1 / 2

ST(KE)1 Pind. 2014

Nama

No.K.P (Baru)

Tarikh Lahir

Umur

Alamat SuratMenyurat

No. Telefon

PTempoh yang dipohon

1 Tahun

2 Tahun

3 Tahun

PERMOHONAN PENDAFTARAN ORANG KOMPETENDI BAWAH PERATURAN-PERATURAN ELEKTRIK 1994 (Peraturan 63)

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON(Sertakan satu salinan fotostat kad pengenalan)

Lekatkan Gambar UkuranPasport Di sini

BAHAGIAN B : BUTIRAN KEKOMPETENAN(Sertakan satu salinan fotostat bagi setiap perakuan kekompetenan)

No. Jenis KekompetenanButiran Perakuan

No. Perakuan Sekatan

1. Jurutera Perkhidmatan Elektrik JP - KV

2. Jurutera Elektrik Kompeten JK - KV / TIADA

3. Penyelia Elektirk PE - KV / TIADA

4. Penjaga Jentera PJ -

5. Pendawai PW -

6. Pencantum Kabel PK -

Catitan :1 p Tandakan ( ) pada ruangan yang berkenaan2 * Potong di mana tidak berkenaan3 Borang ini boleh dibuat salinan fotostat atau disediakan sendiri.

2 / 2

ST(KE)1 Pind. 2014

BAHAGIAN C : BUTIR-BUTIR MAJIKAN SEKARANG(Isi jika berkenaan)

Nama Majikan :

No. Telefon : No. Fax :

Alamat / :

Cop Syarikat :

Tandatangan Majikan :

Nama :

Jawatan :

BAHAGIAN D : PERAKUAN PEMOHON

1. Saya . No. K.P .. mengaku bahawamaklumat-maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar dan saya sedar adalah menjadi satu kesalahandi bawah seksyen 8 Akta Bekalan Elektrik 1990 jika maklumat-maklumat yang diberikan itu adalah palsu.

2. Saya mengaku bahawa saya bekerja sepenuh masa * secara sendiri / dengan majikan tersebut di Bahagian C dan saya akanbertanggungjawab ke atas kerja-kerja di bawah jagaan saya.

3. Saya akan memberitahu pejabat tuan dalam tempoh dua (2) minggu sekiranya saya berhenti dari perkhidmatan denganmajikan yang tersebut di Bahagian C.

( Tandatangan Pemohon )Tarikh :

KEGUNAAN JABATAN

Diluluskan Tidak diluluskan atas sebab-sebab

Pengarah KawasanSuruhanjaya Tenaga.

Tarikh : ..

No. Rujukan Fail :

No. Pendaftaran :

Tempoh : hingga

Fee : RM

No . Resit : bertarikh