PERDOSSI-SPM

Standar Pelayanan Medis Neurologi

DAFTAR ISI Hal

1. Epilepsi dan Gangguan Kejang lain .......................................................... 9

2. Neurovaskular ............................................................................................ 18

3. Neuroinfeksi ................................................................................................ 24

4. Neurogeriatri ............................................................................................... 51

5. Neuronkologi .............................................................................................. 60

6. Nyeri ............................................................................................................. 63

7. Sefalgia ......................................................................................................... 73

8. Movement Disorder ................................................................................... 89

9. Neurotrauma ..11210. Saraf Tepi, Otonom dan

Otot ...................................................................12011. Dekompresi ..................................................

...............................................13912. Intensif /

Emergency .................................................................................142

13. Neuroimunologi .........................................................................................150

14. Neurootologi ...............................................................................................157

15. Sleep Disorder ............................................................................................162

16. Neuropediatri/Neurodevelopment .........................................................190

Standar Pelayanan Medis Neurologi 8

EPILEPSI ICD G40

KRITERIA DIAGNOSIS:

Klinis:Suatu keadaan neurologik yang ditandai oleh bangkitan epilepsi yang berulang, yang timbul tanpa provokasi. Sedangkan, bangkitan epilepsy sendiri adalah suatu manifestasi klinik yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang abnormal, berlebih dan sinkron, dari neuron yang (terutama) terletak pada korteks serebri. Aktivitas paroksismal abnormal ini umumnya timbul intermiten dan self-limited.

Sindroma Epilepsi adalah penyakit epilepsi yang ditandai oleh sekumpulan gejala yang timbul bersamaan ( termasuk tipe bangkitan, etiologi, anatomi, faktor presipitan usia saat awitan, beratnya penyakit, siklus harian dan prognosa)

Klasifikasi Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1989)I. Berhubungan dengan lokasi A. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan) 1. Benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes 2. Childhood epilepsy with occipital paroxysmal 3. Primary reading epilepsy B. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau nonspesifik) 1. Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikows syndrome) 2. Syndromes characterized by seizures with specific modes of precipitation 3. Epilepsi lobus Temporal/ Frontal/ Parietal/ Ocipital C. Kriptogenik

II. Umum A. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan) 1. Benign neonatal familial convulsions 2. Benign neonatal convulsions 3. Benign myoclonic epilepsy in infancy 4. Childhood absence epilepsy (pyknolepsy) 5. Juvenile absence epilepsy 6. Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) 7. Epilepsies with grand mal (GTCS) seizures on awakening 8. Others generalized idiopathic epilepsies not defined above 9. Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation


B. Kriptogenik / Simptomatik 1. West syndrome (infantile spasms, blitz Nick-Salaam Krampfe) 2. Lennox-Gastaut syndrome 3. Epilepsy with myoclonic-astatic seizures 4. Epilepsy with myoclonic absence C. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau nonspesifik) 1. Dengan etiologi yang Nonspesifik a. Early myoclonic encephalopathy b. Early infantile epileptic encephalopathy with suppression burst c. Other symptomatic generalized epilepsies not defined above 2. Sindroma spesifik a. Bangkitan epilepsi yang disebabkan oleh penyakit lain

III. Tidak dapat ditentukan apakah fokal atau umum 1. Campuran bangkitan umum dan fokal a. Neonatal seizures b. Severe myoclonic epilepsy in infancy c. Epilepsy with continuous spike wave during slow-wave sleep d. Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) e. Other undetermined epilepsies 2. Campuran bangkitan umum atau fokal (sama banyak)

IV. Sindrom khusus 1. Bangkitan yang berhubungan dengan situasi a. Febrile convulsion b. Isolated seizures atau isolated status epilepticus c. Seizures occurring only when there is an acute metabolic or toxic event, due to factors such as alcohol, drugs, eclampsia, nonketotic hyperglycemia

Klasifikasi Bangkitan Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1981) I. Bangkitan Parsial ( fokal)

A. Parsial sederhana1. Disertai gejala motorik 2. Disertai gejala somato-sensorik3. Disertai gejala psikis4. Disertai gejala autonomik

B. Parsial kompleks1. Disertai dengan gangguan kesadaran sejak awitan dengan atau

tanpa automatism2. Parsial sederhana diikuti gangguan kesadaran dengan atau tanpa

automatismC. Parsial sederhana yang berkembang menjadi umum sekunder

1. Parsial sederhana menjadi umum tonik klonik2. Parsial kompleks menjadi umum tonik klonik3. Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi umum tonik

klonik


II. Bangkitan UmumA. Bangkitan Lena (absence) & atypical absenceB. Bangkitan MioklonikC. Bangkitan KlonikD. Bangkitan TonikE. Bangkitan Tonik-klonikF. Bangkitan Atonik

III. Bangkitan yang tidak terklasifikasikan

Laboratorium/ Pemeriksaan Penunjang:1. EEG2. Laboratorium: (atas indikasi)

A. Untuk penapisan dini metabolik Perlu selalu diperiksa:

1. Kadar glukosa darah 2. Pemeriksaan elektrolit termasuk kalsium dan magnesium

Atas indikasi 1. Penapisan dini racun/toksik2. Pemeriksaan serologis3. Kadar vitamin dan nutrient lainnya

Perlu diperiksa pada sindroma tertentu1. Asam Amino2. Asam Organik3. NH34. Enzim Lysosomal 5. Serum laktat6. Serum piruvat

B. Pada kecurigaan infeksi SSP akut Lumbal Pungsi

Radiologi1. Computed Tomography (CT) Scan kepala dengan kontras 2. Magnetic Resonance Imaging kepala (MRI)3. Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) : merupakan pilihan utama

untuk epilepsi4. Functional Magnetic Resonance Imaging5. Positron Emission Tomography (PET)6. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Gold standard1. EEG iktal dengan subdural atau depth EEG2. Long term video EEG monitoring

Patologi AnatomiHanya khas pada keadaan tertentu seperti hypocampal sclerosis dan mesial temporal sclerosis


DIAGNOSIS BANDING1. Bangkitan Psychogenik 2. Gerak Involunter (Tics, head nodding, paroxysmal choreoathethosis/

dystonia, benign sleep myoclonus, paroxysmal torticolis, startle response, jitterness, dll.)

3. Hilangnya tonus atau kesadaran (sinkop, drop attacks, TIA, TGA, narkolepsi, attention deficit)

4. Gangguan respirasi (apnea, breath holding, hiperventilasi)5. Gangguan perilaku (night terrors, sleepwalking, nightmares, confusion,

sindroma psikotik akut)6. Gangguan persepsi (vertigo, nyeri kepala, nyeri abdomen)7. Keadaan episodik dari penyakit tertentu (tetralogy speels,

hydrocephalic spells, cardiac arrhythmia, hipoglikemi, hipokalsemi, periodic paralysis, migren, dll)

PENATALAKSANAANMedikamentosaPemilihan obat anti epilepsi (OAE) sangat tergantung pada bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi, selain itu juga perlu dipikirkan kemudahan pemakaiannya. Penggunaan terapi tunggal dan dosis tunggal menjadi pilihan utama. Kepatuhan pasien juga ditentukan oleh harga dan efek samping OAE yang timbul

Antikonvulsan Utama 1. Fenobarbital : dosis 2-4 mg/kgBB/hari2. Phenitoin : 5-8 mg/kgBB/hari3. Karbamasepin : 20 mg/kgBB/hari4. Valproate : 30-80 mg/kgBB/hari

Keputusan pemberian pengobatan setelah bangkitan pertama dibagi dalam 3 kategori: 1. Definitely treat (pengobatan perlu dilakukan segera ) Bila terdapat lesi struktural, seperti :

a. Tumor otakb. AVMc. Infeksi : seperti abses, ensefalitis herpes

Tanpa lesi struktural :a. Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua)b. EEG dengan gambaran epileptik yang jelasc. Riwayat bangkitan simpomatikd. Riwayat trauma kepala, stroke, infeksi SSPe. Status epilepstikus pada awitan kejang

2. Possibly treat (kemungkinan harus dilakukan pengobatan) Pada bangkitan yang tidak dicetuskan (diprovokasi) atau tanpa disertai faktor resiko diatas3. Probably not treat (walaupun pengobatan jangka pendek mungkin diperlukan)

a. Kecanduan alkoholb. Ketergantungan obat obatan


c. Bangkitan dengan penyakit akut ( demam tinggi, dehidrasi, hipoglikemia)d. Bangkitan segera setelah benturan di kepalae. Sindroma epilepsi spesifik yang ringan , seperti kejang demam, BECTf. Bangkitan yang diprovokasi oleh kurang tidur

PEMILIHAN OAE BERDASARKAN TIPE BANGKITAN EPILEPSI Tipe Bangkitan OAE lini pertama OAE lini keduaBangkitan parsial (sederhana atau kompleks)

Bangkitan umum sekunder

Bangkitan umum tonik klonik

Bangkitan lena

Bangkitan mioklonik

Fenitoin, karbamasepin (terutama untuk CPS), asam valproat

Karbamasepin, phenitoin, asam valproat

Karbamazepin, phenytoin, asam valproat, phenobarbital

Asam valproat, ethosuximide ( tidak tersedia di Indonesia)

Asam valproat

Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, vigabatrin, phenobarbital, pirimidone

Idem diatas

Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, vigabatrin, pirimidone

Acetazolamide, clobazam, clonazepam, lamotrigine, phenobarbital, pirimidone

Clobazam, clonazepam, ethosuximide, lamotrigine, phenobarbital, pirimidone, piracetam

Penghentian OAE: dilakukan secara bertahap setelah 2-5 tahun pasien bebas kejang, tergantung dari bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi yang diderita pasien (Dam,1997). Penghentian OAE dilakukan secara perlahan dalam beberapa bulan


STATUS EPILEPTIKUS (ICD G 41.0)(Epilepsy Foundation of Americas Working Group on Status Epilepticus)

Adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit atau dua atau lebih bangkitan, dimana diantara dua bangkitan tidak terdapat pemulihan kesadaran. Penanganan kejang harus dimulai dalam 10 menit setelah awitan suatu kejang.

PENANGANAN STATUS EPILEPTIKUS

Stadium PenatalaksanaanStadium I (0-10 menit)

Stadium II (0-60 menit)

Stadium III (0-60 90 menit)

Stadium IV (30-90 menit)

Memperbaiki fungsi kardio-respiratorikMemperbaiki jalan nafas, pemberian oksigen, resusitasi

Memasang infus pada pembuluh darah besarMengambil 50-100 cc darah untuk pemeriksaan labPemberian OAE emergensi : Diazepam 10-20 mg iv (kecepatan pemberian < 2-5 mg/menit atau rectal dapat diulang 15 menit kemudian . Memasukan 50 cc glukosa 40% dengan atau tanpa thiamin 250 mg intravena Menangani asidosis

Menentukan etiologiBila kejang berlangsung terus 30 menit setelah pemberian diazepam pertama, beri phenytoin iv 15-18 mg/kgBB dengan kecepatan 50 mg/menit Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukanMengoreksi komplikasi

Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit, transfer pasien ke ICU, beri Propofol (2mg/kgBB bolus iv, diulang bila perlu) atau Thiopentone (100-250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit , dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir, lalu dilakukan tapering off.Memonitor bangkitan dan EEG, tekanan intracranial, memulai pemberian OAE dosis maintenance


Tindakan: 1. Operasi

Indikasi operasi :

a. Fokal epilesi yang intraktabel terhadap obat obatan b. Sindroma Epilepsi fokal dan simptomatik

Kontraindikasi: Kontraindikasi absoluta. Penyakit neurologik yang progresif (baik metabolik maupun degeneratif)b. Sindroma epilepsi yang benigna, dimana diharapkan terjadi remisi

dikemudian hari

Kontraindikasi relatif:a. Ketidak patuhan terhadap pengobatanb. Psikosis interiktalc. Mental retardasi

Jenis jenis operasi:a. Operasi reseksi; pada mesial temporal lobe, neokortikalb. Diskoneksi : korpus kalosotomi, multiple supial transectionc. Hemispherektomi

2. Stimulasi Nervus vagus

PENYULIT

Prognosis pengobatan pada kasus kasus baru pada umumnya baik, pada 7080% kasus bangkitan kejang akan berhenti dalam beberapa tahun pertama. Setelah bangkitan epilepsi berhenti, kemungkinan rekurensinya rendah, dan pasien dapat menghentikan OAE.

Prognosis epilepsi akan menjadi lebih buruk bila terdapat hal-hal sebagai berikut:

a. Terdapat lesi struktural otakb. Bangkitan epilepsi parsialc. Sindroma epilepsi beratd. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluargae. Frekuensi bangkitan tonik-klonik yang tinggi sebelum dimulainya

pengobatanf. Terdapat kelainan neurologis maupun psikiatris


KONSULTASIKonsultasi: (atas indikasi)1. Bagian Psikiatri2. Bagian Interna3. Bagian Anak4. Bagian Bedah Saraf 5. Bagian Anestesi ( bila pasien masuk ICU)

JENIS PELAYANAN1. Rawat jalan2. Rawat inap Indikasi rawat : 1. Status Epileptikus

2. Bangkitan berulang3. Kasus Bangkitan Pertama4. Epilepsi intraktabel

TENAGA: 1. Spesialis saraf2. Epileptologist3. Electro encephalographer 4. Psychologist5. Teknisi EEG

LAMA PERAWATAN1. Pada kasus bukan status epileptikus: pasien dirawat sampai diagnosis dapat

ditegakkan2. Pada status epileptikus: pasien dirawat sampai kejang dapat diatasi dan

pasien kembali ke keadaan sebelum status


S T R O K E

Definisi : Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan). Pembagian Stroke1. Etiologis : 1.1. Infark : aterotrombotik, kardioembolik, lakunar 1.2. Perdarahan : Perdarahan Intra Serebral, Perdarahan Subarahnoid, Perdarahan Intrakranial et causa AVM

2. Lokasi : 2.1. Sistem Karotis 2.2. Sistem Vertebrobasiler Dasar Diagnosis : 1. Anamnesa dari pasien, keluarga atau pembawa pasien.2. Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale/kwantitas/kwalitas ), tanda vital, status generalis, status neurologis.

3. Alat Bantu scoring (skala) : Siriraj Stroke Score ( SSS ), Algoritme Stroke Gajah Mada ( ASGM ).

4. Pemeriksaan penunjang : Pungsi lumbal (bila neuroimejing tidak tersedia). Neuroimejing : CT Scan, MRI, MRA, Angiografi, DSA.

KRITERIA DIAGNOSISKlinis : Anamnesis:

Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat aktifitas/istirahat, kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, riwayat hipertensi (faktor risiko strok lainnya), lamanya (onset),serangan pertama/ulang.

Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Umum) : Ada defisit neurologis, hipertensi/hipotensi/normotensi.

Pemeriksaan penunjangTergantung gejala dan tanda, usia, kondisi pre dan paska stroke, resiko pemeriksaan, biaya, kenyamanan pemeriksaan penunjang.Tujuan : Membantu menentukan diagnosa, diagnosa banding, faktor risiko, komplikasi, prognosa dan pengobatan.


Laboratorium Dilakukan pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL), Gula Darah Sewaktu (GDS), Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin dan Asam Urat), Fungsi Hati (SGOT dan SGPT),Protein darah (Albumin, Globulin), Hemostasis, Profil Lipid (Kolesterol, Trigliserida, HDL, LDL), Homosistein, Analisa Gas Darah dan Elektrolit. Jika perlu pemeriksaan cairan serebrospinal.

Radiologis Pemeriksaan Rontgen dada untuk melihat ada tidaknya infeksi paru maupun

kelainan jantung Brain CT-Scan tanpa kontras (Golden Standard) MRI kepala

Pemeriksaan Penunjang Lain : EKG Echocardiography (TTE dan atau TEE) Carotid Doppler (USG Carotis) Transcranial Doppler (TCD)

Golden Standard / Baku EmasCT-Scan kepala tanpa kontras

DIAGNOSIS BANDING1. Ensefalopati toksik atau metabolik2. Kelainan non neurologis / fungsional ( contoh : kelainan jiwa )3. Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todds4. Migren hemiplegik.5. Lesi struktural intrakranial ( hematoma subdural, tumor otak, AVM ).6. Infeksi ensefalitis, abses otak.7. Trauma kepala.8. Ensefalopati hipertensif.9. Sklerosis multipel

PENATALAKSANAAN / TERAPIPenatalaksanaan Umum 1. Umum : Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan, gizi, higiene.2. Khusus Pencegahan dan pengobatan komplikasi Rehabilitasi Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder


Penatalaksanaan khusus1. Stroke iskemik / infark :

- Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol - Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi) - Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli)

(Guidelines stroke 2004)- Neuroprotektan

2. Perdarahan subarakhnoid : - Antivasospasme : Nimodipin - Neuroprotektan 3. Perdarahan intraserebral: Konservatif:

- Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis)- Mencegah/mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine- Neuroprotektan

Operatif: Dilakukan pada kasus yang indikatif/memungkinkan:- Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter > 3 cm pada fossa posterior. - Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman herniasi otak- Perdarahan serebellum- Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum- GCS > 7

Terapi komplikasi : - Antiedema : larutan Manitol 20% - Antibiotika, Antidepresan, Antikonvulsan : atas indikasi - Anti trombosis vena dalam dan emboli paru.

Penatalaksanaan faktor risiko : - Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004) - Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu

(Guidelines stroke 2004) - Antidislipidemia : atas indikasi

Terapi Nonfarmaka- Operatif- Phlebotomi- Neurorestorasi (dalam fase akut) dan Rehabilitasi medik- Edukasi


KOMPLIKASI / PENYULITFase akut :- Neurologis : Stroke susulan Edema otak Infark berdarah Hidrosefalus- Non Neurologis : Hipertensi / hiperglikemia reaktif Edema paru Gangguan jantung Infeksi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Fase lanjut :- Neurologis : gangguan fungsi luhur- Non Neurologis : Kontraktur Dekubitus Infeksi Depresi

KONSULTASI- Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Ginjal/Hipertensi, Endokrin), Kardiologi bila

ada kelainan organ terkait.- Dokter Spesialis Bedah Saraf untuk kasus hemorhagis yang perlu dioperasi

(aneurisma, SVM, evakuasi hematom)- Gizi- Rehabilitasi medik (setelah dilakukan prosedur Neurorestorasi dalam 3 bulan

pertama pasca onset)

JENIS PELAYANAN Rawat inap : Stroke Corner, Stroke Unit atau Neurologic High Care Unit pada

fase akut Rawat jalan pasca fase akut

TENAGA STANDARDokter Spesialis Saraf, Dokter Umum, Perawat, Terapis

LAMA PERAWATAN Stroke perdarahan: rata-rata 34 minggu (tergantung keadaan umum

penderita) Stroke iskemik : 2 minggu bila tidak ada penyulit / penyakit lain.


PROGNOSISAd vitamTergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul.Ad FunctionamPenilaian dengan parameter :- Activity Daily Living ( Barthel Index )- NIH Stroke Scale ( NIHSS )Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik / kognitif setelah 1 tahun : 20 30 %


SEREBRITIS & ABSES OTAKICD G 06.0

DEFINISI/ETIOLOGI Penumpukan material piogenik yang terlokalisir di dalam / di

antara parenkim otak. Etiologi: Bakteri (yang sering) : Staphylococcus aureus,

streptococcus anaerob, S.beta hemolitikus, S. alfa hemolitikus, E. coli, Bacteroides.

Jamur : N. asteroids, spesies candida, aspergillus. Parasit (jarang) : E. Histolitika, cystecircosis,

schistosomiasis.

PatogenesisMikroorganisme (MO mencapai parenkim otak melalui:- Hematogen : dari suatu tempat infeksi yang jauh- Perluasan di sekitar otak : sinusitis frontalis, otitis media.- Trauma tembus kepala/operasi otak.- Komplikasi dari kardiopulmoner, meningitis piogenik.- 20% kasus tak diketahui sumber infeksinya.Lokasi :- Hematogen paling sering pada substansia alba dan grisea.- Perkontinutatum : daerah yang dekat dengan permukaan otak.Sifat :- Dapat soliter atau multiple. Yang multiple sering pada jantung

bawaan sianotik karena ada shunt kanan ke kiri.Tahap-tahap :- Awal : Reaksi radang yang difus pada jaringan otak (infiltrat

leukosit, edema, perlunakan dan kongesti) kadang disertai bintik-bintik perdarahan.

- Beberapa hari-minggu : Nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk rongga abses. Astroglia, fibroblas, makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik sehingga terbentuk abses yang tidak berbatas tegas.

- Tahap lanjut: fibrosis yang progresif sehingga terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris.

Stadium:- Serebritis dini (hari I III)- Serebritis lanjut (hari IV IX)- Serebritis kapsul dini (hari X XIII)- Serebritis kapsul lanjut (> XIV hari)

KRITERIA DIAGNOSIS Gambaran kliniknya tidak khas, kriteria terdapat tanda

infeksi + TIKKhas bila terdapat trias: gejala infeksi + TIK + tanda neurologik fokal.


Darah rutin : 50 60 % didapati leukositosis 10.000-20.000 / cm2 70 95 % LED meningkat.

LP : bila tak ada kontraindikasi untuk kultur dan tes sensifitas.


Radiologi : Foto polos kepala biasanya normal. CT-Scan kepala tanpa kontras dan pakai kontras bila abses

berdiameter > 10 mm. Angiografi

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin (leukosit, LED) LP : bila tak ada kontraindikasi untuk kultur dan tes sensitifitas. Rontgen : Foto polos kepala, CT-Scan kepala tanpa kontras dan

pakai kontras, atau angiografi.

DIAGNOSIS BANDING Space occupying lesion lainnya (metastase tumor, glioblastoma) Meningitis

TATALAKSANA Prinsipnya menghilangkan fokus infeksi dan efek massa. Kausal :

Ampisillin 2 gr/6 jam iv (200-400 mg/kgBB/hari selama 2 minggu). Kloramfenikol 1 gr/6jam iv selama 2 minggu. Metronidazole 500 mg/8 jam iv selama 2 minggu.

Antiedema : dexamethason/manitol. Operasi bila tindakan konservatif gagal atau abses berdiameter 2 cm.

PENYULIT Herniasi Hidrosefalus obstruktif Koma

KONSULTASI Bedah Saraf

TEMPAT PELAYANAN Perawatan di RS A atau B

TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

LAMA PERAWATAN Minimal 6 minggu

PROGNOSISSembuh, sembuh + cacat, atau meninggalPrognosis: tergantung dari : umur penderita, lokasi abses, dan sifat absesnya.


MENINGITIS TUBERKULOSA ICD A 17.0

DEFINISI ETIOLOGIMeningitis tuberkulosa adalah reaksi peradangan yang mengenai selaput otak yang disebabkan oleh kuman tuberkulosa.

KRITERIA DIAGNOSISAnamnesisDidahului oleh gejala prodromal berupa nyeri kepala, anoreksia, mual/muntah, demam subfebris, disertai dengan perubahan tingkah laku dan penurunan kesadaran, onset subakut, riwayat penderita TB atau adanya fokus infeksi sangat mendukung.

Pemeriksaan fisik Tanda-tanda rangsangan meningeal berupa kaku kuduk dan

tanda lasegue dan kernig.

Kelumpuhan saraf otak dapat sering dijumpai

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium : pemeriksaan LCS (bila tidak ada

tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial), pemeriksaan darah rutin, kimia, elektrolitPemeriksaan sputum BTA (+)

Pemeriksan Radiologik Foto polos paru CT-Scan kepala atau MRI dibuat sebelum

dilakukan pungsi lumbal bila dijumpai peninggian tekanan intrakranial. Pemeriksaan penunjang lain:

IgG anti TB (Untuk mendapatkan antigen bakteri diperiksa counter-immunoelectrophoresis, radioimmunoassay atau teknik ELISA).

PCRPada Pemeriksaan laboratorium :Pemeriksaan LCS (bila tidak ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial) Pelikel (+) / Cobweb Appearance (+) Pleiositosis 50-500/mm3, dominan sel mononuklear,

protein meningkat 100-200 mg%, glukosa menurun

Meningitis oleh karena infeksi jamur/parasit (Cryptococcus neoformans atau Toxoplasma gondii), Sarkoid meningitis.

Tekanan selaput yang difus oleh sel ganas, termasuk karsinoma, limfoma, leukemia, glioma, melanoma, dan meduloblastoma.


TATALAKSANA Umum Terapi kausal: Kombinasi Obat Anti Tuberkulosa (OAT).

INH Pyrazinamida Rifampisin Etambutol

Kortikosteroid

PENYULIT/KOMPLIKASI Hidrosefalus Kelumpuhan saraf kranial Iskemi dan infark pada otak dan mielum Epilepsi SIADH Retardasi mental Atrofi nervus optikus

KONSULTASI Bedah Saraf

JENIS PELAYANANRawat Inap

TENAGA STANDAR Dokter spesialis saraf, dokter umum, perawat

LAMA PERAWATAN Minimal 3 minggu, tergantung respon pengobatan.

PROGNOSIS Meningitis tuberkulosis sembuh lambat dan

umumnya meninggalkan sekuele neurologis. Bervariasi dari sembuh sempurna, sembuh

dengan cacat, meninggal


RABIES

ICD A 82

DEFINISI/ETIOLOGI: Rabies adalah penyakit peradangan akut SSP oleh virus rabies, bermanifestasi sebagai kelainan neurologi yang umumnya berakhir dengan kematian.

KRITERIA DIAGNOSISAnamnesisPenderita mempunyai riwayat tergigit, tercakar atau kontak dengan anjing, kucing atau binatang lainnya yang :- Positif rabies (hasil pemeriksaan otak hewan tersangka)- Mati dalam waktu 10 hari sejak menggigit (bukan dibunuh)- Tak dapat diobservasi setelah menggigit (dibunuh, lari, dan

sebagainya)- Tersangka rabies (hewan berubah sifat, malas makan dll).

Gambaran Klinik Stadium prodromal (210 hari)

Sakit dan rasa kesemutan di sekitar luka gigitan (tanda awal rabies), sakit kepala, lemah, anoreksia, demam, rasa takut, cemas, agitasi.

Stadium kelainan neurologis (27 hari) Bentuk spastik: Peka terhadap rangsangan ringan, kontraksi otot

farings dan esofagus, kejang, aerofobia, hidrofobia, kaku kuduk, delirium, semikoma, meninggal setelah 35 hari.

Bentuk demensia Kepekaan terhadap rangsangan bertambah, gila mendadak, dapat

melakukan tindakan kekerasan, koma, mati. Bentuk paralitik (710 hari)

Gejala tidak khas, penderita meninggal sebelum diagnosis tegak, terdapat monoplegi atau paraplegi flaksid, gejala bulbar, kematian karena kelumpuhan otot napas.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium: Lekosit, hematokrit, Hb, Albumin

urine, dan Lekosit urine, Likuor Serebrospinal bila perlu. Pemeriksaan radiologik: Dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan

kepala untuk menyingkirkan kausa lain. Pemeriksaan penunjang lain: tidak ada

Menunjang diagnosis bila ditemukan: Darah:

Lekosit : 8.000--13.000/mm3

Hematokrit : berkurang Hb : berkurang


Urine: Albuminuria Sedikit lekosit

CSF: Protein dan sel normal atau sedikit meninggi.

DIAGNOSIS BANDING Intoksikasi obat-obatan Ensefalitis Tetanus Histerikal pseudorabies Poliomielitis

TERAPI Bila sudah timbul gejala prodromal

prognosis infaust dalam 3 hari. Terapi hanya bersifat simptomatis dan

supportif (Infus Dextrose, antikejang). Vaksin antirabies/serum antirabies: tidak

diperlukan.

PENYULITDehidrasi, gagal napas

KONSULTASI Anestesi

JENIS PELAYANANPerawatan RS diperlukan untuk menenangkan pasien


LAMA PERAWATAN Dirawat di kamar isolasi 110 hari (umumnya penderita meninggal dalam 12 hari perawatan)

PROGNOSISInfaust/meninggal dunia


Lampiran 1.PENATALAKSANAAN PENDERITA TERGIGIT ANJING ATAU HEWAN TERSANGKA DAN POSITIF RABIES:

KRITERIA TERSANGKA RABIES SEBAGAI BERIKUT : 1. Anjing/hewan yang menggigit terbukti secara laboratorium adalah positif

rabies.2. Anjing atau hewan yang menggigit mati dalam waktu 5 - 10 hari3. Anjing atau hewan yang menggigit menghilang atau terbunuh4. Anjing atau hewan yang menggigit dengan gejala rabies.

Catatan : 1. Penyuntikan dilakukan secara lengkap bila :

a. hewan atau anjing yang menggigit positif rabies.b. hewan atau anjing liar atau gila yang tidak dapat diobservasi atau hewan

tersebut dibunuh.2. Penyuntikan VAR tidak dilanjutkan apabila hewan atau anjing yang

menggigit penderita tetap sehat selama observasi sampai dengan 10 hari.3. Petugas (tenaga medis atau Perawat) harus memakai sarung tangan,

pakaian dan masker.4. Dokter/Perawat harus terlebih dahulu memberikan penjelasan secukupnya

tentang jumlah kali pemberian vaksin anti rabies (VAR)/serum anti rabies (SAR), termasuk manfaat maupun efek samping yang mungkin timbul.

5. Sebelum dilakukan vaksinasi dengan VAR/pemberian serum anti rabies (SAR) terhadap penderita terlebih dahulu dimintai persetujuan dari penderita ataupun keluarga terdekat penderita atas pemberian vaksinasi/serum tersebut. Dalam hal ini penderita atau keluarga terdekat penderita harus menandatangani surat persetujuan (informed consent) disaksikan oleh dua orang saksi termasuk dokter/Perawat.

PENATALAKSANAAN PENDERITA TERGIGIT ANJING ATAU HEWAN TERSANGKA DAN POSITIF RABIES

No I N D I K A S I T I N D A K A N Jenis VAR+Dosis Boster Keterangan1. Luka Gigitan 1. Dicuci dengan

air sabun (detergen) 5-10 menit kemudian dibilas dengan air bersih.

2. Alkohol 40-70%3. Berikan yodium,

betadin solusio atau senyawa amonium kuartener 0.1%

4. Penyuntikan SAR secara infiltrasi sekeliling luka

---- --- menunda penjahitan luka, jika penjahitan diperlukan gunakan anti serum lokal.

bila diindikasikan dapat diberikan Toxoid Tetanus, antibiotik, anti inflamasi dan analgetik

2. Kontak, tetapi tanpa lesi, kontak tak langsung, tak ada kontak.

--- ---- ---- ---


3. Menjilat kulit, garukan atau abrasi kulit, gigitan kecil (daerah tertutup), lengan, badan dan tungkai.

Berikan VAR hari 0: 2 x suntikan

intramuskuler

hari 7: 1 x suntikan intra muskuler

hari 21: 1 x suntik-an intra muskuler

Imovax atau verorab0,5 ml deltoideus kiri dan 0.5 ml deltoideus kanan

0.5 ml deltoideus kiri atau kanan

0.5 ml deltoideus kiri atau kanan

--- Dosis untuk semua umur sama

4. Menjilat mukosa, luka gigitan besar atau dalam, multipel, luka pada muka, kepala, leher, jari tangan dan jari kaki.

A. Serum anti rabies (SAR)

dosis disuntikkan secara infiltrasi disekitar luka

dosis yang sisa disuntikkan intramuskuler diregio glutea.

B. Vaksin anti rabies (VAR)

Sesuai poin 3A &B

Imovag rabies

20 IU/kg BB

Imovag, verorab hari 90: 0.5ml im pada deltoidkiri atau kanan

5. Kasus gigitan ulangA. kurang dari 1 tahun

B. lebih dari 1 tahun

Berikan VAR hari 0

Berikan SAR + VAR secara lengkap

Imovag, verorab SMBV

Imovax, verorab, SMBV, Imogan rabies

---- 0.5 ml IM deltoideusumur < 3th 0.1 ml IC flexor lengan bawah umur > 3 th 0,25 ml IC flexor lengan bawah.

Sesuai poin 1,3,4,5

6. Bila ada reaksi penyuntikan : reaksi lokal kemerahan, gatal, pembengkakan

Berikan anti histamin sistemik atau lokal Tidak boleh diberikan kortikosteroid.

7. Bisa timbul efek samping pemberian VAR berupa meningoensefalitisTh/ - Kortikosteroid dosis tinggi


ENSEFALITIS VIRAL ICD G 05

DEFINISI/ETIOLOGI Suatu penyakit demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim sistem

saraf pusat yang menimbulkan kejang, kesadaran menurun, atau tanda-tanda neurologis fokal.

Etiologi: Virus DNA

- Poxviridae : Poxvirus- Herpetoviridae : Virus Herpes simpleks, Varicella Zoster, virus sitomegalik

Virus RNA- Paramiksoviridae : Virus Parotitis, Virus morbili (Rubeola)- Picornaviridae : Enterovirus, Virus Poliomielitis, Echovirus - Rhabdoviridae : Virus Rabies- Togaviridae : Virus ensefalitis alpha, Flavivirus ensefalitis

jepang B, Virus demam kuning, Virus Rubi- Bunyaviridae : Virus ensefalitis California- Arenaviridae : Khoriomeningitis Limfositaria- Retroviridae : Virus HIV

KRITERIA DIAGNOSIS Bentuk asimtomatik :

Gejala ringan, kadang ada nyeri kepala ringan atau demam tanpa diketahui penyebabnya. Diplopia, vertigo, parestesi berlangsung sepintas. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal

Bentuk abortif : Nyeri kepala, demam yang tidak tinggi, kaku kuduk ringan. Umumnya terdapat infeksi saluran napas bagian atas atau gastrointestinal.

Bentuk fulminan : Berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari yang berakhir dengan kematian. Pada stadium akut demam tinggi, nyeri kepala difus yang hebat, apatis, kaku kuduk, disorientasi, sangat gelisah dan dalam waktu singkat masuk ke dalam koma dalam. Kematian biasanya terjadi dalam 2-4 hari akibat kelainan bulbar atau jantung.

Bentuk khas ensefalitis : Gejala awal nyeri kepala ringan, demam, gejala infeksi saluran napas bagian atas atau gastrointestinal selama beberapa hari. Kaku kuduk, tanda Kernig positif, gelisah, lemah, dan sukar tidur. Defisit neurologis yang timbul tergantung tempat kerusakan. Selanjutnya kesadaran menurun sampai koma, kejang fokal atau umum, hemiparesis, gangguan koordinasi, kelainan kepribadian, disorientasi, gangguan bicara, dan gangguan mental.


Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan laboratorium Pungsi lumbal (bila tak ada kontra indikasi)

- Cairan serebrospinal jernih dan tekanannya dapat normal atau meningkat

- Fase dini dapat dijumpai peningkatan sel PMN diikuti pleositosis limfositik, umumnya kurang dari 1000/ul

- Glukosa dan Klorida normal- Protein normal atau sedikit meninggi (80200 mg/dl)

Pemeriksaan darah- Lekosit : Normal atau lekopeni atau lekositosis ringan- Amilase serum sering meningkat pada parotitis- Fungsi hati abnormal dijumpai pada hepatitis virus dan mononukleosis infeksiosa- Pemeriksaan antibodi-antigen spesifik untuk HSV, cytomegalovirus, dan HIV

Pemeriksaan Radiologik- Foto Thoraks - CT scan - MRIPemeriksaan penunjang lain Bila tersedia fasilitas virus dapat dibiakkan dari cairan serebrospinal, tinja, urin, apusan nasofaring, atau darah.

DIAGNOSIS BANDING Infeksi bakteri, mikobakteri, jamur, protozoa Meningitis tuberkulosa, meningitis karena jamur Abses otak Lues serebral Intoksikasi timah hitam Infiltrasi neoplasma (Lekemia, Limfoma, Karsinoma)

TERAPI Perawatan Umum Anti udema serebri : Deksamethason dan Manitol 20% Atasi kejang : Diazepam 10-20 mg iv perlahan-lahan dapat diulang

sampai 3 kali dengan interval 15-30 menit. Bila masih kejang berikan fenitoin 100-200 mg/ 12 jam/hari dilarutkan dalam NaCl dengan kecepatan maksimal 50 mg/menit.

Terapi kausal: Untuk HSV: Acyclovir

PENYULIT/KOMPLIKASI Defisit neurologis sebagai gejala sisa Hidrosefalus Gangguan mental Epilepsi SIADH


KONSULTASI - JENIS PELAYANANRawat Inap, segera


LAMA PERAWATAN Satu bulan bila tidak ada sequale neurologis Minimal 1 (satu) Minggu

PROGNOSISBeratnya sequele tergantung pada virus penyebab


MENINGITIS BAKTERIAL ICD G 00

DEFINISI/ETIOLOGI Meningitis bakterial (disebut juga meningitis piogenik akut atau meningitis

purulenta) adalah suatu infeksi cairan likuor serebrospinalis dengan proses peradangan yang melibatkan piamater, arakhnoid, ruangan subarakhnoid dan dapat meluas ke permukaan otak dan medula spinalis.

Etiologi: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, H. Influenzae, Staphylococci, Listeria monocytogenes, basil gram negatif.

KRITERIA DIAGNOSISAnamnesisGejala timbul dalam 24 jam setelah onset, dapat juga subakut antara 1-7 hari. Gejala berupa demam tinggi, menggigil, sakit kepala, fotofobia, mialgia, mual, muntah, kejang, perubahan status mental sampai penurunan kesadaran.

Pemeriksaan fisik Tanda-tanda rangsang meningeal Papil edema biasanya tampak beberapa jam setelah onset Gejala neurologis fokal berupa gangguan saraf kranialis Gejala lain: infeksi ekstrakranial misalnya sinusitis, otitis media,

mastoiditis, pneumonia, infeksi saluran kemih, arthritis (N. Meningitidis).

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Lumbal pungsi Pemeriksaan Likuor Pemeriksaan kultur likuor dan darah Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah (gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati)

dan elektrolit darahRadiologis Foto polos paru CT-Scan kepalaPemeriksaan penunjang lain: Pemeriksaan antigen bakteri spesifik seperti C Reactive Protein atau PCR (Polymerase Chain Reaction).

Pemeriksaan Laboratorium diperoleh : Lumbal pungsi: Mutlak dilakukan bila tidak ada kontraindikasi.

Pemeriksaan Likuor : Tekanan meningkat>180 mmH2O,Pleiositosis lebih dari 1.000/mm3 dapat sampai 10.000/mm3 terutama PMN, Protein meningkat lebih dari 150 mg/dL dapat>1.000 mg/dL, Glukosa menurun < 40% dari GDS. Dapat ditemukan mikroorganisme dengan pengecatan gram.

Pemeriksaan darah rutin: Lekositosis, LED meningkat.


Pemeriksaan penunjang lainBila hasil analisis likuor serebrospinalismendukung, tetapi pada pengecatan gram negatif maka untuk menentukanbakteri penyebab dapat dipertimbangakn pemeriksaan antigen bakterispesifik seperti C Reactive Protein atau PCR (Polymerase Chain Reaction).

DIAGNOSIS BANDING Meningitis virus, Perdarahan Subarakhnoid, Meningitis khemikal, Meningitis TB, Meningitis Leptospira, Meningoensefalitis fungal.

TATALAKSANA Perawatan umum Kausal: Lama Pemberian 1014 hari

Usia Bakteri Penyebab Antibiotika< 50 tahun S. Pneumoniae

N. MeningitidisL. Monocytogenes

Cefotaxime 2 g/6 jam max. 12 g/hariatau Ceftriaxone 2 g/12 jam +Ampicillin 2 g/4 jam/IV (200 mg/kgBB/IV/hari)Chloramphenicol 1 g/6 jam +Trimetoprim/sulfametoxazole 20 mg/kg BB/hari.Bila prevalensi S. Pneumoniae Resisten Cephalosporin > 2% diberikan : Cefotaxime / Ceftriaxone+Vancomycin1 g / 12 jam / IV (max. 3 g/hari)

> 50 tahun S. PneumoniaeH. InfluenzaeSpecies ListeriaPseudomonas aeroginosaN. Meningitidis

Cefotaxime 2 g/6 jam max. 12 g/hari atau ceftriaxone 2 g/12 jam + ampicillin 2 g/4 jam/IV (200 mg/kg BB/IV/hari)

Bila prevalensi S. Pneumoniae Resisten Cephalosporin > 2% diberikan : Cefotaxime / Ceftriaxone+Vancomycin 1 g/12 jam/IV (max. 3 g/hari)

Ceftadizime 2 g/8 jam/IV

Bila bakteri penyebab tidak dapat diketahui, maka terapi antibiotik empiris sesuai dengan kelompok umur, harus segera dimulai

Terapi tambahan : Dianjurkan hanya pada penderita risiko tinggi, penderita dengan status mental sangat terganggu, edema otak atau TIK meninggi yaitu dengan Deksametason 0,15 mg/kgBB/6 jam/ IV selama 4 hari dan diberikan 20 menit sebelum pemberian antibiotik.

Penanganan peningkatan TIK:- Meninggikan letak kepala 30o dari tempat tidur- Cairan hiperosmoler : manitol atau gliserol- Hiperventilasi untuk mempertahankan pCO2 antara 2730 mmHg


PENYULIT Gangguan serebrovaskuler Edema otak Hidrosefalus Perdarahan otak Shock sepsis ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) Disseminated Intravascular Coagulation Efusi subdural SIADH

KONSULTASIKonsultasi dengan bagian lain sesuai sumber infeksi.

JENIS PELAYANANPerawatan RS diperlukan segera


LAMA PERAWATAN 12 bulan di ruang perawatan intermediet

PROGNOSISBervariasi dari sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, meninggal.


TETANUS ICD X : A 35

DEFINISIPenyakit sistem saraf yang perlangsungannya akut dengan karakteristik spasme tonik persisten dan eksaserbasi singkat.

KRITERIA DIAGNOSIS Hipertoni dan spasme ototTrismus, risus sardonikus, otot leher kaku dan nyeri, opistotonus, dinding

perut tegang, anggota gerak spastik.Lain-lain: Kesukaran menelan, asfiksia dan sianosis, nyeri pada otot-otot di

sekitar luka Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu Umumnya ada luka/riwayat luka Retensi urine dan hiperpireksia Tetanus lokal

Pemeriksaan Penunjang Bila memungkinkan, periksa bakteriologik untuk menemukan C. tetani. EKG bila ada tanda-tanda gangguan jantung. Foto toraks bila ada tanda-tanda komplikasi paru-paru.

DIAGNOSIS BANDING Kejang karena hipokalsemia Reaksi distonia Rabies Meningitis Abses retrofaringeal, abses gigi, subluksasi mandibula Sindrom hiperventilasi/reaksi histeri Epilepsi/kejang tonik klonik umum

TATALAKSANA IVFD dekstrose 5% : RL = 1 : 1 / 6 jam Kausal :Antitoksin tetanus:

a.Serum antitetanus (ATS) diberikan dengan dosis 20.000 IU/hari/i.m. selama 3 5 hari. TES KULIT SEBELUMNYA. ATAU

b.Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG). Dosis 500-3.000 IU/I.M. tergantung beratnya penyakit. Diberikan SINGLE DOSE.

Antibiotik :a. Metronidazole 500 mg/8 jam drips i.v.b. Ampisilin dengan dosis 1 gr/8 jam i.v. (TES KULIT SEBELUMNYA).

Bila alergi terhadap Penilisin dapat diberikan:- Eritromisin 500 mg/6 jam/oral. ATAU- Tetrasiklin 500mg/6 jam/oral.


Penanganan luka :Dilakukan cross incision dan irigasi menggunakan H2O2.

Simtomatis dan supportif Diazepam

- Setelah masuk rumah sakit, segera diberikan diazepam dengan dosis 10 mg i.v. perlahan 23 menit. Dapat diulangi bila diperlukan.Dosis maintenance : 10 ampul = 100 mg/500 ml cairan infus (1012 mg/KgBB/hari) diberikan secara drips (syringe pump).Untuk mencegah terbentuknya kristalisasi, cairan dikocok setiap 30 menit.

- Setiap kejang diberikan bolus diazepam 1 ampul / IV perlahan selama 35 menit, dapat diulangi setiap 15 menit sampai maksimal 3 kali. Bila tak teratasi segera rawat di ICU.

- Bila penderita telah bebas kejang selama + 48 jam maka dosis diazepam diturunkan secara bertahap + 10% setiap 1 3 hari (tergantung keadaan). Segera setelah intake peroral memungkinkan maka diazepam diberikan peroral dengan frekuensi pemberian setiap 3 jam.

Oksigen, diberikan bila terdapat tanda-tanda hipoksia, distres pernapasan, sianosis.

NutrisiDiberikan TKTP dalam bentuk lunak, saring, atau cair. Bila perlu, diberikan melalui pipa nasogastrik.

Menghindari tindakan/perbuatan yang bersifat merangsang, termasuk rangsangan suara dan cahaya yang intensitasnya bersifat intermitten.

Mempertahankan/membebaskan jalan nafas: pengisapan lendir oro/nasofaring secara berkala.

Posisi/letak penderita diubah-ubah secara periodik. Pemasangan kateter bila terjadi retensi urin.

PENYULIT Asfiksia akibat depresi pernapasan, spasme jalan napas Pneumonia aspirasi Kardiomiopati Fraktur kompresi

KONSULTASI Dokter Gigi Dokter Ahli Bedah Dokter Ahli Kebidanan dan Kandungan Dokter Ahli THT Dokter Ahli Anestesi

JENIS PELAYANAN Rawat segera, bila diperlukan, rawat di ICU

TENAGA STANDAR


Perawat, dokter umum/residen, dokter spesialis Saraf


LAMA PERAWATAN 2 minggu 1 bulan.

PROGNOSIS / LUARAN Angka kematian tinggi bila :

Usia tua Masa inkubasi singkat Onset periode yang singkat Demam tinggi Spasme yang tidak cepat diatasi

Sebelum KRS : Tetanus Toksoid (TT1) 0,5 ml IM. TT2 dan TT3 : diberikan masing-masing dengan interval waktu 4 6 minggu


MALARIA SEREBRAL

KRITERIA DIAGNOSIS Merupakan komplikasi dari malaria. Paling sering disebabkan oleh P. falciparum. Diagnosis ditegakkan pada penderita malaria (terbukti dari pemeriksaan apus darah) yang mengalami penurunan kesadaran (GCS

SINUS TROMBOFLEBITIS

KRITERIA DIAGNOSIS. Definisi : adalah infeksi sinus venosus intrakranial yang disebabkan berbagai bakteria. Biasanya berasal dari penjalaran infeksi sekitar wajah atas (furunkel) dan kepala ( luka, mastoiditis dll). Gejala tergantung sinus venosus mana yang terkena. Pada trombosis sinus cavernosus, bisa didapat oftalmoplegi dan khemosis. Pada sinus sagitalis trombosis bisa didapat paraplegi.

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : gambaran infeksi umum dan leukositosis.Pemeriksaan penunjang lain : cari sumber infeksi wajah atau kepala

DIAGNOSIS BANDING Pseudotumor serebri

TATALAKSANATerapi farmaka : Antibiotika seperti meningitis purulenta

KOMPLIKASI / PENYULITMeningitis purulenta Abses otak

KONSULTASI : -

JENIS PELAYANANRawat inap

TENAGAPerawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

PROGNOSISTergantung stadium pengobatan


MENINGITIS KRIPTOKOKKUS / JAMUR

KRITERIA DIAGNOSISDefinisi : adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. Diagnosis pasti : pemeriksaan sediaan langsung dan kultur dari CSS. Predisposisi : gangguan imunitas berat (AIDS, penerima transplantasi jaringan atau sedang dalam terapi keganasan)

Pemeriksaan Penunjang- Pungsi Lumbal : - Profil LCS menyerupai MTB. - Pengecatan Tinta India / Gram terhadap CSS - Pemeriksaan serologis. - Kultur Sabauraud.

DIAGNOSIS BANDINGMeningitis serosa sebab lain

TATALAKSANA- Terapi kausal : Amfoterisin B dan 5 Floro-sitosin IV ( 2 minggu ) dilanjutkan

Flukonazol 200 mg/hari - Terapi simtomatik /suportif : Disesuaikan keadaan pasien.

PENYULITHerniasi

KONSULTASIAtas indikasi ke Bag Ilmu Penyakit Dalam & Bag. Bedah Saraf

JENIS PELAYANANRawat inap di ruang perawatan khusus

TENAGAPerawat, dokter umum, dokter spesialis saraf

PROGNOSISBuruk


Nama Penyakit /Diagnosis HIV-AIDS Susunan Saraf Pusat

DEFINISI/ ETIOLOGI Definisi WHO untuk AIDS di Asia Tenggara adalah pasien yang memenuhi

kriteriaA dan B dibawah ini :A. Hasil positif untuk antibodi HIV dari dua kali test yang menggunakan dua

antigen yang berbeda.B. Salah satu dari kriteria yang dibawah ini :

1.- Berat badan menurun 10% atau lebih yang tidak diketahui sebabnya . - Diare kronik selama 2 bulan terus menerus atau periodik.2. Tuberkulosis milier atau menyebar.3. Kandidiasis esofagus yang dapat didiagnosis dengan adanya kandidiasis mulut yang disertai disfagia / odinofagia.4. Gangguan neurologis disertai gangguan aktifitas sehari-hari, yang tidak diketahui sebabnya.5. Sarkoma kaposi.

Infeksi HIV akan menimbulkan penyakit yang kronik dan progresif sehingga setelah bertahun-tahun tampaknya mengancam jiwa. Pengobatan yang tersedia sekarang dapat memperpanjang masa hidup dan kualitas hidup dengan cara memperlambat penurunan sistim imun dan mencegah infeksi oportunistik. Terdapat variasi yang luas dari respon imun terhadap efek patologik HIV. Karena itu mungkin saja sebagian dari mereka tetap hidup dan sehat dalam jangka panjang sedangkan sekitar 40-50% dari mereka menjadi AIDS dalam waktu 10 tahun. Etiologi : Virus RNA (Retrovirus)

Patofisiologi infeksi HIVHIV dapat ditularkan melalui hubungan seksual dan non seksual. Didalam tubuh HIV akan menginfeksi sel yang mempunyai reseptor CD4 seperti sel limfosit, monosit dan makrofag dan beberapa sel tertentu lain, walaupun tidak mempunyai reseptor CD4 misalnya sel-sel glia dan sel langerhans. Secara umum ada dua kelas sel dimana HIV ber-replikasi yaitu didalam sel T limfosit dan didalam sel makrofag, karena itu disebut T-tropik atau syncytium inducing isolates dan Makrofag-tropik atau non-syncytium inducing isolates. Isolat M-tropik lebih sering tertular, tetapi isolat T-tropik terlihat pada 50% dari infeksi HIV stadium lanjut dan menimbulkan progresivitas penyakit yang sangat cepat. Bahkan diketahui bahwa yang menimbulkan perbedaan tropisme adalah kadar ko-reseptor yang penting yaitu CXCR4 dan CCR5.

Sebagai akibatnya akan terjadi dua kelompok gejala utama yaitu : 1. Akibat penekanan pada sistim kekebalan tubuh, sehingga mudah terjadi infeksi, kanyeri kepalaer yang spesifik dan penurunan berat badan yang drastis.2. Disfungsi neurologik baik susunan saraf pusat maupun susunan saraf perifer.


KRITERIA DIAGNOSIS Fase I - Infeksi HIV primer (infeksi HIV akut) Fase II - Penurunan imunitas dini (sel CD4 > 500 / l) Fase III Penurunan imunitas sedang (sel CD4 500 200 / l) Fase IV Penurunan imunitas berat (sel CD4 < 200 / l)

Kriteria diagnosis presumtif untuk indikator AIDS :a. Kandidiiasis Esofagus: nyeri retrosternal saat menelan dan bercak putih

diatas dasar kemerahan.b. Retinitis virus sitomegaloc. Mikobakteriosisd. Sarkoma kaposi: bercak merah atau ungu pada kulit atau selaput mukosa.e. Pnemonia Pnemosistis karini: Riwayat sesak nafas/batuk nonproduktif dalam

3 bulan terakhir.f. Toksoplasmosis otak

Pemeriksaan Penunjang: Enzym-linked immunosorbent assay (Eliza) dan aglutinasi partikel. Western Blot Analysis, indirect immunofluorescence assays (IFA)

dan radioimmunoprecipitation assays (RIPA) Biakan darah, urin dan sifilis Antigen/ antibody HIV Lymphosit cell CD 4 dan CD 8 Viral load Serologi sifilis, antigen kriptokokus Lumbal Pungsi Pemeriksaan tinta India cairan serebrospinal. Brain CT scan , MRI Electromyography (EMG) Memory test Roentgen thorax Mikroskopis dan biakan dahak.

DIAGNOSIS BANDING Massa intrakranial TBC Polineuropathy kerena penyebab lain Demensia karena penyebab lain


TATALAKSANADosis Anti retroviral untuk ODHA dewasa (Pedoman Nasional 2004)Gol / Nama obat DosisNucleoside RTI

Abacavir (ABC) 300 mg setiap 12 jamDidanoside (ddI) 400 mg sekali sehari

250mg@12jam (BB < 60kg)Atau 250 mg sekali sehari bila diberi bersama TDF

Lamivudine (3TC) 150 mg setiap 12 jam atau300 mg sekali sehari

Stavudine (d4T) 30mg@12jam (BB < 60 kg)Zidovudine (ZDV atau AZT) 300 mg@ 12jamNucleotide RTITenofovir (TDF) 300mg sekali sehariNon-nucleoside RTIsEfavirenz (EFV) 600mg sekali sehariNevirapine (NVP) 200mg sekali sehari (14 hari)

kemudian 200 mg @12jamProtease Inhibitors

Indinavir/Ritonavir (IDV/r) 800mg/100mg @ 12jamLopinavir/Ritonavir (LPV/r) 400mg/100mg @ 12jamNelfinavir (NFV) 1250mg @12 jamSquinavir/Ritonavir (SQV/r) 1000mg/100mg@12jam atau

1600mg/200mg sekali sehariRitonavir (RTV/r) capsule 100mg,

larutan oral 400mg/5ml

Infeksi Opportunistik1. Sitomegalovirus pada HIV : Pada funduskopi = Retinitis sitomegalovirus

Gansiklovir 5 mg/KgBB dua kali sehari parenteral selama 14-21 hari.Selanjutnya 5 mg/KgBB sekali sehari dianjurkan sampai CD4 lebih dari 100 sel/ml.

2. Ensefalitis ToksoplasmaPirimetamin 50-75 mg perhari dengan Sulfadiazin 100 mg/KgBB/hariAsam Folat 10-20 mg perhariAtau :Fansidar 2-3 tablet per hari dan Klindamisin 4 x 600 mg perhari Disertai leukovorin 10 mg perhari.(Fansidar mengandung: Pirimetamine 25mg +Sulfadoksin 500mg)Untuk mencegah kekambuhan : Kotrimoksazol 2 tab perhari

3. Meningitis CryptoccocusTerapi primer fase akut : Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB/hari iv 2 minggu.Selanjutnya Fluconazole 400 mg per hari peroral selama 8-10 mingguTerapi pencegahan kekambuhan :Fluconazole 100 mg perhari seterusnya selama jumlah sel CD 4 masih dibawah 300 sel/mL(Flow chart sesuai grafik gambar dibelakang)


Antiretroviral rekomendasi WHO 2004ARV first line: d4T/3TC/NVP (Stavudin/Lamifudin/Nevirapin) d4T/3TC/EFV (Stavudin/Lamifudin/Efavirens) AZT/3TC/NVP (Zidovudin/Lamifudin/Nevirapin) AZT/3TC/EFV (Zidovudin/Lamifudin/Efavirens)

PENYULIT / KOMPLIKASI1. Drug toxicity2. AIDP3. CIDP4. Mononeuropathy5. Focal brain lesions6. Distal Symmetric Polineuropathy7. Inflammatory demyelinating polyneuropathy8. Progressive polyradiculopathy9. Mononeuritis multiplex10. Spinal cord syndrome / vacuolar myelopathy

KONSULTASI:Pokja HIV-AIDS RS Setempat , VCT Clinic

JENIS PELAYANAN Rawat Inap dan Rawat Jalan

TENAGA STANDAR:Spesialis Saraf, Spesialis Penyakit Dalam, Perawat terlatih

PROGNOSISAngka kekambuhan tinggiAngka kematian tinggi


Gambar 1 : Algoritme penatalaksanaan keluhan intraserebral pada penderita HIV/AIDS


Keluhan Intraserebral

MRI

CT Scan

Normal Atrofi Meningeal enhanceme

nt

Hidrosefalus Lesi desak ruang

Evaluasi CSF Shunt (kalau perlu)

Positif Negatif

Terapi sesuai etiologi

Observasi

Efek massa (-) Lesi massa

Gambar 2*

Gambar 2 : Algoritme penatalaksanaan lesi massa intrakranial pada penderita HIV/AIDS


Lesi Masa Intrakranial

Alert-lethargic Stabil

Stupor-coma Perburukan cepat Massa besar

dengan resiko herniasi

Steroid ?

Lesi multipel Lesi tunggal

Serologi Toksoplasma

+ -

Obat antitoksoplasma

Perbaikan

ya tidak Biopsi stereotaktik

Ancaman Herniasi

Obat Antitoksoplasma

seumur hidup

Terapi sesuai etiologi

Dekompresi biopsi terbuka

DEMENSIA ALZHEIMER ICD F.00

DEFINISI DEMENSIA: Demensia adalah suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual progresif yang menyebabkan deteriorasi kognisi dan fungsional, sehingga mengakibatkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari.

KRITERIA DIAGNOSIS Probable Demensia Alzheimer

Demensia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinik dan tes neuropsikologi (algoritma penanganan demensia, MMSE, CDT, ADL, IADL, FAQ, CDR, NPI, Skala Depresi Geriatrik, Trial Making test A dan B terlampir)

Defisit meliputi dua atau lebih area kognisi terutama perburukan memori yang disertai gangguan kognisi lain yang progresif

Tidak terdapat gangguan kesadaran Awitan (onset) antara usia 40-90 tahun, sering setelah usia 65 tahun Tidak ditemukan gangguan sistemik atau penyakit otak sebagai penyebab

gangguan memori dan fungsi kognisi yang progresif tersebut

Possible Demensia Alzheimer Penyandang sindroma demensia tanpa gangguan neurologis, psikiatris

dan gangguan sistemik lain yang dapat menyebabkan demensia Awitan, presentasi atau perjalanan penyakit yang bervariasi dibanding

demensia Alzheimer klasik Pasien demensia dengan komorbiditas (gangguan sistemik/gangguan

otak sekunder) tetapi bukan sebagai penyebab demensia Dapat dipergunakan untuk keperluan penelitian bila terdapat suatu

defisit kognisi berat, progresif bertahap tanpa penyebab lain yang teridentifikasi.

KLINIS Awitan penyakit perlahan-lahan Perburukan progresif memori (jangka pendek) disertai gangguan fungsi

berbahasa (afasia), ketrampilan motorik (apraksia), dan persepsi (agnosia) dan perubahan perilaku penderita yang mengakibatkan gangguan aktivitas hidup sehari-hari (ADL)

Bisa didapatkan riwayat keluarga dengan penyakit yang serupa Kelainan neurologis lain pada tahap lanjut berupa gangguan motorik

seperti hipertonus, mioklonus, gangguan lenggang jalan (gait), atau bangkitan (seizure)

Gejala penyerta lain berupa depresi, insomnia, inkontinensia, delusi, ilusi, halusinasi, pembicaraan katastrofik, gejolak emosional atau fisikal, gangguan seksual, dan penurunan berat badan.


PEMERIKSAAN PENUNJANGRadioimaging: CT sken: atrofi serebri terutama daerah temporal dan parietal MRI : Atrofi serebri dan atrofi hipokampus SPECT: penurunan serebral blood flow terutama di kedua kortek

temporoparietal PET: penurunan tingkat metabolisme kedua kortek temporoparietal

Laboratorium:

Urinalisis Elektrolit serum Kalsium BUN Fungsi hati Hormon tiroid Kadar asam Folat dan Vitamin B 12 Absorpsi antibodi treponemal flouresen neurosifilis dan pemeriksaan HIV

pada pasien resiko tinggi Pemeriksaan cairan otak untuk biomarker

EEG Stadium awal: gambaran EEG normal atau aspesifik Stadium lanjut: dapat ditemukan perlambatan difus dan kompleks

periodik

BAKU EMAS (PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI): Ditemukan neurofibrillary tangles dan senile plaque

DIAGNOSA BANDING Demensia Vaskuler Demensia Lewi body Demensia lobus frontal Pseudodemensia (depresi)

PENATALAKSANAANFarmakologi Simptomatik :

o Penyekat Asetilkolinesterasa: Donepezil HCl tablet 5mg, 1x1 tablet/hari Rivastigmin tablet, interval titrasi 1 bulan, mulai dari 2x1,5 mg

sampai maksimal 2x 6 mg Galantamin tablet, interval titrasi 1 bulan mulai dari 2x 4mg

sampai maksimal 2x16 mg


Gangguan perilaku: Depresi:

Antidepresan golongan SSRI (pilihan utama): Sertraline tablet 1x 50mg , Flouxetine tablet 1x 20mg

Golongan Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitors: Reversible MAO-A inhibitor (RIMA): Moclobemide

Delusi/halusinasi/agitasi Neuroleptik atipikal

Risperidon tablet 1x 0,5 mg 2 mg / hari Olanzapin Quetiapin tablet: 2x25mg-100mg

Neuroleptik tipikal Haloperidol tablet: 1x 0,5mg -2mg/hari

Non farmakologisUntuk mempertahankan fungsi kognisi

Program adaptif dan restoratif yang dirancang individual : Orientasi realitas Stimulasi kognisi : memory enhancement program Reminiscence Olah raga Gerak Latih Otak

Edukasi pengasuh Training dan konseling

Intervensi lingkungan Keamanan dan keselamatan lingkungan rumah Fasilitasi aktivitas Terapi cahaya Terapi musik Pet therapy

Penanganan gangguan perilaku Mendorong untuk melakukan aktivitas keluarga (menyanyi, ibadah,

rekreasi dll) Menghindari tugas yang kompleks. Bersosialisasi

TINDAKAN Tidak ada tindakan spesifik

PENYULIT Infeksi saluran kemih dan pernafasan Gangguan gerak dan jatuh pada tahap lanjut

KONSULTASI Bila diagnosa demensia belum tegak/ragu-ragu seperti presentasi klinik

spesifik atau terdapat progresitas yang tidak khas. Bila keluarga membutuhkan pendapat kedua


Bila tidak ada perbaikan dengan terapi farmokologi spesifik

JENIS PELAYANAN Poliklinik konsultatif

TENAGA Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf

LAMA PERAWATAN Perawatan hanya dibutuhkan bila terdapat penyulit


DEMENSIA VASKULER ICD F.01

DEFINISI:Demensia Vaskuler (VaD) meliputi semua kasus demensia yang disebabkan oleh gangguan serebrovaskuler dengan penurunan kognisi mulai dari yang ringan sampai paling berat dan meliputi semua domain, tidak harus prominen gangguan memori.

Dalam pembagian klinis dibedakan atas:I. VaD pasca stroke / Post stroke demensia

Demensia infark strategik MID (Multiple infark dementia)

Perdarahan intraserebral

II. VaD subkortikal Lesi iskemik substansia alba Infark lakuner subkortikal Infark non lakuner subkortikal

III. AD + CVD (VaD tipe campuran)

KRITERIA DIAGNOSIS VAD PROBABLE VAD PASCA STROKE 1. Adanya demensia secara klinis dan test neuropsikologis (sesuai dengan

demensia Alzheimer)2. Adanya penyakit serebrovaskuler (CVD) yang ditandai dengan :

Defisit neurologik fokal pada pemeriksaan fisik sesuai gejala stroke (dengan atau tanpa riwayat stroke)

CT sken atau MRI adanya tanda-tanda gangguan serebrovaskuler3. Terdapat hubungan antara kedua gangguan diatas (1 atau lebih keadaan

dibawah ini) Awitan demensia berada dalam kurun waktu 3 bulan pasca stroke Deteriorasi fungsi kognisi yang mendadak atau berfluktuasi, defisit

kognisi yang progresif dan bersifat stepwise.

PROBABLE VAD SUBKORTIKAL 1. Sindroma kognisi meliputi:

Sindroma Diseksekusi: Gangguan formulasi tujuan, inisiasi, perencanaan, pengorganisasian, sekuensial, eksekusi, set-shifting, mempertahankan kegiatan dan abstraksi

Deteriorasi fungsi memori sehingga terjadi gangguan fungsi okupasi kompleks dan sosial yang bukan disebabkan oleh gangguan fisik karena stroke

2. CVD yang meliputi:


CVD yang dibuktikan dengan neuroimaging Rriwayat defisit neurologi sebagai bagian dari CVD: hemiparese, parese

otot wajah, tanda Babinski, gangguan sensorik, disartri, gangguan berjalan, gangguan ekstrapiramidal yang berhubungan dengan lesi subkortikal otak

KLINIS: a. Episode gangguan lesi UMN ringan seperti drifting, refleks asimetri, dan

inkoordinasib. Gangguan berjalan pada tahap dini demensiac. Riwayat gangguan keseimbangan, sering jatuh tanpa sebabd. Urgensi miksi yang dini yang tidak berhubungan dengan kelainan urologie. Disartri, disfagi dan gejala ekstrapiramidalf. Gangguan perilaku dan psikis seperti depresi, perubahan kepribadian, emosi

labil, dan retardasi psikomotor

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Darah: hematologi faktor resiko stroke Radiologis:

Foto thorak Radioimaging

Computed Tomography VaD pasca stroke

o Infark (kortikal dan/atau subkortikal)o Perdarahan Intraserebralo Perdarahan subarachnoid

VaD subkortikalo Lesi periventrikuler dan substansia alba luaso Tidak ditemukan adanya: infark di kortikal dan kortiko-

subkortikal dan infark watershed; perdarahan pembuluh darah besar; hidrosefalus tekanan normal (NPH) dan penyebab spesifik substansia alba (multiple sklerosis, sarkoidosis, radiasi otak).

Magnetic Resonance Imaging VaD subkortikala. Lesi luas periventrikuler dan substansia alba atau multipel lakuner (>5)

di substansia gresia dalam dan paling sedikit ditemukan lesi substansia alba moderat

b. Tidak ditemukan infark di teritori non lakuner, kortiko-subkortikal dan infark watershed, perdarahan, tanda-tanda hidrosefalus tekanan normal dan penyebab spesifik lesi substansia alba (mis. multiple sklerosis, sarkoidosis, radiasi otak).

DIAGNOSA BANDING Demensia Alzheimer (dengan menggunakan Hachinski score/ terlampir)

PENATALAKSANAANFarmakologi

Terapi medikamentosa terhadap faktor resiko vaskuler


Terapi simptomatik terhadap gangguan kognisi simptomatik : Penyekat Asetilkolinesterase:

i. Donepezil Hcl tablet 5mg, 1x1 tablet/hari ii. Rivastigmin tablet, interval titrasi 1 bulan, mulai dari 2x1,5

mg sampai maksimal 2x 6 mgiii. Galantamin tablet, interval titrasi 1 bulan mulai dari 2x

4mg sampai maksimal 2x16 mg Gangguan perilaku:

Depresi: Antidepresan golongan SSRI (pilihan utama): Sertraline tablet

1x 50mg , Flouxetine tablet 1x 20mg Golongan Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitors: Reversible

MAO-A inhibitor (RIMA): Moclobemide Delusi/halusinasi/agitasi

Neuroleptik atipikal Risperidon tablet 1x 0,5 mg 2 mg / hari Olanzapin Quetiapin tablet: 2x25mg-100mg

Neuroleptik tipikal Haloperidol tablet: 1x 0,5mg -2mg/hari

Non farmakologisUntuk mempertahankan fungsi kognisi

Program adaptif dan restoratif yang dirancang individual : Orientasi realitas Stimulasi kognisi : memory enhancement program Reminiscence Olah raga Gerak Latih Otak

Edukasi pengasuh Training dan konseling

Intervensi lingkungan Keamanan dan keselamatan lingkungan rumah Fasilitasi aktivitas Terapi cahaya Terapi musik Pet therapy

TINDAKAN Tidak ada tindakan spesifik

PENYULIT Infeksi saluran kemih dan pernafasan Gangguan gerak dan jatuh pada tahap lanjut

KONSULTASI Bila diagnosa demensia belum tegak/ragu-ragu seperti presentasi klinik

spesifik atau terdapat progresitas yang tidak khas.


Bila keluarga membutuhkan pendapat kedua Bila tidak ada perbaikan dengan terapi farmokologi spesifik

RUJUKAN Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf


JENIS PELAYANAN : Poliklinik konsultatif

TENAGA : Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf

LAMA PERAWATAN : Perawatan hanya dibutuhkan bila terdapat penyulit


TUMOR INTRAKRANIAL ICD C 71

DEFINISIMassa intrakranial--baik primer maupun sekunder--yang memberikan gambaran klinis proses desak ruang dan atau gejala fokal neurologis.

KRITERIA DIAGNOSIS Gejala tekanan intrakranial yang meningkat:

Sakit kepala kronik, tidak berkurang dengan obat analgesik Muntah tanpa penyebab gastrointestinal Papil edema (sembab papil = choked disc) Kesadaran menurun/berubah

Gejala fokal: true location sign false location sign Neighbouring sign

Tidak ada tanda-tanda radang sebelumnya. Pemeriksaan neuroimaging terdapat kelainan yang menunjukkan adanya

massa (SOL)Pemeriksaan Penunjang Foto polos tengkorak Neurofisiologi: EEG, BAEP CT Scanning / MRI kepala + kontras

DIAGNOSIS BANDING Abses serebri Subdural hematom Tuberkuloma Pseudotumor serebri.

TATALAKSANA Kausal

Operatif Radioterapi Kemoterapi

Obat-obat dan tindakan untuk menurunkan tekanan intrakranial Deksamethason Manitol Posisi kepala ditinggikan 20 - 300

Simptomatik (bila diperlukan dapat dibicarakan): Antikonvulsan Analgetik/antiperetik Sedativa Antidepresan bila perlu

Rehabilitasi medik


PENYULIT/KOMPLIKASI Herniasi Otak Perdarahan pada Tumor Hidrosefalus

KONSULTASI Bedah Saraf Radiologi

JENIS PELAYANAN Perawatan RS bila :

Telah terdapat keluhan dan kelainan saraf yang berat Gangguan hormonal dan metabolik


LAMA PERAWATAN Minimal 2 minggu (untuk diagnostik dan persiapan operasi).

PROGNOSISTergantung jenis tumor, lokalisasi, perjalanan klinis.


NEURALGIA TRIGEMINAL (TN) ICD : G50.0

KRITERIA DIAGNOSIS Serangan nyeri paroksismal,spontan, tiba2, nyeri tajam, superfisial, seperti ditusuk, tersetrum, terbakar pada wajah atau frontal ( umumnya unilateral) beberapa detik sampai < 2 menit, berulang, terbatas pada 1 cabang N.trigeminus (N.V). Nyeri umumnya remisi dalam jangka waktu bervariasi. Intensitas nyeri berat. Presipitasi dapat dari trigger area (plika nasolabialis dan/ pipi) atau pada aktivitas harian seperti bicara, membasuh muka, cukur jenggot, gosok gigi (triggerd factors). Bentuk serangan masing2 pasien sama. Diantara serangan umumnya asimtomatis. Umumnya tidak ada defisit neurologik

Klasifikasi TN : 1. TN idiopatik2. TN simtomatik ( lesi primer menekan N.V : tumor, sklerosis multipel)

Pemeriksaan penunjangMRI pada TN simtomatik, MRA

DIAGNOSIS BANDING Nyeri wajah atipikal.

TERAPI Terapi Farmakologik : Antikonvulsan : karbamasepin, okskarbamasepin, fenitoin, gabapentin, asam

valproat, baklofen. Terapi Non-farmakologik : TENSBedah : bila terapi farmaka adekwat gagalTerapi Kausal : pada TN simtomatikCatatan : terapi simtomatik sama pada neuralgia yang lain

PENYULIT -

KONSULTASI Bag. Bedah saraf (atas indikasi pada TN simtomatik)

JENIS PELAYANANPoliklinik rawat jalan

TENAGADokter Spesialis Saraf

PROGNOSIS TN idiopatik : baikTN simtomatik : tergantung kausal


NEURALGIA PASCA HERPES

KRITERIA DIAGNOSISNyeri pada area distribusi ruam setelah menderita herpes zoster. Timbul tanpa ataupun dengan interval bebas nyeri (umumnya satu bulan ). Rasa nyeri seperti panas, kesetrum, menyentak, dan timbul alodinia dan hiperestesi.

KLINIS Pada area bekas ruam :Anestesia dolorosa, dengan rangsang raba terasa nyeri ( alodinia)

LABORATORIUM : -RADIOLOGI : -GOLD STANDARD : -

PATOLOGI ANATOMI Populasi serabut saraf bergeser, banyak mengandung serabut saraf diameter kecil yang tidak bermielin dan bermielin dan hilangnya serabut saraf diameter besar. Atropi kornu dorsalis medula spinalis

DIAGNOSIS BANDING : -

PENATALAKSANAANMedikamentosa :Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipraminAntikonvulsan : gabapentinoid, karbamasepin, fenitoin, Na valproatLain-lain : Meksiletin, klonidinTopikal : Krim kapsaisin, jeli lidoderm, aspirin dalam kloroformNonmedikamentosa :TENSIce-packTerapi behaviourPada Nyeri Zoster Akut :Asetaminofen , NSAID, ketorolak, tramadolKombinasi amitriptilin dan flufenasinInfiltrasi ruam : triamsinolon 0.2% dalam NaCl 0.9%PENCEGAHAN NPH Asiklovir 5 dd 800 mg/ hari (dimulai dalam 72 jam awitan ruam zoster) selama 7-10 hari.

KONSULTASIBag . Kulit Kelamin

JENIS PELAYANAN Instalasi Rawat jalanTENAGA Dokter umum, Dokter Spesialis Saraf

LAMA PERAWATAN :


NYERI PUNGGUNG BAWAH ICD : M54

KRITERIA DIAGNOSISNyeri Punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan daerah pungung bawah , dapat nerupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah ( referred pain ).

KLINIS

Pembagian klinis NPB untuk triage :- NPB dengan tanda bahaya ( red flags) : neoplasma/karsinoma infeksi fraktur vertebra, sindrom kauda ekwina NPB dengan kelainan neurologik berat- NPB dengan sindroma radikuler - NPB nonspesifik Sekitar 90% NPB akut atau kronik ( > 3bulan) merupakan NPB nonspesifik

LABORATORIUM Atas indikasi :- laju endap darah - darah perifer lengkap- C- reaktif protein (CRP)- faktor rematoid- fosfatase alkali/ asam- kalsium, fosfor serum. - urinanalisa - likwor serebrospinal

NEUROFISIOLOGIAtas indikasi, terutama pada kasus NPB dengan sindroma radikuler dan mungkin NPB dengan tanda bahaya :- Kecepatan hantar saraf (NCV) : MNCV dan SNCV- Elektromiografi (EMG)- Respon lambat : gelombang F dan reflek H- Cetusan potensial somato-sensorik (SEP)- Cetusan potensial motorik (MEP)

NEURORADIOLOGI- Foto polos : tidak rutin, terutama untuk menyingkirkan kelainan tulang- Mielografi.- Computer Tomography scan. (CT-scan)- Mielogram CTscan. - Magnetic Resonance Imaging.(MRI)


GOLD STANDARD : -

PATOLOGI-ANATOMIPada neoplasma, infeksi tergantung penyebabnya

DIAGNOSIS BANDING :Sesuai etiologi

PENATALAKSANAANKausal : terutama kasus NPB dengan tanda bahaya ( red flags)NPB AKUT :Medikamentosa

Asetaminofen, ASA, NSAID Relaksan otot : eperison, tizanidin, diazepam

NonmedikamentosaEdukasi : - Reassurance,

- Kembali aktivitas normal dini dan bertahap, - Mengenal dan menanangani Yellow flags (faktor biopsikososial)

- Heat-wrap therapyTindakan : Injeksi epidural ( steroid, lidokain, opioid ) pada sindroma radikulerNPB KRONIKMedikamentosa : antidepresan, antikonvulsan.Nonmedikamentosa :- Edukasi- Terapi Perilaku- Intensive exercise therapy

PENYULITTerutama pada NPB dengan tanda bahaya ( red flags) dan NPB dengan sindroma radikuler

KONSULTASI :Bag. OrtopediBag. Bedah sarafUnit Rehabilitasi MedikPsikologi

JENIS PELAYANAN- Rawat jalan- Rawat Inap

TENAGA Dokter umum : NPB nonspesifikDokter spesialis saraf/ konsultan

LAMA PERAWATANLama rawat 0-3 hari pada NPB nonspesifik


SINDROMA TOLOSA-HUNT ICD: G.52.8

KRITERIA DIAGNOSISNyeri sedang sampai berat di daerah orbita yang episodik disertai dengan paralisis salah satu atau lebih dari N. III, N.IV, dan N.VI serta nyeri di daerah N.V1 dan 2. Dapat sembuh spontan tetapi dapat relaps kembali. Dihubungkan dengan kelainan inflamasi idiopatik.Serangan dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan, kontinyu atau intermiten tanpa faktor pemicu.KLINIS- Nyeri unilateral episodik di daerah orbita dan area N.V1,2 8 minggu bila tanpa pengobatan - Penglihatan ganda, juling- Parese N. III, N.IV, N.VI

LABORATORIUM : -RADIOLOGIMRI : terutama untuk eksklusi penyebab lainGOLD STANDAR : -PATOLOGI ANATOMIJaringan granuloma di sekeliling A.karotis interna bagian intrakavernosus

DIAGNOSIS BANDING :- Lesi vaskuler: aneurisma- Lesi desak ruang (SOL)/tumor di fissura orbitalis superior, area parasela, fossa posterior- Migren optalmoplegik- Iskemik mononeuropati diabetika kranial

PENATALAKSANAANMedikamentosaSteroid : nyeri mereda setelah 72 jamNonmedikamentosa : -

PENYULIT : -

KONSULTASIBag. Bedah saraf

JENIS PELAYANANInstalasi rawat inap

TENAGADokter spesialis saraf/konsultan

LAMA PERAWATANSesuai lama pemberian steroid dan diagnostik


NYERI NEUROPATI DIABETIKA ICD : G63.2*, G59*

KRITERIA DIAGNOSISNyeri Neuropati Diabetika ditandai dengan rasa terbakar, ditusuk, ditikam, kesetrum, disobek, diikat dan alodinia.Bisa disertai gejala negatif berupa baal, kurang tangkas, sulit mengenal barang dalam kantong, hilang keseimbangan, cedera tanpa nyeri, borok.Diperkirakan >50% penderita diabetes lama menderita neuropati diabetika

KLINIS- Ulserasi kaki- Charcot joint- Deformitas claw toe- Tes Laseque, Reverse Laseque, tes Tinel, tes Phalen- Tes saraf otonom

LABORATORIUMKadar gula darah : Plasma vena sewaktu : > 200mg/dl. Puasa:>140mg/dl dl. 2jam PP: >200mg/dl Darah kapiler >200mg/dl >120mg/dl >200mg/dlHbA1c

NEUROFISIOLOGIIndikasi terutama adanya gejala dan tanda otonom murni atau hanya ada nyeri

RADIOLOGI : -GOLD STANDARD : -PATOLOGI ANATOMI : -

DIAGNOSA BANDING ;Neuropati oleh sebab lain selain DM

PENATALAKSANAANKausalPengendalian optimal kadar gula darah. Kadar Hb A1c dipertahankan 7%Medikamentosa- NSAID : nyeri muskuloskeletal, neuroartropati- Antidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin- Antikonvulsan : karbamasepin, gabapentinoid- Antiaritmik : meksiletin- Topikal : krim kapsaisin- Blok saraf lokalNonmedikamentosa :Edukasi : perawatan kaki telitiSplintTENS


PENYULIT - Ulserasi kaki- Charcot joint- Deformitas claw toe

KONSULTASIBag. penyakit dalam

PERAWATAN Instalasi rawat inapInstalasi rawat jalan

TENAGADokter umumDokter spesialis saraf/konsultan

LAMA PERAWATANTergantung kasus


SINDROMA TEROWONGAN KARPAL ICD: G56.0

KRITERIA DIAGNOSISNyeri pada sindroma terowongan karpal (STK, carpal tunnel syndrome/CTS ) berupa kesemutan, rasa terbakar dan baal di jari tangan I,II,III dan setengah bagian lateral jari IV terutama malam atau dini hari akibat jebakan N. Medianus di dalam terowongan karpal. Pada keadaan berat rasa nyeri dapat menjalar kelengan atas dan atrofi otot tenar.

KLINIS Tes Provokasi : tes Tinel, tes Phalen, tes Wormser ( Reverse Phalen ) positifLABORATORIUMAtas indikasi. Sesuai dengan penyakit medik yang mendasarinya :Laju Endap darah, Gula darah, Rhematoid factor, Asam uratNEUROFISIOLOGIStudi Konduksi Saraf (NCV) RADIOLOGIFoto polos pergelangan tangan, MRIGOLD STANDARD : PATOLOGI ANATOMI : -

DIAGNOSIS BANDING : -

PENATALAKSANAANMedikamentosaSuntikan lokal ( steroid dan anestesi )Analgetik ajuvanNonmedikamentosaEdukasi : Hindari trauma berupa gerakan berulang pergelangan tangan Immobilsasi, splintBedah : Bila terapi konservatif gagal dalam 6 bulan atau nyeri membandel STK akut dan berat

PENYULIT : -

KONSULTASIAtas indikasi, Bag. Bedah

PERAWATANInstalasi rawat jalan

TENAGADokter umumDokter spesialis saraf / konsultan

LAMA PERAWATAN : -


NYERI SENTRAL ICD ; R52.1 KRITERIA DIAGNOSISNyeri spontan berupa rasa panas seperti terbakar, diiris, ngilu, tersobek, ditusuk jarum, disestesi dan hiperestesi, bisa disertai baal di area persarafan sensorik lesi susunan saraf pusat seperti pada sklerosis multipel, pasca stroke, siringomieli, mielopati toksik, infeksi SSP, kelainan degenerasi. Nyeri sedang sampai berat dan sering diperburuk bila melakukan aktivitas ringan, aktivitas viseral seperti berkemih, perubahan cuaca dan stres emosional.

KLINISRiwayat/ditemukan lesi di otak atau medula spinalisBiasanya ada defisit neurologikNyeri umumnya spontan, kontinyu dan meningkat bertahapLABORATORIUMDarah rutinCairan likuor serebrospinalisNEUROFISIOLOGIEvoked PotensialQuantitative Sensory TestingRADIOLOGIFoto polosMielografi- CT scan, CT scanMRI, MRA

DIAGNOSIS BANDING : Sesuai etiologi

PENATALAKSANAANMedikamentosaAntidepresan trisiklik : amitriptilin, imipramin, nortriptilinAntikonvulsan : karbamasepin, gabapentin, klonasepamNonmedikamentosaEdukasi : hidup berdampingan dengan nyeriTerapi behaviourTENS, stimulasi elektrik lainBedah

PENYULIT : -

KONSULTASI : Bag. Bedah Saraf bila diputuskan tindakan bedah

JENIS PELAYANANInstalasi rawat jalan Instalasi rawat inap

TENAGA : Dokter spesialis saraf/ konsultan

LAMA PERAWATAN : Tergantung etiologi


MIGREN

KRITERIA DIAGNOSIS Klinis :

Migren tanpa aura (G43.0) :a.Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang dengan

manifestasi serangan berlangsung 4-72 jam, yang mempunyai sedikitnya 2 karakteristik berikut: unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik.

b.Selama nyeri kepala disertai salah satu berikut : nausea dan atau muntah, fotofobia dan fonofobia.

c. Serangan nyeri kepala tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Migren dengan aura (G43.1) : a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan nyeri kepala berulang yang

didahului gejala neurologi fokal yang reversibel secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.

b. Terdapat sedikitnya satu aura berikut ini yang reversibel seperti: gangguan visual, gangguan sensoris, gangguan bicara disfasia.

c. Paling sedikit dua dari karakteristik berikut: 1.gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral.2.paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 menit

dan/atau jenis aura yang lainnya 5 menit.3.tiap gejala berlangsung 5 menit dan 60 menit

d. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Status Migrenosus (G43.2):a.Serangan migren dengan intensitas berat yang berlangsung 72 jam

(tidak hilang dalam 72 jam).b.Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

Laboratorium : darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, dll (atas indikasi, untuk menyingkirkan penyebab sekunder). Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder). Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri Kepala Kelompok Studi

Nyeri Kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society)

Patologi Anatomik : -

DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala penyakit lain: THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi,

toksik, gangguan metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati.2. SOL (space-occupying lesion) misal : subdural hematom, neoplasma, dll3. Temporal arteritis 4. Medication-related headache5. Trigeminal neuralgia


TATALAKSANA1) Hindari faktor pencetus 2) Terapi abortif :

- Nonspesifik : analgetik / NSAIDs, Narkotik analgetik, adjunctive therapy (mis : metoklopramide)

- Obat spesifik : Triptans, DHE, obat kombinasi (mis: aspirin dengan asetaminophen dan kafein), obat gol.ergotamin.

- Bila tidak respon : Opiat dan analgetik yang mengandung butalbital.

Algoritme Penanganan Status Migren

Status Migren

Jk obat bebas gagal/tdk terobati jk obat anti migren gagal/

Jk muntah shg dehidrasi

Muntah (-) Muntah (+) MRS

Tx dg po,nasal,rektal,SC kontrol, inj metoklopramide/ Rehidrasi, kontrolDHE inj/intranasal(jk tx rektal/inj phenothiazine + muntah dg inj.phe- AbortifKontra indks dg po,rektal inj nasal/rektal triptan atau nothiazine/metokloAtau inj phenothiazine/ inj narkotik jk di atas gagal pramidemetoklopramide

Penggunaan triptan parenteral DHE 8-12 jamBisa diberikan tanpa ergot dl sesudah dosis24 jam. Diulang 3xper 24 jam terakhir dariJk diperlukan dan tdk hilang triptan

PENYULIT adanya penyakit penyerta misalnya stroke, infark miokard, epilepsi dan ansietas,penderita hamil (efek teratogenik).

KONSULTASI tergantung kasus: interna, THT, mata, gigi mulut, psikiatri.

JENIS PELAYANANRawat jalan, kalau perlu rawat inap

TENAGA Dokter Spesialis Saraf, Dokter Umum, Perawat.

LAMA PERAWATANTergantung kondisi klinis (lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta dan respon terhadap pengobatan).


TENSION-TYPE HEADACHE (TTH) ICD : G44.2

KRITERIA DIAGNOSIS Klinis :

a) Sekurang-kurangnya terdapat 10 episode serangan nyeri kepalab) Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.c) Sedikitnya memiliki 2 karakteristik nyeri kepala berikut:

1. lokasi bilateral2. menekan/mengikat (tidak berdenyut)3. intensitas ringan atau sedang4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

d) Tidak dijumpai :1. Mual atau muntah (bisa anoreksia)2. Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.

e) Tidak berkaitan dengan kelainan lain. Laboratorium : darah rutin, elektrolit, kadar gula darah,dll (atas indikasi untuk menyingkirkan penyebab sekunder)

Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder). Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nyeri kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache

Society) Patologi Anatomik: -

DIAGNOSIS BANDING1. Nyeri kepala penyakit lain: THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi,

toksik, gangguan metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati.2. Nyeri kepala servikogenik3. Psikosomatis

TATALAKSANA Medikamentosa :

1. Analgetik : aspirin, asetaminofen, NSAIDs2. Caffeine 65 mg (analgetik ajuvan).3. Kombinasi : 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein4. Antidepressan : amitriptilin5. Antiansietas : gol. Benzodiazepin, butalbutal.

Terapi non-farmakologis : a. Kontrol dietb. Hindari faktor pencetusc. Hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif dan ergotamind. Behaviour treatment

Terapi fisik


PENYULITrebound headache (efek paradoksikal obat analgesik), adanya penyakit penyerta seperti ansietas, depressi yang dapat memperberat atau menyebabkan TTH.

KONSULTASI tergantung kasus : interna, THT, gigi mulut, psikiatri

JENIS PELAYANAN Poliklinik rawat jalan.

TENAGA Dokter Spesialis Saraf, Dokter Residen, Dokter Umum, Perawat.

LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis

PROGNOSISBaik


NYERI KEPALA KLASTER G44.0

KRITERIA DIAGNOSIS:

Klinis : a. Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan nyeri kepala hebat atau sangat hebat sekali di orbita, supraorbita dan/ atau temporal yang unilateral, berlangsung 15-180 menit bila tak diobati.b. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari berikut:

1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral3. Oedema palpebra ipsilateral4. Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral6. Perasaan kegelisahan atau agitasi.

c. Frekuensi serangan : dari 1 kali setiap dua hari sampai 8 kali per hari d. Tidak berkaitan dengan gangguan lain Laboratorium : darah rutin Radiologi : CT-scan/MRI (menyingkirkan penyebab lain) Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi

Nyeri kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society)

Patologi Anatomik: -

DIAGNOSIS BANDING 1.Migren2.Nyeri kepala klaster simptomatik : meningioma paraseler, adenoma kelenjar

pituitari, aneurisma arteri karotis, kanker nasofaring3.Neuralgia trigeminus4.Temporal arteritis

TATALAKSANA Medikamentosa :

Serangan akut (terapi abortif) :1) Inhalasi O2 100% (masker muka) 7 l/menit selama 15 menit2) Dihydroergotamin (DHE) 0,5-1,5 mg IV 3) Sumatriptan inj. SC 6 mg. dapat diulang setelah 24 jam.4) Zolmitriptan 5-10 mg per-oral5) Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4%6) Indometasin (rektal suppositoria)7) Opioids 8) Ergotamin aerosol 0,36-1,08 mg (1-3 inhalasi) efektif 80%9) Gabapentin atau topiramat10) Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 10-15 tetes pada

saputangan dan inhale selama beberapa detik.


Tindaka

PERDOSSI-SPM

Documents

Transcript of PERDOSSI-SPM