8/16/2019 pernyataan borang Riska

1/1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

 Yang bertandatangan di bawah in i:

Nama : dr. Riska Safarini NainggolanNo. STR Internsip : 12211001141!0!0

No. SI" Internsip : 440.000#SI".$S"#!%#$IN&'S#I#201

(lamat R)mah : *l. 'katama+ No 1+ Rt 012+ Rw 00!+ &el)rahan ,)lia -akti+ &eamatan "elepat -)ngo+

"ropinsi *ambi

 Telp.# /" : 02!1%2

,enatakan bahwa saa mengisi -)k) 3og Internsip $okterdengan))rdan sebenar5benarna. Sem)akonsek)ensi akibat ketidak))ran pengisian menadi tangg)ng awab saa sepen)hna.

$emikian s)rat pernataan ini dib)at )nt)k diperg)nakan sebagaimana mestina.

 Yang bertandatangan+

(ek &anopan+ No6ember 201

7 Riska Safarini Nainggolan 8

,aterai

Rp

9.000+