Nota : Satu borang permohonan untuk satu lokasi sahaja.(Untuk tambah lokasi atau tapak cadangan, pemohon perlu mengisi borang permohonan baru)

SYARAT ASAS PENGUSAHA STESEN MINYAK BURAQOIL

Permohonan kepada IPTB SDN BHD boleh dibuat secara persendirian tertakluk kepada;

Berumur antara 23-55 tahun pada tarikh permohonan

Tapak cadangan berkeluasan minima 15,000 kaki persegi atas milikan sendiri atau disewa atau dipajak. Sekiranya tanah disewa atau pajak perlulah mengemukakan surat perjanjian pemilik tanah.

Jarak tapak cadangan tidak kurang daripada 10km dari sebarang stesen minyak sedia ada.

Mempunyai Modal Berbayar atau Modal Pusingan sekurang-kurangnya RM150,000.00 sebelum stesen dibangunkan.

Bersedia mengurus atau mengendali stesen minyak secara sepenuh masa atas dasar milik perkongsian atau Sdn Bhd.

BORANG PERMOHONAN PENGUSAHA STESEN MINYAK BURAQOIL

*TAPAK PERMOHONAN : ( Sila tandakan ( )

1

Kedah

Kelantan

Pahang

Perlis

Perak

Terengganu

Pahang

Sabah

Sarawak

Warganegara Malaysia,

Berupaya untuk membangunkan stesen dengan Modal Pembangunan sekurang-kurangnya RM500,000.00. [Konsep Perniagaan DODO (Dealer Own, Dealer Operate)]

2

MAKLUMAT SYARIKAT

Penting : (*) wajib diisi

*Bandar:

*Poskod: *Negeri:

*Bandar:

*Poskod: *Negeri:

*Nama Syarikat:

*No Pendaftaran Syarikat:

*Alamat Premis Perniagaan:

*No untuk dihubungi: i. Pejabat

*Bilangan Rakan Kongsi:

*Email 1:

Email 2 (Alternatif):

ii. Fax -

-

*Alamat Surat Menyurat:

iii. Telefon Bimbit -

PERKONGSIANKategori :

MAKLUMAT PEMOHON PERTAMA

3

*Nama Penuh Rakan Kongsi 1:

*No Kad Pengenalan:

*Jantina:

*No untuk dihubungi: i. Telefon Rumah

Umur:Lelaki Perempuan Tahun

- -

-

*Email 1:

Email 2 (Alternatif):

Penting : (*) wajib diisi

ii. Telefon Bimbit -

iii. Telefon Pejabat -

MAKLUMAT PEMOHON KEDUA

4

*Nama Penuh Rakan Kongsi 2:

*No Kad Pengenalan:

*Jantina:

*No untuk dihubungi: i. Telefon Rumah

Umur:Lelaki Perempuan Tahun

- -

-

*Email 1:

Email 2 (Alternatif):

Penting : (*) wajib diisi

ii. Telefon Bimbit -

iii. Telefon Pejabat -

STRUKTUR MODAL / KEWANGAN

5

: (*) wajib diisi

Akaun Simpanan

JUMLAH KESELURUHAN

Simpanan Semasa

Simpanan Tetap

Tabung Haji

Simpanan Premium

ASN

Saham

ASM

ASB

Lain-lain Saham

Pemohon yang didaftarkan di dalam SSM sahaja. Tandakan ( ) pada jenis struktur kewangan dimiliki sekarang

Penting: Sila sertakan salinan dokumen yang telah ditanda bagi menyokong maklumat di atas

STRUKTUR KEWANGAN ( )

PEMOHON

*JUMLAH BERSIH (RM)

SUMBER LAIN ( Jika ada )

6

Penting : (*) wajib diisi

LOKASI PERMOHONAN

*Bandar:

Mukim :

*Negeri:

i. *Alamat Tapak (seperti dalam geran tanah):

ii. *Nama Pemilik Tapak:

Penting : (*) wajib diisi

iii. *Status Pemilikan (sila tanda ( ) pada ruangan yang berkenaan):

iv. *Anggaran Nilai

v. *Status Tanah:

vi. *Luas Tapak: contoh: 1 ekar = 15,000 sqft (digit sahaja)

Milik Sendiri

Sewa / Pajak Tempoh: ............... tahun

Pasaran (RM):

Bangunan Pertanian Perindustrian

contoh 190000.00 (sila isikan dalam digit/angka sahaja )

PENGAKUAN PEMOHON

1.Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat yang

2. Saya juga dengan ini mengaku bahawa :

Nama Pemohon:

No Kad Pengenalan:

Tarikh:

diberikan palsu, permohonan saya akan ditolak sepenuhnya.

Saya bersedia menjalankan perniagaan secara sepenuh masa sekiranya terpilih.

Saya tidak pernah diistiharkan sebagai muflis.

Saya tidak pernah disabitkan oleh mahkamah atas kesalahan jenayah.

Saya tidak pernah diletak dibawah pengawasan polis atas apa-apa sebab.

Saya tidak pernah terlibat dalam penagihan dan pengedaran dadah.

Saya tidak pernah menjadi wakil penjual kepada mana-mana syarikat minyak.

(jika pernah, nyatakan nama dan alamat syarikat terdahulu).

7

BORANG BOLEH DIHANTAR KE ALAMAT;

ATAU BOLEH HUBUNGI;

IPTB SDN BHD (619800-H) - HQ

C-9-5, BLOCK C, Level 9, Unit 5, Megan Avenue II,

No.12 Jalan Yap Kwan Seng, 50450 Kuala Lumpur

Toll Free : 1-800-88-IPTB (4782)

Tel : 603 2166 1285 / 1286 / 1287

Fax : 603 2166 1284