perkhemahanpanduputeri2017.weebly.com · Web viewBORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN PERKHEMAHAN...
Transcript of perkhemahanpanduputeri2017.weebly.com · Web viewBORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN PERKHEMAHAN...
PERKHEMAHAN PANDU PUTERI MRSM Se-MALAYSIA Tahun 2017MRSM Tun Abdul Razak, Pekan, Pahang Darul Makmur
LAPORAN KESIHATANA) BUTIRAN PERIBADI
a) Nama : _____________________________________________
b) No. K.P : _____________________________________________
c) Alamat : _____________________________________________
_____________________________________________
d) MRSM : _____________________________________________
e) TarikhLahir : _____________________________________________
f) Tempat Lahir : _____________________________________________
g) Jantina : Lelaki/ Perempuan
h) Bangsa : Melayu / Cina /India/Lain-lain
i) Pernahkah tuan / puan mengidap:
i. Blood in spuntum / Batuk berdarah Ya / Tidak
ii. Asthma/ Lelah Ya / Tidak
iii. Tuberculosis /Batuk Kering Ya / Tidak
iv. Penyakit paru-paru kronik Ya / Tidak
v. Hypertension / Darah Tinggi Ya / Tidak
vi. Heart disease / Penyakit jantung Ya / Tidak
vii. Nervous illness / Sakit saraf Ya / Tidak
viii. Epilepsy/ Sawan Ya / Tidak
ix. Lain-lain penyakit
_________________________________________________
_________________________________________________
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.
Tandatangan : _______________________
Nama:
Tarikh:
B) BUTIR-BUTIR PEMERIKSAAN
BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN
a) Height / Tinggi : _____________cm
b) Weight /Berat : _____________kg
c) PemeriksaanKardiovaskular
Heart/Jantung
Normal:
_________________
Abnormal:
_________________
Pulse / Nadi
____________min
Blood Pressure / TekananDarah
____________________mmHg
C) PERAKUAN PEGAWAI KESIHATAN / DOKTOR
Pelajar ini layak/ tidak layak untuk menyertai Perkhemahan Pandu Puteri Se-
Malaysia 2017.
Catatan:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Pengesahan oleh
___________________
Nama : Jawatan & Cop Rasmi:Tarikh :