PERMOHONAN IJAZAH SARJANA MUDA PENUH MASAPENDIDIKAN SEPANJANG HAYAT, SIDANG AKADEMIK 2010/2011

Nombor Rujukan Wang Pos/Kiriman Wang

A. KATEGORI PERMOHONAN SEPANJANG HAYAT

1. PILIHAN KATEGORI PERMOHONAN PENDIDIKAN SEPANJANG HAYAT (Sila tandakan [] dalam kotak yang berkenaan)

KATEGORI WARGA EMAS

KATEGORI WARGA BUDAYA

KATEGORI WARGA SUKAN

2. PILIHAN PROGRAM PENGAJIAN (Sila pilih Program Pengajian[ rujuk Jadual 1])

PROGRAM PENGAJIAN KOD

3. PILIHAN PUSAT UNTUK MENDUDUKI MALAYSIAN UNIVERSITY SELECTION YEARLY INVENTORY (MunsyI) (Sila tandakan [] untuk pilihan Pusat MunsyI)

KAMPUS INDUK, PULAU PINANG

KAMPUS KESIHATAN, KELANTAN

B. MAKLUMAT PERIBADI (Sila Kemukakan salinan dokumen-dokumen yang disahkan)

4. NAMA PENUH

(Mengikut K/P &Gunakan Huruf Besar)

5. NO. K/P a)Lama

b)Baru (Tanpa -)

6. TARIKH LAHIR Hari Bulan Tahun 7. KAUM

[Jika Kod L, sila nyatakan: ]

Perhatian: Sila rujuk kepada Panduan Mengisi Borang Permohonan sebelum mengisi borang.

Sila Lekatkan Gambar Terbaru Ukuran Pasport

PENGAMBILAN & KEMASUKANADMISSIONS & ENROLMENTS

1. 3. 5.

2. 4. 6.

1

8. TEMPAT LAHIR Negeri 11. AGAMA

[Jika Kod 16,sila nyatakan: ] [Jika Kod L, sila nyatakan: ]

9. KEWARGANEGARAAN 12. TARAF PERKAHWINAN

[Jika Kod 3, sila nyatakan: ]

10. JANTINA 13. KECACATAN

[Jika Kod J, sila nyatakan: ]

14. ALAMAT SURAT-MENYURAT

Nombor dan Jalan

Bandar Poskod

Negeri

No. Telefon (H/P) - Email :

No. Telefon (R) -

C. MAKLUMAT AKADEMIK (Sila kemukakan salinan sijil-sijil yang telah disahkan)

15. SPM/SPVM/SPMV Keputusan Mata Pelajaran

Tahun Kod

Gred

B.M. JULAI B. INGGERIS 1119

16. STPM/STP/HSC

Tahun Gred Kertas Am/Pengajian Am Keputusan Mata Pelajaran

Kod

Gred Kertas Am Tambahan Gred

17. DIPLOMA/SIJIL CGPA/PNGK Pangkat Tarikh Tamat Pengajian

Band Bulan Tahun

18. MUET 19. PENCAPAIAN (MUET)

20. KELAYAKAN LAIN [Jika Kod L, sila nyatakan: ]

2

D. MAKLUMAT AKTIVITI (Sila kemukakan salinan sijil-sijil atau surat-surat perakuan yang telah disahkan)

Sila senaraikan kegiatan aktiviti anda

21. SUKAN Sila nyatakan jumlah tahun penglibatan anda dalam aktiviti sukan Tahun

22. PASUKAN BERPAKAIAN 23. AKTIVITI-AKTIVITI LAIN

SERAGAM/PERSATUAN/KELAB [Jika Kod E, sila nyatakan: ]

E. KELAYAKAN PROFESIONAL (Sila kemukakan salinan keputusan/sijil yang telah disahkan)

24. SILA NYATAKAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN YANG TELAH ANDA IKUTI.Nama Jabatan/Badan-Badan Anjuran Tahun Bidang Keputusan/Gred

F. MAKLUMAT PENGAJIAN (Jika ada)

Sila nyatakan sama ada anda pernah ditawarkan/memasuki mana-mana universiti sebelum ini dengan menggunakan kod-kod yang dinyatakan di dalam Buku Panduan.

25. TARAF/STATUS CALON 28. TAHUN KELUAR

26. UNIVERSITI 29. SEBAB-SEBAB BERHENTI

[Jika Kod 15, sila nyatakan: ] [Jika Kod 9, sila nyatakan: ]

27. TAHUN DITAWARKAN

G. PENGALAMAN KERJA

30. PEKERJAAN 34. TARIKH MULA BERKHIDMAT Hari Bulan Tahun

[Jika Kod 21, sila nyatakan: ]

31. PENGALAMAN KERJA tahun 35. TARIKH PENGESAHAN DALAM Hari Bulan Tahun

JAWATAN

32. PENGESAHAN DALAM

JAWATAN

33. SURAT KEBENARAN MAJIKAN

3

36. NAMA DAN ALAMAT

MAJIKAN

37. SILA NYATAKAN PENGALAMAN KERJA DALAM BIDANG TUGAS.Jawatan/Bidang Tugas Dari Hingga

H. KELAYAKAN TAMBAHAN (Sila kemukakan salinan sijil atau surat perakuan yang telah disahkan)

38. KURSUS-KURSUS ATAU LATIHAN DALAM PERKHIDMATAN YANG TELAH DIHADIRI, JIKA ADA.

Nama Kursus Tempoh Kursus Tahun

I. PERAKUAN CALON

39. Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan segala salinan sijil dan surat akuan yang disertakan bagimenyokong keterangan di dalam borang ini adalah sah seperti dikehendaki. Saya akui bahawa pihak Universiti Sains Malaysia berhak menolak permohonan ini, menarik tawaran masuk atau mengarahkan saya keluar daripada Universiti, sekiranya didapati mana-mana keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Tarikh: Tandatangan Calon:

J. PENGESAHAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN

40. Saya telah menyemak semua dokumen dan dengan ini mengesahkan maklumat yang dinyatakan di atas serta semua salinan sijil atau surat perakuan yang disertakan adalah benar.

Catatan Sokongan:

Tarikh: Tandatangan:

Cop Jawatan/Pejabat: Nama Penuh:(Gunakan Huruf Besar)

4