1

Tel :07-253 4000

Faks :07-252 3730

Web :www.lpj.gov.my

LEMBAGA PELABUHAN JOHOR

NO 4A1-8A1

PUSAT PERDAGANGAN PASIR GUDANG

JALAN BANDAR, 81700 PASIR GUDANG

JOHOR DARUL TAKZIM

(Diisi oleh pemohon)

1. NAMA SYARIKAT :

2. ALAMAT SYARIKAT :

3. NAMA WAKIL :

4. NO.TEL PEJABAT/(HP) :

(Diisi oleh pemohon) ARAHAN: Sila tanda (√) diruangan yang disediakan

HAD PELABUHAN PASIR GUDANG HAD PELABUHAN TANJUNG PELEPAS

(A) Permohonan Baru (B) Permohonan Memperbaharui Lesen

KOD

JENIS PERKHIDMATAN

JENIS PERMOHONAN

A B

PG01 SHIP CHANDLING

PG02 STUFFING & UNSTUFFING

PG03 LASHING & UNLASHING

PG04 KERANI HITUNG

PG05 PENYELAMAN

PG06 BEKALAN AIR TAWAR

PG07 STEVEDORING

PG08 PEMBAIKAN & PEMBEKALAN ALAT GANTI KAPAL

PG09 BUNKERING

PG10 PEMBUANGAN & PENERIMAAN SISA KAPAL

PG11 PEMBAIKAN DAN PEMBEKALAN ALAT GANTI JENTERA

PG12 PERKHIDMATAN MOORING

PG13 SISA BUANGAN SAMPAH DOMESTIK

PG14 CARGO SURVEY

PG15 PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAGANGAN BERBAHAYA

KOD

JENIS PERKHIDMATAN

JENIS PERMOHONAN

A B

TP01 SHIP CHANDLING

TP02 STUFFING & UNSTUFFING

TP03 LASHING & UNLASHING

TP04 KERANI HITUNG

TP05 PENYELAMAN

TP06 BEKALAN AIR TAWAR

TP07 STEVEDORING

TP08 PEMBAIKAN & PEMBEKALAN ALAT GANTI KAPAL

TP09 BUNKERING

TP10 PEMBUANGAN & PENERIMAAN SISA KAPAL

TP11 PEMBAIKAN DAN PEMBEKALAN ALAT GANTI JENTERA

TP12 PERKHIDMATAN MOORING

TP13 SISA BUANGAN SAMPAH DOMESTIK

TP14 CARGO SURVEY

TP15 PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAGANGAN BERBAHAYA

A. JENIS PERKHIDMATAN

BAHAGIAN 1

PERMOHONAN LESEN PERKHIDMATAN SOKONGAN

LPJ/M-BLS

2

(Di isi oleh pemohon)

PERAKUAN PEMOHON

KOD

JENIS PERKHIDMATAN

PERMOHONAN BARU

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

MEMPERBAHARUI PERMOHONAN

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

01 02 03 04 05 06 07 08

09 10 11

12 13 14 15

SHIP CHANDLING STUFFING & UNSTUFFING LASHING & UNLASHING KERANI HITUNG PENYELAMAN BEKALAN AIR TAWAR STEVEDORING PEMBAIKAN & PEMBEKALAN ALAT GANTI KAPAL BUNKERING PEMBUANGAN & PENERIMAAN SISA KAPAL PEMBAIKAN DAN PEMBEKALAN ALAT GANTI JENTERA (CRANE, CONVEYOR & RTG) PERKHIDMATAN MOORING SISA BUANGAN SAMPAH DOMESTIK CARGO SURVEY PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAGANGAN BERBAHAYA

Surat Permohonan Syarikat

Borang Permohonan (LPJ/M-BLS) SSM dan beralamat operasi di Johor Borang 49 dan 24 terkini

Surat Permohonan Syarikat

Borang Permohonan (LPJ/M-BLS) Butiran Prestasi syarikat (salinan inbois) Penyata Kewangan Syarikat 3 bulan terkini

DOKUMEN TAMBAHAN BAGI KOD YANG BERKAITAN

05 PENYELAMAN Senarai penyelam yang memepunyai lesen daripada badan yang diiktiraf

Senarai penyelam yang memepunyai lesen daripada badan yang diiktiraf

09 BUNKERING Kaedah Operasi Bunker:

a) Road Tanker b) Barge c) Saluran paip –Barge

Pelan Kecemasan Tumpahan Minyak (Oil Spill Response Plan) Lesen PDA 2-Bunkering daripada KPDNKK Maklumat lengkap kapal -(b) dan (c)

Surat pengesahan/sokongan daripada pembekal utama minyak (PETRONAS, SHELL, PETRON, CHEVRON, BHP dan setaraf) Lesen “Domestic Shipping Licence” -(b) Pendaftaran kapasiti muatan dan no.plat kenderaan -(a)

Lesen jeti yang dibenarkan -(c)

Lesen PDA 2-Bunkering daripada KPDNKK Maklumat lengkap kapal -(b) dan (c)

Surat pengesahan/sokongan daripada pembekal utama minyak (PETRONAS, SHELL, PETRON, CHEVRON, BHP dan setaraf) Lesen “Domestic Shipping Licence” -(b) Pendaftaran kapasiti muatan dan no.plat kenderaan -(a)

Lesen jeti yang dibenarkan -(c)

Salinan Permit Petroleum (Jabatan Laut) -(b)

11 PEMBUANGAN & PENERIMAAN SISA KAPAL Lesen/Permit Kementerian Alam Sekitar Lesen/Permit Kementerian Alam Sekitar

13 SISA BUANGAN SAMPAH DOMESTIK Sisa sampah sarap/bukan sisa berjadual – Lesen Daripada Pihak Berkuasa Tempatan

Sisa sampah sarap/bukan sisa berjadual – Lesen Daripada Pihak Berkuasa Tempatan

14 CARGO SURVEY Syarikat Ukur (Survey Company) dan pegawai hendaklah berlesen daripada badan yang diiktiraf

Syarikat Ukur (Survey Company) dan pegawai hendaklah berlesen daripada badan yang diiktiraf

15 PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAGANGAN BERBAHAYA

Surat pengesahan/sokongan daripada Jabatan Laut Surat Lantikan daripada Operator Pelabuhan/Terminal

Surat pengesahan/sokongan daripada Jabatan Laut Surat Lantikan daripada Operator Pelabuhan/Terminal

B. SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN

C. (

BAHAGIAN 2

(COP SYARIKAT) (NAMA WAKIL PENGURUSAN SYARIKAT DAN TANDATANGAN) (NAMA & TANDATANGAN SAKSI (1))

Bahawasanya saya/kami mengakui bahawa segala butiran maklumat yang dinyatakan di atas dan dokumen sokongan yang dikemukakan adalah benar serta

ianya maklumat terkini syarikat. Saya/Kami akan mematuhi syarat-syarat yang terkandung di dalam dokumen TERMA & SYARAT LESEN PERKHIDMATAN

SOKONGAN (LPJ/M/0002) dan undang-undang yang dikuatkuasakan dari semasa ke semasa oleh Lembaga Pelabuhan Johor dan pengendali pelabuhan.

Saya/Kami faham sekiranya maklumat yang dikemukakan adalah tidak benar/palsu, pihak Lembaga Pelabuhan Johor berhad mengambil apa-apa jua tindakan

yang bersesuaian.

Tarikh: Tarikh:

(Diisi oleh pemohon)

ARAHAN: Sila tanda (√) diruangan yang disediakan

3

COP & TARIKH DOKUMEN LENGKAP :

PERMOHONAN DISOKONG/ TIDAK DISOKONG

Cop Nama dan Pengesahan Ketua Unit : Tarikh : ULASAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

..................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................

KELULUSAN PENGURUS BESAR

DILULUSKAN/ TIDAK DILULUSKAN

………………………………………… PENGURUS BESAR LEMBAGA PELABUHAN JOHOR Tarikh: ULASAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

D. ASAS PERTIMBANGAN

BAHAGIAN 3

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

DISEMAK OLEH :