Nama Pemohon :No Kad Pengenalan/Passport :Alamat :

Hubungan dengan pesakit: No Tel :

2. MAKLUMAT PESAKIT / SI MATI *Nama Pesakit/simati :MRN : *No. KP / Passport : Umur:

Jantina : Lelaki / Perempuan *Klinik / Wad : *Tarikh mula rawatan di Klinik Pakar / Tarikh masuk wad : *Tarikh keluar wad/Tarikh meninggal dunia/Tarikh bedah siasat:

3. JENIS LAPORAN YANG DIPOHON

1 Laporan Perubatan Biasa disediakan oleh Pegawai Perubatan RM40

2 Laporan Ringkas/Pendapat Pakar disediakan oleh Pakar RM80

3 Laporan Perubatan Terperinci disediakan oleh Pakar RM200 - RM1000

4 *Lain-lain : KWSP/PERKESO/INSURANS/Buruh 90 RM40

Atau Nyatakan :

4. KEIZINAN DARIPADA PESAKIT/WARIS

TEL: 03-4289 6039

PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN / LAPORAN BEDAH SIASAT KKM/LP/1/2008

1. MAKLUMAT PEMOHON

Saya membenarkan pihak Hospital Ampang mengeluarkan Laporan Perubatan (*saya/pesakit/si mati) yang bernamaseperti di ruangan maklumat *pesakit/simati di atas kepada bernama .................................………………........................nombor KP/Passport : ............................ .Dengan ini saya juga melepaskan pihak hospital dari sebarang tindakan perundangan yang berkaitan dengannya.

(Nota:* potong yang mana tidak berkenaan)

(Nota: Sila tandakan ( / ) di dalam kotak yang disediakan)

( Nota:* potong yang mana tidak berkenaan)

JABATAN REKOD PERUBATAN, HOSPITAL AMPANG

** Sila rujukProsedur

MemohonLaporan Perubatan

bagi bayaranbukan

warganegara

*Tandatangan/cop jari: Tarikh :* Nama pesakit/waris:No. Kad Pengenalan :

5. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

6. KEGUNAAN PEJABATNama Pegawai Bertugas:No. Resit: Tarikh resit:

Tandatangan/cop : Pos

Saya membenarkan pihak Hospital Ampang mengeluarkan Laporan Perubatan (*saya/pesakit/si mati) yang bernamaseperti di ruangan maklumat *pesakit/simati di atas kepada bernama .................................………………........................nombor KP/Passport : ............................ .Dengan ini saya juga melepaskan pihak hospital dari sebarang tindakan perundangan yang berkaitan dengannya.

Datang Ambil Sendiri*Laporan siap:

Sila tanda (x) jika ada surat keizinanyang di bawa oleh wakil

1. Salinan kad pengenalan pesakit/passport/sijil kelahiran/mykid/simati/waris/pemohon.2. Salinan kad temujanji pesakit /Lain-lain dokumen yang berkaitan dengan rawatan pesakit3. Borang berkaitan ( Insurans,PERKESO,KWSP,Buruh 90 dan sebagainya)4. Salinan Sijil Kematian pesakit.5. Surat Kuasa/Surat kebenaran ASAL kepada wakil/ejen dari pesakit untuk memohon dan mengambil LaporanPerubatan.