DAFTAR ISI - karanganyarkab.go.id · i DAFTAR ISI Daftar Isi .....i Daftar Tabel ..... iii
PERMOHONAN PENGEKALAN DALAM DAFTAR · PDF fileTarikh Lengkap : Nama: Tarikh : ... Sijil...
6
Annual Retention BC/ January 2013 PERMOHONAN PENGEKALAN DALAM DAFTAR PERTUBUHAN PERBADANAN APPLICATION FOR RETENTION ON THE REGISTER OF BODY CORPORATE (Borang/Dokumen Yang Perlu disertakan) SENARAI SEMAK UNTUK DIISI OLEH PEMOHON (Sila tandakan ⁄ ) KEGUNAAN PEJABAT (FOR OFFICE USE ONLY) Ada Tiada Yes No 1. Borang 11 Form 11 2. Borang PPP (maklumat tambahan) Form PPP (additional information) 3. Sampul Surat bersaiz separuh A4 beralamat sendiri berserta Pos Daftar Malaysia (Label Berkod RM2.20 & Setem RM1) Half A4 size Self addressed envelope with Malaysian Registered Pos (barcode Label RM2.20 & RM1 Stamp) No.3 dikecualikan bagi pemohon yang datang sendiri No.3 are exempted for applicant who comes personally 4. Wang Pos Malaysia/Kiriman Wang Pos/ Draf Bank RM 200.00 disertakan (jika permohonan dikemukakan sebelum 31 Disember) dengan bayaran kepada Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia Malaysian MoneyOrder/ Postal Order/ Bank Draft RM200.00 enclosed payable to Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia (if application submitted before 31 st December) Tarikh Terima Cop terima Tarikh Lengkap : Disemak oleh: Nama: Tarikh : Masuk Data Dalam Komputer: Nama: Tarikh : Tarikh Dihantar/ Pos: Tandakan jika berkaitan: Pemohon akan datang sendiri mengambil sijil Jika Permohonan dikemukakan ke Bahagian ini selepas 31 Disember setiap tahun If application submitted after 31 st December every year 5. Wang Pos Malaysia/Kiriman Wang Pos/ Draf Bank RM 500.00 disertakan dengan bayaran kepada Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia Malaysian MoneyOrder/ Postal Order/ Bank Draft RM500.00 enclosed payable to Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia
Transcript of PERMOHONAN PENGEKALAN DALAM DAFTAR · PDF fileTarikh Lengkap : Nama: Tarikh : ... Sijil...
Annual Retention BC/ January 2013
PERMOHONAN PENGEKALAN DALAM DAFTAR PERTUBUHAN PERBADANAN APPLICATION FOR RETENTION ON THE REGISTER OF BODY CORPORATE
(Borang/Dokumen Yang Perlu disertakan)
SENARAI SEMAK UNTUK DIISI OLEH PEMOHON (Sila tandakan ⁄ )
KEGUNAAN PEJABAT (FOR OFFICE USE ONLY)
Ada Tiada Yes No
1. Borang 11 Form 11
2. Borang PPP (maklumat tambahan) Form PPP (additional information)
3. Sampul Surat bersaiz separuh A4 beralamat sendiri berserta Pos Daftar Malaysia (Label Berkod RM2.20 & Setem RM1) Half A4 size Self addressed envelope with Malaysian Registered Pos (barcode Label RM2.20 & RM1 Stamp)
No.3 dikecualikan bagi pemohon yang datang sendiri No.3 are exempted for applicant who comes personally
4. Wang Pos Malaysia/Kiriman Wang Pos/ Draf Bank RM 200.00 disertakan (jika permohonan dikemukakan sebelum 31 Disember) dengan bayaran kepada Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia Malaysian MoneyOrder/ Postal Order/ Bank Draft RM200.00 enclosed payable to Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia (if application submitted before 31
st December)
Tarikh Terima
Cop terima Tarikh Lengkap :
Disemak oleh: Nama: Tarikh : Masuk Data Dalam Komputer: Nama: Tarikh :
Tarikh Dihantar/ Pos: Tandakan jika berkaitan: Pemohon akan datang sendiri mengambil sijil
Jika Permohonan dikemukakan ke Bahagian ini selepas 31 Disember setiap tahun If application submitted after 31
st December every year
5. Wang Pos Malaysia/Kiriman Wang Pos/ Draf Bank RM 500.00 disertakan dengan bayaran kepada Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia Malaysian MoneyOrder/ Postal Order/ Bank Draft RM500.00 enclosed payable to Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia
Annual Retention BC/ January 2013
AKTA PENDAFTARAN AHLI FARMASI 1951
PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN AHLI FARMASI 2004
Borang 11
(Peraturan 12)
PERMOHONAN BAGI PENGEKALAN DALAM DAFTAR PERTUBUHAN PERBADANAN
1. Maklumat pemohon:
(a) Nama penuh: …………………………………………………………………………………
(b) No. kad pengenalan: ………………………………………………………………………..
(c) Jawatan:……………………….. …………………………………………………………….
2. Maklumat pertubuhan perbadanan:
(a) Nama: …………………………………………………………………………………………
(b) Alamat perniagaan utama:
…………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………………...
(c) Alamat-alamat cawangan seperti dilampirkan (jika ada):
…………………………………………………………………………………………….…
.………………………………………………………………………………………………
(d) No. Sijil tahunan akhir: ………………………
3. Maklumat penguasa:
(a) Nama:………….………………………………….…………………………………….
(b) No Sijil Pendaftaran: …………………………………………………………………
4. *Kiriman Pos/Kiriman Wang/ Draf Bank No:………………….berjumlah RM200.00/
RM 500.00 bertarikh : …………………..
Tarikh: …………………… …...………………………
Tandatangan pemohon
*potong mana-mana yang tidak berkaitan.
Annual Retention BC/ January 2013
PPP
MAKLUMAT TAMBAHAN KEPADA BORANG 11
1. No. Sijil Pendaftaran Perbadanan dengan Lembaga Farmasi
2. No. Sijil Pengekalan Daftar untuk Pertubuhan Perbadanan bagi tahun semasa
3. Penguasa Pertubuhan Perbadanan (Ahli Farmasi) yang bertanggungjawab
menyelia semua premis dalam butiran 4 di bawah:
Nama:
No. Sijil Pendaftaran: No. Sijil Pengekalan Tahunan:
No. Telefon No. Telefon Bimbit
No. Telefon Pejabat No. Faks
E-mail (jika ada):........................................................................................
4. Senarai premis perniagaan runcit (retail) dan Ahli Farmasi yang menjaga 4.1 Nama dan alamat untuk perniagaan retail
Poskod Negeri
Nama Ahli Farmasi
No. Pendaftaran Ahli Farmasi No. Sijil Pengekalan Tahunan Ahli Farmasi bagi Tahun Semasa
............................……
(Tandatangan Pengarah)
Annual Retention BC/ January 2013
Nama dan alamat untuk perniagaan retail
Poskod Negeri
Nama Ahli Farmasi
No. Pendaftaran Ahli Farmasi No. Sijil Pengekalan Tahunan Ahli
Farmasi bagi Tahun Semasa
---------------------------------------------------------------------------------------------- Nama dan alamat untuk perniagaan retail
Poskod Negeri
Nama Ahli Farmasi
No. Pendaftaran Ahli Farmasi No. Sijil Pengekalan Tahunan Ahli
Farmasi bagi Tahun Semasa
------------------------------------------------------------------------------------------------------ Nama dan alamat untuk perniagaan retail
Poskod Negeri
Annual Retention BC/ January 2013
Nama Ahli Farmasi
No. Pendaftaran Ahli Farmasi No. Sijil Pengekalan Tahunan Ahli
Farmasi bagi Tahun Semasa
(sila buat salinan jika tidak mencukupi)
Annual Retention BC/ January 2013
PANDUAN UNTUK PEMOHON
1. Borang yang diisi lengkap hendaklah dialamatkan kepada:
SETIAUSAHA
Lembaga Farmasi Malaysia
Bahagian Amalan & Perkembangan Farmasi
Kementerian Kesihatan Malaysia
Beg Berkunci No: 924
Pejabat Pos Jalan Sultan
46790 PETALING JAYA
2. Borang permohonan boleh diperolehi daripada:
a) Bahagian Amalan & Perkembangan Farmasi (seperti alamat di atas)
b) Laman web www.pharmacy.gov.my
3. Sebarang pertanyaan boleh diajukan kepada Bahagian Amalan & Perkembangan Farmasi atau menghubungi nombor berikut: 03-78413653 (Puan Nurul Afifah Osman) atau 03-78413317 (Cik Wan Adibah Wan Abdullah) atau melalui email: [email protected]
