PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATCara Datang :SendiriDiantar Polisi Ambulance No IDAsal Rujukan : RS/Puskesmas:Kab/Kota : Jam DatangJam Registrasi Alamat Kontak Pengantar Pasien DOA Jam :!anda Ke"idu#an $%/%&!idak ada den'ut nadiRC : $%& (K) : *lat!riage : !raumaNon !raumaObstetri+era"Kuning ,ijau ,itamA- Kelu"an .tama/- Ri0a'at Kese"atan SekarangC- Ri0a'at Pen'akit Da"uluTRIASE PRIMER TRIASE SEKUNDERP(+(RIKSAAN R(S.SI!ASI (+(R)(N! !ANDA 1I!A2 .R)(N! NON .R)(N! 3A2S( (+(R)(C4JA2AN NA3AS Sumbatan/ebas Ancaman Keadan .mum /ebas/ebas P(RNA3ASAN ,enti na*as/radi#noesianosis !ac"i#noe +engiS :Sa56 Normal +engi3rek Na*asNormal 3rek Na*as NormalSIRK.2ASI ,enti jantungNadi tidak terabaAkral dinginNadi teraba lema"/radicardi!ac"icardiPucatAkral dinginCR! 7 6 detikNadi N : !D : Nadi Kuat !ac"icardia !DS !DDNadi kuat3rek NadiNormal!DS:865 mm,g !DD:95 mm,g Nadi kuat 3rek Nadi Normal Normal !DS :865 mm,g !DD :95 mm,gK(SADARAN)CS : ; Kejang !idak ada res#on)CS < 86)elisa",em#i#areseN'eri dadaImunisasi 4a !idakRi0a'at alergi: +akanan Obat 2ain%2ain )CS 7 86 A#atis Somnolen)CS 8= )CS 8=D- P(N)KAJIAN N4(RI SKALA NYERI :JENIS NYERI : Ringan $5%>& Akut Sedang $?%@&Kronik /erat $A%85& D.RASI:2OKASI :(- S!A!.S PSIKO2O)I+ara"Cemas De#resi)elisa" !ak ada masala"!akut Kecenderungan /unu" Diri 2ain%lain3- R(SIKO JA!., Skor Resiko renda" Resiko !inggi !idak /eresiko)-2A/ORA!ORI.+ D2KD 8.RIN 3(S(S A)D KD 6 BBBBBBBBBB--,- DIA)NOSA K(P(RACA!AN dan I+P2(+(N!ASI!idak e*ekti*n'a jalan na*as /uka jalan na*as+emasang in*usPola na*as tidak e*ekti*+embersi"kan jalan na*as +enekan (K))angguan #ertukaran gas+emberikan #osisi semi *o0ler Pemasang (!!Penurunan cura" jantung Pemberian oksigen +emberikan #endidikan kese"atan)angguan #er*usi jaringan+elakukan suction)angguan Dolume cairan elektrolit kurang/lebi"+onitor tanda%tanda Dital Pera0at 4ang +engkaji)angguang *er#usi gereoralObserDasi intake dan out#utN'eri $akut/kronis& +elakkan #era0atan luka)angguan termoregulasi+emberikan obat oral/injeksi $EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE&3OR+ R+ 5-8-55 ReD-55No- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comPANGKAJIAN GAWAT DARURAT!anggal :Jam : Nama Dokter !anda !anganA- Anamnesa/- Pemeriksaan 3isik8- Status )eneralis Keadaan .mum : !ekanan Dara" :mm,g Nadi: F/mntKesadaran: Na*as:F/mntSu"u: 5C 6- Status 2okalisKe#ala:2e"er : No- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-com3OR+ R+ 5-8-58 ReD-55!"orak :Abdomen :PelDis :)enitalia :(kstremitas :C- Pemeriksaan Penunjang :D- Diagnosa Kerja :(- Diagnosa /anding :3- !indakan / Pengobatan :PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN No- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---3OR+ R+ 5-6-55 ReD-55Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comP"LIKLINIK : Pengkajian Pera0at : !anggal : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE Jam : EEEEEEEEEEEEEEE CibPengkajian di#erole" dari :Pasien Sendiri EEEEEEEEEEEEEEEEE "ubungan dengan #asien EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE8- K(2.,AN .!A+A: EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE6- RICA4A! K(S(,A!ANO#erasi 'ang #erna" dialami : Jenis EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEka#an EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEKom#likasi 'ang ada : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEERi0a'at alergi:!idak 4aJelaskan EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEKetergantungan ter"ada# : !idak4aJika 4a :Obat%obatanRokokAlko"ol Jelaskan EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEERi0a'at #ekerjaan $a#aka" ber"ubungan dengan Hat%Hat berba"a'a& :Jelaskan EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEERi0a'at #en'akit dalam keluarga saat ini EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE>- P(+(RIKSAAN 3ISIK!D : EEEEEEEEEEEEEE mm,gSu"u : EEEEEEEEEEEE 5C P : EEEEEEEEEEE F/mnt // : EEEEEEEEEEEEKg!/ : EEEEEEEEEEEcmKesadaran : C+ A#atis Somnolen So#orcoma KomaN'eri atau tidak n'aman : 4a !idak ?- S!A!.S PSIKO2O)I+ara"Cemas De#resi)elisa"!ak ada masala"!akut Kecenderungan /unu" Diri 2ain < 2ain=- N.!RISIParameter Skrining giHi berdasarkan +S!8- A#aka" #asien mengalami #enurunan /erat /adan 'ang tidak diinginkan dalam > bulan terak"ir Ia- !idak ada #enurunan berat badanb- !idak 'akin/tidak ta"uc- Jika 'a bera#a #enurunan berat badan tersebut I8%= kg@%85 kg88%8= kg78= kg6- A#aka" asu#an makanan berkurang karena tidak ada na*su makan Ia- !idak b- 4a Skor5686>?58/ila skor 7 6 dilakukan #engkajian lanjut ole" a"li giHi !otal skor : @- K(/.!.,AN KO+.NIKASI / P(NDIDIKAN DAN P(N)AJARAN/icara : Normal)angguan /icara Jelaskan EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEPerlu #enterjema" : !idak 4a /a"asa Is'arat :!idak4a,ambatan belajar : !idak 4a!ingkat #endidikan : !K SD S+PS+A Akademi/Sarjana2ain%2ain A- S!A!.S (KONO+I J SOSIA2 Status (konomi :/ia'a sendiri Asuransi Perusa"aan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEStatus Sosial : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE9- DIA)NOSA K(P(RRACA!AN Pera0at 4ang +engkaji ;- R(NCANA K(P(RACA!AN EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEESKA2A N4(RI : J(NIS N4(RI : Ringan $5%>& Akut Sedang$?%@& Kronik /erat $A%85&D.RASI :#ATATAN PERKEM$ANGAN PASIEN TERINTEGRASI !anggal/Jam Pro*esi//agian,asil Pemeriksaan Analisi Dan !indak2anjut $Dituliskan dengan *ormat Subjekti*Objecti* Assesment dan Planning $SOAP&Nama Jelas Petugas dantanda tangan3OR+ R+ 5->-55 ReD-55Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---!anggal/Jam Pro*esi//agian,asil Pemeriksaan Analisi Dan !indak2anjut $Dituliskan dengan *ormat Subjekti*Objecti* Assesment dan Planning $SOAP&Nama Jelas Petugas dantanda tanganRESUME P"LIKLINIKNama Nama!amba"an!gl 2a"ir Jenis Kelamin Nomor R+Alamat lengka# :Kelura"an:R! : RCKecamatan :!em#at 2a"irAgama Suku Kebangsaan PekerjaanNo- K!P/SI+/Pas#orK/!K/C/J/DStatus Perka0inanJenis KelaminA%er!i No !anggal /erkunjungDiagnosisICD Obat%obatan/jenis #emeriksaanRi0a'at ra0at ina# sejak kunjungan terak"irProsedur beda"/o#erasi sejak kunjunganterak"irNama jenis dan tanda tangan #etugas kese"atan No- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---3OR+ R+ 5-?-55 ReD-55Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comA%er!i No !anggal /erkunjungDiagnosisICD Obat%obatan/jenis #emeriksaanRi0a'at ra0at ina# sejak kunjungan terak"irProsedur beda"/o#erasi sejak kunjungan terak"irNama jenis dan tanda tangan #etugas kese"atan SURAT RAWAT Ke#ada Sdr- !S- Dokter /agian : BBBBBBBBBB--/ersama ini kami kirimkan ke#ada Sdr !S seorang #asien untuk dira0at :Nama : !anggal 2a"ir :Alamat:No- +R :Dengan kemungkinan diagnosis :Obat 'ang tela" diberikan :!indakan 'ang tela" dilakukan :!anda < tanda Dital :!D : BBBBBBBBBB Nadi: BBBBBBBBBBB-Na*as : BBBBBBBBBB Su"u : BBBBBBBBBBB-K. : BBBBBBBBBBNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---3OR+ R+ / 5@-8/ RSP+Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-com+o"on menatalaksanaan selanjutn'a Pan'abungan BBBBBBBBBBBBBB--!erima Kasi"Dokter 4ang +engirimBBBBBBBBBBBB Nama DokterLEM$ARAN MASUK DAN KELUARN&m&r Rekam Medi' :Nama Pasien : BBBBBBBBBBBBBB!anggal 2a"ir : BBBBBBBBBBBBBBAlamat: BBBBBBBBBBBBBB: BBBBBBBBBBBBBB!ele#on: BBBBBBBBBBBBBBAgama : BBBBBBBBBBBBBBPendidikan : BBBBBBBBBBBBBBPekerjaan : BBBBBBBBBBBBBBSuku : BBBBBBBBBBBBBBKelas: 1IP/.tama/I/II/IIIJenis Kelamin: 2aki%laki/Perem#uan Status Perka0inan : Ka0in//elumPinda" Kelas : BBBBBBBBBBDira0at 'ang : BBBBBBBBBB-Alas an dira0at : BBBBBBBBBB: BBBBBBBBBBBBBBBBBBB: BBBBBBBBBBBBBBBBBBBNama A'a" : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB-.mur : BBBBBBBBBBBBBBPekerjaan: BBBBBBBBBBBBBB--Nama Ibu: BBBBBBBBBBBBBBB.mur: BBBBBBBBBBBBBBB-Pekerjaan : BBBBBBBBBBBBBBBB-Kasus Polisi4a !idak Dikirim Ole" :Nama Penanggung Ja0ab :BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB!ele#on : BBBBBBBBBBBBBBBB--,ubungan dengan #enderita :BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB!anggal masuk RS : BBBBBBBBBBB-Pukul: BBBBBBBBBBBB!anggal Keluar RS : BBBBBBBBBBBBPukul: BBBBBBBBBBBB DPJP .tama :BBBBBBBBBBBBBBDPJP 2ain: BBBBBBBBBBBBBB-2aman'a dira0at : BBBBBBBBBBBB---Sebab Keluar: ------------------------------------------------------BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB--BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB--Diagnosis sementara: BBBBBBBBBBBBBBBBBBB- Kode ICD : BBBBBBBBDiagnosis ak"ir: BBBBBBBBBBBBBBBBBBB- Kode ICD : BBBBBBBB-Diagnosis lain/tamba"an: BBBBBBBBBBBBBBBBBBB- Kode ICD : BBBBBBBB-Kom#likasi : Nama O#erator /!indakan !anggal Nama O#erator No- KodeRumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---3OR+ R+ 8-6-55 ReD-55Keadaan Keluar8- Sembu"6- Perbaikan>- +eninggal sebelum ?9 jam?- +eninggal sesuda" ?9 jam=- 2ain % lainCara Keluar8- Atas #ersetujuan6- Pulang #aksa>- +elarikan diri?- Pinda" ke RS 2ain=- +eninggal@- 2ain% lainCatatan K"usus $Alergi dsb&Pan'abungan BBBB--------$BBBBBBBBBB&Nama J !anda !angan DPJPSE$A$ KEMATIANa- Pen'akit atau keadaan langsung mengakibatkan kematianb-c- Pen'akit < #en'akit $bila ada 'ang menjadi sebab kematian tersebut #ada a denganmen'ebutkan #en'akit 'angmenjadi #okok #angkalterak"ira- BBBBBBBBBBBBPen'akit tersebut dalam ruang a di sebabkan ole" $atau akibat dari&b- BBBBBBBBBBBBPen'akit tersebut dalam ruang b disebabkan ole" $atau akibat dari& :c- BBBBBBBBBBBB2aman'a $kira%kira mulai sakit "ingga meninggal duniaBBBBBBBBBB--BBBBBBBBBB---BBBBBBBBBB---ICDBBB---BBB--BBB--IIPen'akit%#en'akit 'ang berarti dan mem#engaru"i #ula kematian teta#i tidak ada"ubungan dengan #en'akit tersebut dalam I abcDisam#ing #en'akit < #en'akit di atas da#at #ula #en'akit :BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBB--- BBB---Keterangan k"usus untuk 8- +ati karena ruda #aksa $1iolent Deat"&a- +acam ruda #aksab- Cara kejadian ruda #aksac- Si*at jejas $kerusakan tubu"&a- /unu" diri%#embunu"an%kecelakaanb- BBBBBBBBBBB--BBBBBBBBBBB--c- BBBBBBBBBBB--BBBBBBBBBBB--BBBBBBBBBB--BBBBBBBBBB--BBBBBBBBBB--BBBBBBB--BBBBII- Kela"iran +ati .mur 5%A "ari termasuk la"ir matia- A#aka" ini janin la"ir matib- Sebab kela"iranc- Sebab utama ba'i4a/tidakBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBB--- BBBBd- Pen'ebab lain ba'i III- Persalinan Ke"amilana- A#aka" ini #eristi0a #ersalinanb- A#aka" ini #eristi0a ke"amilanc- Pen'ebab utama ibud- Pen'ebab lain ibu4a/tidak4a/tidakBBBBBBBBBBBBBB-BBBBBBBBBBBBBB-BBBBBBBBBB---BBBBBBBBBBBBBBBBBBBI1- O#erasia- A#aka" disini dilakukan o#erasib- Jenis o#erasi4a/tidakBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBPan'abungan BBBBBBBBBBBBB4ang +emberikan Keterangan Sebab Kematian$BBBBBBBBBBBBBBBBB-&!anda !angan Dan Nama DokterR(S.+( +(DIS Nomor +R!anggal +asuk !anggal Keluar/+eninggal Ruang Ra0atPenanggung #emba'aran Diagnosis/masala" 0aktu masuk Ringkasan ri0a'at #en'akit :Pemeriksaan *isik :Pemeriksaan #enunjang / diagnosis ter#enting :!era#i/#engobatan selama di ruma" sakit :,asil Konsultasi :Diagnosis .tama : ICD 85 :DiagnosisSekunder : 8-ICD 85 : 8-3OR+ R+ 8->-55 ReD-55No- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-com6- 6->- >-?- ?-Alergi $reaksi obat&,asil 2aboratorium Diet :Intruksi / Anjuran dan (dukasi $3ollo0 u#& :Kondisi Caktu Keluar : 8- Sembu"6- Pinda" RS >- Pulang atas #ermintaan sendiri

?- +eninggal =- 2ain%lain : BBBBBBBBBBBBB-Pengobatan dilanjutkan :Poliklinik RSA+ RS 2ain P.SK(S+ASDokter 2uarBBBBBBBBBBBBB--!anggal control #oliklonik : BBBBBBBBBBBBBBBBBB!era#i Pulang : NamaObatJumla" Dosis 3rekuensi Cara#emberianNamaObatJumla" Dosis 3rekuensiCara#emberianPan'abungan Dokter Penanggung Ja0ab Pela'anan !anda tangan J Nama lengka#2embar 8 : Pasien2embar 6 : Rekam medis2embar > : Penjamin M"("N UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGN"SA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPI( PENGKAJIAN D"KTER RAWAT INAP!anggal :Jam: Nama Dokter !anda !anganA- Anamnesis3OR+ R+ / 88 / RSP+Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---/- Pemeriksaan 3isik8- Status )eneralisKeadaan .mum : !ekanan Dara" : mm,g Nadi:F/mntKesadaran : Na*as : F/mnt Su"u: 5C6- Status 2okalisKe#ala :2e"er !"orak :Abdomen :PelDis :)enitalia :3OR+ R+ / 88 / RSP+(kstremitas :C- Pemeriksaan Penunjang :D- Diagnosa Kerja :(- Diagnosa /anding :3- !indakan / Pengobatan :#ATATAN PERKEM$ANGAN PASIEN TERINTEGRASI !anggal/Jam Pro*esi//agian,asil Pemeriksaan Analisi Dan !indak2anjut $Dituliskan dengan *ormat Subjekti*Objecti* Assesment dan Planning $SOAP&Nama Jelas Petugas dantanda tanganRumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---3OR+ R+ 8-=-55 ReD-55!anggal/Jam Pro*esi//agian,asil Pemeriksaan Analisi Dan !indak2anjut $Dituliskan dengan *ormat Subjekti*Objecti* Assesment dan Planning $SOAP&Nama Jelas Petugas dantanda tangan!anggal masuk ruang ra0at : BBBBB- 65 B-- Pukul BBBB-- .nit Kerja : BBBBBBBBBBBRumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---3OR+ R+ 8-@-55 ReD-55PENGKAJIAN KEPERWATAN RAWAT INAP$3ormulir ini digunakan untuk #asien de0asa /usia lanjut dan,arus dilengka#i dalam 0aktu 6? jam #ertama #asien masuk ruang ra0at ina#&A- A2(R)I /R(AKSI !idak ada alergi Alergi obat sebutan BBBBBBBBBBBBBBBBB- Reaksi BBBBBBBBBBBB-- Alergi +akanan sebutan BBBBBBBBBBBBBBB- Reaksi BBBBBBBBBBBB-- Alergi lainn'a sebutan BBBBBBBBBBBBBBBB Reaksi BBBBBBBBBBBB-- )elang tabda alergi di#asang $0arna mera"& !idak diketa"ui Diberikan ke d&kter ) *ama'i' +a,&teker- ) dieti'ien +.&ret 'a%ah 'atu-4a #ukul BBB- !idak$/ ALASAN MASUK RS +Ke%uhan Utama 'aat ma'uk RS- :#/ RIWAYAT KESE(ATAN ) PENG"$ATAN )PERAWATAN SE$ELUMNYA :Perna" di ra0at !idak4a Ka#an BBBBBBBBBBBB- Dimana BBBBBBBBBBBBBBBDiagnosis BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB- Alat im#lant 'ang ter#asang sebutkan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBA#aka" ada ri0a'at dalam keluarga $a'a"/ibu dan kakek/nenek& memiliki #en'akit +a'or :Asma/D+/ CardioDascular/Kanker/!alasemia/lain%lain sebutkan $lingkari #en'akit 'ang sesuai&BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBD/ RIWAYAT PSIK"S"SIAL :Statu' P'ik&%&!i' :!enangCemas !akut+ara"Sedi"Kecenderungan bunu" diri dila#orkan ke BBBBBBBB- 2ain%lain sebutkan BBBBBBBBBB--E/ Statu' Menta% :Sadar dan orientasi baikAda masala" #erilaku sebutkan : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB----Perilaku kekerasan 'ang dialami #asien sebelumn'a : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB0/ Statu' S&'ia%a/ ,ubungan #asien dengan anggota keluarga baiktidak baik/ Kerabat terdekat 'ang da#at di"ubungi : Nama BBBBBBB- ,ubungan : BBBBB !ele#on : BBBB--./ Pekerjaan #asien : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar danjelas G. PEMERIKSAA !ISIK " !D : BBB-/BBB mm,g Nadi : BBB-- F/mnt P : BBB-- F/mntSu"u : BBBB-- 5CGa'tr&inte'tina% :Kelu"an!idak4a Jika 'a sebutkan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB-Pembatasan makanan sebutkan : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB)igi #alsu : 4a gigi atas / gigi ba0a" $lingkari sala" satu /keduan'a& !idakRumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-com+ual : 4a !idak+unta" :4a !idak // : BBBKg!/ : BBB- CmNeur&'en'&ri :a- Pendengaran Normal !idak Normal Sebutkan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB--b- Pengli"atan Normal !idak Normal Sebutkan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB-"'tetri dan Ginek&%&!i +khu'u' untuk ,a'ien 1anita- :,amil :4a!idak,P,! : Kelu"an menstruasi BBBBBBBBBBBBBBBBBB--Kulit J Kelamin : $lam#irkan *ormulir #engkajian risiko dekubitus menggunakan Skala Norton&a- Keadaan kulit Normal !idak Normal Sebutkan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB-b- .rogenitalia Normal!idak Normal Sebutkan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBc- Skor Norton : BBBBBB-/65 Risiko dekubis4a!idak!erda#at luka :4a!idakd- 2okasi luka /lesi lain : $berikan tanda K /arsiran lokasi luka/lesi/edema ditubu" #asien #ada gambar&Diberita"ukan ke dokter4a #ukul BBBBBBBB !idakPemerik'aan *i'ik %ain terkait ,enyakit ,a'ien :!erlam#ir *ormulir #emeriksaan kelom#ok k"usus 4a!idakTerima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar danjelas (/ SKRINING GI2I : +$erda'arkan Ma%nutriti&n S.reenin! T&&%% MST-+$i%a 'k&r 3 dan atau ,a'ien den!an dia!n&'i' $$ yan! tidak di%akukan ,en!ka4ian %an4ut &%eh Dieti'ien-Parameter'k&r5/ A#aka" #asien mengalami #enurunan // 'ang tidak diinginkan dalam @ bulan terak"ir Ia/ !idak ada #enurunan berat badan 5/ !idak 'akin /tidak ta"u/terasa baju lebi" longgar 6./ Jika 'a bera#a #enurunan berat badan tersebut8%= kg 8@%85 kg 6Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---3OR+ R+ 8-@-55 ReD-5588%8= kg > 8= kg ?6/A#aka" asu#an makan berkurang karena tidak na*su makan Ia/ !idak 5/ 4a8T&ta% Sk&r :7/ Pasien dengan diagnosis k"usus4a!idak$D+/Kemotera#i/,emodialisa/)eriatri/Immunitas/lain%lain sebutkan BBBBBBBBBBBBBBBBB&Suda" dibaca dan diketa"ui ole" Dietisien $diisi ole" Dietisien& 4a #ukul BBB-- B- !idak I/SKRINING STATUS 0UNGSI"NAL :Akti8ita' dan M&i%i'a'i : +%am,irkan *&rmu%ir ,en!ka4ian 'tatu' *un!'i&na% $arthe% Inde9- +andiri Perlu bantuan sebutkan BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB- Ketergantungan tota dila#orkan ke dokter $4a #ukul& BBBBBB !idak &J/ SKRINING RISIK" #EDERA )JATU( : !idak 4a /ila 4a lam#irkan dan isi *ormulir #enilaian risiko jatu" #asie De0asa / )eriatri $sesuai kebutu"an&- Jika nilain'a risiko tinggi gelang risiko jatu" $di#asien& dan segitiga $di tem#at tidur /branker/kursi roda& 0arna kuning ter#asang Diberita"ukan ke dokter 4a #ukul BBBBBBB- !idakK/ SKRINING NYERITerima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar danjelas L/ KE$UTU(AN EDUKASI : +dika4i ,ada ,a'ien dan atau ke%uar!a-Kebutu"an #embelajaran #asien $#ili" to#ik #embelajaran #ada kota 'ang tersedia& Diagnosa J +anajemenObat%obatan Pera0atan 2uka Re"abilitasi +anajemen n'eri Diet dan nutrisi 2ain%lainn'a BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB-M/ PEREN#ANAAN PULANG : +di%en!ka,i da%am 1aktu :; 4am ,ertama ,a'ien ma'uk ruan! ra1at ina,-a- Pasien tinggal dengan sia#a I SendiriAnak/2ain%lain sebutkan BBBBBBBBBBBBBB--b- Dimana letak kamar #asien diruma" I 2antai Dasar 2antai dua/tiga/ BBBBBBB-c- /agaimana kondisi ruma" #asien I Penerangan lam#u terang /cuku# terang/kurang $coret sala" satu& Kamar tidur jau" /dekat dengan kamar mandi $coret sala" satu& CC Jongkok /duduk $coret sala" satu&d- /agaimana #era0atan kebutu"an dasar #asien I +andiri Dibantu sebagian Dibantu #enu"e- A#aka" #asien memerlukan alat bantu k"usus I4a sebutkan BBBBBBBBB!idak*- A#a makanan #asien I!idak berediet 1egetarianDiet sebutkan BBBBBBBBBB-- !idak ada n'eriN'eri kronisN'eri akutSkala n'eri : BBBBBBB 2okasi : BBBBBBBDurasi : BBBBBBBBB 3rekuensi : BBBBB--Karakteristik : BBBBBBBBBBBBBBBBB-N'eri "ilang bila : +inum obat+endengarkan musik Istira"at /eruba" #osisi/tidur 2ain%lain sebutkan : BBBBBBBBBBB-Diberita"ukan ke dokter :4a #ukul BBBBBBB-!idak Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comg- A#aka" #erlu dirujuk ke komunita tertentu I !idak 4a sebutkan BBBBBBBBBBB-N/ DA0TAR MASALA( KEPERAWATAN :MASALA( KEPERAWATAN TUJUAN)TARGET TERUKUR!anggal BBBBBBBBBBBBBB- PukulBBB!anggal BBBBBBBBB-- Pukul BB--$BBBBBBBBBBBBBBBB--& $BBBBBBBBBBBBBBBB--&Diisi nama lengka# beserta gelar Diisi nama lengka# beserta gelarTerima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar danjelas DA0TAR TERAPI "$ATRuang Ra0at /.nit Kerja : Ri0a'at Alergi!idak ada 4aAlergi ter"ada# obat: PETUNJUK PENGISIAN : 5/ PENULISAN TERAPI Penulisan rese#/#rogram #engobatan "an'a bole" ditulis ole" Dokterditulis secara jelas ditanda tangani- Penulisan obat di lembar rese# mau#un Da*tar Obat dan Da*tar Pemberian Obat "arus dilengka#i dengan 3OR+ R+ 8-9-55 ReD-55Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---dosis cara #emberian dan *rekuensi- Jika "alaman tela" terisi #enu" makarese#/#rogram #engobatan ditulis ulang #ada lembar "alaman baru- Jika baris untuk menuliskan nama obat suda" "abis maka dibuat Da*tar Obat dan Da*tar Pemberian Obat 'ang baru dengan men'alin kembali IDENTITAS PASIEN dan "$AT@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-com6- Periksa gelang identitas/gelang o#erasi/gelang alergi EEEEEEEEEEEEEEEEE>- IPRI dan surat #engantar o#erasi EEEEEEEEEEEEEEEEE?- Jenis dan lokasi #embeda"an di#astikan bersama #asienEEEEEEEEEEEEEEEEE=- +asala" ba"asa/komunikasiEEEEEEEEEEEEEEEEE@- Periksa kelengka#an #ersetujuan #embeda"an $Surat IHin O#erasi& EEEEEEEEEEEEEEEEEA- Periksa kelengka#an #ersetujuan anestesi EEEEEEEEJam EEEEE9- Periksa kelengka#an konsultasiKardiologi Pulmonologi Re"ab medic dietationEEEEEEEEEEEEEEEEE;- Surat ketersediaan IC. bila dibutu"kan EEEEEEEEEEEEEEEEE85- Periksa kelengka#an status ra0at ina#/ra0at jalan EEEEEEEEEEEEEEEEEPeriksa kelengka#an K%ra'/C!%Scan/+RI/(K)/Angiogra*i/(c"oEEEEEEEEEEEEEEEEE#/ PERSIAPAN 0ISIK PASIEN8- Puasa/makan minum terak"irEEEEEEEEEEEEEEEEE6- Prot"ese luar dile#askan $gigi #alsu lensa kontak&EEEEEEEEEEEEEEEEE>- +enggunakan #rot"ese dalam $#acemaker im#lant #rot"ese EEEEEEEEEEEEEEEEEPanggul/ba"u 1P S"unt&?- Penje#it rambut/cat kuku/#er"iasan dile#askanEEEEEEEEEEEEEEEEE=- Persia#an kulit/cukurEEEEEEEEEEEEEEEEE@- Pengosongan kandung kemi"/cl'sma EEEEEEEEEEEEEEEEEA- +emastikan #ersediaan dara" EEEEEEEEEEEEEEEEE9- Alat bantu $kacamata alat bantu dengar& disim#anEEEEEEEEEEEEEEEEE;- Obat 'ang disertakan EEEEEEEEEEEEEEEEE85- Obat terak"ir 'ang diberikan EEEEEEEEEEEEEEEEE88- 1askuler akses $cimino& dll EEEEEEEEEEEEEEEEED/ PERSIAPAN LAIN@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-com85=!DSkor N'eriPu#il Re*leksAkral ///!/Kesadaran )CSSkor Risiko Jatu"+asukPer Oral/N)!Parenteral!rans*usiJumla" Keluar/A/.rine+unta"/N)!IC2Jumla"$a%an' #airan :Kode gambar : 3P 3rekuensi Perna#asan $L& 3N : 3rekuensi Nadi $%& S : Su"u $F& !1 : !ekanan dara"// : /erat /adan M !/ : !inggi /adan MPenggunaan !inta CarnaM Perna#asan M !inta ,itamM Nadi +era" Su"u /iruRuangRa0at!anggal P N S P S + P S + P S + P S + P S + P S + P S +?=?5>=>56=68>5865885855;595A5@5=5?5?8?5>;>9>A>@>=>?>>>658=85=!DSkor N'eriPu#il Re*leksAkral ///!/Kesadaran )CSSkor Risiko Jatu"+asukPer Oral/N)!Parenteral!rans*usiJumla" Keluar/A/.rine+unta"/N)!IC2Jumla"$a%an' #airan :Kode gambar : 3P 3rekuensi Perna#asan $L& 3N : 3rekuensi Nadi $%& S : Su"u $F& !1 : !ekanan dara"// : /erat /adan M !/ : !inggi /adan MPenggunaan !inta CarnaM Perna#asan M !inta ,itamM Nadi +era" Su"u /iru0"RMULIR PEM$ERIAN IN0"RMASI DAN PERSETUJUAN UMUM+GENERAL #"NSENT- UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESE(ATAN8- ,akdanke0ajibansebagai #asien: Denganmenandatangani dokumenini sa'amengakui ba"0a#ada#roses #enda*taran untuk menda#atkan #era0atan di RS. Permata +adina Pan'abungan tela" menda#atin*ormasi tentang "ak%"ak dan ke0ajiban sa'a sebagai #asien-6- Sa'a men'etujui dan memberikan #ersetujuan untukdira0at di RS. Permata+adinaPan'abungandandengan ini sa'a meminta dan memberikan kuasa ke#ada RS. Permata +adina Pan'abungan dokter dan#era0at didam#ingi ole" #ega0ai RS. Permata +adina Pan'abungan untuk memberikan asu"an#era0atan #emeriksaan *isik 'ang dilakukan ole" dokter dan #era0at dan melakukan #rosedur diagnostikNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---3OR+ R+ 8-;-58 ReD-55Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comradiologi dan/atau tera#i dan tatalaksana sesuai #ertimbangan dokter 'ang di#erlukan atau disarankan #ada#era0atansa'a- ,al ini mencaku#seluru"#emeriksaandan#rosedur diagnostikrutin termasukF%ra'#emberian dan/atau #en'untikan #roduk *armasi dan obat%obatan #emasangan alat kese"atan $kecuali 'angmembutu"kan #ersetujuan k"usus& dan #engambilan dara" untuk #emeriksaan laboratorium atau#emeriksaan #atologi->- Sa'a member kuasake#ada setia#danseluru"orang'angmera0at sa'a untukmemeriksadanataumemberikan in*ormasi kese"atan sa'a ke#ada #emberi kese"atan lain 'ang turut mera0at sa'a selama diruma" sakit ini-?- Sa'asetujuruma"sakit menjaminkera"asiaanin*ormasi medissa'auntukke#entingan#era0atandan#engobatan #endidikan dan #enelitian kecuali sa'a mengungka#kan sendiri atau orang 'ang lain 'ang sa'aberi kuasa untuk itu $Orang tua kandung/suami istri/kakak/adik sa'a&-=- Sa'a member kuasa ke#ada ruma" sakit untuk menjaga #riDasi dan kera"asiaan #en'akit sa'a selama dalam#era0atan-@- Sa'a mengeta"ui ba"0a RS. Permata +adina Pan'abungan meru#kan Ruma" sakit 'ang menjadi tem#at#raktekklinikbagi ma"asis0a kedokterandan#ro*esi%#ro*esi kese"atanlainn'a- Karena itu merekamungkin ber#artisi#asi dan atau terlibat dalam#era0atan sa'a- Sa'a men'etujui ba"0a ma"asis0akedokteran dan#ro*esikese"atandan ber#artisi#asidalam#era0atansa'a se#anjangdiba0a" su#erDisiDokter Penanggung Ja0ab Pasien $DPJP&-A- Sa'a tidk bole" memba0a barang%barang ber"arga 'ang tidak di#erlukan $se#erti #er"iasan elektronik dll&keRS.Permata +adina Pan'abungandan jika sa'a memba0an'a makaRS. Permata +adinaPan'abungan tidak bertanggung ja0ab ter"ada# ke"ilangan kerusakan atau #encurian-9- Sa'a men'atakan ba"0a sa'a tela" menerima in*ormasi tentang adan'a tatacara mengajukan dan mengatasikelu"an terkait #ela'anan 'ang diberikan ter"ada# diri sa'a- Sa'a setuju untuk mengikuti tata caramengajukan kelu"an sesuai #rosedur 'ang ada-;- Sa'a men'atakan setuju baik sebagai 0ali atau sebagai #asien ba"0a sesuai #ertimbangan #ela'anan 'angdiberikan ke#ada #asienmaka sa'a 0ajib untuk memba'ar total bia'a #era0atan 'ang diberikan sesuaiacuan bia'a dan ketentuan RS. Permata +adina Pan'abungandengan jaminan atau #ribadi atau a#abiladiba'arkan ole" #i"ak asuransi sa'a bersedia memba'ar selisi" tari* 'ang disebabkan naik kelas la'anan#era0atan-85- +elalui dokumen ini sa'a menegaskan kembali ba"0a sa'a mem#erca'akan ke#ada semua tenagakese"atanruma"sakit untukmemberikan#era0atan diagnostikdantera#i ke#adasa'asebagai #asienra0at ina# atau ra0at Jalan atau instansi )a0at Darurat $I)D& termasuk semua #emeriksaan #enunjang'ang dibutu"kan untuk #engobatan dan tindakan 'ang aman-Dengan ini sa'a men'atakan ba"0a sa'a :Nama : ---------------------------------------------------------------------------------------------------.mur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------------------------------------,ubungan Keluarga : ---------------------------------------------------------------------------------------------------!ela" menerima dan mema"ami in*ormasi sebagaimana diatas dan men'etujuin'a-Pan'abungan -----------------------------------Pemberi In*ormasi 4ang +en'atakan$---------------------------------------& $---------------------------------------&PERSETUJUAN TINDAKAN MEDISPEM$ERIAN IN0"RMASIDokter Pelaksana !indakanPemberi In*ormasiPenerima In*ormasi/#emberi PersetujuanJ(NIS IN3OR+ASI ISI IN3OR+ASI !ANDA $D&8 Diagnosis $CD J DD&6 Dasar Diagnosis> !indkan Kedokteran? Indikasi !indakan= !ata Cara@ !ujuan A Risiko9 Kom#likasi ; Prognosis85 Alternati* J Risiko2ain%lainDengan ini men'atakan ba"0a sa'a tela" menerangkan "al%"al diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesem#atan untuk bertan'a dan/atau berdiskusi!anda tanganDengan ini men'atakan ba"0a sa'a tela" menerima in*ormasi sebagaimana diatas!anda tanganFORM RM /28.1/ RSPMRumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---'ang sa'a beri tanda /#ara* di kolom kanan'a dan tela" mema"amin'a-% /ila #asien tidak kom#eten atau tidak mau menerima in*ormasi maka menerima in*ormasi adala" 0ali atau keluarga terdekat-PERSETUJUAN TINDAKAN KED"KTERAN4ang bertanda tangan di ba0a" ini sa'a nama ------------------------------------------------------------ umur ------------ ta"un laki%laki/#erem#uan alamat ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini men'atakan #ersetujuan untuk dilakukann'a tindakan ------------------------------------------------------------- ter"ada# sa'a / ------------------------------------------------------------------- sa'a /ernama ----------------------------------------------------------------------- umur ------------------- ta"un laki%laki/#erem#uanAlamat ----------------------------------------------------Saya memahami ,er%unya dan man*aat tindakan ter'eut 'ea!aimana te%ah di4e%a'kan 'e,erti diata' ke,ada 'ayaC terma'uk ri'ik& dan k&m,%ika'i yan! mun!kin timu%C 'aya 4u!a menyadari ah1a &%eh karena i%mu ked&kteran ukan%ah i%mu ,a'tiC maka keerha'i%an tindakan ked&kteran ukan%ah keni'.ayaanC me%ainkan'an!at er!antun! ke,ada IDin Tuhan Yan! Maha E'a/----------------------------------- tanggal --------------------------------- #ukul -------------------4ang men'atakan Saksi :$----------------------------------& $---------------------------------& $------------------------------&PERSETUJUAN TINDAKAN KED"KTERAN Sa'a Dokter Pelaksana tindakan men'atakan ba"0a tela" menerangkan "al diba0a" ini secara benar dan jelas suda" memberi kesem#atan #ada Pasien /keluarga untuk bertan'a dan berdiskusi-JENIS IN0"RMASI ISI IN0"RMASI YANG DI$ERIKAN8- Diagnosis $CD J DD&6- Dasar Diagnosis>- !indakan Kedokteran?- Indikasi !indakan=- !ata cara@- !ujuan A- Risiko 9- Kom#likasi ;- Prognosis 85- Alternati* J RisikoCatatan K"usus Sa'a 'ang bertanda tangan diba0a" ini :Nama: -------------------------------------------------------------------------- $2/P&N!gl- 2a"ir : -------------------------No- K!P/SI+/PASPOR : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------------------------!ele#on : -------------------------------------,ubungan dengan Pasien : Diri SendiriSuamiIstriAnak Orang !uaKeluarga : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini men'atakan sesunggu"n'a ba"0a sa'a tela" menerima in*ormasi 'ang diberikan ole" Dokter FORM RM /28.2/ RSPMRumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---sebagaimana di atas dan tela" mema"amin'a- .ntuk itu sa'a memberikan PERSETUJUAN)PEN"LAKANuntuk dilakukan !indakan KED"KTERAN tersebut ter"ada#:Nama: -------------------------------------------------------------------------- -------------- $2/P&N!gl- 2a"ir : ------------------------------------No- R+ : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------!ele#on : --------------------------------------------------------------Sa'a mema"ami #erlun'a dan man*aat tindakan tersebut termasuk risiko dan kom#likasi 'ang akan timbul- Sa'a juga men'adari ba"0a ilmu kedokteran bukanla" ilmu #asti maka keber"asilan tindakan kedokteran bukanla" kenisca'aan melainkan tergantung ke#ada ijin !u"an 4+(-Pan'abungan------------------------------------ Pkl : ----------------Dokter Saksi RS Saksi Pasien 4ang +en'atakanNama Jelas!anda !anganN& Coret yang tidak perluPERSETUJUAN PERAWATAN 3OR+ R+ / 69-> / RSP+Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---Sa'a 'ang bertanda tangan di ba0a" ini :Nama : --------------------------------------------------------------------- $2/P&N .mur : -------------------!a"unNo- K!P/SI+/PASPOR : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------,ubungan dengan keluarga: Diri Sendiri Suami IstriAnakOrang !uaKeluarga : -----------------------------------------------------------------------------------------------------/a"0a karena #en'akit 'ang diderita #asien dengan ini men'atakan sesunggu"n'a tela" memberikan PERSETUJUAN)PEN"LAKAN untuk dilakukan #era0atan di Ruang )a0at : K"usus : IntensiDe Care .nit $IC.& / IntensiDe Cardiac Care .nit $ ICC.&/ ,ig" Care .nit $,C.&- Neonatus IntensiDe Care .nit /Pediatric IntensiDe Care .nit $NIC./PIC.& / IsolasiN .mum : Intermediate Card $IC& /Kelas >/ Kelas 6/Kelas 8/Kelas 1IPN!er"ada# : Nama : ------------------------------------------------------------------------------------- $2/P&N.mur : -------------------- !a"unNo- R+ : ------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------- !ele#on : ------------------------------Dan sa'a#un men'adari ba"0a se0aktu%0aktu mungkin da#at timbul suatu keadaan dimana bisa terjadi risiko atau akibat 'ang timbul dari #enolakan #era0atan media tersebut diatas- .ntuk "al tersebut diatas tela" dijelaskan seluru"n'a ole" Dokter dan sa'a tela" mema"ami se#enu"n'a dan bersedia menanggung seluru" resiko 'ang diakibatkan #enolakan #era0atan tersebut-Pan'abungan -------------------------------- Pkl : ------------------Dokter RS. Permata +adina Pan'abungan 4ang men'atakanNama Jelas : ------------------------------------ Nama Jelas : ------------------------------------!anda !angan : ------------------------------------ !anda !angan : ------------------------------------Saksi RS. Permata +adina Pan'abungan Saksi PasienNama Jelas : ------------------------------------Nama Jelas : ------------------------------------!anda !angan : ------------------------------------ !anda !angan : ------------------------------------N& Coret yang tidak perluPERSETUJUAN TINDAKAN PEM$IUSAN)SEDASISa'a Dokter Pelaksana tindakan men'atakan ba"0a tela" menerangkan "al diba0a" ini secara benar dan jelas suda" memberi kesem#atan #ada Pasien /keluarga untuk bertan'a dan berdiskusi-JENIS IN0"RMASI ISI IN0"RMASI YANG DI$ERIKAN8- Diagnosis 6- !indakan O#erasi>- !indakan Pembiusan.mum 2okal S#inal?- Indikasi !indakan=- !ata cara@- !ujuan A- Risiko 9- Kom#likasi ;- Prognosis 85- Alternati* J RisikoCatatan K"usus Sa'a 'ang bertanda tangan diba0a" ini :Nama: -------------------------------------------------------------------------- $2/P&N!gl- 2a"ir : -------------------------No- K!P/SI+/PASPOR : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------------------------!ele#on : -------------------------------------,ubungan dengan Pasien : Diri SendiriSuamiIstriAnak Orang !uaKeluarga : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini men'atakan sesunggu"n'a ba"0a sa'a tela" menerima in*ormasi 'ang diberikan ole" Dokter 3OR+ R+ / 69-? / RSP+Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---sebagaimana di atas dan tela" mema"amin'a- .ntuk itu sa'a memberikan PERSETUJUAN)PEN"LAKANuntuk dilakukan !indakan Pembiusan tersebut ter"ada#:Nama: -------------------------------------------------------------------------- -------------- $2/P&N!gl- 2a"ir : ------------------------------------No- R+ : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------!ele#on : --------------------------------------------------------------Sa'a mema"ami #erlun'a dan man*aat tindakan tersebut termasuk risiko dan kom#likasi 'ang akan timbul- Sa'a juga men'adari ba"0a ilmu kedokteran bukanla" ilmu #asti maka keber"asilan tindakan kedokteran bukanla" kenisca'aan melainkan tergantung ke#ada ijin !u"an 4+(-Pan'abungan------------------------------------ Pkl : ----------------Dokter Saksi RS Saksi Pasien 4ang +en'atakanNama Jelas!anda !anganN& Coret yang tidak perluPERSETUJUAN TINDAKAN TRANS0USI DARA(Sa'a Dokter Pelaksana tindakan men'atakan ba"0a tela" menerangkan "al diba0a" ini secara benar dan jelas suda" memberi kesem#atan #ada Pasien /keluarga untuk bertan'a dan berdiskusi-JENIS IN0"RMASI ISI IN0"RMASI YANG DI$ERIKAN5/ Pengertian !rans*usi Suatu #roses #eminda"an dara" dari orang se"at $Donor& ke tubu" orangorang sakit $Pasien&6/ Jenis Dara" Dara" 'ang di#inda"kan da#at beru#a dara" lengka# atau "an'akom#onen dara"7/ !ujuan !rans*usi.ntuk menolong #asien 'ang mengalami kurang dara" baik dalam bentuksel dara" mau#un kom#onen%kom#onenn'a-:/ Risiko Peminda"an dara" selain da#at menolong da#at juga menimbulkan #en'ulit tergantung #ada masing%masing indiDidu #eneriman'a terlebi" #ada #asien 'ang ada ri0a'at alergi?/ Kom#likasiPen'ulit atau kom#likasi 'ang bisa timbul sei*atn'a da#at terjadi ce#at$akut&atau lambat selain itu bila dilakukan !rans*usi dalam jumla"ban'akdan ce#at juga da#at menimbulkan akibat se#erti ,i#otermi 'aitusu"u tubu" menurun dan bebera#a #en'akit lainn'a-Sa'a 'ang bertanda tangan diba0a" ini :Nama: -------------------------------------------------------------------------- $2/P&N!gl- 2a"ir : -------------------------No- K!P/SI+/PASPOR : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------------------------!ele#on : -------------------------------------,ubungan dengan Pasien : Diri SendiriSuamiIstriAnak Orang !ua3OR+ R+ / 69-= / RSP+Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---Keluarga : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dengan ini men'atakan sesunggu"n'a ba"0a sa'a tela" menerima in*ormasi 'ang diberikan ole" Dokter sebagaimana di atas dan tela" mema"amin'a- .ntuk itu sa'a memberikan PERSETUJUAN)PEN"LAKANuntuk diberikan TRANS0USI DARA(ter"ada#:Nama: -------------------------------------------------------------------------- -------------- $2/P&N!gl- 2a"ir : ------------------------------------No- R+ : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------!ele#on : --------------------------------------------------------------Sa'a mema"ami #erlun'a dan man*aat tindakan tersebut termasuk risiko dan kom#likasi 'ang akan timbul- Sa'a juga men'adari ba"0a ilmu kedokteran bukanla" ilmu #asti maka keber"asilan tindakan kedokteran bukanla" kenisca'aan melainkan tergantung ke#ada ijin !u"an 4+(-Pan'abungan------------------------------------ Pkl : ----------------Dokter Saksi RS Saksi Pasien 4ang +en'atakanNama Jelas!anda !anganN& Coret yang tidak perluPERSETUJUAN TINDAKAN KEM"TERAPIPEM$ERIAN IN0"RMASINama dokter #emberi #enjelasanNama PasienNomor Rekam +edis!em#at/tanggal la"ir .mur Jenis kelamin 2/PNAlamat #asienJika #enerima in*ormasi bukan #asien NN lengka#i isian #ada dua kolom diba0a"Nama in*ormasi,ubungan dengan #asien

NO J(NIS IN3OR+ASI ISIAN IN3OR+ASI !anda/Para*8 Diagnosis $Diagnosis .tama dan Diagnosis Sekunder6 Dasar Diagnosis a- ,isto#atologib- Pemetaan c- 2aboratorium> !indakan Kedokteran Kemotera#iRegimen kemotera#i 'ang diberikan -----------? Indikasi !indakan Kemotera#i a- !era#i #rimerb- !era#i #alliati*= !ata Cara a- Sesuai #rotokol b- Protokol K"ususc- 2ain%lain@ ResikoA Kom#likasi9 Prognosis; Alternati* dan Resiko85 ,al lain 'ang da#at dilakukan untuk men'elamatkan #asien se#erti /M trans*use dan a- 4a b- !idakRumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---3OR+ R+ / 69-@ / RSP+#erluasaan tindakan-Dengan ini men'atakan ba"0a sa'a tela" menerangkan "al%"al di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesem#atan untuk bertan'a dan/ atau berdiskusi-!anda tangan DokterDengan ini men'atakan ba"0a sa'a tela" menerima in*ormasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian sa'a beri tanda / atau berdiskusi!anda tangan Pasien/CaliNN /ila #asien tidak kom#eten atau tidak mau menerima in*ormasi maka #enerima in*ormasi adala" 0ali atau keluarga terdekat $suami istri a'a"/ibu kandung kakak/adik kandung anak kandung&PERSETUJUAN TINDAKAN KED"KTERAN KEM"TERAPI4ang bertanda tangan di ba0a" ini sa'a nama ----------------------------------------- umur : -------------------------- ta"un 2aki%laki/Perem#uanN alamat : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+en'atakan : 8- Sa'a mema"ami #erlun'a dan man*aat tindakan kedokteran kemotera#i sebagaimana tela" dijelaskan se#erti diatas ke#ada sa'a termasuk resiko 'ang mungkin timbul-6- S(!.J./+(NO2AKN dilakukann'a tindakan kedokteran kemotera#i ter"ada# diri sa'a/#i"ak 'ang sa'a 0akili-NSa'a men'adari ba"0a Dokter melakukan suatu u#a'a dan ole" karena Ilmu Kedokteran bukanla" ilmu #asti maka keber"asilan tindakan kedokteran bukanla" kenisca'aan melainkan sangat bergantung ke#eda iHin !u"an 4ang +a"a (sa----------------------------------------------------- tanggal -------------------------------------------- #ukul ---------------------------4ang men'atakan N Dokter Saksi 8 Saksi 6$------------------------------------------&$-------------------------------------------- $----------------------------------&$------------------------------------&N& Coret yang tidak perluPERSETUJUAN TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI +DNR-Sa'a Dokter Pelaksana tindakan men'atakan ba"0a tela" menerangkan "al diba0a" ini secara benar dan jelas suda" memberi kesem#atan #ada Pasien /keluarga untuk bertan'a dan berdiskusi-JENIS IN0"RMASI ISI IN0"RMASI YANG DI$ERIKAN8- Diagnosis 6- Dasar Diagnosis>- #rognosis Dengan diagnosis dan #rognosis se#erti diatas maka setela" dilakukan asesmen bersama !im Dokter di teta#kan ba"0a kondisi #asien berada #ada *ase terminal dan tidak da#at diatasi #en'embu"ann'a dengan tindakan resutitasi dengan demikian bila terjadi serangan jantung atau #erna*asan tindakan resusitasi bukan tera#i 'ang te#at untuk dilakukan karena "an'a akan mem#er#anjang #enderitaan #asien saja- Sa'a 'ang bertanda tangan diba0a" ini :Nama: -------------------------------------------------------------------------- $2/P&N!gl- 2a"ir : -------------------------No- K!P/SI+/PASPOR : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------------------------!ele#on : -------------------------------------,ubungan dengan Pasien : Diri SendiriSuamiIstriAnak Orang !uaKeluarga : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------3OR+ R+ / 69-A / RSP+Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---Dengan ini men'atakan sesunggu"n'a ba"0a sa'a tela" menerima in*ormasi 'ang diberikan ole" Dokter #enanggung ja0ab $DPJP& sebagaimana di atas tela" mema"amin'a- .ntuk itu sa'a memberikan PERSETUJUAN untuk !idak Dilakukan Resusitasi $DNR& ter"ada# :Nama: -------------------------------------------------------------------------- -------------- $2/P&N!gl- 2a"ir : ------------------------------------No- R+ : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------!ele#on : --------------------------------------------------------------Sa'a mema"ami kondisi saat ini tidak #erlu dilakukan tindakan Resusitasi karena kurang man*aatn'a dan sa'a bertanggung ja0ab #enu" atas resiko 'ang akan timbul dengan ke#utusan ini-Pan'abungan------------------------------------ Pkl : ----------------Dokter Saksi RS Saksi Pasien 4ang +en'atakanNama Jelas!anda !anganN& Coret yang tidak perlu(AK DAN KEWAJI$AN PASIEN RUMA( SAKIT(AK@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---Tan!!a% (ASIL PEMERIKSAAN +Tem,e% di'ini-FORM RM /29.1/ RSPM(ASIL PEMERIKSAAN RADI"L"GITan!!a% (ASIL PEMERIKSAAN +Tem,e% di'ini-FORM RM /29.2/ RSPMNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comTan!!a% (ASIL PEMERIKSAAN +Tem,e% di'ini-FORM RM /29.2/ RSPMJAWA$AN K"NSULTASIYth/ TS/ dr EEEEEEEEEEEEEEEE//N& Ja1aan K&n'u%ta'iFORM RM /30/ RSPM!anggal : BBBBBBB- Jam : BBB--Salam Seja0at$BBBBBBBBBBBBBB&(ASIL PEMERIKSAAN LA$"RAT"RIUM FORM RM /29.3/ RSPMNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comTan!!a% (ASIL PEMERIKSAAN +Tem,e% di'ini-Tan!!a% (ASIL PEMERIKSAAN +Tem,e% di'ini-FORM RM /29.3/ RSPMLEM$AR K"NSULTASI4t"- !S- Dr- $Konsulen& 'ang diminta : BBBBBBBBBBBB.nit/Sub .nit 'ang diminta : BBBBBBBBBBBBDiagnose Kerja :Ik"tisar Klinik : !era#i dan tindakan 'ang suda" diberikan :Konsulen di"ara#kan N :A"li Ra0atN /eri tanda ckelist $D&Ra0at /ersamaKonsultasi Se0aktuKembali ke dokter/unit 'ang meminta sebelum #engobatan /4a!idak!indakan untuk #ersetujuan terlebi" da"ulu!erima kasi" atas adDise dan kerjasaman'a!anggal : BBBBBBB-- Jam : BBB-Salam Seja0at $BBBBBBBBBBBBBBB--&FORM RM /30/ RSPMRumah Sakit Umum Permata Madina Panyaun!anJl- +erdeka No-8== Pan'abungan Kab-+andailing Natal%S.+.!!el#- $5@>@& 656A; 3aF $5@>@& 65A86 (mail: rs#m8==Ggmail-comNo- Rekam +edis :BBBBBBBBBBB---Nama 2engka#:BBBBBBBBBBB---!anggal 2a"ir :BBBBBBBBBBB---Jenis Kelamin:BBBBBBBBBBB---