GAMBARUKURAN PASPOT

PERMOHONAN UNTUK JAWATANDALAM PASUKAN POLIS DIRAJA MALAYSIA

1. JAWATAN :

(a) Hanya satu borang permohonan sahaja yang perlu diisi dan dimajukan kepada Ketua Polis Negara (Unit Pengambilan), Ibu Pejabat Polis Diraja Malaysia, Bukit Aman, 50560 Kuala Lumpur.

(b) Pemohon daripada Pegawai Kerajaan atau Badan Berkanun hendaklah membuat permohonan melalui Ketua Jabatan masing-masing mengikut Perintah Am Bab A Para 21.

(c) Permohonan yang TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMPUNYAI KELULUSAN yang disyaratkan tidak akan dipertimbangkan. Borang permohonan hendaklah diisi dengan HURUF BESAR kecuali di para ‘25’ (penyata diri)

2. NAMA PENUH:

3. NO. KAD PENGENALAN : - -

4. NO POLIS :

5. ALAMAT SURATMENYURAT

POSKOD

6. KOD NEGERI / DAERAH 7. NO. TELEFON:

8. TARIKH LAHIR : 9. UMUR: THN BLN HARI BULAN TAHUN

10. WARGANEGARA: 11. AGAMA: 12. JANTINA: 13. KETURUNAN:

14. TINGGI :SM

15. BERAT:KG

16. LILIT DADA : BIASA(CALON LELAKI SAHAJA)

SMTARIK NAFAS :

SM17. TARAF PERKAHWINAN

18. PENGLIHATAN : 19. PENDENGARAN :

20. JENIS PENYAKIT DIHIDAPI : ________________________________ 21. KECACATAN FIZIKAL : ______________________

22. KELULUSAN : ________________________________________________________________________________________________

23. PENGKHUSUSAN : ____________________________________________________________________________________________

24. KELAS : _______________________________________________________ 25. CGPA : _________________________________

26. KELULUSAN BAHASA MALAYSIA / BAHASA MELAYU PERINGKAT SPM : _______________________ 27. TAHUN: __________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA KOD KELULUSAN

ULASAN :

POLIS 262 (Pindaan 1/2006)

28. PENGESAHAN KETUA JABATAN BAGI SEMUA CALON YANG SEDANG BERKHIDMAT(UNTUK DIISI OLEH KETUA JABATAN BAGI PEMOHONAN PEGAWAI YANG SEDANG BERKHIDMAT / KPSL. MAKSUD KETUA JABATAN ADALAH SEPERTI YANG DITAKRIF DALAM PERATURAN-PERATURAN PEGAWAI AWAM (PERLANTIKAN,KENAIKAN PANGKAT DAN PENAMATAN PERKHIDMATAN) 2005.

PERAKUAN:

1. SAYA MENGESAHKAN BAHAWA TINDAKAN TATATERTIB DAN PENGISYTIHARAN HARTA ADALAH SEPERTI BERIKUT, DAN (SILA TULIS DALAM PETAK YANG DISEDIAKAN)

a) TINDAKAN TATATERTIB KE ATAS PEGAWAI b) PENGISYTIHARAN HARTA OLEH PEGAWAI (TANDAKAN DALAM KOTAK YANG DISEDIAKAN)

i)

ii)

TINDAKAN TATATERTIB

1. AMARAN

2. DENDA

3. LUCUT HAK EMOLUMEN

4. TANGGUH PERGERKAN GAJI

5. TURUN GAJI

6. TURUN PANGKAT

7. SURCAJ

8. DALAM PROSES TATATERTIB

9. TIADA

TARIKH HUKUMAN

HARI……...BULAN…...........TAHUN…….......

STATUS PENGISYTIHARAN HARTA

TELAH MELAPOR DAN DILULUSKAN OLEH PIHAK BERKUASA PADA :

H A R IBULAN TAHUN

TELAH MELAPOR DAN SEDANG DALAM TINDAKAN

BELUM MELAPOR PENGISYTIHARAN HARTA

NOTA: 1. SEKIRANYA JENIS HUKUMAN YANG SAMA DIKENAKAN LEBIH DARIPADA SEKALI, SILA NYATAKAN TARIKH HUKUMAN YANG TERAKHIR. 2. SEKIRANYA DUA ATAU LEBIH HUKUMAN DIKENAKAN DALAM SATU TINDAKAN, SILA TANDAKAN KESEMUANYA.

3. SAYA MENGESAHKAN BAHAWA MAKLUMAT PEGAWAI INI ADALAH BENAR DAN DISERTAKAN BERSAMA-SAMA INI RINGKASAN KENYATAAN PERKHIDMATAN PEGAWAI INI. SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG PERMOHONAN BELIAU DAN BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA MELEPASKANNYA JIKA BELIAU DITAWARKAN PERLANTIKAN KE JAWATAN YANG DIPOHON.

TANDATANGAN KETUA JABATAN

NAMA

JAWATAN

COP JABATAN

TARIKH

:…………………………………………………….

:……………………………………………………..

:……………………………………………………..

:……………………………………………………..

:……………………………………………………..

*SILA POTONG YANG MANA BERKENAAN.

2

ADA TIADA

29. ULASAN / PERAKUAN / PENGESAHAN KETUA POLIS DAERAH / KETUA POLIS BALAI KE ATAS PEMOHON DARI KALANGAN ORANG AWAM.

DENGAN INI SAYA ________________________________________MEMPERAKU / TIDAK

MEMPERAKU DAN MENGESAH / TIDAK MENGESAH BAHAWA SEGALA BUTIR-BUTIR DALAM

PEMOHONAN PENAMA ______________________________________ ADALAH BENAR DAN

TIADA YANG DISEMBUNYIKAN BERPANDUKAN KEPADA PENGETAHUAN DAN REKOD YANG

ADA. SAYA JUGA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA MENGENALI / TIDAK MENGENALI LATAR

BELAKANG PEMOHON / KELUARGA. SAYA MEMPERAKU / TIDAK MEMPERAKU BAHAWA

PEMOHON ADALAH SEORANG CALON YANG SESUAI DAN LAYAK DI LANTIK KE DALAM

PASUKAN POLIS DIRAJA MALAYSIA.

TANDATANGAN KETUA POLIS DAERAH /KETUA POLIS BALAI

NAMA

JAWATAN

COP JABATAN

TARIKH

:…………………………………………………….

:……………………………………………………..

:……………………………………………………..

:……………………………………………………..

:……………………………………………………..

*SILA POTONG YANG MANA TIDAK BERKENAAN.

*PERHATIAN!.

BORANG PERMOHONAN INI HENDAKLAH DISERTAKAN DENGAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT:

1. SALINAN SAH KAD PENGENALAN PEMOHON;2. SALINAN SAH SIJIL KELAHIRAN PEMOHON;3. SALINAN SAH IJAZAH, DIPLOMA, SIJIL DARI POLITEKNIK ( BERSERTA

DENGAN TRANSKRIP YANG LENGKAP ) DAN SIJIL-SIJIL KELULUSAN PELAJARAN LAIN(STPM, SPM DAN SRP);

4. SALINAN SAH SIJIL BERHENTI SEKOLAH;

5. SALINAN SAH SIJIL, SURAT PERAKUAN KEGIATAN PERSATUAN DAN SUKAN;

6. SALINAN SAH KAD PENGENALAN IBU BAPA PEMOHON;

7. SALINAN SAH SIJIL KELAHIRAN IBU BAPA PEMOHON.

PASTIKAN KESEMUA SALINAN SIJI-SIJIL TERSEBUT DI ATAS DILEKATKAN (STAPLE) MENGIKUT SUSUNAN SEPERTI DI ATAS KEPADA BORANG PERMOHANAN AGAR TIDAK TERCICIR.

3

30. KELULUSAN PELAJARAN

30.1 KELULUSAN IJAZAH / MASTER / PHD ATAU YANG SETARAF TAHUN : KELAS : CGPA :

PENGKHUSUSAN : ____________________________________________________________________________________

TEMPAT PENGAJIAN : _________________________________________________________________________________

30.2 KELULUSAN DIPLOMA TAHUN : CGPA :

PENGKHUSUSAN : ____________________________________________________________________________________

TEMPAT PENGAJIAN : _________________________________________________________________________________

30.3 KELULUSAN STPM TAHUN :

1. PENGAJIAN AM 2. _________________________ 3. ________________________

4. _________________________ 5. _________________________ 6. ________________________

30.4 KELULUSAN SPM / SPMV TAHUN : SPMV (JURUSAN)

1. BAHASA MALAYSIA 2. MATEMATIK 3. BAHASA INGGERIS

4. _________________________ 5. _________________________ 6. ________________________

7. _________________________ 8. _________________________ 9. ________________________

30.5 KELULUSAN SRP / PMR TAHUN :

1. BAHASA MALAYSIA 2. MATEMATIK 3. BAHASA INGGERIS

4. _________________________ 5. _________________________ 6. ________________________

7. _________________________ 8. _________________________ 9. ________________________

30.6 KELULUSAN PEPERIKSAAN RENDAH POLIS TAMBAHAN KEPUTUSAN SUBJEK TAHUN LULUS

AKTA POLIS/PERINTAH TETAP KETUA POLIS NEGARA

KANUN KESEKSAAN

KANUN PROSEDUR JENAYAH

30.7 KELULUSAN PEPERIKSAAN KHAS POLIS TAMBAHAN KEPUTUSAN SUBJEK TAHUN LULUS

AKTA POLIS/PERINTAH TETAP KETUA POLIS NEGARA

UNDANG-UNDANG AM

PENGETAHUAN AM

30.8 KELULUSAN UNDANG-UNDANG RENDAH PASUKAN KEPUTUSAN SUBJEK TAHUN LULUS

AKTA POLIS/PERINTAH TETAP KETUA POLIS NEGARA

UNDANG-UNDANG AM

KANUN KESEKSAAN

KANUN PROSEDUR JENAYAH

30.9 KELULUSAN PEPERIKSAAN KHAS PASUKAN KEPUTUSAN SUBJEK TAHUN LULUS

AKTA POLIS/PERINTAH TETAP KETUA POLIS NEGARA

PENGETAHUAN AM

PENGURUSAN DAN PERHUBUNGAN MANUSIA

4

31. PEKERJAAN / JAWATAN DAHULU DAN SEKARANG.

JAWATAN DAN GRED MAJIKAN DAN ALAMAT KERAJAAN /

SWASTAGAJI BERSIH

SEBULAN

TAHUNSEBAB BERHENTI

DARI HINGGA

32. KETERANGAN IBU BAPA ATAU WARIS TERDEKAT

BAPA IBU WARIS TERDEKAT

32.1 NAMA

32.2 NO. KAD PENGENALAN

32.3 TEMPAT LAHIR

32.4 KEWARGANEGARAAN

32.5 PEKERJAAN

32.6 ALAMAT

32.7 NO. TELEFON :

RUMAH

PEJABAT

TELEFON BIMBIT

5

33. PENYATA DIRI :

ANDA DIKEHENDAKI MENULIS SENDIRI MENGGUNAKAN PEN, LATAR BELAKANG KELUARGA DAN MENGAPA MEMILIH

JAWATAN POLIS SEBAGAI KERJAYA.

634. NAMA ADIK – BERADIK :-

NAMA NO. KAD PENGENALAN UMUR

34.1 .................................................................................. - - ................

34.2 ..................................................................................- -

.................

34.3 ..................................................................................- -

.................

34.4 ..................................................................................- -

.................

34.5 ..................................................................................- -

.................

34.6 ..................................................................................- -

.................

34.7 ..................................................................................- -

.................

34.8 ..................................................................................- -

.................

34.9 ..................................................................................- -

.................

34.10 ..................................................................................- -

.................

34.11 ..................................................................................- -

.................

34.12 ..................................................................................- -

.................

35. PENGAKUAN PEMOHONDI BAWAH SEKSYEN 5, AKTA SURUHANJAYA - SURUHANJAYA PERKHIDMATAN 1957 (SEMAKAN 1989) SEORANG PEMOHON YANG MEMBERI MAKLUMAT PALSU ATAU MENGELIRUKAN DALAM BORANG PERMOHONAN JIKA DISABITKAN BOLEH DIHUKUM PENJARA 2 TAHUN ATAU DIDENDA DUA RIBU RINGGIT ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI.

SAYA AKUI BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR DAN SEKIRANYA DIDAPATI PALSU, PERMOHONAN SAYA AKAN TERBATAL DAN JIKA SAYA TELAH DITAWARKAN, PERKHIDMATAN SAYA AKAN DITAMATKAN SERTA-MERTA.

TARIKH : ______________________ TANDATANGAN PEMOHON : _____________________

7PANDUAN MENGISI BORANG

PERMOHONAN JAWATAN PASUKAN POLIS DIRAJA MALAYSIA

PERKARA CARA MENGISI BORANG

1. Jawatan yang di pohon 01 Inspektor02 Konstabel03 Konstabel Tambahan

2. Nama Penuh Tuliskan nama seperti yang terdapat di dalam Kad Pengenalan.Sila ringkaskan jika ruang tidak mencukupi.

3. No. Kad Pengenalan Awam : Jika No. Kad Pengenalan anda ialah 620101-07-5111. Isikan seperti berikut:

6 2 0 1 0 1 - 0 7 - 5 1 1 1

4. No. Polis : Dan jika No. Kad Pengenalan anda ialah RF/131009 atau I/14447,tulis seperti berikut:

R F 0 0 1 3 1 0 0 9

I 0 0 0 0 1 4 4 4 7

5. Alamat surat menyurat Tuliskan alamat surat menyurat dan nyatakan poskod.

6. Negeri / Daerah Nyatakan dan isikan kod Negeri / Daerah seperti di muka surat mengikut alamat kediaman.

7. Nombor Telefon Tuliskan nombor telefon supaya senang dihubungi.

8. Tarikh Lahir Jika tarikh lahir anda ialah 3hb. Februari, 1975, isikan seperti berikut:

0 3 0 2 1 9 7 5

9. Umur (Pada Tarikh Tutup Iklan) Nyatakan umur anda semasa iklan ditutup. Misalnya umur anda 22 tahun 1 bulan tuliskan seperti berikut:

2 2 0 1

10. Warganegara Isikan kod 1 - Warganegara Malaysia2 - Bukan Warganegara Malaysia

11. Agama Isikan kod 1 - Islam2 - Kristian3 - Hindu4 - Buddhist5 - Sikh6 - Taoism7 - Lain-lain agama

12. Jantina Isikan kod 1 - Lelaki2 - Wanita

13. Keturunan

Kod-kod Bangsa adalah seperti berikut : -

01 - Melayu 53 - Sri Langka 02 - Senoi 54 - Pakistan 03 - Kadazan 55 - Bangladesh 04 - Iban 56 - Serani 05 - Dayak 57 - Punjabi 06 - Bajau 59 - Filipino 07 - Melanau 63 - Brunei 08 - Murut 64 - Thai 50 - Bumiputra 66 - Indonesia 51 - Cina 71 - Singapura 52 - India 99 - Lain Bangsa

14. Ukuran Tinggi Sila gunakan sistem metrik (sentimeter)

15. Berat Badan Sila gunakan sistem metrik (kilogram)

16. Lilit Dada (Biasa) Ruang ini untuk calon LELAKI sahaja. Sila gunakan sistem metrik. (sentimeter)

1

17. Taraf Perkahwinan Isikan kod 1 - Bujang2 - Kahwin

3 - Kahwin lebih satu isteri4 - Janda5 - Duda

18. Penglihatan Isikan kod 1 - Baik2 - Tidak Baik3 - Memakai Cermin Mata

19. Pendengaran Isikan kod 1 - Baik2 - Kurang Baik3 - Kurang Pendengaran

20. Jenis Penyakit Tuliskan jenis penyakit dihidapi (Jika Ada)

21. Kecacatan Fizikal Tuliskan Kecacatan Fizikal (Jika Ada)

22 Kululusan Pelajaran Pemohon hendaklah mengisi semua butir-butir kelulusan yang dimiliki di ruangan yang disediakan.

22.1/ 22.2. KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI (IJAZAH/DIPLOMA)Calon DIWAJIBKAN memastikan kelayakan yang dimiliki adalah diiktiraf oleh JPA untuk tujuan lantikan ke dalam Perkhidmatan Awam. Sila rujuk ke Unit Pengiktirafan Kelayakan, Bahagian Latihan, Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia untuk mengenalpasti pengiktirafan kelayakan yang dimiliki dihttp://www.jpa.gov.my atau hotline 03-88853363. Calon yang telah merujuk kelayakan di JPA hendaklah menyertakan sekali surat pengesahan pengiktirafan kelayakan yang dimiliki semasa membuat permohonan.

Tahun LulusIsikan tahun anda lulus Ijazah/Diploma / Sijil dalam petak yang disediakan.

PNGK/CGPASila isikan Purata Nilai Gred Kumulatif (PNGK) atau “Cumulative Grade Point Average” (CGPA) peperiksaan akhir yang diperolehi (jika berkenaan).

Bidang PengkhususanIsikan bidang pengkhususan

Tempat PengajianIsikan institusi pengajian tinggi yang diduduki.

22.3. KELULUSAN STPM ATAU YANG SETARAFKelulusan STPM atau Setaraf bagi Maksud Lantikan ke PerkhidmatanAwam (Pemegang Sijil STPM): Sila baca panduan di bawah sebelum mengisi borang permohonan). Bagi peperiksaan STPM mulai 1987 hingga 2002.

(i) Lulus sekurang-kurangnya 3 matapelajaran atas Gred E dan lulus Pengajian Am dalam satu peperiksaan STPM: ATAU

(ii) Lulus 2 matapelajaran dan lulus Pengajian Am dalam satu peperiksaan STPM dengan syarat kedua-dua matapelajaran yang lulus itu mestilah sekurang-kurangnya mendapat Gred C dan C atau Gred B dan D atau Gred A dan E: ATAU

(iii) Lulus sekurang-kurangnya 2 matapelajaran atas Gred E dan 2 matapelajaran atas Gred R serta lulus Pengajian Am dalam satu peperiksaan STPM; ATAU

(iv) Lulus sekurang-kurangnya 4 matapelajaran yang berlainan atas Gred E dan lulus Pengajian Am dalam peperiksaan STPM yang dikumpulkan dalam 2 peperiksaan dalam tempoh 3 tahun berturut-turut.

Calon-calon yang memiliki Sijil STPM menggunakan NGMP boleh dilantik ke skim-skim perkhidmatan awam berdasarkan tahap kelulusan berikut:(i) Lulus sekurang-kurangnya 3 mata pelajaran atas Gred C dengan NGMP

2.00 dan lulus Pengajian Am (sekurang-kurangnya atas Gred C dengan NGMP 2.00)dalam satu peperiksaan STPM; ATAU

(ii) Lulus 2 mata pelajaran dan lulus Pengajian Am (sekurang-kurangnya atas Gred C dengan NGMP 2.00) dalam satu peperiksaan STPM dengan syarat kedua-dua mata pelajaran yang lulus itu mestilah sekurang-kurangnya mendapat:

(a) Gred B dan B (NGMP 3.00 dan 3.00); atau(b) Gred B+ dan B-(NGMP 3.33 dan 2.67); atau(c) Gred A- dan C+(NGMP 3.67 dan 2.33) atau(d) Gred A dan C (NGMP 4.00 dan 2.00)

2(iii) Lulus sekurang-kurangnya 2 mata pelajaran yang berlainan

atas Gred C (NGMP 2.00) dan 2 mata pelajaran atas Gred C-,D+ atau D (NGMP 1.67,1.33 atau 1.00) serta lulus Pengajian Am (sekurang-

kurangnya atas Gred C dengan NGMP 2.00) dalam satu peperiksaan STPM; ATAU

(iv) Lulus sekurang-kurangnya 4 mata pelajaran yang berlainan atas Gred C (NGMP 2.00) dan lulus Pengajian Am (sekurang-kurangnya atas Gred C dengan NGMP 2.00) dalam STPM yang dikumpulkan dalam dua peperiksaan dalam tempoh tiga tahun berturut-turut.

Calon-calon yang tidak memiliki keputusan seperti di perenggan (i),(ii),(iii) atau (iv) adalah tidak layak dipertimbangkan untuk maksud lantikan ke jawatan-jawatan yang mensyaratkan kelulusan STPM yang menggunakan NGMP atau kelayakan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh kerajaan.

TahunIsikan tahun anda menduduki peperiksaan STPM di ruangan yang disediakan.

Keputusan Mata PelajaranEnam (6) ruangan disediakan untuk diisi dengan matapelajaran Peperiksaan STPM.

22.4 PEPERIKSAAN SPM / SPM(V)

TahunIsikan tahun anda menduduki peperiksaan SPM / SPM(V) dalam petak yang disediakan

Ruangan ini hendaklah diisi oleh semua pemohon yang mempunyai kelayakan SPM / SPM(V).

Kelayakan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) Mengikut Sistem Terbuka Bagi Maksud Lantikan Ke Perkhidmatan Awam:

Pemohon yang memiliki SPM Mengikut Sistem Terbuka boleh dilantik ke skim-skim perkhidmatan yang mensyaratkan kelayakan demikian sebagai syarat lantikan. Bagi menentukan tahap kelulusan tersebut setaraf dengan kelulusan Sijil Penuh SPM, iaitu sijil yang dikeluarkan sebelum perlaksanaan peperiksaan Mengikut Sistem Terbuka, syarat-syarat berikut perlu dipenuhi:

(i) lulus enam (6) mata pelajaran termasuk Bahasa Melayu dengan dua (2) daripada mata pelajaran adalah di peringkat Kepujian dan selebihnya peringkat Lulus dalam satu (1) peperiksaan: atau

(ii) lulus enam (6) mata pelajaran termasuk Bahasa Melayu dengan dua (2) matapejaran adalah di peringkat Kepujian dan selebihnya peringkat Lulus yang dikumpul dalam dua (2) peperiksaan dalam tempoh tiga (3) tahun berturut-turut: dan

(iii) memenuhi syarat Bahasa Melayu, dengan Kepujian dan Lulus subjek-subjek tertentu sepertimana disyaratkan dalam skim perkhidmatan.

PERHATIAN:-Pemohon yang tidak memiliki keputusan seperti di atas adalah tidak layak dipertimbangkan untuk maksud lantikan ke jawatan yang mensyaratkan kelulusan SPM atau kelayakkan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh kerajaan.

22.5 KELULUSAN SRP/PMR

Tahun Isikan tahun anda menduduki peperiksaan dalam petak yang disediakan .

Keputusan Mata PelajaranSembilan (9) ruangan disediakan untuk diisi dengan matapelajaran Peperiksaan SRP/PMR.

NOTA :-

BAGI PEMOHON-PEMOHON DARI KALANGAN KPSL, ANDA DIWAJIBKAN MENGISI KEPUTUSAN PEPERIKSAAN JABATAN DARI PARA 30.6 HINGGA 30.9 (YANG BERKENAAN SAHAJA) BESERTA DENGAN SLIP KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TERSEBUT.

Isikan keputusan subjek yang “LULUS” sahaja dengan tahun yang mana subjek yang diambil tersebut lulus pada tahun peperiksaan itu diambil.

323. Butir-butir Jawatan / Pekerjaan Tuliskan jawatan, majikan dan tempat, gaji bersih, tempoh untuk

Dahulu dan sekarang semua pekerjaan yang pernah disandang

Sebab Berhenti Kod Sebab-sebab

1 Melanjutkan pelajaran2 Pengurangan Tenaga Kerja (Retrenchment)3 Tamat Tempoh Perkhidmatan4 Atas Tindakan Tatatertib5 Dibuang kerja6 Lain-lain sebab

24. Keterangan Ibu Bapa atau Waris terdekat Tuliskan di dalam petak yang disediakan keterangan Ibu Bapa atau Waris terdekat anda.

25. Penyata Diri Pemohon dikehendaki melengkapkan satu rencana pendek mengenai latar belakang keluarga dan juga mengapa memilih Jawatan Polis DiRaja Malaysia sebagai kerjaya. Tulisan hendaklah tidak kurang daripada 100 patah perkataan.

26. Nama Adik-Beradik Senaraikan semua nama adik-beradik, no. Kad pengenalan atau Sijil Surat Beranak di dalam kotak yang disediakan. Serta tuliskan umur mereka.

27. Pengakuan Pemohon Ruangan ini hendaklah ditandatangani oleh pemohon bagi mengesahkan semuamaklumat yang dikemukakan adalah benar.

28. Pengesahan Ketua Jabatan Ruangan ini hanya perlu diisi oleh Ketua Jabatan dengan mengesahkan maklumat yang diisi oleh pemohon . Maksud Ketua Jabatan adalah sebagaimana yang ditakrifkan dalam Peraturan-Peraturan Pegawai Am (Pelantikan, Kenaikan Pangkat dan Penamatan Perkhidmatan) 2005. Ringkasan Kenyataan Perkhidmatan hendaklah disertakan bersama semasa mengemukakan permohonan.

29. Ulasan / Perakuan / Pengesahan Ketua Polis Daerah dan Ketua Polis Balai adalah bertanggungjawap sepenuhnyaKetua Polis Daerah / Ketua Polis Balai untuk mengesahkan bahawa pemohon adalah yang dikenali dan tidak mempunyai ke atas pemohon. Rekod Jenayah di bawah kawasan pengawasan mereka.

4KOD NEGERI /DAERAH ALAMAT KEDIAMAN

JOHOR0201 - Johor Bahru Selatan0207 - Kota Tinggi 0203 - Batu Pahat0204 - Kluang0205 - Segamat0206 - Pontian0200 - Muar0208 - Mersing 0209 - Johor Bahru Utara

KEDAH 0401 - Kota Setar0402 - Kuala Muda0403 - Kubang Pasu0404 - Langkawi0405 - Kulim0406 - Baling0407 - Pendang0408 - Padang Terap0409 - Bandar Baru0410 - Yan0411 - Sik

KELANTAN0601 - Kota Bharu0602 - Pasir Mas0603 - Tumpat0604 - Gua Musang0605 - Kuala Krai0606 - Pasir Puteh0607 - Tanah Merah0608 - Bachok0609 - Machang0610 - Jeli

KUALA LUMPUR0801 - Dang Wangi0802 - Brickfields0803 - Cheras0804 - Sentul0805 - Putrajaya

MELAKA1001 - Melaka Tengah1002 - Alor Gajah1003 - Jasin

NEGERI SEMBILAN1201 - Seremban1202 - Kuala Pilah1203 - Tampin1204 - Port Dickson1205 - Jelebu1206 - Jempol1207 - Rembau

PAHANG1401 - Kuantan 1407 - Pekan1402 - Temerloh1403 - Bentong1405 - Jerantut1404 - Raub1406 - Kuala Lipis1408 - Cameron Highland 1409 - Maran1410 - Rompin1411 - Bera

PERAK 1601 - Taiping1602 - Selama1603 - Batu Gajah1604 - Kuala Kangsar1605 - Gerik1606 - Kampar1607 - Kerian1608 - Manjung1609 - Tapah1610 - Keroh1611 - Sungai Siput1612 - Slim River1613 - Teluk Intan1614 - Ipoh1615 - Parit Tengah1616 - Hilir Perak1617 - Larut Matang (Perak)1618 - Batang Padang (Tapah)1619 - Kinta1620 - Hulu Perak1621 - Kuala Kangsar(Sg Siput)1622 - Larut Matang (Selama)1623 - Tanjung Malim1624 - Kinta (Kampar)1625 - Hulu Perak (Grik)1626 - Lenggong1627 - Hulu Perak (Pgkln Hulu)1630 - Pengkalan Lumut

PERLIS 1801 - Kangar1802 - Padang Besar

SELANGOR1802 - Kuala Langat1803 - Klang1804 - Ulu Langat/ Kajang1805 - Petaling Jaya1807 - Kuala Selangor1809 - Sabak Bernam1810 - Shah Alam1811 - Sepang1814 - Hulu Selangor1815 - Subang Jaya1816 - Gombak1820 - Ampang Jaya

PULAU PINANG2001 - Timur Laut2002 - Barat Daya2003 - Seberang Perai Utara2004 - Seberang Perai Tengah2005 - Seberang Perai Selatan

TERENGGANU2401 - Kuala Terengganu2402 - Besut2403 - Dungun2404 - Kemaman2405 - Setiu2406 - Marang

SABAH2601 - Kota Kinabalu2605 - Penampang2611 - Kota Merudu2617 - Papar2610 - Kota Belud2609 - Tuaran2615 - Ranau2612 - Kudat2603 - Sandakan2608 - Kota Kinabatangan2614 - Beluran2602 - Tawau2413 - Lahad Datu2604 - Semporna2607 - Kunak2618 - Keningau2606 - Tenom2616 - Beaufort2619 - Sipitang

LABUAN2620 - Labuan

SARAWAK2801 - Kuching2611 - Siburan2813 - Bau2823 - Lundu2812 - Sri Aman2811 - Seratok2809 - Betong2827 - Lubok Antu2802 - Sibu2810 - Mukah2821 - Kanowit2806 - Bintulu2825 - Tatau2804 - Limbang2818 - Lawas2805 - Sarikei2663 - Bintangor2826 - Matu / Daru2824 - Julau2807 - Kapit2820 - Song2819 - Belaga2803 - Miri2682 - Baram2816 - Semarahan2808 - Serian2817 - Simunjan2814 - Marudi2815 - Dalat 2822 - Maradong

5