PERMOHONAN CUTI BELAJAR/MELANJUTKAN …pendaftar.uthm.edu.my/doc/cutibelajar/CB-01 Permohonan... ·...
10
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1 UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA(UTHM) PERMOHONAN CUTI BELAJAR/MELANJUTKAN PELAJARAN DI BAWAH SKIM LATIHAN STAF (BAGI KURSUS DIPLOMA/DIPLOMA LANJUTAN/SARJANA MUDA/SARJANA BAHAGIAN A (Maklumat Umum) Syarat permohonan berikut hendaklah dipenuhi oleh pemohon : - 1. Pengesahan Jawatan: Pemohon telah disahkan dalam jawatan (bagi pegawai bertaraf jawatan tetap). 2. Markah LNPT: i. Pemohon mestilah mempunyai Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) dengan markah sekurang- kurangnya (80) untuk satu tahun iaitu tahun terkini bagi staf akademik dan ii. (85) untuk tiga tahun berturut-turut termasuk tahun terkini bagi staf bukan akademik. 3. Tempoh Perkhidmatan: Pemohon telah berkhidmat di Universiti ini sekurang – kurangnya 5 tahun (staf bukan akademik) sahaja 4. Had Umur: Syarat had umur maksimum untuk Cuti Belajar adalah tidak melebihi 45 tahun untuk semua peringkat pengajian. Bagi tujuan penajaan Biasiswa oleh Kementerian Pengajian Tinggi di bawah Skim Latihan Akademik Bumiputera (SLAB) dan Skim Latihan Akademik IPTA (SLAI) , syarat umur maksimum adalah 40 tahun (Peringkat PhD) dan maksimum 35 tahun (Peringkat Sarjana). 5. Syarat Bahasa Inggeris: Pengajian di luar negara: A. i. skor TOEFL pada tahap 575 (paper-based) atau 232 (computer-based) atau 91 (intenet-based) atau IELTS pada tahap 6.5 atau mengikut tahap yang disyaratkan oleh Universiti yang menawarkan tempat pengajian, mengikut mana lebih tinggi (Tahap skor yang ditetapkan ini adalah berpandukan kepada tahap skor Universiti-Universiti yang ‘high competitive’). ii.Pemohon yang mengikuti pengajian di luar negara yang bahasa penghantar adalah bukan Bahasa Inggeris, dikehendaki mengemukakan dokumen sokongan daripada universiti yang menyatakan pengunaan bahasa lain sebagai bahasa penghantar. B. Lain-lain Tempat Pengajian / Keadaan : Skor minimum Bahasa Inggeris IELTS 6.0 atau TOEFL 550 (paper - based) atau 213 (computer - based) untuk tujuan :- i. Cuti Belajar di luar negara (yang tidak menggunakan Bahasa Inggeris sebagai bahasa penghantar) ii. Cuti Belajar di dalam negara (di universiti cawangan luar negara atau program berkembar yang menggunakan Bahasa Inggeris sebagai bahasa penghantar) C. Bagi Pengajian Dalam Negara, kelulusan IELTS adalah dikecualikan 6. Pengiktirafan: Kursus atau pengajian yang hendak diikuti mestilah diiktiraf oleh Kerajaan dan Universiti. 7. Kursus Metodologi Penyelidikan: Pemohon telah mengikuti Kursus Metodologi Penyelidikan dengan jayanya. 8. Surat Tawaran Pengajian : i. Satu salinan surat tawaran kemasukan dan Buku Panduan/Prospektus hendaklah dikemukakan. ii. Sila pastikan maklumat berkaitan kursus yang akan diikuti dan yuran pengajian terdapat dalam surat tawaran atau buku prospektus tersebut. 1/7
Transcript of PERMOHONAN CUTI BELAJAR/MELANJUTKAN …pendaftar.uthm.edu.my/doc/cutibelajar/CB-01 Permohonan... ·...
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1
UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA(UTHM) PERMOHONAN CUTI BELAJAR/MELANJUTKAN PELAJARAN DI BAWAH SKIM LATIHAN STAF (BAGI KURSUS DIPLOMA/DIPLOMA LANJUTAN/SARJANA MUDA/SARJANA)
BAHAGIAN A (Maklumat Umum)Syarat permohonan berikut hendaklah dipenuhi oleh pemohon : -1. Pengesahan Jawatan: Pemohon telah disahkan dalam jawatan (bagi pegawai bertaraf jawatan tetap).2. Markah LNPT:
i. Pemohon mestilah mempunyai Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) dengan markah sekurang- kurangnya (80) untuk satu tahun iaitu tahun terkini bagi staf akademik dan ii. (85) untuk tiga tahun berturut-turut termasuk tahun terkini bagi staf bukan akademik.
3. Tempoh Perkhidmatan: Pemohon telah berkhidmat di Universiti ini sekurang – kurangnya 5 tahun (staf bukan akademik) sahaja
4. Had Umur: Syarat had umur maksimum untuk Cuti Belajar adalah tidak melebihi 45 tahun untuk semua peringkat
pengajian. Bagi tujuan penajaan Biasiswa oleh Kementerian Pengajian Tinggi di bawah Skim Latihan Akademik Bumiputera (SLAB) dan Skim Latihan Akademik IPTA (SLAI) , syarat umur maksimum adalah 40 tahun (Peringkat PhD) dan maksimum 35 tahun (Peringkat Sarjana).
5. Syarat Bahasa Inggeris: Pengajian di luar negara: A. i. skor TOEFL pada tahap 575 (paper-based) atau 232 (computer-based) atau 91
(intenet-based) atau IELTS pada tahap 6.5 atau mengikut tahap yang disyaratkan oleh Universiti yang menawarkan tempat pengajian, mengikut mana lebih tinggi (Tahap skor yang ditetapkan ini adalah berpandukan kepada tahap skor Universiti-Universiti yang ‘high competitive’).
ii.Pemohon yang mengikuti pengajian di luar negara yang bahasa penghantar adalah bukan Bahasa Inggeris, dikehendaki mengemukakan dokumen sokongan daripada universiti yang menyatakan pengunaan bahasa lain sebagai bahasa penghantar.
B. Lain-lain Tempat Pengajian / Keadaan : Skor minimum Bahasa Inggeris IELTS 6.0 atau TOEFL 550 (paper - based) atau 213 (computer - based) untuk tujuan :-
i. Cuti Belajar di luar negara (yang tidak menggunakan Bahasa Inggeris sebagai bahasa penghantar)
ii. Cuti Belajar di dalam negara (di universiti cawangan luar negara atau program berkembar yang menggunakan Bahasa Inggeris sebagai bahasa penghantar)
C. Bagi Pengajian Dalam Negara, kelulusan IELTS adalah dikecualikan6. Pengiktirafan: Kursus atau pengajian yang hendak diikuti mestilah diiktiraf oleh Kerajaan dan Universiti.7. Kursus Metodologi Penyelidikan: Pemohon telah mengikuti Kursus Metodologi Penyelidikan dengan
jayanya.8. Surat Tawaran Pengajian :
i. Satu salinan surat tawaran kemasukan dan Buku Panduan/Prospektus hendaklah dikemukakan. ii. Sila pastikan maklumat berkaitan kursus yang akan diikuti dan yuran pengajian terdapat dalam
surat tawaran atau buku prospektus tersebut.iii. Sila semak dan pastikan rating dan ranking bidang pengajian dan universiti yang dipohon.
9. Mata Pelajaran: Senarai nama mata pelajaran dan jumlah kredit yang perlu diambil hendaklah dilampirkan (jika berkaitan).
10. Pengajian di negara Amerika Syarikat: Mengemukakan satu salinan foto muka surat pertama borang I-20 yang dihantar oleh Pusat/Pengajian (bagi yang akan mengikuti pengajian di USA).
11. Kursus Sarjana Penyelidikan: Pemohon yang akan mengikuti kursus Ijazah Sarjana secara penyelidikan dikehendaki mengemukakan:
i. Cadangan penyelidikan (research proposal) yang diperaku dan disahkan oleh Dekan ii. Pelan perancangan pengajianiii.Maklumat mengenai penyelia (curriculum vitae) yang terperinci dan lengkap
12. Tarikh Mengemukakan Permohonan : Borang permohonan Cuti Belajar yang telah lengkap diisi beserta maklumat-maklumat yang diperlukan
hendaklah dikemukakan melalui Fakulti selewat-lewatnya 3 bulan sebelum tarikh pendaftaran kursus/pengajian.
1/7
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1
Nota :Perkara 1, 5, 7, 8 hendaklah dilampirkan bersama salinan dokumen yang telah disahkan oleh fakulti/pusat masing-masing.
UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA(UTHM) PERMOHONAN CUTI BELAJAR/MELANJUTKAN PELAJARAN DI BAWAH SKIM LATIHAN STAF (BAGI KURSUS DIPLOMA/DIPLOMA LANJUTAN/SARJANA MUDA/SARJANA)
BAHAGIAN I (Untuk diisi oleh pemohon dengan HURUF BESAR)
Sila gunakan lampiran bagi mana – mana ruangan yang tidak mencukupi.
A. MAKLUMAT PERIBADI
1. NAMA : …………………..………………………………………………………………………………………………………………...
2. ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ALAMAT TETAP : ………………………………………………………………………………….................. …….............................……………………………………………………………………………………………………………………………………………….NO. TEL : …………………………………………………..... NO. TEL. BIMBIT : ……………………………………….......................
4. TARIKH LAHIR :……………………………….. TEMPAT LAHIR : …………………………………………………...........................
5. UMUR SEMASA MEMULAKAN PENGAJIAN : ……………………………………………………………………..………………….
6. NO.KAD PENGENALAN : ……………………………………................. WARNA : …………………………………………..........
7. BANGSA : ………………………………………………………………………………………….......................................................
8. WARGANEGARA : ……………………………………………………………………………………………………………………….9. NO.RUJUKAN CUKAI PENDAPATAN,( LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI) :
………..............................................................
B. MAKLUMAT KELUARGA
1. NAMA ISTERI/SUAMI : ……………………………………………………………………………………………………………………
2. NO.KAD PENGENALAN : ………………………………………………………………………………………………………………..
3. PEKERJAAN ISTERI/SUAMI : ……………………………………………………………………………………………………………..
4. NAMA & ALAMAT MAJIKAN : ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….......................................................
2/7
Sila lekatkan sekeping gambar
berukuran passport
(yang terkini)
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1
5. SAMA ADA ISTERI/SUAMI PEMEGANG MANA-MANA BIASISWA * YA/TIDAKNAMA PENGANJUR/PENAJA : …………………………………………………...……………………………………………………ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………..……………………...
6. NAMA ANAK-ANAK DI BAWAH UMUR (13 BELAS) TAHUN YANG AKAN MENYERTAI PEMOHON(MAKSIMUM 3
ORANG SAHAJA): : NAMA TARIKH LAHIR
UMUR
i. ............................................................................ ...................................... ..................
ii. ........................................................................... ...................................... .................. iii. ............................................................................ ....................................... ..................
.
C. MAKLUMAT JAWATAN
1. JAWATAN SEKARANG / GRED JAWATAN / NO. STAF: …………………………………………………………………............... …………………………………………………………………………………………………..............................................................
2. JABATAN/UNIT: ……………………………………………………………………………………………….......................................
FAKULTI/PEJABAT : ………………………………………………………………………………………………..................................
3. TARIKH LANTIKAN KE DALAM PERKHIDMATAN UNIVERSITI : …………………………………………………............................. 4. NYATAKAN TARAF LANTIKAN SEKARANG : *Tetap/Sementara/Kontrak
5. TARIKH HADIR KURSUS INDUKSI DENGAN JAYANYA : i. Umum : Dari ...………………………………................................. hingga ……………………...............
………......ii. Khusus : Dari ……………………………………….......................... hingga
…………………………………….........6. TARIKH MENGHADIRI KURSUS METODOLOGI PENYELIDIKAN : Dari …………………….................................
………….........Hingga …………………………………………………………………………………………………………......................................
7. TARIKH DISAHKAN DALAM JAWATAN : a) Jawatan terdahulu (jika ada) : ………………………………………………...
b) Jawatan sekarang : ……………………………………………………………...8. SKIM PERKHIDMATAN (SSM, SSB atau JKK) ………………………………………………………………………………………….
D. KELULUSAN AKADEMIK (Diploma/Sarjana Muda)
(a) ………………………..………………………… Bidang : ……………………………………. Universiti ...………………………………….. Tahun diperolehi :
……………………………………CPA : ….................................
………….3/7
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1
Kelas : ……….........................................
(b) .………………………………........………….. Bidang : …................................…………..
Universiti …………………………......…….. Tahun diperolehi : ………….....................................
CPA : ……………..................................
Kelas : ………................................……..
(c) ………………………........…………………… Bidang :………………...............................
Universiti ………………......……………….. Tahun diperolehi : ……………..................................
CPA : ……………..................................
Kelas : ……………..................................
E. MAKLUMAT KURSUS YANG AKAN DIIKUTI (LAMPIRKAN DOKUMEN BERKAITAN KURSUS & UNIVERSITI DIPOHON)
1. BUTIR-BUTIR KURSUS(a) Peringkat : ……………...................................
………………………………………………………….....................(b) Bidang : …………………………………………...................................
…………………………….....................(c) Kursus Profesional/Bukan Profesional : ………………………………………….....................................
………….....(d) Nama Universiti.: .
…………………………………………………………………………………....................................(e) Bandar :
………………………………………………………………...................................................................(f) Negara :
………………………………………………………………………………………..................................(g) Kursus diikuti secara penyelidikan atau kerja kursus :
………………………………………………........................(h) Yuran Pengajian Setahun/Semester (sertakan salinan maklumat yuran) :
…………………............................(i) Bahasa Pengantar Kursus :
………………………………………………………………………...................................
2. TEMPOH KURSUS (Seperti dinyatakan dalam surat tawaran kemasukan)(a) Tarikh Pendaftaran : ……………………………………………………………………………………………..........(b) Tarikh Kursus Bermula : …………………………………………………………………..…………….………...............(c) Tarikh Kursus Tamat : …………………………………………………………………………………………………...
3. TEMPOH KURSUS (Jika tidak dinyatakan dalam surat tawaran kemasukan)4/7
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1
(a) Tarikh Pendaftaran : ……………………………………………………………………….……..............................(b) Tarikh Kursus Bermula : ………………………………………………………………………………………………......(c) Tarikh Kursus Tamat
: ........................................................................................................................................
F. BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA (LAMPIRKAN SURAT KELULUSAN / TAWARAN DAN SURAT PELEPASAN / PEMINDAHAN IKATAN KONTRAK DENGAN PENAJA / INSTITUSI DAHULU (JIKA BERKAITAN).
1. Penaja : ……………………………………………………………………………….............................................................
2. Tarikh/Tempoh : ………………………………………………………………………………………………........................................
3. Kursus diikuti : …………………………………………………………………………………………...............................................
4. Tempoh kontrak : …………………………………………………………………………………………............................................
G. PENGAKUAN PEMOHON (SILA TANDAKAN (√ ) YANG MANA BERKENAAN)
markah LNPT lebih 80% iaitu 1 tahun terkini (Staf Akademik)
tidak mencapai markah LNPT 80% iaitu 1 tahun terkini (Staf Akademik)
markah LNPT lebih daripada 85% iaitu 3 tahun berturut – turut termasuk tahun terkini (Staf Bukan Akademik)
tidak mencapai markah LNPT 85% iaitu 3 tahun berturut – turut termasuk tahun terkini (Staf Bukan Akademik)
telah mengisytiharkan harta (Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002)
belum mengisytiharkan harta(Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002)
bebas dari menghadapi tuduhan tatatertib pernah menghadapi pertuduhan tatatertib
bebas dari menghadapi pertuduhan mahkamah pernah menghadapi pertuduhan mahkamah
________________________________________________________________________________________________________________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABATSemakan telah dibuat dan catatan pengesahan adalah seperti berikut :
Tandatangan :………………………………............. Tarikh: ………………………………..
Nama : …………………………………........Jawatan : ………………………………….........
Cop rasmi : ………………………………………..
5/7
Saya mengaku semua keterangan di atas (Bahagian A hingga G) adalah benar dan jika saya didapati memberi butir – butir maklumat palsu, saya bersetuju permohonan ini (jika telah diluluskan) akan terbatal dengan sendirinya.
……………….. Tarikh : …………………… (tandatangan)
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1
BAHAGIAN II (UNTUK DILENGKAPKAN OLEH KETUA JABATAN/UNIT DAN POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)
Saya * menyokong/tidak menyokong permohonan ini. Potong mana yang tidak berkenaan
(a) Adakah kursus yang dipohon itu sesuai dengan keperluan * YA/TIDAKjabatan.
(b) Adakah permohonan mampu menamatkan dengan jayanya * YA/TIDAKkursus yang dipohon itu.
(c) Bolehkah pemohon dilepaskan daripada tugasnya bagi tempoh kursus itu dengan tidak menjejaskan perjalanan * YA/TIDAKkuliah/tugas Jabatan.
(d) Sila terangkan persediaan yang akan dibuat bagi mengambil alih tugas pemohon semasa mengikut kursus : ………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….....................................................................................................................................................……………………..………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….………....…………………………………………………………………...................................................................................................
(e) Ulasan sama ada tempoh Cuti Belajar yang dipohon itu terlalu panjang, memadai dan sebagainya :
………………………………………………………………………………………………………………………………...............................
………………………………………………………………………………………………………………………………...............................
………………………………………………………………………………………………………………………..........................................
(f) Sahkan sama ada kursus ini Profesional/Bukan Profesional : ………………………………………………………………………………………………………………….......................................……...
(g) Ulasan/sokongan terhadap cadangan penyelidikan/penyelianya (bagi kursus yang diikuti secara penyelidikan) :………………………………………………………………………………………………………………….......................................……...………………………………………………………………………………………………………………….......................................……...………………………………………………………………………………………………………………….......................................……...………………………………………………………………………………………………………………….......................................……...………………………………………………………………………………………………………………….......................................……...
(h) Ulasan lain (jika ada) :……………………………………………………………………………….....................................
…………………………………………. ……………………………………………………………………………....................................…………………………………………….. ………………………………………………………………………....................................…………………………………………………..
6/7
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1
Tandatangan: ……………………………................................. Tarikh : ………………………........Nama : …………………………….................................
Cop Rasmi Ketua Jabatan
BAHAGIAN III (UNTUK DIPENUHI OLEH PENOLONG PENDAFTAR FAKULTI / BAHAGIAN / PTJ)Pihak Fakulti/PTJ diminta hanya memajukan borang permohonan yang lengkap sahaja
BIL PERKARA TANDAKAN ( ) ATAU CATATAN
1. Staf telah hadir Kursus Induksi dengan jayanya dan staf telah disahkan dalamjawatan (bagi staf tetap) untuk jawatan sekarang (di UTHM).
2. Memenuhi syarat had umur maksima 43 tahun.(Untuk tujuan penajaan biasiswa oleh KPTM (SLAB atau SLAI), syarat umur maksima adalah 40 tahun untuk peringkat PhD dan maksima 35 tahun untuk peringkat Sarjana).
3. Kelayakan Bahasa Inggeris (TOEFL -600 dan IELTS – 6.0) atau lain-lain.(Sila rujuk syarat di bahagian A)(Sertakan salinan keputusan yang disahkan)
4. Kursus/Pengajiannya diiktiraf oleh Kerajaan/Universiti.
5. Telah mengikuti Kursus Metodologi Penyelidikan, Nyatakan tarikh dan institusi penganjur yang diikuti.(Kursus dalam silibus pengajian adalah tidak diterima)
6. Kursus yang diikuti bertaraf Profesional/Bukan Profesional.
7. Status Jawatan Penyelia termasuk kelayakan akademik tertinggi.
8. Calon disokong/tidak disokong oleh Ketua Jabatan.
9. Rekod Cuti Belajar/pengajian yang lepas (jika berkenaan). (Lampirkan salinan surat kelulusan Cuti Belajar)
10. Lain-lain ulasan.
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah betul. Ulasan untuk Urusetia ialah : -
a) * Permohonan Cuti Belajar/Melanjutkan Pelajaran ini disokong kerana telah memenuhi syarat-syarat Cuti Belajar/Melanjutkan Pelajaran.
b) * Permohonan Cuti Belajar/Melanjutkan Pelajaran ini tidak disokong kerana tidak memenuhi semua syarat Cuti Belajar/Melanjutkan Pelajaran.
7/7
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1
Tandatangan : ………………………................Nama : ……………………….................Jawatan : ……………………….............. ... Tarikh : ………………………....Cop Jawatan Rasmi : .............................................* pilih yang berkenaan sahaja.
BAHAGIAN IV (UNTUK DIPENUHI OLEH DEKAN/KETUA BAHAGIAN DAN POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)
Saya memperakukan supaya permohonan ini * diluluskan/tidak diluluskan. Ulasan saya ialah :
Jika diperakukan
(a) Sikap dan minta pemohon terhadap tugas/tanggungjawab :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................…………………...................................................................................................................
(b) Keperluan bidang yang dipohon kepada Fakulti/Jabatan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................…………………………...................................................................................................................
(c) Keupayaan pemohon menamatkan pelajarannya di dalam masa yang ditentukan :……………………………………………………………………………………………………………...…………………………………….………………………………………………………………...................................................................………....................................................................................................................................................................................................................................................
(d) Ulasan terhadap cadangan penyelidikan/penyelianya (jika kursus diikuti secara penyelidikan) :……………………………………………………………………………………………………………..………………………......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(e) Ulasan (jika ada) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
8/7
UTHM.PP/CB-01/2007Pind.1
Jika tidak diluluskan (Isikan ruangan ini jika permohonan TIDAK diperakukan oleh Fakulti)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tandatangan : …………………………...................................... Tarikh : ……………………………Nama : ………………........................................................Cop Rasmi Dekan/Ketua Bahagian: …………………………….
Unit Cuti Belajar, Pejabat PendaftarTahun 2007
9/7
