Bil

LAMPIRAN C

PERINGATAN BORANG INI HENDAKLAH DISEDIAKAN OLEH KETUA JABATAN DALAM

3 SALINAN DAN HENDAKLAH DIKEMUKAKAN KEBAHAGIAN PINJAMAN PERUMAHAN

6 BULAN SEBELUM SESEORANG PEMINJAM BERSARA ATAU DENGAN SECEPAT MUNGKIN APABILA SESEORANG PEMINJAM MENINGGAL DUNIA.

Ketua Setiausaha Perbendaharaan

Bahagian Pinjaman Perumahan, Kementerian Perumahan,

Blok 8, tingkat 7 13, Kompleks Pejabat-Pejabat Kerajaan,

Jalan Duta,

50592 KUALA LUMPUR.

(Unit Akaun)

----------------------------------

PINJAMAN PERUMAHAN PEMBERITAHUAN PERSARAAN /

PEMINJAM MENINGGAL DUNIA.

-------------------------------------------------------------------------------------a) Nama Peminjam:

ZULKEFLE BIN MEZALAN

------------------------------------------------------------------------------------------------b)Nombor Kad Pengenalan :

581124-01-5609 / 5593925

----------------------------------------------------------------------------c)Tarikh akan bersara / Tarikh meninggal dunia : 24/11/2011

-------------------------------------------------------d)Nombor fail Pinjaman Perumahan :

15287/1989/01

----------------------------------------------------------------------------e)Nombor Akaun Pinjaman Perumahan :

268600-10

------------------------------------------------------------------f)Bayaran balik dimulakan : Bulan SEPTEMBER

Tarikh:

1989

----------------------------------

----------------------

Jumlah Bulanan: 300 BULAN

-----------------------------------------------------g)Pindaan bayaran balik dimulakan, (jika ada): Bulan

-Tahun: -

-------------------

------------

Jumlah Bulanan : -

-----------------------------------------------------h)Bayaran balik melalui potongan gaji yang terakhir akan dibuat pada bulan :

---------------------

OKTOBER

Tahun :

2014

------------------------

-------------------------------------------------------------------i)Jumlah potongan yang telah dan akan dibuat sehingga tarikh bersara: RM 65,437.00

---------------------j)Anggaran ganjaran yang akan diterima berdasarkan gaji terakhir: -

---------------------

k)Anggaran pencen bulanan yang akan diterima berdasarkan gaji akhir : -

---------------------i)Alamat selepas bersara : NO.27, JALAN TEMPUA, TAMAN MEWAH

-----------------------------------------------------------------------------------

85300 LABIS, SEGAMAT, JOHOR.

-----------------------------------------------------------------------------------m)No. Rujukan JPA:

------------------------------------------------------------------------------------* Potong mana yang tidak berkenaan

Saya telah menyemak Buk Rekod Perkhidmatan dan Fail Persendirian Peminjam ini dan didapati butir-butir yang diberikan di atas adalah benar.

--------------------------------------------

(Tandatangan Ketua jabatan /

Pegawai Kanan Yang Diberi Kuasa)

Nama:________________________

Jawatan:________________________

Kementerian / Jabatan;

________________________

Tarikh: _____________________

________________________________________________________________________________NOTA:

JIKA PEMBERITAHUAN INI BAGI PEMINJAM YANG MENINGGAL DUNIA KETUA JABATAN HENDAKLAH MENGEMUKAKAN:

(I) 2 salinan fotostat Sijil Beranak simati yang disahkan.

( Jika tidal ada, sila berikan pengesahan tarikh lahir pegawai berkenaan seperti di sebut di dalam buku

Rekod Perkhidmatan).

(II) Fotostat Sijil Mati yang disahkan- 2 salinan

(III)Polisi Insuran nyawa dan Polisi Insuran Api berkaitan dengan Pinjaman Perumahan, dan

Nama dan alamat Waris Si Mati:

Nama :_________________________________________________________________________Alamat:_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________2 SalinanLAMPIRAN II (PIN.1/94)

PERMOHONAN UNTUK BERSARA

PILIHAN SENDIRI

1.NAMA PENUH :JASMI BINTI RIMON

----------------------------------------------------------------------------------2.(a)JAWATAN YANG DISANDANG: PPPLEPASAN DIPLOMA/GURU

-------------------------------------------

(b)KUMPULAN:SOKONGAN

------------------------------------------------------------------------ (c)GRED

:DGA32.

------------------------------------------------------------------------

(d)BIDANG-BIDANG / MATA PELAJARAN YANG DIAJAR:

BAHASA INGGERIS DAN PEND. SIVIK

------------------------------------------------------------------------------------------------------ (e) KATEGORI PERKHIDMATAN(KRITIKAL ATAU TIDAK): ________________

(f ) NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK:

IJAZAH LANJUTAN / SARJANA / PHD YANG DIMILIKI SEPERTI BERIKUT:

KELAYAKAN

TEMPAT PENGAJIAN

TAHUN

-------------------

--------------------------------

-------------

(I)SRP

SM DATO HARUN TG. KARANG 1980

--------------------------------------------------------------------------------------------

(II)SPM

SM DATO HARUN TG. KARANG 1982

--------------------------------------------------------------------------------------------

(III)DIPLOMAINSTITIUT BAHASA K. LUMPUR,

1986 -1988

--------------------------------------------------------------------------------------------

(IV)

--------------------------------------------------------------------------------------------

(V)

--------------------------------------------------------------------------------------------(g ) KURSUS-KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DIIKUTI SEPERTI

BERIKUT:

NAMA KURSUSTEMPAT BERKURSUS TEMPOH KURSUS/TAHUN---------------------------------------------------------------------------------------I) TIADA -

--------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

(Gunakan kertas berasingan jika ruangan tidak mencukupi)

.2/-

-2-

3.(a)TARAF PEGAWAI (BERPENCEN / TIDAK BERPENCEN) BERPENCEN

-----------------------(b) TARIKH DIBRI TARAF BERPENCEN ( BILANGAN RUJUKAN KEMETERIAN

PENDIDIKAN DAN SPP/SPA) :01.04.1997

------------------------------------------ (Rujukan Surat SPP.90/1/12-6814/(6)4.ALAMAT PEJABAT / SEKOLAH : SK SAWAH BAHRU

-------------------------------------------------------------------

85300 LABIS, SEGAMAT, JOHOR.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------5.(a)TARIKH LAHIR:05-08-1965

------------------------------------------------------------------------(b) UMUR PADA TARIKH DICADANG BERSARA

PILIHAN SENDIRI

:47 TAHUN

------------------------------------------------------------------------6.TARIKH DICADANG BERSARA

PILIHAN SENDIRI

:01-01-2013

------------------------------------------------------------------------7.NO KAD PENGENALAN BARU:650805-10-7986

------------------------------------------------------------------------

LAMA:A 0233410

------------------------------------------------------------------------8.(a)GAJI BULANAN

:RM 3,884.96

------------------------------------------------------------------------(b) ELAUN-ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) 1. ITKA (RM 160.00)

-------------------------------- 2. BSH (RM 150.00) 3.. ITP(RM 180.00)

------------------------------------------------------------------------------------------------------9.TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN

(a)DARI: 01.10.1988

HINGGA: 31.12.2012

------------------------------------------

(b)24TAHUN

BULAN HARI

---------

----------

----------10.SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI

(Sila nyatakan dengan jelas jika atas sebab kesihatan, hendaklah disokojg dengan

laporan pakar perubatan dari hospital kerajaan: jika atas sebab tekanan/prestasi

kerja, sertakan laporan bertulis daripada Ketua Jabatan).

1) SAYA TIDAK BERMINAT LAGI MENGAJAR DAN INGIN TUMPUKAN PADA KELUARGA

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------11.ALAMAT RUMAH / POS SELEPAS

BERSARA PILIHAN SENDIRI:NO. 355, JALAN SEKOLAH,

FELDA TENANG 85300 LABIS, SEGAMAT, JOHOR.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------TARIKH:

-----------------------------------------------------

--------------------------

(TANDATANGAN PEGAWAI YANG

AKAN BERSARA.

..3/--3-ULASAN GURU BESAR / PENGETUA / KETUA JABATAN

( CATATAN: SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI:

GUNA KERTAS BERASINGAN JIKA PERLU)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TARIKH:_______________

___________________________________

GURU BESAR/PENGETUA/KETUA JABATAN

Ketua Setiausaha,Kementerian Pelajaran Malaysia,

Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan,

KUALA LUMPUR.TARIKH: ________________

_____________________________________

PENGARAH PELAJARAN/PENGARAH BAHAGIAN

PERINGATAN:

Semua permohonan bersara pilihan sendiri hendaklah sampai di Bahagian Perjawatan dan Perklhidmatan, Kementerian pelajaran Malaysia Lapan (8) bulan sebelum tarikh persaraan yang dicadangkan.

4/-

LAMPIRAN III

PENYATA TATATERTIB

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa :

JASMI BTE RIMON

----------------------------------------------------No, K.P :650805-10-7986

------------------------------------------------------------------------------------------------------Pernah / sedang / tidak pernah dikenakan tindakan tatatertib menurut

Peraturan-Peraturan Pegawai-Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib)

Perintah-Perintah Am Bab D 1969 dan Perintah-Perintah Am Pegawai Awam

(Kelakuan dan Tatatertib) Bab D 1980, sepanjang perkhidmatan beliau.

Adalah disahkan juga penama * ada / tiada tindakan mahkamah

(Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3 / 1992)

Tandatangan :

-------------------------------------------

Ketua Jabatan :

-------------------------------------------

Nama :

-------------------------------------------Tarikh:

Jawatan :

---------------------

-------------------------------------------Catatan :

* Potong mana yang tidak berkenaan. LAMPIRAN DPENYATA TATATERTIB

Dengan ini saya mengesahkan bahawa PN. JASMI BTE RIMONPernah/sedang/Tidak Pernah dikenakan Tindakan Tatatertib mengikut peraturan

Peraturan Pegawai-Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) (Pindaan )

Tahun 2002.

Tandatangan:

Nama:

Jawatan:

Tarikh: ..

LAMPIRAN IV

Pengesahan Ketua Jabatan Sama Ada

Terikat Atau Bebas Dari Apa-Apa syarat

Kontrak Biasiswa Kerajaan Mengikut

Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil, 3 tahun 1992.

Dengan ini saya mengesahkan bahawa :

JASMI BTE RIMON

-----------------------------------------------------No, K.P :650805-10-7986

------------------------------------------------------------------------------------------------------Yang bertugas sebagai:GURU AKEDEMIK

------------------------------------------------------------------------------------------------------Di Jabatan / Agensi / Bahagian / Maktab / Sekolah / Politeknik ini * ada / tidak ada

Mempunyai ikatan kontrak atau biasiswa dengan kerajaan Malaysia.

Tandatangan :

-------------------------------------------

Ketua Jabatan :

-------------------------------------------

Nama :

-------------------------------------------Tarikh:

Jawatan :

---------------------

-------------------------------------------Catatan :

* Potong mana yang tidak berkenaan.LAMPIRAN C-1

Pengarah Pelajaran Negeri Johor

Jabatan Pelajaran Negeri Johor

Wisma Pelajaran, Susur 7, Jalan Tun Abdul Razak,

80604 Johor Bahru

Johor(U/P: Unit Pencen)

Tuan,

CADANGAN PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN

DI BAWAH SEKSYEN 10(5)(A), AKTA PENCEN 1980 (AKTA 227).

Saya merujuk kepada surat: Pejabat Pelajaran Daerah SegamatJPA 7009.26/500-2/12/1/777 bertarikh: 25 November, 2010 dan kandungan

difahami. Dengan ini dimaklumkan bahawa saya

( / )bersetuju untuk bersarakan atas sebab kesihatan di bawah

Seksyen 10 (5)(a), Akta Pencen 1980 (Akta 227)

atau

( )tidak bersetuju untuk bersarakan atas sebab kesihatan di bawah

Seksyen 10 (5)(a), Akta Pencen 1980 (Akta 227) kerana

--------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------

(nyatakan penjelasan selengkap-lengkapnya dengan dilampirkan

dokumen-dokumen sekongan sekiranya ada)

Tandatangan

...............................................

Nama Pegawa

HASSAN BIN HARONNo Kad Pengenalan581124-01-5609 / 5593925SILA KEMBALIKAN LAMPIRAN INI

Bil. Kami : PP/PPI57755/2008/01(14)Bil. Tuan:

Tarikh

: 20/10/2008Setiausaha Bahagian

Bahagian Pinjaman Perumahan Perbendaharaan Malaysia,

No. 9, Kompleks Kementerian Kewangan, Persiaran Perdana, Presint 2,

Usat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,

62592 PUTRAJAYA

(U/P:SEKSYEN AKAUN).

AKAUN PELAKSANAAN ARAHAN POTONGAN GAJI

NAMA PEGAWAI: MASZWANDY BIN MASDUKI

NOMBOR AKAUN: 843545 05

NOMBOR. K/P: 770912-01-6103

Dengan ini saya mengakui menerima Arahan Potongan Gaji Bil.

PP/PPI 57755/2008/01( 14 )

..Bertarikh:24/09/2008dan potongan gaji pegawai tersebut akan dilaksanakan mulai

..Bulan

Disember

..2.disahkan pegawai ini:*

/Masih berkhidmat di pejabat ini.

Telah bertukar ke: .

.

Letak jawatan pada: /Bersara pilihan pada: 12/09/2035

Dibuang kerja pada: /Tamat Perkhidmatan pada: 12/09/2035

Telah meninggal dunia pada .. (Salinan sijil kematian yang disahkan disertakan)

Alamat kediaman pegawai ini: NO 8, JALAN KEDIDI, TAMAN INDAH 85400 CHAAH, SEGAMAT, JOHOR.____

3.Saya juga bertanggungjawab memastikan APG dilaksanakan mulai Bulan 12/2008

---------------------------

Dan saya juga adalah tertakluk kepada surcaj di bawah pekeliling Perpendaharaan Bil. 6 Tahun 1995

Para 23.3 dan 23.4 serta Bil. 10 Tahun 1994 Para 19 jika gagal melaksanakannya.Sekian Terima kasih

BERKHIDMATA UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah

COP JABATAN BESERTA ALAMAT

(

)

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama:

Jawtan:

No. Tel. Pejabat:07 9221663.

NOTA:* Sila Tandakan ( _/ ) di ruang berkenaan.(C.P.22B PiN.2/94)

Bil Tuan:E 0911617 06BAHAGIAN A

Bil. Kami:JBA 7027.26/500-2/12/2/7

BORANG PEMBERITAHU INI HENDAKLAH DIKEMUKAKAN KEPADA JABATAN HASIL

DALAM NEGERI, DALAM EMPAT SALINAN, ENAM BULAN SEBELUM SESEORANG

PEKERJA BERSARA ATAU DENGAN SECEPAT MUNGKIN APABILA SESEORANG

PEKERJA MENINGGAL DUNIA DAN DALAM DUA SALINAN BAGI SESEORANG PEKERJA

YANG MELETAK JAWATAN

No. Fail Cukai Pendapatan: SG 0044811710-30(0)Kepada:

Jabatan Hasil Dalam Negeri

-----------------------------------------------------------------

Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia

-----------------------------------------------------------------

Cawangan Muar, Unit 24-8. 1,

-----------------------------------------------------------------

Wisma Tiam Lock, 19.4. Jalan Sungai Abong

-----------------------------------------------------------------

84000 Muar, Johor

---------------------------

No. Fail Majikan E: 0911617-06Dariapda:

(Nama dan Alamat Majikan)

Guru Besar

-----------------------------------------------------------------

SK Sawah Bahru-----------------------------------------------------------------

85300 Labis, Segamat,

-----------------------------------------------------------------

Johor

-----------------------------------------------------------------

No, Telefon Majikan: 07-9288003 ---------------------------

PERMOHONAN SIJIL PENYELESAIAN CUKAI PENDAPATAN/ PENYATA CUKAI PENDAPATAN

Sila hantarkan borang Penyata cukai pendapatan atau Sijil Penyelesaian Cukai Pendapatan bagi pekerja

Berikut:-

1. BUTIR-BUTIR DIRI PEGAWAI YANG AKAN BERSARA ATAU MELETAKAN

JAWATAN ATAU TELAH MENINGGAL DUNIA

Nama Penuh

JASMI BINTI RIMON

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tarikh Persaraan/Meletakkan Jawatan/Kematian: 01-01-2013 (Tarikh Persaraan)

----------------------------------------------------------* Persaraan WajibPilihan/ Tarikh Lahir : 05/08/1965

No. K/P (Lama) :A 0233410

Pejabat Hasil Dalam Negeri dimana

------------------------------

Penyata Cukai terakhir diserahkan:-

No, K/P (Baru):650805-10-7986LHDN Malaysia Cawangan Muar, Johor

------------------------------

Alamat surat menyurat: GURU BESAR

Alamat Kediaman:. NO. 355 JALAN SEKOLAH

----------------------

----------------------------------------------------SK SAWAH BAHRU 85300, LABIS

FELDA TENANG, 85300 LABIS, SEGAMAT---------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------SEGAMAT, JOHOR

SEGAMAT, JOHOR.------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------II. BUTIR-BUTIR SUAMI/ISTERI KEPADA PEGAWAI YANG BERSARA ATAU MELETAKKAN

JAWATAN ATAU WAKIL SAH KEPADA PEGAWAI YANG MENINGGAL DUNIA ;1.Nama Penuh Suami/Isteri/wakil Sah:EN. ZULKEFLIE BIN MEZALAN

----------------------------------------------------------------------------2.No. Kad Pengenalan (Lama):

A 01803013No. Kad Pengenalan (Baru):

650909-01-6173

---------------------------------------------------------------------------4.Nama & Alamat Majikan:GURU BESAR, SK PEKAN AIR PANAS

----------------------------------------------------------------------------------------85300 LABIS, SEGAMAT JOHOR.OHOR.

----------------------------------------------------------------------------------------5.Bilangan anak-anak di bawah umur 18 tahun atau yang masih menuntut

di sekolah atau di Universiti

5 ORANG ANAK.

----------------------------------------------------------------------------------------

(Bersambung di muka sebelah)BUTIR-BUTIR PENDAPATAN TAHUN BERAKHIR KEBALAKANGAN(Perlu diisi jika pekerja tiada mempunyai No. Fail Cukai Pendapatan atau belum lagi

Melaporkan pendapatan tahun-tahun terdahulu)Tahun Berakhir

Jumlah Pendapatan diterima setahun -------------------------------------

RM------------------------------------------------------------------------------

RM--------------------------------------------

-----------------------------------

RM--------------------------------------------

IVBUTIR-BUTIR PENDAPATANButir-Butir Pendapatan

pengajianJumlah bagi tahun sebelum

tahun persaraan/meletakkan

jawatan/kematian

Jumlah bagi tempoh dari

1 Januari sehingga tarikh

persaraan/meletakkan jawatan/

kematian (jika persaraan/

meletakkan jawatan/kematian

berlaku dalam tahun yang sama

(a) Gaji, bayaran, upah dan

Bayaran kerja lebih masa

(b) Bayaran mengganti cuti

(c) Elaun tunai (sebutkan jenis

elaun)

(d) Nilai faedah yang dibayar

Dengan barang

(e) Lain-lain misalnya ganjaran

yang dibyar, jika pegawai

berkontrak

Tahun 2011RM

39,610.20------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

-------------------------------------Tahun 2012:

RM

46,619.52------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

------------------------------------

-------------------------------------

JUMLAH

39,610.2046,619.52

(e) Lain-lain misalnya ganjaran

yang dibyar, jika pegawai

berkontrak

Ya / Tidak Ya / tidak

BUTIR-BUTIR LAIN

(1)Jumlah wang yang akan dibayar kepada pekerja dan dipegang oleh majikan berikutan

Dengan seksyen 83(5) Akta cukai Pendapatan 1967 RM _______________

(2)Jumlah Potongan Cukai Pendapatan Di bawah Kaedah-Kaedah Cukai Pendapatan

(Potongan Daripada Saraan) 1994 sejakl 1 Januari atau dari tarikh permulaan pengajian

Dalam tahun semasa. RM _____________

_______________________________

(Tandatangan Ketua Jabatan

Pegawai Kanan yang diberi kuasa

Nama:

Jawatan:

Kementerian/Jawatan:

Tarikh: