BAB IPENDAHULUAN

Periode postpatum atau pascapersalinan, sering juga disebut trimester keempat kehamilan. Periode ini dikenal dengan masa nifas (puerperium). Puerperium berasal dari bahasa Latin, yaitu puer yang artinya bayi dan parous yang artinya melahirkan atau masa sesudah melahirkan. Masa ini dimulai dari kelahiran plasenta sampai 6 minggu.(1) Pada masa ini, terjadi proses pengembalian organ-organ reproduksi seperti keadaan sebelum kehamilan. Perubahan fisiologis yang terjadi sangat jelas, dimana proses-proses pada kehamilan berjalan terbalik. Berbagai macam sistem organ memiliki waktu yang berbeda untuk proses ini, namun sebagian besar mengalami pemulihan dalam kurun waktu 6 minggu.(2) Periode pascapersalinan dibagi menjadi tiga periode puerperium yaitu sebagai berikut.(1)(2) immediate puerperium yaitu 24 jam pertama setelah melahirkan. Masa ini dimulai segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya pendarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, harus dipantau kontraksi uterus, pengeluaran lokia, tekanan darah, dan suhu. early puerperium yaitu setelah 24 jam hingga 1 minggu. Pada fase ini harus dipastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lokia tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik. late puerperium yaitu setelah 1 minggu sampai dengan 6 minggu pascapersalinan. Pada periode ini perawatan tetap dilakukan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB.Periode pascapersalinan meliputi masa transisi kritis bagi ibu, bayi dan keluarganya secara fisiologis, emosional dan sosial. Baik di negara maju dan negara berkembang, perhatian utama bagi ibu dan bayi terlalu banyak tertuju pada masa kehamilan dan persalinan, sementara keadaan yang sebenarnya justru merupakan kebalikannya, oleh karena resiko kesakitan dan kematian ibu serta bayi lebih sering terjadi pada masa nifas(3) Meskipun puerperium merupakan periode low-risk, keadaan darurat yang dapat mengancam jiwa atau komplikasi serius dapat terjadi, sehingga keadaan ini harus dikenali dan ditangani dengan tepat.(4)Dalam masa ini, harus dilakukan beberapa hal sebagai berikut.(2) Memulihkan kesehatan maternal ibu dan mencegah terjadinya keadaan sakit Mempertahankan kesehatan bayi dan mencegah terjadinya keadaan sakit Mengadakan pemberian makanan bayi Edukasi ibu mengenai kesehatan bayi dan kesehatan dirinya di masa yang akan datangSelama masa nifas paling sedikit dilakukan 4 kali kunjungan. Untuk menilai keadaan ibu dan bayi baru lahir, mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi.(3)

BAB IIPEMBAHASAN

2.1. Perubahan pada Sistem Reproduksia. UterusProses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan disebut involusi.(5) Involusi uterus terdiri atas:(6)(1) StrukturPerubahan struktur yang terjadi dalam proses involusi uterus terjadi melalu tiga proses, yaitu: (I) autolisis dari serat otot yang berlebihan, (II) pembuluh darah yang mengalami obliterasi oleh trombosis dan menjadi degenerasi sementara sisanya bertransformasi menjadi jaringan elastik, dan (III) desidua, kecuali basal layer, mengalami pemisahan. Involusi uterus dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus dan berlangsung sangat cepat.(5)(6)

Gambar 1(5)Otot wanita hamil, wanita tidak hamil dan wanita pascapersalinanOtot berkontraksi di sekitar pembuluh darah pada area dimana tempat melekatnya plasenta. Kontraksi ini mengontrol perdarahan dari area yang ditinggalkan ketika plasenta telah terlepas. Uterus akan berkurang ukurannya karena otot mulai meregang dalam beberapa bulan, berkontraksi dan kembali ke bentuk dan ukuran semula.(7)Meskipun sejumlah sel tidak mengalami perubahan, sel otot yang membesar dari uterus yang mengalami katabolisme mengubah protein sitoplasma yang menyebabkan terjadinya reduksi dalam ukuran sel. Hasil dari proses katabolisme diabsorbsi oleh aliran darah dan dieksresi dalam urine sebagai sisa nitrogen.(7)Regenerasi dari lapisan epitel uterus berlangsung segera setelah kelahiran bayi. Bagian portio yang lebih luar dari lapisan endometrium keluar bersama plasenta.(7) Dalam 2-3 hari, sisa-sisa desidua berpisah menjadi dua lapisan, yaitu:1. Superficial Layer. Lokia merupakan lapisan superfisial desidua endometrium yang terlepas karena terjadi nekrosis. Lapisan ini keluar melalui vagina selama 3 minggu pertama pascapersalinan.(8)(9)2. Basal Layer (berbatasan dengan miometrium) merupakan kelenjar endometrial residu. Lapisan ini akan berubah menjadi endometrium yang baru. Regenerasi dari endometrium, kecuali pada tempat melekatnya plasenta akan membaik dalam waktu 16 hari setelah kelahiran bayi.(7)(8)Peningkatan kadar estrogen dan progesteron bertanggung jawab untuk pertumbuhan uterus selama masa hamil. Pertumbuhan uterus prenatal tergantung pada hiperplasia, peningkatan jumlah sel-sel otot, dan hipertrofi, pembesaran sel-sel yang sudah ada. Pada masa pascapersalinan penurunan kadar hormon-hormon ini menyebabkan terjadinya autolisis, perusakan secara langsung jaringan hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan yang terbentuk selama masa hamil menetap. Inilah penyebab ukuran uterus sedikit lebih besar setelah hamil. Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, di duga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hemostasis pascapartum dicapai terutama akibat kompresi pembuluh darah intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan pembekuan bekuan. Hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengompresi pembuluh darah, dan membantu hemostasis. Selama 1 sampai 2 jam pertama pascapartum intensitas kontraksibisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Karena penting sekali untuk mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, biasanya suntikan oksitosin secara intavena atau intramuskular diberikan segera setelah plasenta lahir. Ibu yang merencanakan menyusui bayinya, dianjurkan membiarkan bayinya di payudara segera setelah lahir karena isapan bayi pada payudara merangsang pelepasan oksitosin.(1)(2)(7)(2) BeratBerat uterus sesaat setelah melahirkan, termasuk janin, plasenta, membran, dan cairan amnion adalah sejumlah 1000 gram. Dalam 1 minggu, berat uterus menurun hingga 500 gram, dan dalam 6 minggu, berat uterus menjadi 50 gram, yaitu berat uterus pada keadaan tidak hamil. Uterus pada seorang wanita multipara biasanya lebih berat dan tidak ada akan pernah kembali ke proporsi nulipara.(1)(5)(6)(7)Dalam 6 minggu setelah persalinan, uterus mulai menyusut hingga 50-100 gram.(10)(3) UkuranLokasi dari fundus uteri membantu untuk menentukan bahwa involusi uterus berlangsung secara normal. Fundus dapat dipalpasi pada pertengahan antara simfisis os pubis dan umbilikus. Dalam 12 jam, ukuran fundus meningkat setinggi umbilikus atau di atas maupun di bawah umbilikus.(7)Pada hari kedua, fundus turun kira-kira 1 cm, atau 1 jari per harinya. Biasanya fundus turun ke kavitas pelvis dalam 14 hari dan tidak dapat dipalpasi pada abdomen. Proses normal ini akan lebih lambat ketika uterus mengalami distended selama kehamilan dengan lebih dari satu janin, janin yang besar, atau polihidramnion. Ketika proses involusi tidak berjalan seperti semestinya, subinvolusi dapat terjadi. Subinvolusi dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum.(7) Gambar 2(7)Involusi uterus. Tinggi fundus uterus berkurang kira-kira 1 cm tiap hari dan tidak teraba lagi pada hari ke-14

Gambar 3(11)Involusi uterus pada masa nifasKeterlambatan involusi uterus menandakan infeksi uterus, retensi produk plasenta atau fibroid dalam dinding uterus.(12)Gambaran karakteristik makroskopis anatomi dan histologi dari proses involusi berdasarkan autopsi, histerektomi dan spesimen biopsi endometrium. Penurunan ukuran uterus selama masa puerperium digambarkan dengan pemeriksaan MRI serial.(1)

Gambar 4(1)Pemeriksaan MRI serial, tampak perubahan uterus(A) 30 jam setelah melahirkan (B) 1 minggu (C) 2 minggu (D) 6 minggu (E) 6 bulan

Gambar 5(5)Gambaran uterus pada nulipara dan multipara

Gambar 6(5)Perubahan uterusInvolusiTinggi Fundus UteriBerat Uterus

Bayi baru lahirSetinggi tali pusat1000 gr

Uri lahirDua jari dibawah pusat750 gr

Satu mingguPertengahan pusat-sympisis500 gr

Dua mingguBertambah kecil350 gr

Enam mingguSebesar normal50 gr

Delapan minggu30 gr

b. Tempat Implantasi PlasentaTerjadi kontraksi uterus yang meningkat setelah bayi keluar. Hal ini menyebabkan iskemia pada lokasi perlekatan plasenta (plasenta site) sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus mengalami nekrosis dan lepas. Diameter rata-rata dari plasenta 18 cm, dengan cepat uterus menurun diameternya menjadi 9 cm dari tempat melekatnya plasenta. Plasental site, yang berukuran diameter 8-10 cm (3-4 inci), mengalami penyembuhan melalui proses exfoliation (pelepasan jaringan yang mati). Dalam 3 hari pertama, placental site diinfiltrasi oleh granulosit dan sel mononuclear, sebuah reaksi yang sampai pada endometrium dan superfisial myometrium. Pada hari ketujuh, ada bukti dari regenerasi kelenjar endometrium, seting tampak atipikal, dengan bentuk kromatin yang ireguler, bentuk yang berbeda-beda, dan pembesaran nukleus, pleomorfik, dan peningkatan sitoplasma. Endometrium baru biasanya dihasilkan pada tempat dari sisi-sisi dan dari kelenjar-kelenjar dan jaringan yang tersisa pada lapisan dalam dari desidua setelah pemisahan dari plasenta. Proses ini meninggalkan lapisan halus dan spongi endometrium, seperti saat sebelum kehamilan dan biasanya meninggalkan lapisan uterus yang bebas dari jaringan skar. Skar pada lapisan uterus mungkin berhubungan dengan implantasi pada kehamilan selanjutnya. Sesudah 2 minggu diameternya berkurang menjadi 3,5 cm. Biasanya jaringan mengalami nekrosis dan lepas dalam waktu 6 minggu setelah melahirkan. (1)(7) Kegagalan atau kelambatan penyembuhan dari tempat menempelnya placenta disebut sub involusi tempat menempelnya plasenta dapat menyebabkan pengeluaran lokia terus menerus, perdarahan pervaginam tanpa nyeri.(1)

Gambar 7(13)Cross section uterus. Gambar ini menunjukkan involusi placental site pada waktu yang bervariasi setelah persalinanc. AfterpainsKontraksi uterus yang intermitten, dikenal dengan afterpains, yang merupakan sumber ketidaknyamanan bagi banyak wanita setelah melahirkan. Keadaan ini lebih akut terjadi pada multipara karena regangan berulang dari muscle fibers hingga kehilangan tonus otot yang dapat mengakibatkan kontraksi dan relaksasi berulang pada uterus.(7)Uterus pada wanita primipara berkontraksi, tetapi mungkin juga mengalami severe afterpains jika uterusnya mengalami overdistended oleh karena kehamilan ganda atau lebih, kehamilan besar, atau polihidramnion, atau jika adanya bekuan darah. Aterpains biasanya memberat ketika menyusui. Oxytocin, yang dikeluarkan dari pituitary posterior menstimulasi rekfleks pengeluaran air susu, dan juga menstimulasi kontraksi kuat pada otot-otot uterus.(7)Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada umumnya tetap kencang. Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang bertahan sepajang awal puerperium. Rasa nyeri setelah melahirkan ini lebih nyata setelah ibu melahirkan, di tempat uterus teralu teregang (misalnya, pada bayi besar, kembar). Menyusui dan oksitosin tembahan biasanya meningkatkan nyeri ini karena keduanya merangsnag kontraksi uterus.(1)Ada beberapa hal yang dapat dianjurkan kepada ibu yang mengalami afterpains yaitu sebagai berikut.(14) Memposisikan pada poisi prone Meletakkan botol air hangat di atas perut Memastikan kandung kemih selalu dikosongkan Meminum air hangat Mengkonsumsi analgetikd. LokiaDischarge vagina yang dikenal dengan lokia pada masa puerperium berasal dari plasental site.(12) Lokia rubra/kruenta (merah kecoklatan) merupakan cairan bercampur darah segar, dengan partikel-partikel kecil dari sisa-sisa penebalan dinding rahim (desidua) dan sisa-sisa trofoblas/penanaman plasenta (selaput ketuban) serta mukus. Biasanya berbau amis dan keluar sampai hari ke-3 atau ke-4 pascapersalinan.(7)Lokia sanguinoleta berwarna merah kekuningan berisi darah dan lendir. Ini terjadi pada hari ke 3-7 pascapersalinan.(7L)Jumlah darah berkurang pada hari keempat, ketika leukosit keluar menandakan terjadinya proses penyembuhan. Warnanya berubah dari merah menjadi pink atau sedikit cokelat. Lokia ini dikenal dengan lokia serosa. Lokia serosa terdiri dari eksudat serosa, eritrosit, leukosit, dan mucus serviks. Cairan ini seromukopurulen dan berbau khas. 10-15% wanita akan mengeluarkan lokia serosa selama 6 minggu pascapersalinan.(1)(7)Sekitar hari kesebelas, komponen eritrosit menurun. Discharge menjadi putih, krem, dan kuning terang yang dikenal dengan lokiaalba. Lokia alba mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, lemak, mucus serviks dan bakteri. Hal ini mungkin menetap hingga minggu ketiga tetapi ada kemungkinan hingga minggu keenam.(7)Lokia parulenta. Ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.(14)Lokiaotosis. Lokia tidak lancar keluarnya.(7)Usia reproduksi, paritas, berat bayi, dan menyusui tidak mempengaruhi durasi dan jumlah lokia.(13) Volume total lokia kira-kira 250 ml dan biasanya ibu dianjurkan untuk menggunakan external pad dibanding tampan untuk absorpsi. Ini mungkin dapat meminimalisir resiko terjadinya infeksi. Selama dua jam pertama setelah lahir, jumlah cairan yang keluar dari uterus tidak boleh lebih dari jumlah maksimal yang keluar selama menstruasi. Setelah waktu tersebut, aliran lokia yang keluar harus semakin berkurang.(15)

Gambar 8(7)Panduan untuk menilai jumlah lokia pada perineal padAliran lokia sering menjadi lebih banyak ketika ibu bangun dari tempat tidur untuk pertama kalinya atau setelah tidur karena gravitasi menyebabkan darah berkumpul di vagina selama beberapa jam dan akan segera mengalir bila ibu berdiri.(7) Lokia yang tetap berwarna merah dan masih dalam jumlah yang banyak mengindikasikan keterlambatan involusi dari uterus. Hal ini dapat diasosiasikan dengan retensi dari sebagian jaringan plasenta dalam uterus atau dengan infeksi. Jika jaringan plasenta mengalami retensi, uterus mungkin membesar dan serviks akan tetap membuka. Bahan-bahan yang mengalami retensi dapat ditemukan melalui pemeriksaan USG. Kuretase kadang diperlukan, terutama jika terdapat peningkatan jumlah kehilangan darah dan pengeluaran gumpalan darah.(12)Lokia yang banyak mungkin mengindikasikan suatu infeksi pada uterus, meskipun organisme yang menginfeksi hanya berupa saprophyticus. Infeksi virus dengan streptococcus hemoliticus biasanya tidak disertai dengan bau yang menyengat.(12)Perlu diingat bahwa tidak semua perdarahan pervaginam pascapartum adalah lokia. Sumber umum ialah laserasi atau serviks yang tidak diperbaiki dan perdarahan bukan lokia.(12)Apabila wanita mendapat pengobatan oksitosin, tanpa memandang cara pemberiannya, lokia yang mengalir biasanya sedikit sampai efek obat hilang. Setelah operasi sesaria, jumlah lokia yang keluar biasanya lebih sedikit. Cairan lokia biasanya meningkat, jika klien melakukan ambulasi dan menyusui.(1)Lokia rubra yang menetap pada awal periode pascapartum menunjukkan perdarahan berlanjut sebagai akibat periode pascapartum menunjukkan perdarahan berlanjut sebagai akibat fragmen plasenta atau membran yang tertinggal. Terjadinya perdarahan ulang setelah hari ke-10 pascapartum menandakan adanya perdarahan pada bekas tempat plasenta yang mulai memulih. Namun, setelah 3 sampai 4 minggu, perdarahan mungkin disebabkan oleh infeksi atau subinvolusi. Lokia serosa atau lokia alba yang berlanjut bisa menandakan endometritis.(7)Setelah minggu 5-6, sekresi lokia menghilang yang menunjukkan bahwa proses penyembuhan endometrium sudah hampir sempurna. Lokia yang sangat berbau tidak sedap apalagi bila disertai dengan gejala sistemik berupa tanda tanda infeksi menandakan adanya endometritis.(12)

e. Serviks

Gambar 9(5)Penampakan serviks pada ibu dengan nulipara dan ibu multipara

Gambar 10(7)Penampang serviksSelama kehamilan, serviks kehilangan elastisitasnya. Epitel serviks meningkat dalam ketebalan dan kelenjar serviks menunjukkan hyperplasia dan hipertofi. Dalam stroma, reaksi desidua tampak jelas. Perubahan ini diikuti dengan peningkatan substansi dalam vaskularisasi serviks. Pemeriksaan kolposkopik dapat dilakukan setelah persalinan untuk melihat ulserasi, laserasi atau ekimosis dari serviks. Serviks bengangsur-angsur melunak selama masa puerperium. Regresi epitel serviks berlangsung dalam 4 hari setelah persalinan dan pada akhir minggu pertama, edema dan perdarahan pada serviks mulai berkurang. Hipertrofi dan hiperplasia vaskuler menetap pada minggu pertama. Seminggu setelah persalinan, serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat. Serviks tidak pernah kembali ke keadaan awal meskipun telah mengalami penyembuhan karena akan meninggalkan dilatasi dari 10 cm menjadi 2-3 cm.(1)(4)(5)(11)

f. Vulva dan VaginaSegera setelah melahirkan dinding vagina tampak edema, memar serta rugae atau lipatan-lipatan halus tidak ada lagi. Vagina dan vulva tampak meregang selama persalinan. Pada minggu ketiga, vagina akan mengecil dan timbul rugae (lipatan-lipatan atau kerutan-kerutan) kembali. Rugae tampak pada vagina, dan labium kembali normal namun lebih besar dibanding pada kondisi nulipara. Estrogen pascapartum yang menurun berperan dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil enam samapi 8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat pada sekitar minggu keempat walaupun tidak akan semenonjol pada wanita nulipara. Pada umunya rugae akan memipih secara permanen. Mukosa tetap atrofik pada wanita yang menyusui sekurang-kurangnya sampai menstruasi dimulai kembali. Penebalan mukosa vagina terjadi seiring pemulihan fungsi ovarium. Kekurangan estrogen menyebabkan penurunan jumlah pelumas vagina dan penipisan mukosa vagina. Kekeringan lokal dan rasa tidak nyaman saat koitus (dispareunia) menetap samapi fungsi ovarium kembali normal dan menstruasi dimulai lagi. Biasanya wanita dianjurkan menggunakan pelumas larut air saat melakukan hubunagn seksual untuk mengurangi nyeri.(2)(4)

Gambar 11(5)Gambaran vagina wanita postpartumHanya karunkula mirtiformis yang bersisa yang merupakan bagian dari robekan himen. Ini merupakan bukti dari kehamilan sebelumnya. Labia mayora dan minora tampak teregang dan tidak licin. Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum.(5)

g. PerineumArea diantara vagina dan rektum disebut perineum. Terjadinya robekan perineum pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tangan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlebih dahulu dan terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil dari pada biasanya, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar dari sirkumferensia suboksipito bregmatika.(14)(16)Pada daerah perineum akan tampak goresan akibat regangan pada saat melahirkan. Biasanya setelah melahirkan, perineum menjadi agak bengkak/ edema/ memar dan mungkin ada luka jahitan bekas robekan atau episiotomi. Bila dilakukan episiotomi akan menyebabkan rasa tidak nyaman dan pemulihan lebih lambat. Namun tanpa atau dengan dilakukannya episiotomi, perineum akan tetap mengalami edema dan kelihatan memar. Proses penyembuhan luka episiotomi sama seperti luka operasi lain. Perhatikan tanda-tanda infeksi pada luka episiotomi seperti nyeri, merah, panas, bengkak atau keluar cairan tidak lazim. Penyembuhan luka biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah melahirkan. Pada awalnya, introitus mengalami eritematosa dan edematosa, terutama pada daerah episiotomi atau jahitan laserasi. Perbaikan yang cermat, pencegahan, atau pengobatan dini hematoma dan higienea yang baik selama dua minggu pertama setelah melahirkan biasanya membuat introitus dengan mudah dibedakan dari introitus pada wanita nulipara. Ketidaknyamanan dari tindakan episiotomi atau laserasi perineum dapat diminimalisir dalam 24 jam pertama dengan icebag untuk mengurangi respon inflamasi edema. Heat lamp atau Sitz bath lebih membantu pada hari pertama persalinan untuk membantu mobilisasi cairan jaringan. Proses penyembuhan luka episotomi sama dengan luka operasi lain. Tanda-tanda infeksi (nyeri, merah, panas, bengkak, atau rabas) atau tepian insisi tidak saling mendekat bisa terjadi. Penyembuhan harus berlangsung dalam dua sampai tiga minggu.(9)(10)Hemoroid (varises anus) umunya terlihat. Wanita sering mengalami gejala terkait, seperti rasa gatal, tidak nyaman, dan perdarahan berwarna merah terang pada waktu defekasi. Ukuran hemoroid biasanya mengecil beberapa mingggu setelah lahir.(7)

h. PayudaraPayudara disiapkan untuk proses laktasi selama kehamilan. Payudara dapat membengkak karena sistem vaskularisasi dan limfatik disekitar payudara dan mengakibatkan perasaan tegang dan sakit.(4)

Gambar 12(5)Payudara pada ibu postpartum

ASI tidak dihasilkan hingga 3-4 hari pertama setelah melahirkan.(14)Colostrum disekresikan dalam beberapa hari pertama setelah melahirkan. Karakteristik colostrum adalah sebagai berikut.(14) Cairan berwarna kuning Mengandung tinggi protein dan garam anorganik dibanding ASI Rendah lemak dan karbohidrat dibanding ASI Mengandung antibodi dalam kadar yang tinggi, yang dapat melindungi bayi dari infeksi Mengandung nutrisi yang lebih rendah dibanding ASI Berperan sebagai laxative untuk bayi yang baru lahir

Gambar 13(17)Struktur dari payudara pada ibu yang menyusuiCairan ini juga mengandung mineral, protein, lemak, antibodi, komplemen, makrofag, limfosit, lisosim, laktoferin, dan laktoperoksidase. Colostrum disekresikan oleh payudara ibu dalam 3 hari pertama pascapersalinan. Dengan adanya sekresi air susu ibu, payudara menjadi lebih besar, terasa sakit terutama pada saat bayi menghisap. Hal ini disebut breast engorgement. Engorgement adalah suatu pembengkakan payudara akibat peningkatan aliran darah, edema dan air susu. Hal ini sering menimbulkan ketidaknyamanan pada ibu karena menimbulkan rasa nyeri, juga sering menyebabkan terjadinya peningkatan suhu (puerperal fever).(7)(8)(10) Oksitosin dibutuhkan untuk pengeluaran air susu. Hormon ini disekresikan oleh kelenjar hopofisis posterior dan menyebabkan air susu dikeluarkan dari alveoli ke duktus laktiferus selama proses menghisap. Pengeluaran air susu ke duktus lactiferus terjadi karena kontraksi sel-sel mioepitel. Proses ini bergantung pada sekresi oksitosin dan rangsangan penghisapan puting susu oleh bayi (6)(7)(8)

2.2. Perubahan pada Sistem KardiovaskulerSistem kardiovaskular akan kembali pada keadaan sebelum kehamilan dalam kurun waktu 2 minggu pascapersalinan.(4)Perubahan pada sistem Kardiovaskuler dan Koagulasi selama masa nifas(17)Early PuerperiumLate Puerperium

Cardiovascular

Heart RateFall 14% by 48 hNormal by 2 weeks

Stroke VolumeRise over 48 hNormal by 2 weeks

Cardiac OutputRemains elevated and then falls over 48 hNormal by 24 weeks

Blood PressureRises over 4 daysNormal by 6 weeks

Plasma VolumeInitial increase and then fallProgressive decline in first week

Coagulation

FibrinogenRise in first weekNormal by 6 weeks

Clotting FactorsMost remain elevatedNormal by 3 weeks

Platelet CountFall and then riseNormal by 6 weeks

FibrinolysisRapid reversal of pregnancy inhibition of tissue plasminogen activatorNormal by 3 weeks

Cardiac Output mencapai puncaknya segera setelah persalinan pada 80% pasien. Hal ini diikuti dengan peningkatan tekanan vena dan peningkatan stroke volume. Segera setelah ibu melahirkan, keadaan tersebut dapat meningkat bahkan lebih tinggi selama 30 sampai 60 menit. Nilai tersebut meningkat pada semua jenis kelahiran atau semua pemakaian konduksi anestesi. Peningkatan ini disebabkan karena (1) peningkatan aliran darah balik ke jantung ketika darah dari uteroplasenta kembali ke sirkulasi sentral, (2) penurunan tekanan pada pembuluh darah akibat uterus yang membesar karena hamil, dan (3) mobilisasi dari cairan ekstraseluler yang belebih ke kompartemen vaskuler. Peningkatan cardiac output, disebabkan oleh peningkatan stroke volume, menetap kira-kira 48 jam setelah kelahiran bayi. Berangsur-angsur, cardiac output kembali ke level normal pada sebagian wanita dalam 6-12 minggu setelah kelahiran bayi.(7)(8)(11)Tubuh mengalami diuresis dan diaforesis untuk mengeluarkan kelebihan plasma. Volume plasma lebih banyak hilang pada 72 jam pertama selama masa persalinan.(7) Diuresis (meningkatnya eksresi urine) terjadi karena penurunan hormon adrenal aldosteron, yang meningkat selama hamil untuk menetralkan efek pembuangan garam dari progesteron. Penurunan kadar oksitosin, yang menaikkan penyerapan cairan, juga berkontribusi tehadap terjadinya diuresis. Output urine 3000 ml per hari, terutama pada hari 2-5 postpartum.(7) Diaforesis (berkeringat) terjadi juga untuk mengurangi cairan tubuh. Meskipun tidak secara signifikan, diaforesis dapat menjadi tidak nyaman bagi ibu dan dapat ditangani dengan mandi dan mengenakan pakaian kering.(7)Perubahan signifikan yang terjadi pada masa kehamilan juga berpengaruh pada kemampuan tubuh untuk koagulasi darah dan membentuk gumpalan. Selama hamil, kadar plasma fibrinogen dan faktor lainnya yang dibutuhkan untuk koagulasi meningkat. Hai ini terjadi sebagai proteksi dari perdarahan postpartum. Akibatnya, tubuh ibu memiliki kemampuan untuk membentuk bekuan atau gumpalan dan mencegah terjadinya perdarahan hebat. Aktifitas fibrinolitik (mampu untuk menghancurkan bekuan atau gumpalan) akan menurun selama kehamilan. Meskipun fibrinolisis meningkat sesaat setelah persalinan pada masa puerperium, peningkatan faktor pembekuan berlanjut hingga beberapa hari, yang menyebabkan resiko terjadinya trombus. Hal ini memerlukan waktu 4-6 minggu sebelum hemostasis kembali ke keadaan normal ketika sebelum hamil.(7)Sampai pada 10 hari pertama pasca persalinan, peningkatan faktor pembekuan dalam kehamilan akan menetap dan diimbangi dengan kenaikan aktivitas fibrinolisis.(7)Meskipun insidensi tromboflebitis menurun dengan dilakukannya ambulasi pada masa postpartum, ibu juga mengalami peningkatan resiko terbentuknya trombus. Wanita yang memiliki vena varises, riwayat tromboflebitis, atau riwayat sesar merupakan resiko tahap lanjut dan ekstremitas bawah harus dimonitor.(7) Di samping faktor pembekuan, komponen lain dari darah juga berubah selama masa postpartum. Leukositosis sering terjadi, dengan WBC meningkat hingga 30.000/mm3 selama persalinan dan sesaat pada periode postpartum. Rata-rata meningkat 14.000-16.000/mm3. WBC turun kembali hingga nilai normal dalam waktu 6 hari setelah melahirkan. Neutrofil merupakan sel darah putih yang paling banyak, yang meningkat sebagai respon inflamasi, nyeri dan stres untuk memproteksi diri. Keberadaan leukositosis disertai peningkatan normal laju endap darah merah dapat membingungkan dalam menegakkan diagnosis infeksi akut selama waktu tersebut.(7)Kadar hemoglobin dan hematokrit maternal sulit pada beberapa hari setelah persalinan karena remobilisasi dan ekskresi yang cepat dari cairan tubuh yang berlebih. Hematokrit akan rendah kadarnya jika plasma meningkat dan mengalami dilusi. Kelebihan cairan yang diekskresi, delusi berangsur-angsur berkurang. Hematokrit seharusnya kembali pada keadaan normal dalam 4-6 minggu kecuali jika kehilangan darah terjadi sangat banyak.(7)Pada 24 jam pertama terjadi Hipervolemia state. Hipervolemia terjadi akibat adanya pergeseran cairan ekstravaskular ke dalam ruang intravaskular. Hipervolemia yang menimbulkan 30%-45% peningkatan volume darah, membiarkan wanita untuk mentoleransi kehilangan darah yang terjadi selama persalinan tanpa efek sakit. Lebih dari 500 ml darah yang hilang pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 ml kehilangan darah pada kelahiran sesar.(7)Menggigil dapat terjadi segera setelah melahirkan. Hal ini disebabkan karena instabilitas vasomotor, bila tidak disertai panas hal ini tidak berarti. Untuk mengeluarkan jumlah cairan yg banyak, sisa-sisa pembakaran banyak dikeluarkan melalui keringat dan sering terjadi pada malam hari.(1)

2.3. Perubahan pada Sistem UrinariusGinjal kembali ke keadaan normal dalam waktu 2-3 bulan setelah persalinan. Dilatasi dari renal pelvis, calyx, dan ureter berakhir pada minggu keenam dan kedelapan untuk sebagian besar wanita meskipun itu dapat berlanjut sampai 16 minggu untuk beberapa wanita.(7)Protein dan aseton mungkin ada pada urine pada beberapa hari pertama kelahiran. Kira-kira 40 % wanita post partum mempunyai proteinuria fisiologis (dalam 1-2 hari). Demi pemeriksaan laboratorium yang akurat, specimen diambil langsung dari kateter agar tidak terkontaminasi dengan lokia. Aseton menandakan dehidrasi yang sering tejadi pada saat persalinan terutama pada persalinan yang lama. Proteinuria biasanya merupakan hasil proses katabolisme dari involusi uterus. Gula pada laktosa kadang juga ditemukan. Hematuria yang terjadi menandakan adanya trauma pada kandung kemih waktu persalinan.(7)

Gambar 14(7)Kandung kemih yang penuh dan fundusBeberapa wanita mengalami kesulitan dalam pengeluaran urine selama hari pertama atau kedua setelah persalinan. Perubahan selama kehamilan menyebabkan vesika urinaria dari wanita postpartum mengalami peningkatan kapasitas dan penurunan tonus otot. Kapasitas menahan kandung kemih meningkat karena tiba-tiba kandung kemih punya banyak ruang untuk mengembang, sehingga kebutuhan untuk berkemih menjadi jarang.(7)(12) Selama persalinan, uretra, vesika urinaria, dan jaringan di sekitar meatus urinaria mungkin menjadi edema dan mengalami trauma karena kepala janin berada di bawah kandung kemih. Akibatnya, sensitifitas kandung kemih akan berkurang terhadap tekanan cairan dan beberapa ibu memiliki sedikit atau tidak sama sekali sensasi miksi ketika kandung kemih mengalami distensi dan dapat terjadi retensi terhadap urine residu.(7)Retensi urine dan distensi berlebihan dari kandung kemih dapat menyebabkan dua komplikasi, yaitu infeksi traktus urinarius dan perdarahan postpartum. Infeksi traktus urinarius terjadi ketika urine statis dalam waktu yang lama sehingga bakteri dapat menginfeksi. Resiko perdarahan postpartum meningkat karena ligamen uterus, yang meregang selama kehamilan, menyebabkan uterus yang berpindah ke atas dan ke samping karena kandung kemih yang penuh. Hal ini mengakibatkan ketidakmampuan otot uterus untuk berkomtraksi (atonia uteri), dan akhirnya menyebabkan perdarahan hebat. Dilatasi kandung kemih, ureter, dan ginjal meningkat pada minggu pertama setelah melahirkan dan kembali pada keadaan sebelum hamil dalam waktu 6-8 minggu kemudian.(7)Inkontinensia stres terjadi selama kehamilan biasanya meningkat dalam 3 bulan setelah melahirkan. Untuk beberapa wanita, masalahini dapat diselesaikan dengan latihan (Kegel exercise) dan waktu untuk penyembuhannya.(7)Berkemih tidak mudah bagi sebagian besar wanita dalam 24 jam pertama pascapersalinan. Beberapa wanita merasa tidak ingin berkemih sama sekali, yang lain merasa ingin berkemih tetapi tidak bisa melakukannya, dan mungkin ada yang lain masih bisa berkemih tetapi disertai dengan rasa nyeri dan terbakar. Sensitivitas daerah yang mengalami episiotomi bisa menimbulkan rasa terbakar atau nyeri saat berkemih. Selain itu, nyeri yang dirasakan saat berkemih sering terjadi karena iritasi akibat kateterisasi selama masa persalinan. Terapi konservatif dirasakan dapat menangani hal ini. Analgetik juga dapat diberikan untuk menangani masalah ini.(9)Trauma kandung kemih selama proses persalinan dapat meningkatkan volume residu urine. Jika residu urine melebihi 250 ml, m. destrusor dapat terstimulasi untuk berkontraksi dengan bethanechol (urecholine). Kadang-kadang kateter Folley mungkin dibutuhkan untuk beberapa hari. Jika kandung kemih atonik, akumulasi urine residu mungkin mengalami infeksi. Jika terjadi retensi urine atau diduga banyaknya urine residu maka dianjurkan untuk memasang kateter dengan asepsis untuk tindakan pencegahan. Indwelling catheter dibiarkan selama 2-3 hari dan dilakukan pemberian antobiotik profilaksis. Overdistensi dari vesica urinaria yang dapat menyebabkan instabilitas pada otot destrusor.(9)(12)Peningkatan produksi urine terjadi sebagai konsekuensi dari pemberian cairan infus selama persalinan dan efek dari antidiuretik oksitosin yang diberikan dalam dosis besar selama persalinan. Fungsi ginjal menurun kembali seperti keadaan tidak hamil dalam waktu 6 minggu pascapersalinan. Diuresis pascapersalinan terjadi selama 1 atau 2 minggu setelah persalinan dan mengganti retensi yang terjadi selama kehamilan. Perubahan anatomi selama kehamilan seperti dilatasi ureter dan kaliks mungkin menetap selama beberapa bulan.(4)Obat/anestesi bisa mengurangi kepekaan kandung kemih. Wanita yang menerima anastesi regional beresiko untuk mengalami distensi kandung kemih dan kesulitan dalam pengosongan kandung kemih sampai terasa sensasi benar-benar penuh.(7)

2.4. Perubahan pada Sistem GastrointestinalBanyak hal yang terjadi setelah pascapersalinan. Perubahan yang terjadi pada sistem gastrointestinal adalah atoni dari intestin, kelemahan pada abdomen dan perineum, anorexia, dan kehilangan cairan tubuh(6)Segera setelah melahirkan, sistem pencernaan menjadi sangat aktif. Ibu akan segera merasa lapar karena kehilangan energi selama persalinan. Ibu akan merasa haus karena kurangnya intake oral selama persalinan dan kehilangan cairan dari usaha ibu saat persalinan, pernapasan mulut, dan diaforesis dini. Jadi sebaiknya segera diberikan makan dan minum setelah ibu melahirkan.(7)Motilitas dari gastrointestinal yang menurun terjadi karena nyeri pada perineum dan mobilisasi cairan, sehingga mengakibatkan terjadinya konstipasi. Penyebab lain terjadinya konstipasi adalah dehidrasi yang terjadi selama proses persalinan, otot abdomen yang kendur, dan luka pada perineum. Hal ini dapat menyebabkan nyeri saat berdefekasi.(7)(9)(12)Konstipasi sementara tidak berbahaya. Meskipun begitu, hal ini dapat menyebabkan perasaan penuh pada abdomen dan flatus. Banyak wanita khawatir karena konstipasi, dan laxative atau obat pencahar sering diberikan untuk mencegah atau menangani keluhan ini. Defekasi biasanya 2-3 hari post partum dan mulai normal kembali pada hari ke-8 sampai hari ke 14 postpartum.(7) Pengeluaran cairan lebih banyak pada waktu persalinan mempengaruhi konstipasi. Hal ini disebabkan karena pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan yang menyebabkan colon menjadi kosong, selain itu mempengaruhi peristaltik usus. Defekasi biasanya 2-3 hari post partum masih susah BAB, maka sebaiknya dengan pemberian obat-obatan.(7)Kala II yang lama akan memicu timbulnya hemoroid. Penanganannya dengan meningkatkan oral hidrasi dan obat pencahar.(9)Keadaan gastrointestinal kembali berfungsi ke keadaan semula setelah satu minggu postpartum.(6)

2.5. Perubahan pada Sistem Muskuloskeletala. Otot dan SendiSelama beberapa hari pertama, kadar hormon relaksasi berangsur-angsur berkurang, ligamen dan kartilago dari pelvis kembali pada posisi sebelum kehamilan. Perubahan ini dapat menyebabkan banyak wanita mengalami kelemahan dan nyeri otot, terutama pada bahu, leher, dan lengan. Hal ini terjadi akibat penggunaan tenaga selama proses persalinan. Masase akan meningkatkan sirkulasi pada area tersebut dan memberikan rasa nyaman dan relaksasi. Otot panggul juga mengalami perubahan. Struktur dan penopang otot uterus dan vagina dapat mengalami cedera selama waktu melahirkan. Hal ini dapat meyebabkan relaksasi panggul, yang berhubungan dan pemanjangan dan melemahnya topangan permukaan struktur panggul yang menopang uterus, dinding vagina, rektum, uretra dan kandung kemih. Jaringan penopang dasar panggul yang teregang saat ibu melahirkan akan kembali ke tonus semula setelah enam bulan.(7)Ibu seharusnya diberitahu mengenai ketidaknyamanan yang bersifat sementara dan bukan merupakan masalah medis yang berarti. Mekanika tubuh yang baik dan postur tubuh yang benar sangat penting pada masa ini untuk membantu mencegah terjadinya low back pain dan injury pada sendi.(7)

b. Dinding AbdomenSelama hamil, dinding abdomen meregang untuk menyediakan tempat pertumbuhan janin, tonus otot juga menurun. Banyak wanita mengharapkan otot-otot abdomen kembali ke keadaan sebelum kehamilan segera setelah bayi lahir. Hal yang ditakutkan adalah menemukan dinding abdomen lemah, halus, dan kendur. Dinding abdomen menjadi kendur karena distensi yang berlangsung lama akibat pembesaran uterus selama hamil dan ruptur serat-serat elastis kulit. Hal ini akan kembali ke keadaan sebelum hamil dalam beberapa minggu, kecuali stria mungkin membutuhkan waktu lebih lama. Pemulihan dapat dilakukan dengan latihan.(7)(8)

Gambar 15(7)A. Lokasi normal m.rectus pada abdomen B. Diastasis recti: pemisahan dari m.rectusOtot-otot longitudinal dari abdomen mungkin mengalami pemisahan (diastasis recti) selama hamil. Pemisahan yang terjadi bisa minimal atau ekstensif. Pada keadaan ini, dinding tengah abdomen dibentuk oleh peritonium, fasia yang tipis, lemak subkutaneus, dan kulit. Ibu dapat menentukan jumlah pemisahan dengan meletakkan ujung jari pada umbilikus dan mengangkat kepala serta bahu dalam posisi supine. Dia mungkin mengalami keuntungan dari latihan memperkuat dinding abdomen, yang biasanya kembali normal dalam waktu 6 minggu setelah kelahiran bayi. Seberapa diatesis terpisah ini tergantung dan beberapa faktor termasuk kondisi umum dan tonus otot. Sebagian besar wanita melakukan ambulasi (ambulation = bisa berjalan) 4-8 jam post partum. Ambulasi dini dianjurkan untuk menghindari komplikasi, meningkatkan involusi dan meningkatkan cara pandang emosional.(7)(13)Latihan diperlukan untuk mengembalikan tonus otot dan mempertahankan aliran vena pada tungkai dan pelvis. Latihan ini bertujuan pada: (2) Latihan pernapasan Kaki untuk mencegah stagnansi aliran darah vena Dinding abdomen untuk mengembalikan tonus dari m.rectus Lantai pelvis untuk mengembalikan fungsi levator ani.

Gambar 16(7)Abdominal exercises untuk diastasis recti.

2.6. Perubahan pada Sistem Endokrin Sistem endrokrin mengalami perubahan secara tiba-tiba selama kala IV persalinan dan mengikuti lahirnya plasenta. Setelah pengeluaran plasenta, kadar hormon plasenta dan hormon-hormon lainnya mengalami perubahan.(7)Perubahan endokrin yang terjadi selama kehamilan akan terjadi secara cepat. Estrogen dan ProgesteronEstrogen merupakan hormon wanita utama dan merupakan hormon utama selama masa kehamilan. Selama hamil, sumber utama estrogen adalah plasenta dan juga janin. Setelah kelahiran bayi, sumber estrogen menurun sangat drastis. Dalam waktu tiga jam postpartum, kadar estrogen menurun hingga 10% dari nilai prenatal.(18)Progesteron merupakan hormon kehamilan kedua. Progesteron juga menurun secara drastis setelah kelahiran bayi dan tidak dapat dideteksi dalam 72 jam setelah persalinan. Progesteron menjadi stabil kembali pada siklus menstruasi pertama.(18)Kadar estrogen dan progesteron serum mengalami penurunan dengan segera sejak tiga hari postpartum dan mencapai nilai pra-kehamilan pada hari ketujuh. Nilai tersebut akan menetap bila pasien memberikan ASI pada bayinya, bila tidak memberikan ASI estradiol akan mulai meningkat dan menyebabkan pertumbuhan folikel.(18) hPLHuman Placental Lactogen serum menurun dengan cepat dalam 48 jam tetapi tetap dapat dideteksi pada akhir minggu pertama.(19) hCGHuman Chorionic Gonadotropin hadir dalam 3-4 minggu.(7) hPrHuman Prolactine merupakan hormon lainnya yang berperan dalam proses menyusui. Selama hamil, massa payudara meningkat karena efek prolaktin. Meskipun begitu, estrogen dan progesteron juga berperan dalam proses ini. Pada periode pascapersalinan, prolaktin merupakan hormon dari produksi susu. Kadar hormon ini meningkat dan menurun bergantung pada stimulasi puting susu ibu. Selama minggu pertama pascapersalinan, kadar prolaktin menurun hingga 50% dan meningkat seluruhnya jika ibu menyusui. Untuk ibu yang memilih botol susu dan tidak menyusui langsung, kadar prolaktin kembali normal pada hari ketujuh pascapersalinan. Hormon prolaktin dapat diidentifikasi pada susu dari payudara ibu. Prolaktin diserap oleh bayi, mempengaruhi pengangkutan cairan, sodium, potassium, dan kalsium.(7)(18) OksitosinOksitosin akan meningkat selama fase ekspulsi dari masa persalinan. Selama pascapersalinan, oksitosin melanjutkan fungsi sebelumnya yaitu mempertahankan kontraksi uterus dengan berkontraksi selama sesi menyusui dan sampai 20 menit setelah menyusui. Dengan kata lain, hormon ini akan terus diproduksi bila ibu menyusui bayinya. (18) Tiroksin dan tiroid yang berikatan dengan globulin menurun dengan lambat menuju keadaan normal selama 6 minggu. GDP, insulin, dan kurva respon insulin kembali normal dalam 2 hari setelah persalinan.(19)

2.7. Perubahan pada Sistem IntergumentariTerdapat banyak perubahan pada kulit yang muncul selama kehamilan. Hal ini disebabkan karena peningkatan kadar hormon. Ketika kadar hormon menurun setelah persalinan, kulit berangsung-angsur kembali pada keadaan sebelum hamil. Sebagai contoh, kadar estrogen, progesteron dan melanosit stimulating hormone, yang menyebabkan terjadinya hiperpigmentasi selama kehamilan, menurun segera setelah kelahiran bayi, dan pigmentasi menyusut. Perubahan ini tampak nyata ketika melasma, the mask of pregnancy, dan linea nigra menghilang untuk kebanyakan wanita. Spider nevi dan eritema palmaris, yang juga terjadi pada masa kehamilan sebagai hasil kadar estrogen, berangsur-angsur menghilang.(7)Striae gravidarum (stretch marks), yang sering terjadi selama masa kehamilan ketika jaringan konektif pada abdomen dan dada meregang, berangsur-angsur pudar hingga menjadi garis silver tetapi tidak menghilang.(7)Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena proses hormonal.pigmentasi berupa kloasma gravidarum pada pipi, hiperpigmentasi kulit sekitar payudara, hiperpigmentasi kulit dinding perut (striae graviarum). Setelah persalinan hormonal berkurang dan hiperpigmentasi pun menghilang. Pada dinding perut akan menjadi putih mengkilap (striae albikan). (7)

2.8. Perubahan pada Sistem NeurologiPada periode early puerperium setelah persalinan, wanita mungkin mengalami perubahan neurologi seperti kurang rasa pada kaki dan rasa pusing akibat anestesi dan analgetik. Selama waktu ini, pencegahan jatuh merupakan prioritas.(7)Ketidaknyamanan dan lemah setelah kelahiran bayi sering dirasakan. Afterpains, rasa tidak nyaman pada luka episiotomi, nyeri otot mungkin meningkatkan ketidaknyamanan dan kesulitan untuk tidur.(7)Keluhan sakit kepala memerlukan penilaian yang hati-hati. Sakit kepala bagian frontal dan bilateral tidak biasa terjadi pada minggu pertama pascapersalinan dan mungkin sebagai hasil dari keseimbangan cairan dan elektrolit. Sakit kepala berat jarang ditemukan, tetapi nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk terjadi akibat efek anestesi regional. Mungkin menjadi gejala yang berat ketika wanita dalam posisi berdiri dan dapat berkurang dengan posisi supine. Sakit kepala, yang disertai pandangan kabur, fotofobia, proteinuria dan nyeri perut juga mengindikasikan pre-eklampsia.(7)Nyeri terus berlangsung. Beberapa ibu merasa nyeri yang diduga berhubungan dengan kemampuan mereka untuk melindungi diri sendiri dan bayinya.(7)

2.9. Perubahan lainnyaa. Weight LossSalah satu perubahan yang terjadi pada ibu setelah persalinan adalah kehilangan berat badan. Umumnya ibu akan kehilangan berat badan selama kehamilan hingga persalinan akibat kehilangan air dan hasil konsepsi. Kehilangan berat badan dengan segera sekitar 10-13 lb (4,5-5,8 kg) setelah kelahiran bayi, plasenta dan cairan amnion serta kehilangan darah. Selain itu, 2,3-3,6 (5-8 lb) juga hilang akibat diuresis yang dialami pada hari ketiga dan keempat dan 0,9-1,4 kg (2-3 lb) hilang dari involusi dan lokia pada akhir minggu pertama. Kehilangan cairan banyak terjadi melalui urine dan keringat. Meskipun begitu, kebanyakan wanita tidak mengalami hal ini sampai 1-2 minggu setelah persalinan karena disebabkan oleh retensi cairan yang tejadi. Wanita mungkin mengalami edema sekunder karena retensi cairan. Dalam waktu 6 minggu pascapersalinan, hanya 28% wanita yang kembali ke berat badan semula ketika sebelum hamil, sebagian lagi mungkin membutuhkan waktu yang lebih lama lagi untuk kembali ke berat badan semula. Menyusui memiliki sedikit efek pada kehilangan berat badan setelah melahirkan.(1)(7)(19)b. Perubahan tanda vitalTanda-tanda vital ibu harus dipantau selama masa nifas ini. Adapun waktu-waktu pemantauannya adalah sebagai berikut.(7) Setiap 15 menit dalam 1 jam pertama Setiap 30 menit dalam 1 jam kedua Setiap 4 jam dalam 24 jam pertama Setiap 8 jam selanjutnyaPada ibu postpartum, terdapat beberapa perubahan tanda-tanda vital, yaitu perubahan suhu, nadi, tekanan darah, dan pernapasan.(7)1. SuhuSelama 24 jam pertama, suhu mungkin meningkat hingga 38C. Hal ini diduga terjadi akibat meningkatnya kerja otot, dehidrasi dan perubahan hormonal.(5)(12)Jika terjadi peningkatan suhu 38C yang menetap selama 2 hari setelah 24 jam melahirkan, maka perlu dipikirkan adanya suatu infeksi seperti sepsis puerperalis (infeksi selama postpartum), infeksi saluran kemih, endometritis (peradangan endometrium), pembengkakan payudara, dan lain-lain.(5)(12) 2. NadiDalam periode waktu 6-7 jam sesudah melahirkan, sering ditemukan bradikardi 50-70 kali permenit dan dapat berlangsung sampai 6-10 hari setelah melahirkan. Keadaan ini berhubungan dengan penurunan kerja jantung, penurunan volume darah yang mengikuti pemisahan plasenta dan kontraksi uterus, peningkatan stroke volume. Takikardi mungkin dapat ditemukan apabila terjadi perdarahan atau infeksi. Takikardi juga dapat timbul apabila terjadi trombosis.(2)(5)(6)(12)3. Tekanan DarahBiasanya bervariasi tergantung posisi ibu dan lengan yang digunakan untuk penilaian. Untuk mendapatkan hasil yang akurat, periksa pada lengan yang sama dan dengan posisi ibu yang sama setiap waktunya. Tekanan darah pascapersalinan harus dibandingkan dengan tekanan darah sebelum persalinan. Peningkaatan tekanan darah mungkin menandakan adanya pre-eklamsia sewaktu hamil sehingga harus dipantau terus tekanan darahnya.(2) Setelah melahirkan, terjadi penurunan tekanan intraabdominal yang menyebabkan terjadinya dilatasi dari pembuluh darah yang mensuplai organ viseral. Hal ini yang menyebabkan penurunan tekanan darah 20 mmHg sistoliknya ketika ibu bergerak dari posisi berbaring ke posisi duduk. Akibatnya, ibu merasa pusing dan mungkin pingsan ketika ia berdiri. Hal ini disebut hipotensi ortostatik.(7)Hipotensi megindikasikan suatu hipovolemia. Penilaian perdarahan harus dilakukan dengan memperhatikan lokasi perdarahan, jumlah lokia, dan nadi yang takikardi.(7)4. PernafasanPernapasan normal yaitu antara 12-20 kali per menit seharusnya bisa dipertahankan setelah persalinan. Penilaian suara napas tidak penting jika ibu melakukan persalinan normal secara pervaginam, melakukan ambulasi setelah melahirkan, dan tanpa tanda-tanda distres napas. Suara napas harus diperiksa jika ibu melahirkan anaknya dengan operasi sectio caesarian atau ibu yang meneriman terapi MgSO4, perokok, atau ibu yang memiliki riwayat infeksi saluran napas, ataupun asma.(7)c. Hair LossPertumbuhan rambut berubah pada masa kehamilan dan pada masa pascapersalinan. Kehilangan rambut sering menjadi kekhawatiran wanita setelah melahirkan. Hal ini merupakan respon normal terhadap perubahan hormon yang menyebabkan terjadinya penurunan kehilangan rambut selama kehamilan. Setelah melahirkan, rambut lebih cepat gugur hingga tiga bulan. Banyak rambut gugur ketika ibu menyisir dan menyikat. Rambut yang gugur menyebar, bukan botak. Fenomena sementara ini disebut telogen effluvium. Rambut Kehilangan rambut berlangsung 4-20 minggu setelah persalinan dan akan mulai tumbuh kembali dalam 4-6 bulan untuk 2/3 wanita dan dalam 15 bulan untuk sisanya.(1)(7)(17)

BAB IIIKESIMPULAN

Periode post partum (puerperium) atau juga sering disebut masa nifas adalah masa sejak ibu melahirkan bayi (bayi lahir) sampai 6 minggu (42 hari) kemudian. Kadang juga disebut sebagai trimester keempat. Masa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali pada keadaan sebelum hamil.Seorang ibu hamil akan mengalami perubahan perubahan fisiologis pada saat setelah melahirkan (masa nifas). Perubahan yang terjadi adalah perubahan anatomi dan fisiologi pada sistem reproduksi, sistem kardiovaskuler, sistem urinarius, sistem gastrointestinal, sistem endokrin, sistem intergumentari, sistem neurologi dan perubahan-perubahan lainnya.

Gambar 17(5)Perubahan-perubahan dari hari ke hari pada ibu di masa nifasUntuk menghadapi perubahan-perubahan ini, penting adanya bagi ibu untuk memahami betul bagaimana perubahan yang terjadi pada beberapa sistem organ saat masa nifas, agar ibu mampu membedakan antara perubahan yang fisiologis atau patologis pada saat masa nifas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. 2007. Chapter 21 - Postpartum Care. In: Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. Fifth Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2. Hamilton D, Fairley. 2004. Chapter 14 Puerperium. In: Lecture Notes Obstetrics and Gynaecology. 2nd Edition. London: Blackwell Publishing. pp. 203-10.3. Prawirohardjo Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka. Hal.356-7.4. Evans AT. 2007. Chapter I Obstetric Care, 4 Puerperium. In: Manual of Obstetrics. Seventh Edition. Texas: Lippincott Williams & Wilkins.5. Hanretty, Kevin P. 2004. Chapter 15 Puerperium Normal and Abnormal. In: Obstetrics Illustrated. Sixth Edition. China: Churchill Livingstone. pp. 336-53.6. El-Mowafi DM. 2010. The Puerperium Puerperal Sepsis. [online] [cited December 29th 2014]. Available from: http://www.gfmer.ch/Obstetrics_ simplified/puerperium.htm. 7. Anonym. 2008. Chapter 17 Postpartum Physiologic Adaptations. [online] [cited December 29th 2014]. Available from: http://www.nccwebsite.org /resources/docs/Postpartumchges.pdf. 8. Anonym. 2010. Postpartum. [online] [cited December 29th 2015]. Available from: http://books.mcgraw-hill.com/medical/firstaidfortheboards/pdf/00713-64234/0071364234_83.pdf. 9. Anonym. 2005-2006. USMLE Step 2 CK Lecture Notes Obstetrics and Gynecology. US: Kaplan Medical. p.97-101.10. Spiliopoulos M. 2013. Medscape Normal and Abnormal Puerperium. [online] [cited December 29th 2014]. Available from: http://emedicine.medscape.com/ article/260187-overview#showall. 11. Pernoll ML. 2001. Chapter 9 The Puerperium. In: Handbook of Obstetrics & Gynecology. 10th Edition. Ney York: The McGraw-Hill Companies. p.275-293.12. Chamberlain G. 1997. Chapter 6 Normal Puerperium. In: Obstetrics By Ten Teachers. 16th Edition. New York: Oxford University. p.249-266.13. Cunningham FG, et al. 2007. Chapter 30: The Puerperium. In: Williams Obstetrics. 22nd Edition. London: Mc Graw Hill.14. Anonym. 2006. Lesson 6: Changes of the Postpartal Patient. [online] [cited December 29th 2014]. Available from: http://brooksidepress.org/Products/ Obstetric_and_Newborn_Care_II/lesson_6_Section_1.htm.15. Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF. 2008. Chapter 2 Normal Labor, Delivery Newborn Care and Puerperium. In: Danforths Obstetrics and Gynecology. Tenth Edition. London: Lippincott Williams & Wilkins. p.25-43.16. Anonym. 2006. Postpartum Changes: Taking Care of Yourself. [online] [cited December 21st 2014]. Available from: https://www.google.com/? gws_rd=ssl#q=postpartum+changes+taking+care+of+yourself .17. Edmonds K. 2007. Chapter 10: Puerperium and Lactation. In: Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology. Seventh Edition. London: Blackwell Publishing. p.69-80.18. Behnke A. 2003. The Physical and Emotional Effects of Postpartum Hormone Levels. [online] [cited December 21st 2014]. Available from: http://www. encognitive.com/files/The%20Physical%20and%20Emotional%20Effects%20of%20Postpartum%20Hormone%20Levels.pdf. 19. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. 2003. The Normal Puerperium. In: Obstetrics and Gynaecology An Illustrated Colour Text. UK: Churchill Livingstone. p.64-7.

LAMPIRAN21