PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

UKM-SPPI-BO01

No. Semakan: 01

Tarikh Kuatkuasa:15/5/2014

BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

1. PEMOHON

APPLICANT

A.

NAMA

NAME

B.

UKM PER

ID NO.

C.

JABATAN

DEPARTMENT

D.

EMEL

EMAIL

E.

NO. TELEFON BIMBIT

MOBILE NUMBER

2. PROJEK PENYELIDIKAN: (Ringkasan kertas cadangan penyelidikan)

RESEARCH PROJECT: (Summary of proposal)

Satu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini.

Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar belakang perkara yang hendak diselidiki itu dengan rujukan terkini, tujuan, jadual kerja dari bulan ke bulan, prasarana yang diperlukan, kaedah/metodologi dan anggaran belanjawan.

Lampirkan surat kelulusan bercuti sabatikal/belajar sekiranya berkenaan.

A research proposal must be attached to this form.

The proposal must have a title, background of the research with current references, objective(s), Gantt chart, the required infrastructure, methodology and the estimated budget.

Please enclose the sabbatical / study leave approval letter; if applicable

A

TAJUK :

TITLE :

B

KATA KUNCI :

KEYWORD(S) :

C

OBJEKTIF :

OBJECTIVE(S):

D

JANGKAMASA: (tidak melebihi 3 tahun - kecuali projek penyelidikan klinikal)

DURATION: (not more than 3 years - except for clinical trial research project)

Tempoh : _______________ (bulan)

Duration (month(s))

Tarikh mula : _______________(hh/bb/tt)

Date of commencement

(dd/mm/yy)

Tarikh selesai : _______________ (hh/bb/tt)

Date of completion

(dd/mm/yy)

E

JENIS PROJEK PENYELIDIKAN

TYPE OF RESEARCH PROJECT :

[ ]Ijazah Sarjanamuda Degree

[ ]Ijazah Doktor Perubatan Special Study Module

[ ]Sarjana Masters

[ ]PhD PhD

[ ]DrPH DrPH

[ ]Pensyarah Lecturer

[ ]Percubaan Klinikal Clinical Trial

[ ]Cuti Sabatikal Sabbatical Leave

[ ]Praktikum Practicum

[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………

F

BIDANG PENYELIDIKAN :

RESEARCH FIELD :

[ ]Perubatan & Sains Kesihatan Medical & Health Sciences

[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………

G

NIC PENYELIDIKAN :

RESEARCH NICHE :

[ ]Teknologi Kesihatan & Perubatan Health Technology and Medicine

[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………

H

KELOMPOK PENYELIDIKAN :

RESEARCH CLUSTER :

*Rujuk Lampiran A

**wajib diisi/required *Refer Attachment A

I

KUMPULAN PENYELIDIKAN :

RESEARCH GROUP :

*Rujuk Lampiran A

**wajib diisi/required *Refer Attachment A

J

PERINGKAT PENYELIDIKAN :

RESEARCH LEVEL :

[ ]Universiti University

[ ]Kebangsaan National

[ ]Antarabangsa International

K

JENIS PENYELIDIKAN :

RESEARCH TYPE:

[ ]Asas Fundamental

[ ]Aplikasi Applied (Problem Solving)

L

SKOP PENYELIDIKAN:

RESEARCH SCOPE :

[ ] Percubaan Ubatan Drug Trial

[ ] Percubaan Klinikal Clinical Trial

[ ] Teori Theory

[ ] Kerja Lapangan Field Work

[ ] Kerja Makmal Lab Work

[ ] Soal selidik Questionnaire

[ ] Audit perkhidmatan HUKM HUKM Service Audit

[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………

M

STATUS KOMERSIAL :

COMMERCIAL STATUS:

[ ]Telah Dikormesialkan Has Been Commercialized

[ ]Dalam Proses Kormesialan In The Commercialization Process

[ ]Berpotensi Dikormesialkan Potential To Commercialization

[ ]Belum Pasti Unsure

[ ]Tidak Boleh Dikormesialkan/Tidak Berkaitan Can Not Be Commercialized/Not Applicable

N

JANGKAAN OUTPUT :

EXPECTED OUTPUT :

Bilangan *Pelajar Doktor Falsafah / Pelajar Sarjana :

Number of PhD / Master Student :

Bilangan *Pembantu penyelidik / Pembantu Penyelidik Berijazah (GRA)

/ Penyelidik Pasca Doktoral :

Number of Research Assistant / Graduated Research Assistant / Post-Doc Research :

Bilangan *Jurnal / Prosiding / Buku :

Number of *Journal / Prosiding / Book :

Bilangan *Harta Intelek / Komersial / Teknologi yang dilesenkan :

Number of Intellectual Property / Commercial / Technology Licensing :

Jaringan & Jangkauan : * Dalam Negara / Luar Negara

Network & Collaboration : * National / International

3. MAKLUMAT PENYELIDIK BERSAMA

Sila lampirkan maksimum 5 muka resume bagi setiap penyelidik

CO-RESEACHER(S) INFORMATION

Please include maximum 5 pages of resume for each researchers

PENYELIDIK UKM

UKM RESEARCHERS

Bil.

No.

Nama

Name

UKM Per

ID No.

Jabatan

Department

Tandatangan & Cop

Signature & Stamp

PENYELIDIK LUAR

OUTSIDE RESEARCHERS

Bil.

No.

Nama

Name

No. Kad Pengenalan

IC No.

Organisasi

Organization

Tandatangan & Cop

Signature & Stamp

PELAJAR

STUDENT

Bil.

No.

Nama

Name

No. Kad Pengenalan

IC No.

Jabatan / Organisasi

Department /Organization

Tandatangan & Cop

Signature & Official Stamp

*Sila tambahkan baris pada jadual jika ruang tidak mencukupi

* Please insert rows to the table if space is insufficient

4.GERAN LUAR YANG DITERIMA

EXTERNAL GRANT RECEIVED

*Sekiranya mendapat bantuan luar, pemohon tidak perlu mengisi bahagian “KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN” pada borang ini.

*Please leave out the page on “FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATIONS FOR RESEARCH PROJECT” if this research is sponsored externally.

Perkara

Item

Jumlah (RM)

Total (RM)

Jumlah : ………………………………………………………..

Total :

**Sila sertakan surat pengesahan daripada syarikat penaja

**Please enclosed endorsement letter from company

*** Sila rujuk Lampiran B

*** Please refer to Attachment B

5. KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN

FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATION FOR RESEARCH PROJECT

(Tidak perlu diisi sekiranya mendapat bantuan dari luar)

(Not applicable to externally sponsored research)

PECAHAN BELANJAWAN: BAHAN & BEKALAN PENYELIDIKAN

PORTION OF BUDGET: RESEARCH MATERIAL & SUPPLY

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)

JUMLAH DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

KEGUNAAN PEJABAT

FOR OFFICE USE

JUMLAH RM :

TOTAL RM :

*Rujuk Lampiran C

*Refer Attachment C

PECAHAN BELANJAWAN: PERJALANAN DAN PENGANGKUTAN

PORTION OF BUDGET: TRAVELLING AND TRANSPORTATION

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)

JUMLAH DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

KEGUNAAN PEJABAT

FOR OFFICE USE

JUMLAH RM :

TOTAL RM :

*Rujuk Lampiran C

*Refer Attachment C

PECAHAN BELANJAWAN: ALAT KHUSUS DAN AKSESORI

PORTION OF BUDGET: SPECIAL EQUIPMENTS AND ACCESSORIES

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)

JUMLAH DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

KEGUNAAN PEJABAT

FOR OFFICE USE

JUMLAH RM :

TOTAL RM :

*Rujuk Lampiran C

*Refer Attachment C

PECAHAN BELANJAWAN: KOS RAWATAN DAN UJIAN MAKMAL ( PESAKIT PPUKM SAHAJA)

PORTION OF BUDGET: TREATMENT COST AND LABORATORY TEST (UKMMC PATIENTS ONLY)

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)

JUMLAH DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

KEGUNAAN PEJABAT

FOR OFFICE USE

JUMLAH RM :

TOTAL RM :

*Rujuk Lampiran C

*Refer Attachment C

6. PERAKUAN PEMOHON :

APPLICANT ENDORSEMENT :

………………………………………………..

………………………………………

Tandatangan Pemohon

Tarikh

Applicant Signature

Date

7. ULASAN KETUA JABATAN:

RECOMMENDATION BY HEAD OF DEPARTMENT:

(Permohonan mesti disaring di peringkat jabatan terlebih dahulu sebelum diperakukan)

(Application must be screened at department level first before endorsement)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………

Tandatangan & Cop

Tarikh

Signature & Stamp

Date

8. KEPUTUSAN JAWATANKUASA PENYELIDIKAN FAKULTI

DECISION OF FACULTY RESEARCH COMMITTEE:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Diluluskan bantuan: RM …………………………………………..

Approved Budget :

………………………………………………..

………………………………………

Tandatangan & Cop

Tarikh

Signature & Stamp

Date

LAMPIRAN A

ATTACHMENT A

MAKLUMAT KELOMPOK DAN KUMPULAN PENYELIDIKAN BAGI

NIC TEKNOLOGI KESIHATAN DAN PERUBATAN

NIC TEKNOLOGI KESIHATAN DAN PERUBATAN

KELOMPOK

KUMPULAN

KANSER DAN SEL STEM

· Penanda Biologi Kanser

· Kanser payudara

· Sel Stem Leukemia

MEKANISME PENYAKIT

· Metabolik molekular genetik & penyakit hematologikal

· Pendengaran, pertuturan & bahasa

· Penyelidikan pergigian

· Penyakit berjangkit

· Biologi pembiakan

· Parasitologi perubatan & entomologi

· Regulasi gen dalam penyakit

· Trauma

· Sains penglihatan

ANTIOKSIDAN DAN METABOLISME

· Penuaan dan penyakit degeneratif

· Metabolisme tulang

· Kardiovaskular (farmakologi)

· Nutrisi dan diet

· Aktiviti fizikal dan metabolisme tenaga

PERUBATAN REGENERATIF

· Kejuruteraan tisu

· Kardiovaskular dan penanda kesihatan

· Penyelidikan plasenta

· Sains sperma

· Tekanan enzim

PRODUK SEMULAJADI

· Novel antibiotik

· Toksikologi

· Penemuan dadah dan penghantaran

· Penghantaran dadah dan sasaran novel

SISTEM KESIHATAN DAN BEBAN PENYAKIT

· Kesihatan keluarga

· Kesihatan pekerjaan

· Ekonomi kesihatan

· Kualiti penggunaan ubatan

KEJURUTERAAN BIOPERUBATAN

· Peralatan perubatan

· Biomekanik dan bahan bagi kegunaan perubatan

PAGE

12