PERLUKAH PENGGUNAAN APD MASKER DOUBLE, HAZMAT …
Transcript of PERLUKAH PENGGUNAAN APD MASKER DOUBLE, HAZMAT …
Disampaikan pada Seminar YCKSPencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI)
Jakarta 17 JULI 2021
Ns Gortap Sitohang, SKep., M.P.H
PERLUKAH PENGGUNAAN APD MASKER DOUBLE, HAZMAT DAN SARUNG TANGAN BERLAPIS -LAPIS DALAM PENANGANAN
PASIEN COVID 19
Tujuan Pembelajaran
Setelah pembelajaran ini peserta :
▪ Memahami pengertian dari APD
▪ Mengetahui jenis – jenis APD yang di gunakan
▪ Mengetahui tentang fungsi dan kegunaan dari masing – masing APD
▪ Memahami tehnik penggunaan dan pelepasan APD
POKOK BAHASAN
1. PENDAHULUAN2. LATAR BELAAKANG3. PENGERTIAN4. JENIS-JENIS ALAT PELINDUNG DIRI5. INDIKASI PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI6. DAMPAK PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI YANG TIDAK TEPAT7. BAGAIMANA PEMAKAIAN DAN PELEPASAN ALAT PELINDUNG DIRI8. KESIMPULAN
PENDAHULUAN
Oktober 2020
Jumlah tersebut merupakan akumulasi dari enamvarian baru virus Corona yaitu Alpha, Beta, Delta, Eta, Iota, dan Kappa.
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) merupakan salah satu upaya memutus rantai penularan infeksi dari bagian kewaspadaan standart.
• Penularan antar petugas adalah mereka yang TIDAK ADA tanda dan gejala dari PERTEMUAN BERULANG di ruangan yang TERTUTUP TANPA ADA SIRKULASI UDARA & MEMBUKA MASKER saat makan & di ruang ganti , saat pesta, ngopi
Dr Rajeev Jayadevan 29.4.20
PENDAHULUAN
MENGOPTIMALKAN KETERSEDIAAN APD
MENURUT WHO
WHO. Interim Guidance. Rational use of personal protective equipment (PPE) for
coronavirus disease (COVID-19). Des, 2020
COVID -19
Mukosa mulut,hidung, dan mata
Mukosa mulut,hidung, dan mata
WHO, CDC, Maret 2020
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions
Melalui kontak langsung, tidak langsung, atau kontak erat dengan orang yang terinfeksi melalui cairan tubuh seperti air liur dan sekresi pernapasan atau droplet, yang dikeluarkan saat orang yang terinfeksi batuk, bersin, berbicara atau bernyanyi
Penularan droplet secara langsung terjadi bila kontak erat (kurang dari 1 meter) dengan orang yang terinfeksi dan memiliki gejala saluran napas (batuk dan pilek)
Droplet saluran napas yang mengandung virus SARS CoV2 tersebut akan mencapai mulut, hidung dan mata untuk menginfeksi manusia
PENULARAN COVID-19
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions
• Penularan secara tidak langsung ke individu yang rentan melalui benda atau permukaan yang terkontaminasi juga bisa terjadi
• Penularan melalui udara (airborne transmission) terjadi pada tindakan medis yang menghasilkanaerosol (AGP)
PENULARAN COVID-19
PERAN PERLINDUNGAN APD
SECARA UMUM
Mencegah penularan COVID-19 baik melalui penularan tidak langsung (dari benda-benda terkontaminasi atau bagian permukaan), kontak & droplets, maupun melalui udara untuk tindakan (Aerosol Generating Procedure) AGP.
1. Membuat kebijakan atau SPO penggunaan APD berdasarkan study literatur2. Membuat kajian spesifikasi APD3. Melakukan edukasi/pelatihan penggunaan APD4. Melakukan monitoring dan evaluasi terkait penggunaan APD5. Melakukan audit pengggunaan APD6. Melakukan Analisis7. Membuat rekomendasi8. Monitoring ketersediaan APD
TUGAS KOMITE PPI DALAM PENGELOLAAN APD
Alat Pelindung Diri (APD) adalah pakaian khusus atau peralatan yang dipakai petugas untuk memproteksi diri daribahaya phisikal, kemikal, biologis/bahaninfeksius (OSHA)
PENGERTIAN
Untuk melindungi kulit dan membrane mukosatubuh dan dari paparan darah, cairan tubuh, sekresidan ekskresi sehingga Meningkatkan keamannPetugas, Pasien, pengunjung dan masyarakat.
TUJUAN
JENIS APD YANG DIGUNAKAN DI RUMAH SAKIT & PELAYANAN KESEHATAN
Pelindung mulut& hidung
(Masker medis/bedah/Masker N95)
Pelindungkepala
Pelindungmata
(Goggles)
Pelindungwajah (Face
shield)
Pelindungbadan
(Gaun/apron)
Pelindungkaki
Sepatu tertutup
Sarungtangan
(Gloves)
PELINDUNG DIRI MULUT DAN HIDUNG
Selama ini sudah disepakati penggunaanmasker bedah sebagai masker yang digunakan dalam memberikan pelayanankepada pasien-pasien Covid-19 denganpertimbangan penularannya secaraDROPLET sebagaimana pedoman yang ditetapkan oleh WHO, CDC danKementerian Kesehatan. Masker N95 digunakan pada pelayanan pasien Covid-19 yang mengharuskan tindakan medis yang menghasilkan aerosol.
1. WHO sendiri sampai saat ini belummengubah rekomendasi dan kebijakannyaterkait penggunaan masker, termasuk masker double.
2. Masker bedah dan masker N95 masihdigunakan SECARA TUNGGAL dan TIDAK DI DOUBLE.
Menurut Brooks dkk, penggunaan double masker kain di atas masker medis (cloth mask covering medical procedure mask) iniakan mampu menahan 85,4% pastikel yang bisa masuk melalui masker tersebut termasuk partikel virus SARS-CoV-2 dibandingkan dengan penggunaan masker bedah tunggal yang disimpul/diikat pada ke 2 talinya (knotted/tucked medical procedure mask) dengan kemampuan menahan partikel hanya 77%. Penggunaan double masker ini hanya untuk masker bedahdan masker kain, namun tidak untuk masker bedah dengan masker bedah, tidak untuk masker kain dengan masker kain dantidak untuk masker N95 dengan jenis masker lainnya.
PELINDUNG DIRI MULUT DAN HIDUNG
Masker kegunaan: Melindungi pengguna dari partikel yang
dibawa melalui droplet atau cairan tubuh yang berisi virus
atau bakteri → loose – fitting, partikel besar > 0,5 mikron
& <0,5 mikron : saat berbicara, batuk, bersih dan
mencegah percikan darah, cairan tubuh , sekresi dan
ekskresi saat dilakukan tindakan kepada pasien
Contoh Indikasi masker bedah
✓ Pemakian sehari-hari di pelayanan
kesehatan
✓ Tindakan non aerosol
Contoh Indikasi masker Repirator : N 95
✓ Tindakan intubasi
✓ Pengambilan swab
✓ Pertolongan persalinan dll
APD MASKER MEDIS/BEDAH• Kegunaan: Melindungi pengguna dari partikel yang dibawa melalui droplet atau cairan tubuh yang berisi virus atau
bakteri → loose – fitting, partikel besar > 0,5 mikron
• Material: Non woven spunbond meltblown spunbond (sms) dan spunbond meltblown meltblown spunbond (smms).
• Frekuensi penggunaan: Sekali pakai (Single Use). Lama pengguaan 2-4 jam→ perpanjangan 6 jam jika jarang berbicara
• Masker bedah tidak direkomendasikan untuk penanganan langsung pasien terkonfirmasi Covid-19 dengan tindakan arerosol
• Masker dapat menahan dengan baik terhadap penetrasi cairan, darah dan droplet.
• Bagian dalam dan luar masker harus dapat terindentifikasi dengan mudah dan jelas.
• Penempatan masker pada wajah longgar (loose fit)
• Masker dirancang agar tidak rusak dengan mulut (misalnya berbentuk mangkok atau duckbill)
• Memiliki Efisiensi Penyaringan Bakteri (bacterial filtration efficiency) 98%.
• Dengan masker ini pengguna dapat bernafas dengan baik saat memakainya (Differential Pressure/ΔP < 5.0 mmH2O/cm2).
• Lulus uji Bacteria Filtration Efficiency in vitro (BFE), Particle Filtration Efficiency, Breathing Resistance, Splash Resistance, Dan Flammability
https://www.who.int/docs/default-source/searo/indonesia/covid19/who-2019-penggunaan-rasional-alat-perlindungan-diri-untuk-covid-19-dan-pertimbangan.pdf?sfvrsn=7eb7ebc7_2
MASKER/RESPIRATOR N95
• Kegunaan: Melindungi pengguna dari partikelyang dibawa melalui droplet atau cairan tubuhyang berisi virus atau bakteri → loose – fitting, partikel besar < 0,5 mikron
• Melekat erat dengan area sekitar hidung danmulut→ Pit test
• Material: Terbuat dari 4-5 lapisan (lapisan luarpolypropilen, lapisan tengah electrete (charged polypropylene).
• Frekuensi penggunaan: sekali pakai (Single Use)
• Respirator yang dapat digunakan:• N95 atau Filtering• Face Piece (FFP2)
https://www.who.int/docs/default-source/searo/indonesia/covid19/who-2019-
enggunaan-rasional-alat-perlindungan-diri-untuk-covid-19-dan-pertimbangan.pdf?sfvrsn=7eb7ebc7_2
✓ Intubasi
✓ Extubasi
✓ Manual ventilation
✓ CPAP
✓ Open suctioning
✓ Tracheostomi
✓ Chest psysiotherapy
✓ Bronchoscopy
✓ Non invasive ventilation
✓ Induksi sputum
✓ High flow nasal canule
✓ Prosedur dental
✓ CPR
✓ Nebulizer
REKOMENDASI ALTERNATIF PENGGUNAAN SAAT KRISIS APD : MASKER RESPIRATOR N 95
✓ Masker N95 yang sekali pakai
(disposible) dapat dijadikan reuseable
dengan menggunakan pelindung wajah
sampai dagu atau melapisi nya masker
bedah di luar masker N95. Masker N95
dapat dibuka dan di pasang kembali
sebanyak 5 kali selama 8 jam.
Reuseable dapat dilakukan kecuali
setelah masker N95 ini digunakan
untuk tindakan aerosol
Cara Reuse1. Diangin-anginkan
selama 4 hari dikantong kertas/bokskontainer yang bersihdan terbuka
2. Pemanasan/draying suhu > 70 Derajat
3. UVGI→ panjanggelombang 220-950 joule
4. Sterilisasi denganplasma
SEBELUM PANDEMI COVID19
Studi di Singapore (SARS outbreak 2003) :
35.5% tenaga kesehatan :
acne (59.6%), gatal pada wajah (51.4%), dan kemerahan (35.8%) saatpenggunaan masker N95
Hand eczema : kasus >>> di antara tenagakesehatan
Skoet R, Olsen J, Mathiesen B, Iversen L, Johansen JD, Agner T. A survey of occupational hand eczema in Denmark. Contact Dermatitis. 2004;51:159-166.
Bhoyrul B, Lecamwasam K, Wilkinson M, et al. A review of non-glove personal protective equipment-related occupational dermatoses reported to EPIDERM between 1993 and 2013. Contact Dermatitis. 2019;80:217-221. https://doi.org/10.1111/cod.13177.
Foo CC, Goon AT, Leow YH, Goh CL. Adverse skin reactions to personal protective equipment against severe acute respiratory syndrome–a descriptive study in Singapore. Contact Dermatitis. 2006; 55:291-294.https://doi.org/10.1111/j.1600-0536.2006.00953.x.
APD SARUNG TANGAN PEMERIKSAAN (EXAMINATION GLOVES)
• Kegunaan : Melindungi tangan pengguna atau tenaga medis dari penyebaraninfeksi atau penyakit selama pelaksanaan pemeriksaan atau prosedur medis
• Material: Nitrile, latex, isoprene.
• Frekuensi penggunaan: sekali pakai (Single Use).
• Non steril
• Bebas dari tepung (powder free).
• Memiliki cuff yang panjang melewati pergelangan tangan (minimum 230 mm, ukuran S, M, L).
• Desain bagian pergelangan tangan harus dapat menutup rapat tanpa kerutan.
• Sarung tangan tidak boleh menggulung atau mengkerut selama penggunaan.
• Sarung tangan tidak boleh mengiritasi kulit
https://www.who.int/docs/default-source/searo/indonesia/covid19/who-2019-
penggunaan-rasional-alat-perlindungan-diri-untuk-covid-19-dan-
pertimbangan.pdf?sfvrsn=7eb7ebc7_2
PIRAMIDA SARUNG TANGANUntuk membantu memutuskan kapan
harus menggunakan sarung tangan dan
kapan tidak
WHO. Glove Use Information Leaflet. Agt. 2009
INDIKASI1. Kontak dengan darah dan cairan
tubuh2. Kontak dengan membran mukosa
mulut, hidung, mata, telinga, danperinial
3. Kulit yang tidak utuh
PENGGUNAAN SARUNG TANGAN SAAT VAKSINASI
Pemakaian APD sarung tangan saat memberikan vaksin tidak secara spesifik
dibutuhkan bila dianggap cara pemberian vaksin TIDAK meningkatkan risiko
petugas terpapar dengan CAIRAN TUBUH PASIEN• Pemakaian sarung tangan saat tindakan adalah dengan tujuan untuk
mengantisipasi kontak dengan cairan tubuh pasien, membran mukosa dan kulit pasien yg tidak utuh
• Mengganti sarung tangan untuk setiap pasien
https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/vac-admin.html
PANDEMICOVID-19
Yan Y dkk :•studi cross-sectional → survey pada 330 tenagakesehatan di Tiongkok, yang bekerja di sebuah bangsalrawat inap dengan kasus COVID-19•71% mengalami gangguan pada kulit•74.5% : hand dermatitis•Kausa : sering mencuci tangan dan penggunaansarung tangan dalam waktu lama dapat memperburukdermatitis yang sudah ada.
Hu K dkk :
•88.5% reaksi kulit pada tangan dikaitkan dengan penggunaan sarung tahan berbahan latex
| Hu K, Fan J, Li X, et al. The adverse skin reactions of health care workers using personal protective equipment for COVID-19. Medicine 2020;99, e20603|
|Yan Y, Chen H, Chen L, Cheng B, Diao P, Dong L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for health-care workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020;33(4):e13310-e|
Irma Sitohang
Irma Sitohang
PELINDUNG TUBUH/BADAN
Selama ini sudah disepakati penggunaangaun/apron yang digunakan dalammemberikan pelayanan kepada pasien-pasien Covid-19 dengan pertimbanganpenularannya secara DROPLET dan KONTAK sebagaimana pedoman yang ditetapkan oleh WHO, CDC danKementerian Kesehatan. Gaun/apron digunakan pada pelayanan pasien Covid-19 termasuk pada tindakan medis yang menghasilkan aerosol.
1. WHO sendiri sampai saat ini belum mengubahrekomendasi dan kebijakannya terkaitpenggunaan gaun/apron, termasuk masker double.
2. WHO sampai saat ini masih digunakan SECARA TUNGGAL dan TIDAK DI DOUBLE untuk gaun dan apron.
APD GAUN/JUBAH• Kegunaan: Melindungi pengguna atau tenaga kesehatan dari penyebaran
infeksi atau penyakit, hanya melindungi bagian depan, lengan dan setengahkaki.
• Material: Non woven, Serat Sintetik (Polypropilen, polyester, polyetilen, duponttyvex).
• Frekuensi penggunaan: Sekali pakai (Single Use)• Berwarna terang/cerah agar jika terdapat kontaminan dapat terdeteksi dengan
mudah. • Tahan terhadap penetrasi cairan darah dan cairan tubuh lainnya, virus.• Tahan terhadap aerosol, airborne, partikel padat. • Panjang gaun setengah betis untuk menutupi bagian atas sepatu boots.• Terdapat lingkaran (cuff) yang elastis pada pergelangan tangan.• Lulus uji fluid penetration resistant atau blood borne pathogens penetration
resistant dan partial body protection
• https://www.who.int/docs/default-source/searo/indonesia/covid19/who-2019-penggunaan-rasional-alat-perlindungan-diri-untuk-covid-19-dan-pertimbangan.pdf?sfvrsn=7eb7ebc7_2
I : Gaun isolasi bedah (area A,B, dan C merupakan area kritikal tingkat tinggi); II : Gaun bedah (area A dan B merupakan area kritikaltingkattinggi ) (Sumber : CDC, 2020 )
I II
Petunjuk Teknis Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) dalam Menghadapi Wabah Covid-19. Dirjen Yankes Kemenkes. April 2020
Buku petunjuk pengunaan APD Kemkes 2020
WHO
Diakses dari https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/using-ppe.html 14 November 2020
CDC
CDC
CDC
KEMKES
KEMKES
Standar APD untuk Penanganan Covid-19 di Indonesia. Gugus Tugas Percepatan
Penanganan Covid-19. Agustus 2020
SATGAS COVID-19 NASIONAL
Hou FF, Zhou F, Xu X, Wang D, Xu G, Jiang T, et al. Personnel protection strategy for healthcare workers in Wuhan during the COVID-19 epidemic. Precision Clinical Medicine. 2020 Jul
20;3(3):169–74.
WUHAN
Liu M, Cheng S-Z, Xu K-W, Yang Y, Zhu Q-T, Zhang H, et al. Use of personal protective equipment against coronavirus disease 2019 by healthcare professionals in Wuhan, China: cross sectional
study. BMJ. 2020 Jun 10;m2195.
WUHAN
GAUN/APRON
1. WHO sendiri sampaisaat ini belummengubahrekomendasi dankebijakannya terkaitpenggunaanGAUN/APRON
2. Penggunaanya SECARA TUNGGAL danTIDAK DI DOUBLE.
https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/protectiveclothing/
PEDOMAN PENGGUNAAN GAUN DAN COVERALL
HAZMAT
• Tingkat proteksi• USA : 4 level, A, B, C dan D
• Eropa : tipe 1 -6
https://pdfs.semanticscholar.org/e57e/7ccc0a8a6439b37950263b3e048b2afbcf13.pdf
https://hazwoper-osha.com/blog-post/hazmat-suits-levels-of-protection/
Penggunaan untuk industri ,
kesehatan kasusu infeksi ebola
HASIL PEMANTAUAN DAN REKOMENDASI
KOMITE PPI
1. PPI melakukan telaah secara literaturterkait pengguaan hazmat
2. Membuat rekomendasi ke direksi tidak diperlukan penggunaan hazmat, cukupdengan gaun/apron
3. Membuat rekomendasi spesifikasigaun/apron
4. Edukasi
4 PRINSIP PENGGUNAAN APD
Sumber: www.cdc.gov/coronavirus
4 UNSUR UTAMA DALAM PENGGUNAAN APD
GUNKAN SESUAI INDIKASI
CARA MENGGUNAKAN
CARA MELEPASKAN
CARA MENGUMPULKAN
(DISPOSAL)
APD SESUAI INDIKASI
APD di gunakan saat berkontak langsungdengan pasien. APD segera dilepaskansetelah selesai tindakan
APD di gunakan saat berkontak denganpasien kurang satu meter. APD dilepaskan segera setelah selesaitindakan kecuali masker
APD saat masuk ke ruang isolasi
✓Menggunakan baju kerja (scrub suit)✓ lepaskan seluruh perhiasan / aksesoris yg digunakan✓Melakukan kebersihan tangan SETIAP MELEPASKAN APD✓ Gunakan APD mulai dari anteroroom dan melepas APD dianteroroom/ruang ganti , kecuali sarung tangan segera lepassetiap selesai tindakan dekat pasien✓ Mandi setelah selesai melepaskan APD terutama setelahselesai pelayanan diruang ruang isolasi
contoh Scrub Suit atau baju kerja
CARA PEMAKAIAN DAN PELEPASAN APD
• Tidak ada kebijakan/standart penggunaanAPD
• Kurangnya pengetahuan penggunaan APD karena kurangnya sosialisasi
• Kurangnya pengingat (poster, stiker, bennerdsb)
• Tidak ada monev, audit, feedback
• APD tidak tersedia
FAKTOR-FAKTOR PENGHAMBAT
PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
UPAYA UNTUK MENINGKATKAN PENGGUNAAN
ALAT PELINDUNG DIRI
• Tersedia kebijakan/standart penggunaan APD
• Melakukan desiminasi/sosialisasi/pelatihan
• Menyediakan pengingat seperti poster, stiker, benner, media elektronik,dll)
• Melakukan monev, audit, feedback
• Penyediaan APD secara berkesinambungan
90% pakai gaun → 10 % pakai Hazmat habiskanstock dari Donasi
Kutipan dari Webinar Prof. Didier Pittet WHO
APD DI PENATALAKSANAAN JENAZAH
Tanggal 13 Juli 2021
Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. WHO interim Guidance. Apr 2020
PENCEGAHAN INFEKSI COVID-19 SECARA UMUM
• Pencegahan infeksi yang paling efektif menurut WHO adalah
• melakukan hand-hygiene menggunakan cairan antiseptik berbahan dasar alkohol jika tangan tidak tampak kotor atau sabun dan air bersih mengalir saat tangan terlihat kotor
• menggunakan masker medis jika mengalami gejala-gejala penyakit saluran pernapasan dan membersihkan tangan setelah membuang masker
• menghindari menyentuh mulut, hidung, dan mata;
• menjaga jarak fisik (minimal 1 meter) dengan orang lain
• melakukan etika batuk dan bersin dengan menutup hidung dan mulut dengan siku terlipat atau tisu saat batuk atau bersin dan segera membuang tisu setelah dipakai;
• membersihkan dan mendisinfeksi permukaan benda sekitar dan benda lain yang sering disentuh
KESIMPULAN
▪ Komite PPI memiliki tanggu jawab membuat kebijakan dan standart
penggunaan APD di fasyankes masing-masing
▪ Komite PPI mendesiminasi kebijakan dan standart penggunaan APD di
Fasyankes masing-masing keseluruh staf, pasien, pengunjung dan
vendor
▪ Komite PPI merekomendasikan spesifikasi APD
▪ Komite PPI melakukan monitoring, audit dan rekomendasi terkait
penggunaan APD di fasyankes masing-masing
▪ Komite PPI memiliki tanggung jawab untuk memastikan APD yang di
pergunakan di fasyankes masing-masing sesuai spesifikasi.
Daftar kepustakaan:1. Buku Pedoman Tata Laksana Covid-19. [Internet]. Papdi.or.id. 2021 [cited 13 July 2021]. Available from:
https://www.papdi.or.id/pdfs/983/Buku%20Pedoman%20Tatalaksana%20COVID-19%205OP%20Edisi%203%202020.pdf
2. COVID-19 W. Beranda | Covid19.go.id [Internet]. covid19.go.id. 2021 [cited 13 July 2021]. Available from: https://covid19.go.id
3. WHO:Rational Use of Personal Protective Equipment for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), 22 February 2020
4. Tracking SARS-CoV-2 variants [Internet]. Who.int. 2021 [cited 13 July 2021]. Available from: https://www.who.int/en/activities/tracking-SARS-CoV-2-variants
5. Beaumont P. Delta variant of Covid spreading rapidly and detected in 74 countries [Internet]. the Guardian. 2021 [cited 13 July 2021]. Available from: https://www.theguardian.com/world/2021/jun/14/delta-variant-of-covid-spreading-rapidly-and-detected-in-74-countries
6. Alpha, Beta dan Delta. [Internet]. 2021 [cited 13 July 2021]. Available from: https://www.litbang.kemkes.go.id)7. Brooks J, Beezhold D, Noti J, Coyle J, Derk R, Blachere F et al. Maximizing Fit for Cloth and Medical Procedure
Masks to Improve Performance and Reduce SARS-CoV-2 Transmission and Exposure, 2021. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report. 2021;70(7):254-257.