SWA3

Jabatan Air Negeri Sabah

Permohonan pengguna atau tukang paip berlesen atau tukang pasang sesalur dengan tujuan untuk membina,

mengubah atau membaiki sistem perpaipan atau perkhidmatan bomba.

Kepada:

Saya/kami dengan ini mengemukakan di dalam jadual di bawah untuk kelulusan tuan butir-butir kerja yang mana

saya/kami akan jalankan ke atas sistem perpaipan / perkhidmatan dalaman / perkhidmatan bomba pada tempat-tempat

yang berikut:

Nama/ Nama Syarikat : ____________________________ No. K/P : ____________________________

________________________________________________

No. Telefon Bimbit : __________________________ No. Telefon Rumah:____________________________

No. Tel Pejabat : ____________________________ Nama Majikan :

____________________________

No. Fax Pejabat : ____________________________ Pekerjaan : ____________________________

Nama Isteri/Suami/Waris: __________________________________________________________________________

Bilangan orang yang tinggal / pekerja: ________

ALAMAT SURAT MENYURAT ALAMAT PREMIS YANG MEMERLUKAN BEKALAN

No. Rumah : _________________ No. Rumah : ______________

Nama Jalan : ________________________________ Nama Jalan : ______________________________

Taman/Kg : ________________________________ Taman/Kg : ______________________________

Bandar : ________________________________ Bandar : ______________________________

Daerah : ________________________________ Daerah : ______________________________

Poskod : ________________________ Poskod : _____________________

No. Geran : ______________________________

Jenis Kediaman: ______________________________

JADUAL

(Diisi oleh tukang paip berlesen/tukang pasang sesalur)

1. Saiz dan jenis perkhidmatan di dalam

Panas Sejuk Tandas Tempat Kencing Tempat Cucian Lain-lain Bilangan/saiz

Jenis Sistem Air Panas ___________________________________________________________________

Jumlah Keupayaan/Jenis Sistem Simbah _____________________________________________________ Liter

PIHAK BERKUASA AIR PERATURAN-PERATURAN BEKALAN AIR, 1961 (Peraturan-peraturan 66 dan 73)

Bahan perpaipan:

1) Air Panas ____________________________________________________

2) Air Sejuk _____________________________________________________

Catatan ________________________________________________________________________________________

2 Butiran Tangki Simpanan Air Air Panas Air Sejuk

Dimensi

Isipadu

Liter Liter

Jenis Binaan

(Nyatakan jenis binaan contohnya konkrit bertetulang, dinding bata, plastik, besi dan lain-lain bahan).

Catatan ____________________________________________________________________________________

3. Perkhidmatan Bomba

Saiz sambungan ke paip besar _____________________________ Bilangan pili bomba ______________

Perkhidmatan dalaman. Pemercik Air ________________ Injap __________________________

Perihal am _____________________________________________________________________

Tarikh dilaporkan siap ____________________________________

PENGGUNA TUKANG PAIP BERLESEN / TUKANG PASANG

SESALUR

Nama ____________________________________ Nama ______________________________________

(Dalam huruf besar)

(Dalam huruf besar)

Alamat __________________________________

__________________________________

__________________________________

Alamat ______________________________________

______________________________________

______________________________________

Tandatangan _________________________

Tandatangan _______________________

Untuk kegunaan Pihak Berkuasa Air Negeri

Catatan:

Cadangan-cadangan di atas diluluskan / tidak diluluskan.(check box plumber listing)

Pihak Berkuasa Air Negeri __________________________

Tarikh _______________________

NOTA

1. Pelan dan spesifikasi mestilah dikemukakan dengan borang ini bagi pemasangan yang besar atau kerja yang melibatkan perkhidmatan bomba, 2. Pelan tapak atau lukisan menunjukkan lokasi tempat itu mestilah di lakarkan di belakang borang ini. 3. Borang ini mestilah dikemukakan dalam dua salinan.

4. Borang ini mestilah diluluskan dan ditandatangani oleh Pihak Berkuasa Air Negeri sebelum kerja-kerja dimulakan.