dosisstandard (75mg per hari) dalam kurun waktu 4-6

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 19

( g p )jam setelah pemberian dosis yang lebih besar(300-600mg) pada pasien dengan akut koronersyndrome.

• Pemberian aspirin dan clopidogrel selama hampir 9bulan dirasa lebih efektif dibandingkan denganpemberian aspirin saja dalam meurunkan insidensikematian yang disebabkan oleh penyakitkardiovaskular, infark miokard atau stroke.

Page 20: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

Evidence Based of Medicine• Akan tetapi, pasien yang menerima kedua obat

tersebut mempunyai peningkatan risiko untukperdarahan. Fakta bahwa mereka yang menerimaaspirin dan clopidogrel selama 5 hari sebelumcoronary-artery bypass grafting akan lebihcenderung untuk mengalami perdarahan hebat

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 20

g g psehingga membutuhkan transfusi, operasi ulang,atau kedua-duanya dibandingkan dengan merekayang menerima aspirin saja.

• Jika clopidogrel di berikan sebelum coronaryangiografi dan bypass grafting, dan menjadi pilihanstrategi terapi, maka pemberian obat harusdihentikan 5-7 hari sebelum operasi

Page 21: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

• Pada pasien yang mengalami Intervensi KoronerPerkutan (IKP), pemberian aspirin dan clopidogrelakan menurunkan risiko vessel thrombosisdibandingkan dengan pemberian aspirin saja.

• Baru-baru ini, clopidogrel dilanjutkan setelahintervensi perkutan hanya sampai integritas endotel

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 21

intervensi perkutan hanya sampai integritas endoteldari segmen asteri yang terluka telah membaik(4minggu setelah angioplasty). Penelitian terbarumenunjukkan bahwa pemberian aspirin danclopidogrel 9-12 bulan setelah operasi akanmenurunkan insidensi dari efek sampingkardiovaskular seperti kematian karena miokardinfark atau stroke, tanpa meningkatkan risiko untukperdarahan,

Page 22: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

• Dibandingkan dengan pemberian aspirinsaja. Kombinasi aspirin dan clopidogrelhanya akan efektif bila 300mg clopidogreldiberikan paling tidak 6 jam sebelumoperasi.S i k j l i

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 22

• Semua pasien yang akan menjalaniintervensi koroner perkutan harusdiberikan clopidogel loading dose (300-600mg) paling tidak 4-6jam sebelumprosedur operasi, kemudian diberikandosis maintenance (75 mg perhari) selama9-12 bulan.

Page 23: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

Kegagalan pengobatan• kegagalan terapi pada pasien yang mendapat

aspirin dan clopidogrel telah di kaitkan denganbeberapa penyebab termasuk dosis obat yangtidak adekuat, dan adanya penyakit lain yangmendasari. Pasien yang tidak berespon terhadapterapi sebanyak 5-45%. Dan juga dapat dilihat

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 23

p y j g pbahwa faktor keturunan mempunyai peran pentingdalam menentukan fungsi platelet endogen danbahwa respon aktivasi platelet berbeda antarpasien.

• Varian genetik yang bertanggung jawab atasrespon pengobatan dan efektifitas obat adalahenzim yang berfungsi untuk metabolisme obat yaitusitokrom P-450 di hepar.

Page 24: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

• Konsisten dengan penelitan akan pentingnyaenzim hepar dimana pemberian omeprazole, yangdimetabolisme oleh CYP2C19, dapat menurunkanefek inhibisi platelet dari clopidogrel.

• Penelitian yang dilakukan oleh Simon et al,(2007)yang meneliti hubungan mengeani variasi genetik

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 24

yang meneliti hubungan mengeani variasi genetikyang relevan dengan fungsi platelet dan hasil klinismelaporkan bahwa dari 2200 pasien dengan akutmiokard infark yang diterapi dengan clopidogrelselama 1 tahun,

• Hasil dari penelitian ini menemukan bahwa pasienyang memiliki dua alel CYP2C19 yang tidakberfungsi maka mempunyai risiko yang lebih tinggiuntuk tidak berespon terhadap efek fungsi platelet.

Page 25: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

KESIMPULAN• Penyakit jantung koroner disebabkan akibat

terbentuknya plak atherosklerosis pada arterikoroner.

• Proses pembentukan atherosklerosis adalahdeposit kolesterol pada dinding arteri sehinggaterjadi respon inflamasi kronik yang

kib tk di f i d t l l l i b b i

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 25

mengakibatkan disfungsi endotel, melalui bebagaimekanisme terbentuk plak atherosklerosis.

• Clopidogrel merupakan derivat thienopyridine,mempunyai potensi antiagregasi trombosit melaluiefek matabolit aktifnya yang secara spesifik danireversibel akan berikatan dengan reseptor ADP-P2Yac atau P2Y12 melalui penghambatanaktivasi kompleks glikoprotein IIb/IIIa sehinggamencegah terjadinya agregasi trombosit.

Page 26: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

SARAN• Dokter perlu mengevaluasi kembali

perlunya memulai atau melanjutkan terapidengan obat golongan Proton PumpInhibitor ( Omeprazole ) pada pasien yangditerapi dengan clopidogrel.

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 26

p g p g

Page 27: Peranan Clopidogrel Dalam Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner [Compatibility Mode]

T E R I M A K A S I H

Sunday, September 05,2010

*Ri-Q* 27

T E R I M A K A S I HSEMOGA BERMANFAAT