perjanjian kerjasama klinik

8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik

1/43

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

BPJS KESEHATAN CABANG PADANG

DENGAN

DPP/KLINIK

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...

Nomor :……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani

di Padang, pada hari .... tanggal ..... Bulan Desember tahun ........, oleh dan antara :

I. ............ selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang yang berkedudukan dan

berkantor di di Jalan Khatib Sulaiman No.52 Padang, dalam hal ini bertindak dalam

jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan ....................... karenanya sah bertindak

untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan Cabang Padang, selanjutnya

disebut “PIHAK PERTAMA”;

II........................, selaku Pemilik Dpp/klinik berdasarkan ........... yang

berkedudukan dan beralamat usaha di .........., dalam hal ini bertindak

untuk dan atas nama Dpp/klinik, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

SelanjutnyaPIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yangsecara bersama-sama disebut

PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani

1


2/43

Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah

ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1.Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan

perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang

diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya

dibayar oleh pemerintah;

2.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya

disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;3.Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling

singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;

4.Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan yang

diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku;

5.Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebutFaskes adalah fasilitas

pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya

pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif

maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, PemerintahDaerah, dan/atau Masyarakat;

6.Klinik Pratama adalah fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan medik dasar umum dalam rangka upaya kesehatan

perseorangan tingkat pertama

7.Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan

rawat jalan dan rawat inap;

8.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada

2


3/43

Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,

pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;

9.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada Klinik

Pratama dengan perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,

diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana

peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1

(satu) hari;

10. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah

formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi

olehPIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam

pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;11. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non

operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun

pengobatan;

12. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan

medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama

(RJTP) danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP);

13. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada

Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada

PIHAK KEDUA;14. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar

dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa

memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang

diberikan;

15. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat

kelengkapan sumber daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk

penetapan besaran kapitasi bagi FKTP

16. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJSKesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;

17. Klaim adalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun

rawat inap yang dibayarkan ke Fasilitas Kesehatan

18. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang

akan melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik

Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D

Pratama) yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi

3


4/43

Klinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);

19. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada

peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta

BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah

pelayanan;

20. Pelayanan Rujuk Balik adalah adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat

Lanjutan atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang

merawat

21. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada

bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih

membutuhkan pengobatan atau asuhankeperawatan jangka

panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertamaatas

rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat

22. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta

untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi

peserta dan keluarga;23.Kontak pertama(First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat

pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan dan peserta

mempercayakan pemenuhan kebutuhan medis spesialistiknya berdasarkan

rekomendasi dari FKTP;

24.Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat pertama dengan

peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat

berjalan optimal serta monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;

25.Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan

pelayanan secara komprehensif mencakup promotif, preventif, kuratif dan

rehabilitative sesuai dengan kebutuhan peserta untuk mengurangi angka morbiditas;

26. Koordinasi (Coordination)adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang

berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk

mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

27. Komitmen pelayanan adalah komitmen Fasilitas Kesehatan TingkatPertama untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian

indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati.

28. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau

tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);29.Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan jumlah peserta

yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung ke FKTP;

PASAL 2

4


5/43

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur

dalam Perjanjian ini.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1)Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat

non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini;

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,

PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana

diuraikan sebagai berikut:

1. HakPIHAK PERTAMAa. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan

PIHAK KEDUA;

b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana

prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta

(termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang

dianggap perlu atas seijin peserta olehPIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran

5


6/43


7/43

i. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur

pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepadaPIHAK KEDUA

j. Memberikan informasi daftar pilihan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang telah bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA kepada peserta

3. HakPIHAK KEDUAa. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data peserta secara

berkala setiap bulan;

b. Menerima pembayaran dariPIHAK PERTAMA berdasarkan tarifkapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada peserta;

c. Menerima pembayaran biaya kapitasi sesuai norma penetapan

besaran kapitasi dan komitmen pelayanan dariPIHAK PERTAMApaling

lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan

d. Menerima pembayaran klaim non kapitasi atas pelayanan yang

diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak

dokumen klaim diterima lengkap olehPIHAK PERTAMA

e. Mendapatkanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskestingkat pertama dan user manualnya;

f. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan

kesehatan dan mekanisme kerja sama dariPIHAK PERTAMA;

g. Memperolehformat pencatatan pelaporan;

h. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk

atau bekerjasama denganPIHAK PERTAMA.

4. KewajibanPIHAK KEDUA

a. Melakukan fungsigate keepersebagai kontak pertama(first

contact), kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan

koordinasi (sebagaicare manager);

b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik

sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi

DokterIndonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri

Kesehatandan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari

Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);

7


8/43

c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain

peserta terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta

berada diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;

d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia

dan sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang

pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk

kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK

PERTAMA;

e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepadaPIHAK

PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan

Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada

Pesertadengan format terlampirdan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan;

f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta

mendapat persetujuan tertulis dariPIHAK PERTAMAapabilaPIHAK

KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu

praktik yang disepakati;

g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA

dalam hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;

h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA

dalam hal terjadi perubahan ketersediaan sumber daya manusiakhususnya tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan

lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan

besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang

berlakudan apabila PIHAK KEDUA tidak memberitahukannya

sehingga terjadi kelebihan ataupun kekurangan pembayaran kapitasi

maka akan dikompensasikan pada bulan berikutnya;

i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan

komunikasi data yang berfungsi dengan baik;

j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-

Care)yang diberikanPIHAK PERTAMA;

k. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan

kesehatan yang dilaksanakanPIHAK PERTAMA;

l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;

m. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku

penanggungjawab puskesmas dalam lingkungan kerjanya;

n. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring

pelayanan kesehatan;

8


9/43

o. Membayarkan biaya pelayanan kepada jejaring sesuai pelayanan

yang telah diberikan berdasarkan ketentuan yang berlaku

p. Mengoptimalisasikan manfaat promotif dan preventif dan

menjadi bagian dari kinerjaPIHAK PERTAMAuntuk perpanjangan

Perjanjian Kerja Sama. Kegiatan Promotif dan Preventif terdiri dari:

1 Imunisasi dan KB

2 Persalinan

3 PRB

4 Prolanis

5 Skrining

PASAL 5

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukandalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II

Perjanjian ini.

PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1)Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal .....dan berakhir pada tanggal .......;

(2)Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,PARA

PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak

memperpanjang Perjanjian ini.

(3)Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal iniPIHAK PERTAMA akanmelakukan penilaian kembali terhadapPIHAK KEDUA atas :

a.fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

9


10/43

b.penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;

c.kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7

EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1)PIHAK PERTAMAakan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan olehPIHAK KEDUA secara berkala melaluiUtilization Review.

(2)Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat (1)Pasal iniakan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUAdengan disertai rekomendasi

(apabila diperlukan).

(3)Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi,PIHAK PERTAMA secara langsungdan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan

pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh

PIHAK KEDUA.

(4)Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain : ratekunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerjagatekeeper yang diperoleh dari hasil

walk trough audit danutilisasi review,angka rujukan penyakit yang termasuk dalam

kompetensi level 4A, komitmen pelayanan, serta absensi laporan (ketepatan dan

keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;

PASAL 8

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMAsecaralangsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan

terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukanolehPIHAK KEDUA;

(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan

10


11/43

penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan olehPIHAK KEDUA, makaPIHAK

PERTAMA berhak menegurPIHAK KEDUAsecara tertulissebanyak maksimal 3 (tiga)

kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal

7 (tujuh) hari kerja;

(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimanadimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK

KEDUA,maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini;

PASAL 9

SANKSI

(1) Dalam halPIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

a.tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

b.tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai denganhaknya;

c.memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau

d.melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini

makaPIHAK PERTAMA berhak menegurPIHAK KEDUA secara tertulis;

(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akandisampaikanPIHAK PERTAMA padaPIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali

dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7

(tujuh) hari kerja;

(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata

dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK KEDUA setelah

PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana

dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini;

(4)Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan

11


12/43

kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif atau tidak

memberitahukan adanya perubahanketersediaan sumber daya manusia khususnya

tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang

mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai denganketentuan yang berlaku yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa

Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak

yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian

yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara

sepihak;

(5)Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasalini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada

pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskanPARA PIHAK dalam menyelesaikan

kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya;

(6)Dalam halPIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepadaPIHAK KEDUA

sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian iniPIHAK KEDUA berhak

menegurPIHAK PERTAMA secara tertulis;

(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan

PIHAK KEDUA kepadaPIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan

tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

(8)Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak

ditanggapi olehPIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada MenteriKesehatan.

(9)Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi olehPIHAK PERTAMA sebagaimanadiatur dalam Pasal 5 ayat (1), makaPIHAK PERTAMAmembayar ganti rugi kepada

PIHAK KEDUAsebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk

setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

PASAL 10

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1)Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka WaktuPerjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Dalam halPIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati

olehPIHAK PERTAMA;

12


13/43

b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha

untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis

sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing suratperingatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif

secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari

Pihak yang dirugikan;

c. Ijin operasional / ijin praktekPIHAK KEDUAdicabut oleh Pemerintah atau asosiasiprofesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau

operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau

asosiasi profesi;

d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaanlain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger,

konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;

e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;

f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlakuefektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara

sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

(2)Dalam halPIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak

sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,PIHAK KEDUA wajib memberikan

pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut

sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(3)PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuandalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan

diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu

untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

(4)Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbuldan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11

MALPRAKTEK

13


14/43

Dalam halPIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada

institusiPIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :

a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi

hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar

pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan

menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis,

mental, cacat tetap atau meninggal. MakaPIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas

akibat dari tindakanPIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1)Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebutForce

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,

kesalahan, atau kekuasaanPARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak

yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda

pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.Force Majeure tersebut

meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak

dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,

kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara

langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2)Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang

terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh

Pihak lainnya. Pihak yang terkenaForce Majeure wajib memberitahukan

adanya peristiwaForce Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara

tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat

terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat

keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya

peristiwaForce Majeuretersebut. Pihak yang terkenaForce Majeure wajib

mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan

14


15/43

kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah

peristiwaForce Majeure berakhir.

(3)Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga

melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan

melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, makaPARA PIHAK

sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4)Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai

akibat terjadinya peristiwaForce Majeure bukan merupakan tanggung

jawab pihak yang lain.

PASAL 13

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1)Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan

diselesaikan secara musyawarah dan mufakat olehPARA PIHAK.

(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, makaPARA PIHAK sepakat untukmenyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

(3)Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya,PARA PIHAK memilih kediaman hukumatau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Padang

PASAL 14

PEMBERITAHUAN

(1)Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan

perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam

pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan

disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili

dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan Cabang Padang

Jalan Khatib Sulaiman No.52 Padang

15


16/43

Telf. : (0751) 7051180

Faksimili : (0751) 7052526

PIHAK KEDUA:DPP/KLINIK

Jl. .....

Telf :

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh

PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2)Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah

diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan

pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila

pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap

diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)

hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman

melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah

diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dankonfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15

LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun

seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata

tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan

hukum atau keputusan yang berlaku, makaPARA PIHAK dengan ini

setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat

16


17/43

dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan

terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu

Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani

olehPARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan

kesehatan dariPIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun

tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepadaPIHAK KEDUA yang disebabkan karena

kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan olehPIHAK KEDUAdalam menjalankantanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan

dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan

indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam

Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada

Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak

terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai

kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani olehPARA PIHAK.

17


18/43

PIHAK PERTAMA

KEPALA BPJS KESEHATAN

CABANG PADANG

............

Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

.......................

Lampiran I Perjanjian

Nomor :

Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1.Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi

pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan

ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes

tingkat pertama;

b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan

penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,

skrining kesehatan;

18


19/43

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;

e. upaya penyembuhan terhadap efek samping

kontrasepsi;

f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun

non operatif;

g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai,

termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;

h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

tingkat pratama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah

tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju

endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH,

leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula

darah sewaktu;

i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat

dilakukan di Faskes tingkat pertama;

j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;

k. pelayanan Program Rujuk Balik

l. Pelaksanaan Prolanis danhome visit.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan

medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan

bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan

Panduan Praktik Klinik (PPK)dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang

berlaku.

19


20/43

3.Pelayanan gigi

a.administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutanuntuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

b.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c.premedikasi

d.kegawatdaruratan oro-dental

e.pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)

f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

g.obat pasca ekstraksi

h.tumpatan komposit/GIC

i. skelling (1 tahun sekali)

B.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) bagi Klinik dengan fasilitas rawat inap

1.Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a.administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan

untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

b.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c.perawatan dan akomodasi di ruang perawatan

d.tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis

e.persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit

f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan

g.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

h.pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

2.Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis

habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat

pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan

Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

20


21/43

1.Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)

a.Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkanPIHAK PERTAMA(proses

administrasi);

b.Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;c.Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian

tindakan/obat;

d.Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada

lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing

Faskes;

e.Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;

g.Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca

melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum;

h.Bila berdasarkanhasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan

pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasimedis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes

tingkat lanjutan yang bekerjasama denganPIHAK PERTAMA sesuai dengan

sistem rujukan yang berlaku;

i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi pelayanan

Faskes tingkat pertama.

2.Rawat InapTingkat Pertama (RITP)

a.Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap;

b.Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dariFaskes tingkat pertama lain;

c.Peserta menunjukkan kartu peserta;

d.Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

e.Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat danBMHP;

f.Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada

lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masingFaskes;

g.Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

h.Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkanindikasi medis diperlukan.

21


22/43

PIHAK PERTAMA


CABANG PADANG

............

Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

.......................

22


23/43

Lampiran II Perjanjian

Nomor :

Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

- Norma Kapitasi

- Besaran tarif Kapitasi per FKTP

No Jenis Faskes

TARIF (Rp)

8.000 – 10.000

1 Klinik Arum Sari 10.000

23


24/43

- Tarif non kapitasi pada RJTP

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Rujuk

Balik

-Pemeriksaan GDS

20.000

Sesuai indikasi medis

-Pemeriksaan GDP

20.000 1 bulan 1 kali

-Pemeriksaan GDPP

20.000 1 bulan 1 kali

2 Pelayanan Skrining

Kesehatan

-Pemeriksaan IVA

Rp. 25.000

-Pemeriksaan

papsmearRp.125.000

-Pemeriksaan GDS,

GDP dan GDPP

Rp.20.000

-Terapi Krio

Rp. 150.000,-

(serratus lima puluh

ribu rupiah)

Untuk kasus IVA Positif

3 Jasa Kebidanan,

Neonatal dan KB

24


25/43

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

-Paket ANC

Rp. 200.000,- (dua

ratus ribu rupiah)

diberikan dalam bentuk

paketpaling sedikit 4

(empat) kali pemeriksaan

jenis pemeriksaan sesuai

dengan ketentuan yang

berlaku

-Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- (dua

puluh lima ribu

rupiah)/kunjungan

diberikan dalam kurun

waktu kunjungan dengan

ketentuan 2(dua) kali

kunjungan ibu nifas dan

neonatus pertama dan

kedua(KF1-KN1 dan KF2-

KN2), 1 (satu) kali

kunjungan neonatus

ketiga(KN3), serta 1 (satu)

kali kunjungan ibu nifas

ketiga (KF3).

-Pemasangan atau

pencabutan

IUD/implant

Rp. 100.000 (seratus

ribu rupiah)

-Pelayanan suntik

KB

Rp. 15.000,- (lima

belas ribu rupiah)

Per kali suntik

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

b.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

- Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi

25


26/43

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

1 Paket Rawat Inap per hari 100.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada

peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATACARA PEMBAYARAN

A.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1.Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,

yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah peserta

terdaftar diPIHAK KEDUAsesuai ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang

berlaku

2.Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar

berdasarkan pilihan peserta.

3.Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a.Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama

- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat

pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka

perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan

26


27/43

dihitung pada bulan berikutnya.

- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat

langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru

sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkanpelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.

b.Peserta baru

- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat

langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan

tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran

kapitasi pada bulan berikutnyatanpa dikenakan sanksi ganti rugiketerlambatan pembayaran kapitasi.

4.Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan

selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

5.Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi diajukan

secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan

kelengkapan administrasi umum sebagai berikut:

1) Pelayanan Maternal dan Neonatal

a.Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

b.Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

c.Rekapitulasi pelayanan

-Nama penderita;

-Nomor Identitas;

-Nomor telepon pasien;

- Tanggal pelayanan;

-GPA

- Jenis persalinan (tanpa penyulit /

dengan penyulit);

-Besaran tarif paket;

27


28/43

- Jumlah seluruh tagihan

d.Berkas pendukung lainnya :

- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan- Partograf

- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh

faskes dan peserta atau anggota keluarga

- Resume medis/catatan medis lainnya

- Salinan surat keterangan kelahiran anak

2)Pelayanan ANC dan PNC

a.Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai

b.Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

c.Rekapitulasi pelayanan :

- Nama penderita,

- Nomor identitas,

- Nomor telepon pasien,

- Ttanggal pelayanan,

- GPA (Gravid, Partus, Abortus ),

- Jumlah seluruh tagihan, besaran tarif paket,

d.Berkas Pendukung lainnya :

- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan

- Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai

pelayanan yang diberikan (ANC : Catatan

kesehatan ibu hamil, PNC: catatan kesehatan

ibu nifas dan catatan kesehatan anak). Apabila

Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat

digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan

lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani

ibu hamil/bersalin dan petugas yangmenangani.

3)Pelayanan KB

a.Alat kontrasepsi disediakan oleh Pemerintah dan atau

Pemerintah Daerah

b.Pelayanan KB dapat diberikan oleh FKTP dan jejaring FKTP

c.Khusus pelayanan KB MOP/Vasektomi dapat diberikan pada

FKTP yang ditunjuk berdasarkan rekomendasi Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan

kompetensi tenaga kesehatan dan kelengkapan sarana dan

28


29/43

prasarana faskes

d.Persyaratan Administrasi

Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai

Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) Rekapitulasi pelayanan :

i. Nama penderita,

ii. Nomor identitas,

iii. Nomor telepon pasien,

iv. Tanggal pelayanan,

v. Jenis tindakan (pemasangan/pencabutan KB),

vi. Jumlah seluruh tagihan,

vii. Keterangan dilakukan tindakan, tanda tangan

pasien, alasan dilakukan tindakan

e.Berkas pendukung masing-masing pasien :

Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan Salinan buku akseptor KB

Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta

dan pemberi pelayanan

4)Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi

kebidanan dan neonatal

a.Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal yang

dilakukan di FKTP dan jejaringnya terdiri dari:

- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi

kebidanan

- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi neonatal,dan

- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi

kebidanan dan neonatal

b.Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

meliputi :

- Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan

nafas, pemulihan sistem respirasi dan sirkulasi

- Tindakan untuk menghentikan sumber

perdarahan dan sumber infeksi

- Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang

hilang- Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah

dan atau

- Tindakan pemberian obat/medika mentosa sesuai

indikasi

c.Persyaratan administrasi

- Kwitansi asli rangkap 3 (tiga) bermaterai secukupnya

- Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

- Rekapitulasi pelayanan :

- Nama penderita,

- Nomor penderita,

- Nomor telepon pasien,

29


30/43

- Tanggal pelayanan,

- Jenis tindakan,

- Jumlah seluruh tagihan, keterangan dilakukan

tindakan, tanda tangan pasien, alasan dilakukantindakan

- Berkas pendukung masing-masing pasien :

Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan

Partograf

Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh

faskes dan peserta atau anggota keluarga

Resume medis/catatan medis lainnya

5)Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a.Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

b.Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3 (tiga)

c.Rekapitulasi pelayanan:

1)Nama penderita;

2)Nomor Identitas;

3)Nomor telepon pasien;

4)Diagnosa penyakit ;

5)Tanggal masuk perawatan;

6)Tanggal keluar perawatan;

7)Jumlah hari rawat (Perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar

dikurangi tanggal masuk);

8)Besaran tarif paket;

9)Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif

paket dikalikan jumlah hari rawat);

10)Jumlah seluruh tagihan

d.Berkas pendukung


- Surat perintah rawat inap dari Dokter

- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes

dan peserta atau anggota keluarga

- Resume medis dan catatan medis lainnya

30


31/43

6)Protesa Gigi

a.Protesa gigi/gigi palsu diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang

kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis dan atas rekomendasi

dari dokter gigi.

b.Penjaminan pelayanan protesa gigi diberikan atas rekomendasi dari

dokter gigi dan telah dilegalisasi oleh petugas BPJS Kesehatan.

c.Kelengkapan Administrasi :

• Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya

• Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3 (tiga)

• Rekapitulasi pelayanan gigi :

a.Nama peserta

b.Nomor identitas pesertac.Nomor telepon peserta

d.Tanggal pemberian pelayanan protesa gigi

e.Keterangan jumlah protesa gigi

f. Besaran tarif protesa gigi di FKTP

g.Besaran tarif protesa gigi yang dijamin oleh BPJS Kesehatan

• Bukti pendukung lainnya :

- Salinan Identitas peserta BPJS Kesehatan

- Resep protesa gigi sesuai dengan indikasi medis

- Surat legalisasi protesa gigi asli

- Bukti penerimaan protesa gigi yang telah

ditandatangani oleh peserta

7)Pelayanan Penunjang Program Rujuk Balik

a.Pelayanan pemeriksaan penunjang Program Rujuk Balik (PRB) yang

dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pemeriksaan Gula Darah

Sewaktu, Gula Darah Puasa dan Gula Darah Post Prandial sesuai

dengan indikasi medis.

b.Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, Glukosa Darah Puasa (GDP) dan

Glukosa Darah Post Prandial (GDPP) dilakukan 1 (satu) bulan sekali

c.Persyaratan Administrasi Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

Rekapitulasi pelayanan

1)Nama penderita;

2)Nomor Identitas;

3)Nomor telepon pasien;

4)Tanggal pelayanan;

31


32/43

5)Jenis pemeriksaan

6)Besaran tarif paket;

7)Jumlah seluruh tagihan

Berkas pendukung lainnya :


- Surat/lembar permintaan pemeriksaan

GDP/GDPP atau GDS oleh Dokter

- Hasil pemeriksaan pelayanan GDP/GDPP

atau GDS

- Bukti pelayanan yang sudah

ditandatangani oleh faskes dan peserta

atau anggota keluarga.

6.Pengajuan klaim non kapitasi diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor

wilayah/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA yang

dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas

pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan

menyampaikan kelengkapan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku.

B. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan

lainnya kepadaPIHAK KEDUA dilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja

setelah berkas diterima lengkap;

C. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukanPIHAK KEDUA kepadaPIHAK PERTAMA

adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan;

D. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang

lingkup Perjanjian ini;

E. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam

pembayaran yang diterima olehPIHAK KEDUA;

F. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat

pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik,

laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).

G. Pembayaran dariPIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUAmelalui nomor rekening

bank, sebagai berikut :

Atas nama : …...

Rekening Bank : …...

32


33/43

Nomor Rekening : …...

No. NPWP : ………..a.n …………….

PIHAK PERTAMA


CABANG PADANG

............

Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

.......................

Lampiran III Perjanjian

Nomor :

Nomor :

33

F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama :…………………………………………………………………………………………

TempatTangga! "ahir :………………………………………………………………………………………… #eni$ %e!amin :…………………………………………………………………………………………N&% :…………………………………………………………………………………………

N'm'r Te!ep'n :

…………………………………………………………………………………………

(engan $adar) ter*ait peman+aatan ,aminan pe!ayanan *e$ehatan .#S %e$ehatan)dengan ini menyata*an:/*e$ediaan ata$ data medi$ re*am medi$ diri $aya nt* dipergna*an '!eh ('*ter

mah Sa*it .#S %e$ehatan $e$ai *epentingannya

…………………) ……………………20… ang embat .ernyataan


34/43

34


35/43

PIHAK PERTAMA


CABANG PADANG

............

Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

.......................

Lampiran IV Perjanjian

Nomor :

Nomor :

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama a$*e$ :

!amat :

N

TN;;"N

%T<.=S=T

N .=S=T(&;N

S(&


36/43

T'ta! .e$erta yang ber*n,ng >

T'ta! .e$erta yang dir,* >

PIHAK PERTAMA


CABANG PADANG

............

Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

.......................

36


37/43

Lampiran V Perjanjian

Nomor :

Nomor :

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama a$*e$ :

!amat :

N TN;;"

N%T<.=S=T

N.=S=T

(&;NS

"S (&


38/43

T'ta! .e$erta yang ber*n,ng>

T'ta! .e$erta yang dir,*>

PIHAK PERTAMA


CABANG PADANG

............

Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

.......................

Lampiran VI Perjanjian

Nomor :

Nomor :

38


39/43

PIHAK PERTAMAKEPALA BPJS KESEHATAN

CABANG PADANG

............

Manager

PIHAK KEDUADPP/KLINIK

.......................

39


40/43

BULAN

RS A RS B RS C

1 .=S=T .#S

.NS TN&

."&

#SST=%

#%=SS

.=S=T

N(&&

LAPORAN RINCIAN DIAGNOSA RUJUKAN

DPP/KLINIK........

NO.RUJUKAN PER

BULANDIAGNOSA RUJUKAN

RS. RUJUKAN YANG

BEKERJASAMA DENGAN BPJS

KESEHATAN JUM

Lampiran VII Perjanjian

Nomor :

Nomor :

40


41/43

PIHAK PERTAMA


CABANG PADANG

............

Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

.......................

Lampiran VIII Perjanjian

Nomor :

Nomor :

41


42/43

PIHAK PERTAMA


CABANG PADANG

............

Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

.......................

42


43/43

perjanjian kerjasama klinik

Documents

Transcript of perjanjian kerjasama klinik