portofolio fix 3 KAD.docx

8/18/2019 portofolio fix 3 KAD.docx

http://slidepdf.com/reader/full/portofolio-fix-3-kaddocx 1/18

No. ID dan Nama Peserta : 2012.02.04.13.UHS / dr. Zulkaidah

No. ID dan Nama Wahana: 2012.02.04.13.UHS/ UGD RSUD Lanto Dg.Paseang

!a". #ene$onto

Topik: !etoasidosis Dia"etik

Tanggal (kasus) : 2% #uni 2012Nama Pasien : &'. S No. RM : 0%13(0

Tanggal presentasi : 14 &o)e*"er 2012 Pendamping: dr. Zulki+li

Tempat presentasi: Ruang Perte*uan RSUD Lanto Dg. Paseang #ene$onto

Obek presentasi : ,nggota !o*ite -edik Dokter ntersi$ RSUD Lanto Dg. Paseang

!eilmuan !etera*$ilan Pen'egaran inauan $ustaka

Diagnostik Mana"emen -asalah sti*ea

&eonatus a'i ,nak Re*aa De#asa Lansia u*il

Deskri$si Pasien anita 3% tahun datang dengan keluhan de*a* diala*i seak % hari 'ang

lalu $ola de*a* tidak elas *enggigil ada "atuk tidak ada *ual ada *untah tidak ada n'eri

$erut ada Poliuri ada Polidi$si ada Ria'at n'eri dada tidak ada Ria'at H tidak adaRia'at D- ada "ero"at di $raktek dokter u*u* 52 tahun6 ria'at D- dala* keluarga ada

"u $asien sudah 2 tahun *engkonsu*si o"at hi$oglike*i oral dan GDS *enurun dengan

*engkonsu*si o"at terse"ut.

, elu* sela*a 3 hari +latus 576

,! Lan8ar

uuan *e*"erikan $enanganan $erta*a $ada $asien dengan !etoasidosis Dia"etik

$ahan

bahasan:

Tin"auan

pustaka

Riset !asus ,udit

%ara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

9:*ail Pos

Data Pasien: &a*a &'. S &o.Registrasi 0%13(0

&a*a klinik UGD RSUD Lanto Dg. Paseang

#ene$onto

Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis/ga*"aran klinis Pasien anita 3% tahun datang dengan keluhan de*a* diala*i

seak % hari 'ang lalu $ola de*a* tidak elas *enggigil ada "atuk tidak ada *ual ada *untah

tidak ada n'eri $erut ada Poliuri ada Polidi$si ada Ria'at n'eri dada tidak ada Ria'at H

tidak ada Ria'at D- ada "ero"at di $raktek dokter u*u* 52 tahun6 ria'at D- dala*

keluarga ada "u $asien sudah 2 tahun *engkonsu*si o"at hi$oglike*i oral dan GDS

*enurun dengan *engkonsu*si o"at terse"ut.


1



,! Lan8ar

1. Ria'at $engo"atan Pasien se"elu*n'a *engkonsu*si o"at hi$oglike*ia oral

2. Ria'at kesehatan/$en'akit $asien "elu* $ernah *enderita $en'akit seru$a

se"elu*n'a. Ria'at D- diktehui 2 tahun terakhir.

3. Ria'at keluarga ada keluarga 'ang *enderita $en'akit sa*a dengan $asien 'akni i"u

$asien

4. Ria'at $ekeraan i"u ru*ah tangga

%. Lain:lain

Da+tar Pustaka

a. Soeondo P. !etoasidosis Dia"etik. n Sudo'o ,; Seti'ohadi ,li Si*adi"rata

- Setiati S editors. uku aar l*u Pen'akit Dala*. 4th ed. #akarta Pusat Pener"itan

De$arte*en l*u Pen'akit Dala* <!U= 200>.$.1?@>:@.

". Pri8e S'l)ia ,. 200>. Ketoasidosis Diabetik . Pato+isiologi !onse$ !linis Proses:Proses

Pen'akit #ilid 2 9disi ke:>. #akarta 9GA8. Ban Z'l DG. Diagnosis and treat*ent o+ dia"eti8 ketoa8idosis. S, <a* Pra8 200?=%03@:

4@. -asharani U. Dia"eti8 ketoa8idosis. n -8Phee S# Pa$adakis -, editors. Lange

8urrent *edi8al diagnosis and treat*ent. 4@th ed. &e Cork Lange= 2010.$.1111:%.

d. Ahiasson #L. Diagnosis and treat*ent o+ dia"eti8 ketoa8idosis and the h'$ergl'8e*i8

h'$eros*olar state. Aanadian -edi8al ,sso8iation #ournal 2003=1>?5(6?%@:>>.

Hasil $e*"elaaran

1. -enegakkan diagnosis ketoasidosis dia"etik

2. -e*"erikan $enanganan aal ketoasidosis dia"etik di unit gaat darurat

2



Rangku*an hasil $e*"elaaran $orto+olio

&. 'ubekti:

Pasien anita 3% tahun datang dengan keluhan de*a* diala*i seak % hari 'ang lalu

$ola de*a* tidak elas *enggigil ada "atuk tidak ada *ual ada *untah tidak ada

n'eri $erut ada Poliuri ada Polidi$si ada Ria'at n'eri dada tidak ada Ria'at H

tidak ada Ria'at D- ada "ero"at di $raktek dokter u*u* 52 tahun6 ria'at D-

dala* keluarga ada "u $asien sudah 2 tahun *engkonsu*si o"at hi$oglike*i oral

dan GDS *enurun dengan *engkonsu*si o"at terse"ut.


,! Lan8ar

. Obekti:

Dari hasil $e*eriksaan +isik di$eroleh

!eadaan U*u* Ao*$os*entis/Sakit Sedang/Gii Auku$anda Bital

ekanan Darah 120/@0 **Hg

&adi >4E/*enit reguler kuat angkat

Perna+asan 24 E/*enit

Suhu 3(F

?77777777777 A

!e$ala konungti)a ane*is :/:

Sklera kterus :/:

i"ir Sianosis :

-ulut Lidah kotor 576 tre*or 576

Leher &'eri ekan : -assa tu*or :

Pe*"esaran !G :

Paru:Paru

ns$eksi Si*etris kirikanan Retraksi su"8ostal 5:6

Pal$asi &'eri ekan 5:6 -assa tu*or 5:6 <o8al <re*itus

!esan &or*al

Perkusi Sonor kiri kanan

,uskultasi P ron8o)esikuler Rh 5:/:6 ;heeing 5:/:6

Aor dala* "atas nor*al

,"do*en

ns$eksi datar

,uskultasi Peristaltik usus 576 kesan *enurun

Pal$asi &'eri tekan 5:6 -assa u*or 5:6Perkusi '*$ani 576

9kstre*itas Dala* "atas &or*al

*. +ssesment

3



Pasien *asuk dengan keluhan de*a* dengan suhu su"+e"ris 3(?F

A. Hal ini88888888888

*enandakan adan'a suatu $roses in+eksi atau res$on tu"uh terhada$ $atogen 'ang *asuk ke

dala* tu"uh atau ke*a*$uan tu"uh untuk "erada$tasi dengan $roses *eta"olis*e dan

kata"olis*e di dala* tu"uh. Ria'at de*a* seak li*a hari dan tidak terus *enerus "atuk

tidak ada sesak tidak ada. Pasien uga *e*iliki ria'at D- dan "ero"at dengan o"at anti

hi$oglike*ia oarl 'aitu *et+or*in dan sudah dikonsu*si sela*a 2 tahun. Dari $e*eriksaan

+isik *aka diagnosis aal $asien ini adalah sus$ek De*a* i+oid 7 D- i$e 2 &on "ese.

Pada aal $e*eriksaan dianurkan dilakukan $e*eriksaan DR es ;idal GDS kontrol

setia$ hari dan H",18. Dan di$eroleh hasil se"agai "erikut.

Darah Rutin

• Leukosit 10.140/**3•

He*oglo"in 124 gr • ro*"osit 310 r"/**3• L9D (0 **/a* 5I6

es ;idal

• Sal*onella h'$i 1/?0• Sal*onella h'$i H 1/?0

• Sal*onella h'$i ,H 1/?0• Sal*onella h'$i H 1/?0

!i*ia Darah

GDS 42> *g/dL 5I6

Areatinin = 201 *g/dL 5I6

Urea UB ?>@ *g/dL 5I6

4



Hasil $eraatan +ollo u$ $eraatan $asien terla*$ir.

Pada hari kedua di $eraatan ti"a ti"a keadaan u*u* $asien *enadi le*ah. Dari $e*eriksaan

+isik dida$atkan kesadaran so*nolen taki$neu $erna$asan !uss*aul "au na+as "au keton dan

dilakukan segera GDS kontrol dan dida$atkan GDS di atas %00 *g/dl. Dari hasil $e*eriksaan ini

$asien didiagnosis !etoasidosis Dia"etik 7 &e+ro$ati Dia"etik.

!etoasidosis Diabetik

Pendahuluan

!etoasidosis dia"etik 5!,D6 adalah keadaan deko*$ensasi keka8auan *eta"olik 'ang ditandai

oleh trias hi$erglike*ia asidosis dan ketosis teruta*a dise"a"kan oleh de siensi insulin a"solut

atau relati+. !,D dan Hiperosmolar Hyperglycemia State 5HHS6 adalah 2 ko*$likasi akut

*eta"olik dia"etes *ellitus 'ang $aling serius dan *engan8a* n'aa. !edua keadaan terse"ut

da$at teradi $ada Dia"etes -ellitus 5D-6 ti$e 1 dan 2 *eski$un !,D le"ih sering diu*$ai

$ada D- ti$e 1.!,D *ungkin *eru$akan *ani+estasi aal dari D- ti$e 1 atau *ungkin*eru$akan aki"at dari $eningkatan ke"utuhan insulin $ada D- ti$e 1. $ada keadaan in+eksi

trau*a in+ark *iokard atau kelainan lainn'a.

9$ide*iologi

Data ko*unitas di ,*erika Serikat Ro8hester *enunukkan "aha insiden !,D se"esar

?/1000 $asien D- $er tahun untuk se*ua kelo*$ok u*ur sedangkan untuk kelo*$ok u*ur

kurang dari 30 tahun se"esar 134/1000 $asien D- $er tahun. Su*"er lain *en'e"utkan insiden

!,D se"esar 4> J ?/1000 $asien D- $er tahun. !,D dila$orkan "ertanggung aa" untuk

le"ih dari 100.000 $asien 'ang diraat $er tahun di ,*erika Serikat. ;alau$un data ko*unitas

di ndonesia "elu* ada agakn'a insiden !,D di ndonesia tidak se"an'ak di negara "arat

*engingat $re)alensi D- ti$e 1 'ang rendah. La$oran insiden !,D di ndonesia u*u*n'a

"erasal dari data ru*ah sakit dan teruta*a $ada $asien D- ti$e 2.

5



,ngka ke*atian $asien dengan !,D di negara *au kurang dari %K $ada "an'ak senter

"e"era$a su*"er lain *en'e"utkan % :10K 2 :10K atau @ J 10. Sedangkan di klinik dengan

sarana sederhana dan $asien usia lanut angka ke*atian da$at *en8a$ai 2%:%0K. ,ngka

ke*atian *enadi le"ih tinggi $ada "e"era$a keadaan 'ang *en'ertai !,D se$erti se$sis s'ok

"erat in+ark *iokard akut 'ang luas $asien usia lanut kadar glukosa darah aal 'ang tinggi

ure*ia dan kadar keasa*an darah 'ang rendah. !e*atian $ada $asien !,D usia *uda

u*u*n'a da$at dihindari dengan diagnosis 8e$at $engo"atan 'ang te$at dan rasional sesuai

dengan $ato siologin'a. Pada $asien kelo*$ok usia lanut $en'e"a" ke*atian le"ih sering

di$i8u oleh +aktor $en'akit dasarn'a. -engingat $entingn'a $engo"atan rasional dan te$at untuk

*enghindari ke*atian $ada $asien !,D usia *uda *aka tulisan ini akan *e*"i8arakan

tentang $enatalaksanaan !,D disertai dengan ko*$likasi aki"at $enatalaksanaann'a. Se"agai

$endahuluan akan dielaskan se8ara ringkas tentang +aktor $en8etus dan kriteria diagnosis !,D.

Pato+isiologi

!,D ditandai oleh adan'a hi$erglike*ia asidosis *eta"olik dan $eningkatan konsentrasi keton

'ang "eredar dala* sirkulasi. !etoasidosis *eru$akan aki"at dari kekurangan atau ine+ekti tas

insulin 'ang teradi "ersa*aan dengan $eningkatan hor*on kontraregulator 5glukagon

katekola*in kortisol dan growth hormon6. !edua hal terse"ut *engaki"atkan $eru"ahan

$roduksi dan $engeluaran glukosa dan *eningkatkan li$olisis dan $roduksi "enda keton.Hi$erglike*ia teradi aki"at $eningkatan $roduksi glukosa he$ar dan ginal 5glukoneogenesis

dan glikogenolisis6 dan $enurunan utilisasi glukosa $ada aringan $eri+er. Peningkatan

glukoneogenesis aki"at dari tinggin'a kadar su"strat nonkar"ohidrat 5alanin laktat dan gliserol

$ada he$ar dan gluta*in $ada ginal6 dan dari $eningkatan akti)itas eni* glukoneogenik

5+os+oenol $iru)at kar"oksilase/ P9PA! +ruktose 1> "i+os+at dan $iru)at kar"oksilase6.

Peningkatan $roduksi glukosa he$ar *enunukkan $atogenesis uta*a 'ang "ertanggung aa"

terhada$ keadaan hi$erglike*ia $ada $asien dengan !,D.

Selanutn'a keadaan hi$erglike*ia dan kadar keton 'ang tinggi *en'e"a"kan diuresis os*otik

'ang akan *engaki"atkan hi$o)ole*ia dan $enurunan glomerular ! ltration rate. !eadaan 'ang

terakhir akan *e*$er"uruk hi$erglike*ia. -ekanis*e 'ang *endasari $eningkatan $roduksi

"enda keton telah di$elaari sela*a ini. !o*"inasi de siensi insulin dan $eningkatan konsentrasi

hor*on kontraregulator *en'e"a"kan akti)asi hor*on li$ase 'ang sensiti+ $ada aringan le*ak.

6



Peningkatan akti)itas ini akan *e*e8ah trigliserid *enadi gliserol dan asa* le*ak "e"as 5 free

fatty acid /<<,6. Diketahui "aha gliserol *eru$akan su"strat $enting untuk glukoneogenesis

$ada he$ar sedangkan $engeluaran asa* le*ak "e"as 'ang "erle"ihan diasu*sikan se"agai

$rekursor uta*a dari ketoasid.

Pada he$ar asa* le*ak "e"as dioksidasi *enadi "enda keton 'ang $rosesn'a disti*ulasi

teruta*a oleh glukagon. Peningkatan konsentrasi glukagon *enurunkan kadar malonyl

coenzyme A 5Ao ,6 dengan 8ara *engha*"at kon)ersi $iru)at *enadi acetyl Co A *elalui

inhi"isi acetyl Co A carboxylase eni* $erta*a 'ang diha*"at $ada sintesis asa* le*ak "e"as.

alonyl Co A *engha*"at camitine palmitoyltransferase 5AP 6 eni* untuk transesteri

kasi dari fatty acyl Co A *enadi fatty acyl camitine 'ang *engaki"atkan oksidasi asa* le*ak

*enadi "enda keton. AP di$erlukan untuk $er$indahan asa* le*ak "e"as ke *itokondria

te*$at di*ana asa* le*ak teroksidasi. Peningkatan akti)itas fatty acyl Co A dan AP $ada

!,D *engaki"atkan $eningkatan ketongenesis.

<aktor Pen8etus !etoasidosis Dia"etik

erda$at sekitar 20K $asien !,D 'ang "aru diketahui *enderita D- untuk $erta*akalin'a.

Pada $asien !,D 'ang sudah diketahui D- se"elu*n'a ?0K da$at dikenali adan'a +aktor

$en8etus se*entara 20K lainn'a tidak diketahui +aktor $en8etusn'a.

<aktor $en8etus tersering dari !,D adalah in+eksi dan di$erkirakan se"agai $en8etus le"ih dari

%0K kasus !,D. Pada in+eksi akan teradi $eningkatan sekresi kortisol dan glukagon sehinggateradi $eningkatan kadar gula darah 'ang "er*akna. <aktor lainn'a adalah cerebro"ascular

accident# alcohol abuse# $ankreatitis in+ark antung trau*a pheochromocytoma o"at D- ti$e

1 'ang "aru diketahui dan diskontinuitas 5ke$atuhan6 atau tera$i insulin inadekuat. !e$atuhan

akan $e*akaian insulin di$engaruhi oleh u*ur etnis dan +aktor ko*or"id $enderita.

<aktor lain 'ang uga diketahui se"agai $en8etus !,D adalah trau*a keha*ilan $e*"edahan

dan stres $sikologis. n+eksi 'ang diketahui $aling sering *en8etuskan !,D adalah in+eksi

saluran ke*ih dan $neu*onia.

Pneu*onia atau $en'akit $aru lainn'a da$at *e*$engaruhi oksigenasi dan *en8etuskan gagal

na$as sehingga harus selalu di$erhatikan se"agai keadaan 'ang serius dan akan *enurunkan

ko*$ensasi res$iratorik dari asidosis *eta"olik.

n+eksi lain da$at "eru$a in+eksi ringan se$erti skin lesion atau in+eksi tenggorokan. "at:o"atan

'ang *e*$engaruhi *eta"olis*e kar"ohidrat se$erti kortikosteroid thiaid $enta*idine dan

7



o"at si*$ato*i*etik 5se$erti do"uta*in dan ter"utalin6 da$at *en8etuskan !,D. "at:o"at

lain 'ang diketahui da$at *en8etuskan !,D diantaran'a "eta "loker o"at anti$sikotik dan

+enitoin Pada $asien usia *uda dengan D- ti$e 1 *asalah $sikologis 'ang disertai kelainan

*akan *e*"erikan kontri"usi $ada 20K !,D "erulang. <aktor 'ang *e*un8ulkan kelalaian

$enggunaan insulin $ada $asien *uda diantaran'a ketakutan untuk $eningkatan "erat "adan

dengan $er"aikan kontrol *eta"olik ketakutan teradin'a hi$oglike*ia dan stres aki"at

$en'akit kronik. &a*un de*ikian seringkali +aktor $en8etus !,D tidak dite*ukan dan ini

da$at *en8a$ai 20:30K dari se*ua kasus !,D akan teta$i hal ini tidak *engurangi da*$ak

'ang diti*"ulkan aki"at !,D itu sendiri.

agan Pato+isiologi !,D

8



D,G&SS !9,SDSS D,9!

Langkah $erta*a 'ang harus dia*"il $ada $asien !,D terdiri dari ana*nesis dan $e*eriksaan

sik 'ang 8e$at dan teliti teruta*a *e*$erhatikan $atensi alan na$as status *ental status ginal

dan kardio)askular dan status hidrasi. Langkah:langkah ini harus da$at *enentukan enis

$e*eriksaan la"oratoriu* 'ang harus segera dilakukan sehingga $enatalaksanaan da$at segera

di*ulai tan$a adan'a $enundaan.-eski$un geala D- 'ang tidak terkontrol *ungkin ta*$ak

dala* "e"era$a hari $eru"ahan *eta"olik 'ang khas untuk !,D "iasan'a ta*$ak dala* angka

aktu $endek 5 24 a*6. U*u*n'a $ena*$akan seluruh geala da$at ta*$ak atau

"erke*"ang le"ih akut dan $asien da$at ta*$ak *enadi !,D tan$a geala atau tanda !,D

se"elu*n'a. Ga*"aran klinis klasik ter*asuk ria'at $oliuria $olidi$sia dan $oli+agia

$enurunan "erat "adan *untah sakit $erut dehidrasi le*ah clouding of sensoria dan akhirn'ako*a. Pe*eriksaan klinis ter*asuk turgor kulit 'ang *enurun res$irasi !uss*aul takikardia

hi$otensi $eru"ahan status *ental s'ok dan ko*a. Le"ih dari 2%K $asien !,D *enadi

*untah:*untah 'ang ta*$ak se$erti ko$i. Perhatian le"ih harus di"erikan untuk $asien dengan

hi$oter*ia karena *enunukkan $rognosis 'ang le"ih "uruk. De*ikian $ula $asien dengan

abdominal pain karena geala ini da$at *eru$akan aki"at atau se"uah indikasi dari $en8etusn'a

khususn'a $ada $asien *uda. 9)aluasi le"ih lanut di$erlukan ika geala ini tidak *e*"aik

dengan koreksi dehidrasi dan asidosis *eta"olik.

a"el 1. !riteria diagnostik !,D *enurut American Diabetes Association

9



P9&,,L,!S,&,,& !9,SDSS D,9!

Penatalaksanaan !,D "ersi+at *ulti+aktorial sehingga *e*erlukan $endekatan terstruktur oleh

dokter dan $ara*edis 'ang "ertugas. erda$at "an'ak sekali $edo*an $enatalaksanaan !,D

$ada literatur kedokteran dan hendakn'a se*ua itu tidak diikuti se8ara ketat sekali dan

disesuaikan dengan kondisi $enderita. Dala* *enatalaksana $enderita !,D setia$ ru*ah sakit

hendakn'a *e*iliki $edo*an atau dise"ut se"agai integrated care pathway. Pedo*an ini harus

dilaksanakan se"agai*ana *estin'a dala* rangka *en8a$ai tuuan tera$i. Studi terakhir

*enunukkan se"uah integrated care pathway da$at *e*$er"aiki hasil akhir $enatalaksanaan

!,D se8ara signi+ikan.

!e"erhasilan $enatalaksanaan !,D *e*: "utuhkan koreksi dehidrasi hi$erglike*ia asidosis

dan kelainan elektrolit identi kasi +aktor $resi$itasi ko*or"id dan 'ang ter$enting adalah $e*antauan $asien terus *enerus.

erikut ini "e"era$a hal 'ang harus di$erhatikan $ada $enatalaksanaan !,D.

&. Terapi ,airan Prioritas uta*a $ada $enatalaksanaan !,D adalah tera$i 8airan.

era$i insulin han'a e+ekti+ ika 8airan di"erikan $ada taha$ aal tera$i dan han'a dengan tera$i

8airan saa akan *e*"uat kadar gula darah *enadi le"ih rendah. Studi *enunukkan "aha

sela*a e*$at a* $erta*a le"ih dari ?0K $enurunan kadar gula darah dise"a"kan oleh

rehidrasi.leh karena itu hal $enting $erta*a 'ang harus di$aha*i adalah $enentuan di sit

8airan 'ang teradi. eratn'a kekurangan 8airan 'ang teradi di$engaruhi oleh durasi

hi$erglike*ia 'ang teradi +ungsi ginal dan intake 8airan $enderita.Hal ini "isa di$erkirakan

dengan $e*eriksaan klinis atau dengan *enggunakan ru*us se"agai "erikut

$luid deficit 50> M "erat "adan dala* kg6 M 5corrected &a/1406

10



Corrected &a &a 7 5kadar gula darah:%6/3%

Ru*us lain 'ang da$at di$akai untuk *enentukan deraat dehidrasi adalah dengan *enghitung

os*olalitas seru* total dan corrected serum sodium concentration%

s*olalitas seru* total 2 M &a 5*9N/l6 7 kadar glukosa darah 5*g/dl6/1? 7 U&/2?

Serum sodium concentration da$at dikoreksi dengan *ena*"ahkan 1> *9N/l tia$ kenaikan 100

*g/dl kadar gula darah di atas kadar gula 100 *g/ dl. &ilai corrected serum sodium

concentration O 140 dan os*olalitas seru* total O 330 *s*/kg air *enunukkan de sit 8airan

'ang "erat. Penentuan deraat dehidrasi dengan geala klinis seringkali sukar dikerakan na*un

de*ikian "e"era$a geala klinis 'ang da$at *enolong untuk *enentukan deraat dehidrasi .

-enurut $erkiraan "an'ak ahli total kekurangan 8airan $ada $asien !,D se"esar 100 *l/kg

atau se"esar %:? liter. Pada $asien deasa tera$i 8airan aal langsung di"erikan untuk eks$ansi

)olu*e 8airan intra)askular dan ekstra)askular dan *enaga $er+usi ginal. erda$at "e"era$a

kontro)ersi tentang enis 8airan 'ang di$ergunakan. idak ada ui klinik 'ang *e*"uktikan

kele"ihan $e*akaian salah satu enis 8airan.!e"an'akan ahli *en'arankan $e*akaian 8airan

siologis 5&aAl 0@K6 se"agai tera$i aal untuk resusitasi 8airan. Aairan siologis 5&aAl 0@K6

di"erikan dengan ke8e$atan 1%:20 *l/kg/a* atau le"ih sela*a a* $erta*a 51: 1% liter6.Se"uah su*"er *e*"erikan $etunuk $raktis $e*"erian 8airan se"agai "erikut 1 liter $ada a*

$erta*a 1 liter dala* 2 a* "erikutn'a ke*udian 1 liter setia$ 4 a* sa*$ai $asien terhidrasi.

*. Terapi Insulin

era$i insulin harus segera di*ulai sesaat setelah diagnosis !,D dan rehidrasi 'ang *e*adai.

Su*"er lain *en'e"utkan $e*"erian insulin di*ulai setelah diagnosis !,D ditegakkan dan

$e*"erian 8airan telah di*ulai.Pe*akaian insulin akan *enurunkan kadar hor*on glukagon

sehingga *enekan $roduksi "enda keton di hati $ele$asan asa* le*ak "e"as dari aringan

le*ak $ele$asan asa* a*ino dari aringan otot dan *eningkatkan utilisasi glukosa oleh

aringan. Sa*$ai tahun 1@(0:an $enggunaan insulin u*u*n'a se8ara "olus intra)ena

intra*uskular atau$un su"kutan. Seak $ertengahan tahun 1@(0:an $rotokol $engelolaan !,D

dengan dri$ insulin intra)ena dosis rendah *ulai digunakan dan *enadi $o$ular. Aara ini

dianurkan karena le"ih *udah *engontrol dosis insulin *enurunkan kadar glukosa darah le"ih

11



la*"at e+ek insulin 8e$at *enghilang *asukn'a kaliu* ke intrasel le"ih la*"at ko*$likasi

hi$oglike*ia dan hi$okale*ia le"ih sedikit. dise"utkan oleh "e"era$a literatur sedangkan ,D,

*enganurkan insulin intra)ena tidak di"erikan $ada !,D deraat ringan.

#ika tidak terda$at hi$okale*ia 5! 33 *9N/l6 da$at di"erikan insulin regular 01% u/kg

diikuti dengan in+us kontinu 01 u/kg/a* 5%:( u/a*6. #ika kadar kaliu* 33 *9N/l *aka

harus dikoreksi dahulu untuk *en8egah $er"urukan hi$okale*ia 'ang akan da$at

*engaki"atkan arit*ia antung.

nsulin dosis rendah "iasan'a *enurunkan gula darah dengan ke8e$atan %0 : (% *g/dl/a* sa*a

se$erti $e*"erian insulin dosis le"ih tinggi. #ika gula darah tidak *enurun se"esar %0 *g/dl dari

nilai aal $ada a* $erta*a $eriksa status hidrasi $asien. #ika status hidrasi *en8uku$i in+us

insulin da$at dinaikkan 2 kali li$at setia$ a* sa*$ai ter8a$ai $enurunan gula darah konstan

antara %0 : (% *g/dl/a*. !etika kadar gula darah *en8a$ai 2%0 *g/dl turunkan in+us insulin

*enadi 00% : 01 u/kg/a* 53 : > u/a*6 dan ta*"ahkan in+us deEtrose % : 10K. Setelah itu

ke8e$atan $e*"erian insulin atau konsentrasi deEtrose harus disesuaikan untuk *e*elihara nilai

glukosa sa*$ai keadaan asidosis *e*"aik. Pada kondisi klinik $e*"erian insulin intra)ena

tidak da$at di"erikan *aka insulin di"erikan dengan dosis 03 iu 504:0> iu6/ kg 'ang ter"agi

*enadi setengah dosis se8ara intra)ena dan setengahn'a lagi se8ara su"kutan atau

intra*uskular selanutn'a di"erikan insulin se8ara intra*uskular atau su"kutan 01 iu/kg/

a* selanutn'a $rotokol $enatalaksanaann'a sa*a se$erti $e*"erian dri$ intra)ena.Per"aikan ketone*ia *e*erlukan aktu le"ih la*a dari$ada hi$erglike*ia. Pengukuran

langsung :H 5"eta hidroksi "utirat6 $ada darah *eru$akan *etoda 'ang le"ih disukai untuk

$e*antauan !,D. Sela*a tera$i :H "eru"ah *enadi asa* asetoasetat 'ang *enandakan

"aha ketosis *e*"uruk. Sela*a tera$i !,D harus di$eriksa kadar elektrolit glukosa U&

seru* kreatinin os*olalitas dan deraat keasa*an )ena setia$ 2:4 a* su*"er lain

*en'e"utkan "aha kadar glukosa ka$iler di$eriksa tia$ 1:2 a*.

Pada !,D ringan insulin regular da$at di"erikan se8ara su"kutan atau intra*uskular setia$ a*

dengan e+ekti tas 'ang sa*a dengan $e*"erian intra)ena $ada kadar gula darah 'ang rendah

dan keton bodies 'ang rendah. 9+ekti tas $e*"erian insulin dengan intra*uskular dan su"kutan

adalah sa*a na*un ineksi su"kutan le"ih *udah dan kurang *en'akitkan $asien. Pasien

dengan !,D ringan harus *enda$atkan priming dose insulin regular 04:0> u/kg setengah

dosis se"agai "olus dan setengah dosis dengan su"kutan atau ineksi intra*uskular. Selanutn'a

12



di"erikan insulin su"kutan atau intra*uskular 01 u/kg/a*.

!riteria resolusi !,D diantaran'a adalah kadar gula darah 200 *g/dl seru* "ikar"onat 1?

*9N/l $H )ena O (3 dan anion ga$ 12 *9N/l. Saat ini ika $asien &P lanutkan insulin

intra)ena dan $e*"erian 8airan dan dita*"ah dengan insulin regular su"kutan sesuai ke$erluan

setia$ 4 a*. Pada $asien deasa da$at di"erikan % iu insulin ta*"ahan setia$ kenaikan gula

darah %0 *g/dl $ada gula darah di atas 1%0 *g/dl dan da$at ditingkatkan 20 iu untuk gula darah

300 *g/dl. !etika $asien da$at *akan adal dosis *ulti$el harus di*ulai dengan *e*akai

ko*"inasi dosis short atau rapid acting insulin dan intermediate atau long acting insulin sesuai

ke"utuhan untuk *engontrol glukosa darah.

Le"ih *udah untuk *elakukan transisi ini dengan $e*"erian insulin saat $agi se"elu* *akan

atau saat *akan *ala*. eruskan insulin intra)ena sela*a 1:2 a* setelah $ergantian regi*en

di*ulai untuk *e*astikan kadar insulin $las*a 'ang adekuat. Penghentian insulin ti"a:ti"a

disertai dengan $e*"erian insulin su"kutan 'ang terla*"at da$at *engaki"atkan kontrol 'ang

"uruk sehingga di$erlukan sedikit o"erlapping $e*"erian insulin intra)ena dan su"kutan.

Pasien 'ang diketahui dia"etes se"elu*n'a da$at di"erikan insulin dengan dosis 'ang di"erikan

se"elu* ti*"uln'a !,D dan selanutn'a disesuaikan se$erlun'a. Pada $asien D- 'ang "aru

insulin aal hendakn'a 0%:10 u/ kg/hari di"erikan ter"agi *enadi sekurangn'a 2 dosis

dala* regi*en 'ang ter*asuk short dan long acting insulin sa*$ai dosis o$ti*al ter8a$ai

dua$ertiga dosis harian ini di"erikan $agi hari dan se$ertigan'a di"erikan sore hari se"agai split&mixed dose% ,khirn'a $asien D- ti$e 2 da$at keluar ru*ah sakit dengan antidia"etik oral dan

tera$i diet.

*. Natrium Penderita dengan !,D kadang:kadang

*e*$un'ai kadar natriu* seru* 'ang rendah oleh karena le)el gula darah 'ang tinggi. Untuk

tia$ $eningkatan gula darah 100 *g/dl di atas 100 *g/dl *aka kadar natriu* diasu*sikan le"ih

tinggi 1> *9N/l dari$ada kadar 'ang diukur. Hi$onatre*ia *e*erlukan koreksi ika le)el

natriu* *asih rendah setelah $en'esuaian e+ek ini. Aontoh $ada orang dengan kadar gula darah

>00 *g/dl dan le)el natriu* 'ang diukur 130 *aka le)el natriu* 'ang se"enarn'a se"esar 130

7 51> E %6 13? sehingga tidak *e*erlukan koreksi dan han'a *e*erlukan $e*"erian 8airan

nor*al saline 5&aAl 0@K6. Se"alikn'a kadar natriu* da$at *eningkat setelah dilakukan

resusitasi 8airan dengan nor*al saline oleh karena nor*al saline *e*iliki kadar natriu* le"ih

tinggi dari kadar natriu* ekstraselular saat itu disa*$ing oleh karena air tan$a natriu* akan

13



"er$indah ke intraselular sehingga akan *eningkatkan kadar natriu*. Seru* natriu* 'ang le"ih

tinggi dari$ada 1%0 *9N/l *e*erlukan koreksi dengan &aAl 04%K.

-. !alium -eski$un terda$at kekurangan kaliu* se8ara total dala* tu"uh 5sa*$ai 3:%

*9N/kg6 hi$erkale*ia ringan sa*$ai sedang seringkali teradi. Hal ini teradi karena shi+t

kaliu* dari intrasel ke ekstrasel oleh karena asidosis kekurangan insulin dan hi$ertonisitas

sehingga tera$i insulin koreksi asidosis dan $ena*"ahan )olu*e 8airan akan *enurunkan

konsentrasi kaliu* seru*. Untuk *en8egah hi$okale*ia $enggantian kaliu* di*ulai setelah

kadar kaliu* seru* kurang dari %0 su*"er lain *en'e"utkan nilai %% *9N/l. U*u*n'a 20:30

*9N kaliu* 52/3 !Al dan 1/3 !P46 $ada tia$ liter 8airan in+us 8uku$ untuk *e*elihara kadar

kaliu* seru* dala* range nor*al 4:% *9N/l. !adangkadang $asien !,D *engala*i

hi$okale*ia 'ang signi kan. Pada kasus terse"ut $enggantian kaliu* harus di*ulai dengan

tera$i !Al 40 *9N/l dan tera$i insulin harus ditunda hingga kadar kaliu* O 33 *9N/l untuk

*enghindari arit*ia atau gagal antung dan kele*ahan otot $erna$asan.

era$i kaliu* di*ulai saat tera$i 8airan sudah di*ulai dan tidak dilakukan ika tidak ada

$roduksi urine terda$at kelainan ginal atau kadar kaliu* O > *9N/l.

-. $ikarbonat

Pe*akaian "ikar"onat $ada !,D *asih kontro)ersial. Pada $H O (0 $enge*"alian akti tas

insulin *e*"lok li$olisis dan *e*$er"aiki ketoasidosis tan$a $e*"erian "ikar"onat. Studi

rando* $ros$ekti+ telah gagal *enunukkan "aik keuntungan atau kerugian $ada $eru"ahan*or"iditas atau *ortalitas dengan tera$i "ikar"onat $ada $asien !,D dengan $H antara >@ :

(1. idak dida$atkan studi rando* $ros$ekti+ 'ang *e*$elaari $e*akaian "ikar"onat $ada

!,D dengan nilai $H >@. -engetahui "aha asidosis "erat *en'e"a"kan "an'ak e+ek

)askular 'ang tidak diinginkan ta*$akn'a 8uku$ "iaksana *enentukan "aha $ada $asien

deasa dengan $H >@ 100 **ol natriu* "ikar"onat dita*"ahkan ke dala* 400 *l 8airan

siologis dan di"erikan dengan ke8e$atan 200 *l/a*. Pada $asien dengan $H >@:(0 %0 **ol

natriu* "ikar"onat di8a*$ur dala* 200 *l 8airan siologis dan di"erikan dengan ke8e$atan 200

*l/a*. &atriu* "ikar"onat tidak di$erlukan ika $H O (0.

Se"agai*ana natriu* "ikar"onat insulin *enurunkan kadar kaliu* seru* oleh karena itu

$e*"erian kaliu* harus terus di"erikan se8ara intra)ena dan di*onitor se8ara "erkala. Setelah

itu $H darah )ena di$eriksa setia$ 2 a* sa*$ai $H *enadi (0 dan tera$i harus diulangi setia$

2 a* ika $erlu.

14



. /osat

-eski$un kadar +os+at tu"uh se8ara keseluruhan *engala*i $enurunan hingga 10 **ol/kg

kadar +os+at seru* seringkali nor*al atau *eningkat. !adar +os+at *enurun dengan tera$i

insulin. Studi a8ak $ros$ekti+ gagal untuk *enunukkan e+ek *enguntungkan dari $e*"erian

+os+at $ada hasil akhir $asien !,D dan tera$i +os+at "erle"ihan da$at *en'e"a"kan hi$okale*ia

"erat tan$a "ukti adan'a tetanus. agai*ana$un untuk *enghindari le*ahn'a otot rangka dan

antung serta de$res $erna$asan 'ang dise"a"kan hi$o+os+ate*ia $e*"erian +os+at se8ara hati:

hati *ungkin kadangkadang diindikasikan $ada $asien dengan kelainan antung ane*ia atau

de$resi $erna$asan dan $ada *ereka dengan kadar seru* $os+at 10 *g/dl. !etika di$erlukan

20:30 *9N/l kaliu* +os+at da$at dita*"ahkan $ada tera$i 8airan 'ang telah di"erikan. Untuk itu

di$erlukan $e*antauan se8ara kontinu.

e"era$a $eneliti *enganurkan $e*akaian kaliu* +os+at rutin karena *ereka $er8a'a akan

da$at *enurunkan hi$erklore*ia setelah tera$i dengan *e*"atasi $e*"erian anion Al.

Pe*"erian +os+at uga *en8etuskan hi$okalse*ia si*to*atis $ada "e"era$a $asien.

0. Magnesium

iasan'a terda$at de sit *agnesiu* se"esar 1 : 2 *9N/l $ada $asien !,D. !adar *agnesiu*

ini uga di$engaruhi oleh $e*akaian o"at se$erti diuretik 'ang da$at *enurunkan kadar

*agnesiu* darah. Geala kekurangan *agnesiu* sangat sulit dinilai dan sering tu*$ang tindih

dengan geala aki"at kekurangan kalsiu* kaliu* atau natriu*. Geala 'ang sering dila$orkanadalah $arestesia tre*or s$a*e kar$o$edal agitasi keang dan arit*ia antung. Pasien

"iasan'a *enunukkan geala $ada kadar 12 *g/dl. #ika kadarn'a di "aah nor*al disertai

geala *aka $e*"erian *agnesiu* da$at di$erti*"angkan.

1. 2iperkloremik asidosis selama terapi

leh karena $erti*"angan $engeluaran ketoa8id dala* urine sela*a +ase aal tera$i su"strat

atau "ahan turunan "ikar"onat akan *enurun. Se"agian de+isit "ikar"onat akan diganti dengan

in+us ion klorida $ada seu*lah "esar salin untuk *engkoreksi dehidrasi. Pada ke"an'akan

$asien akan *engala*i se"uah keadaan hi$erklore*ik dengan "ikar"onat 'ang rendah dengan

anion ga$ 'ang nor*al. !eadaan ini *eru$akan kelainan 'ang ringan dan tidak akan "er"aha'a

dala* aktu 12:24 a* ika $e*"erian 8airan intra)ena tidak di"erikan terlalu la*a.

3. Penatalaksaan terhadap Ineksi ang Menertai

,nti"iotika di"erikan sesuai dengan indikasi. #ika +aktor $en8etus in+eksi "elu* da$at

15



dite*ukan *aka anti"iotika 'ang di$ilih adalah anti"iotika s$ektru* luas teruta*a terhada$

+aktor $en8etus teradin'a !,D.

&4. Terapi Pen,egahan terhadap Deep Vein Thrombosis (D5T)

era$i $en8egahan DB di"erikan terhada$ $enderita dengan risiko tinggi teruta*a terhada$

$enderita 'ang tidak sadar i**o"ilisasi orang tua dan hi$eros*olar "erat. Dosis 'ang

dianurkan %000 iu tia$ ? a* se8ara su"kutan.

Monitoring Terapi

Se*ua $asien !,D harus *enda$atkan e)aluasi la"oratoriu* 'ang ko*$rehensi+ ter*asuk

$e*eriksaan darah lengka$ dengan $ro l ki*ia ter*asuk $e*eriksaan elektrolit dan analisis gas

darah. Pe*"erian 8airan dan $engeluaran urine harus di*onitor se8ara hati:hati dan di8atat tia$

a*. Pe*eriksaan 9!G harus dikerakan ke$ada setia$ $asien khususn'a *ereka dengan risiko

kardio)askular. erda$at "er*a8a* $enda$at tentang +rekuensi $e*eriksaan $ada "e"era$a

$ara*eter 'ang ada. ,D, *ereko*endasikan $e*eriksaan glukosa elektrolit U& kreatinin

os*olalitas dan deraat keasa*an )ena tia$ 2 : 4 a* sa*$ai keadaan sta"il ter8a$ai. Su*"er lain

*en'e"utkan $e*eriksaan gula darah tia$ 1 : 2 a*. Pe*eriksaan kadar gula darah 'ang sering

adalah $enting untuk *enilai e+ikasi $e*"erian insulin dan *engu"ah dosis insulin ketika

hasiln'a tidak *e*uaskan. !etika kadar gula darah 2%0 *g/ dl *onitor kadar gula darah da$at

le"ih arang 5tia$ 4 a*6. !adar elektrolit seru* di$eriksa dala* inter)al 2 a* sa*$ai >:? a*

tera$i. #u*lah $e*"erian kaliu* sesuai kadar kaliu* tera$i +os+at sesuai indikasi. itik terendahkadar kaliu* dan +os+at $ada saat tera$i teradi 4:> a* setelah *ulain'a tera$i.

!omplikasi Terapi

!o*$likasi 'ang $aling sering dari !,D adalah hi$oglike*ia oleh karena $enanganan 'ang

"erle"ihan dengan insulin hi$okale*ia 'ang dise"a"kan oleh $e*"erian insulin dan tera$i

asidosis dengan "ikar"onat dan hi$erglike*ia sekunder aki"at $e*"erian insulin 'ang tidak

kontinu setelah $er"aikan tan$a di"erikan insulin su"kutan. U*u*n'a $asien !,D 'ang telah

*e*"aik *engala*i hi$erklore*ia 'ang dise"a"kan oleh $enggunaan 8airan saline 'ang

"erle"ihan untuk $enggantian 8airan dan elektrolit dan non&anion gap metabolic acidosis se$erti

klor dari 8airan intra)ena *engganti hilangn'a ketoanion se$erti gara* natriu* dan kaliu*

sela*a diuresis os*otik. !elainan "ioke*ikal ini teradi se*entara dan tidak ada e+ek klinik

signi kan ke8uali $ada kasus gagal ginal akut atau oliguria ekstre*. 9de*a sere"ri u*u*n'a

teradi $ada anak:anak arang $ada deasa. idak dida$atkan data 'ang $asti *or"iditas $asien

16



!,D oleh karena ede*a sere"ri $ada orang deasa. Geala 'ang ta*$ak "eru$a $enurunan

kesadaran letargi $enurunan arousal dan sakit ke$ala. !elainan neurologis da$at teradi 8e$at

dengan keang inkontinensia $eru"ahan $u$il "radikardia dan kegagalan res$irasi. -eski$un

*ekanis*e ede*a sere"ri "elu* diketahui ta*$akn'a hal ini *eru$akan aki"at dari *asukn'a

8airan ke susunan sara+ $usat leat *ekanis*e os*osis ketika os*olaritas $las*a *enurun

se8ara 8e$at saat tera$i !,D. leh karena ter"atasn'a in+or*asi tentang ede*a sere"ri $ada

orang deasa "e"era$a reko*endasi di"erikan $ada $enanganann'a antara lain $enilaian klinis

'ang te$at di"andingkan dengan "ukti klinis. Pen8egahan 'ang te$at da$at *enurunkan risiko

ede*a sere"ri $ada $asien risiko tinggi diantaran'a $enggantian 8airan dan natriu* se8ara

"ertaha$ $ada $asien 'ang hi$eros*olar 5$enurunan *aksi*al $ada os*olalitas 2

*s*/kgH/a*6 dan $ena*"ahan deEtrose untuk hidrasi ketika kadar gula darah *en8a$ai

2%0 *g/dl.

Hi$okse*ia dan kelainan 'ang arang se$erti ede*a $aru nonkardiak da$at se"agai ko*$likasi

!,D. Hi$okse*ia teradi *engikuti $enurunan tekanan koloid os*otik 'ang *eru$akan aki"at

$eningkatan kadar 8airan $ada $aru dan $enurunan compliance $aru. Pasien dengan !,D 'ang

*e*$un'ai gradient oksigen al)eolo:arteriolar 'ang le"ar 'ang diukur $ada aal $eneriksaan

analisa gas darah atau dengan ronki $ada $aru $ada $e*eriksaan sik ta*$akn'a *e*$un'ai

risiko tinggi untuk *enadi ede*a $aru.

-. Plan:

Diagnosis: Dari hasil $e*eriksaan +isis dan $enunang *aka $asien ini didiagnosis

dengan !etoasidosis Dia"etik dan &e+ro$ati Dia"etik.Penatalaksanaan $ada $asien ini

%. Pasang 2 sungku$ % L/*enit

>. Gu'ur 8airan 2 kol+ 1 a* $erta*a

(. Sansulin 20:1%:1% 5su"8utan6?. Dri$s sansulin 20 U 5 dala* &aAl 100 88 20 t$*6

@. n. Sansulin 10 U/ ? a*/i)

10. n. Ae+triaEone 1 gr/12 a*/i)11. n. Ranitidine 1 a*$/? a*/i)

12. n. Pira8eta* 3 gr/12 a*/i)

13. Pasang !ateter 14. Pasang &G

1%. alans 8airan $era*

1>. !onrol GDS setia$ a*1(. !onsul dr. S$esialis nterna

17



Pendidikan:

!ita *enelaskan $rognosis dari $asien serta ko*$likasi 'ang *ungkin teradi.

!onsultasi:

Dielaskan adan'a indikasi raat AU dan konsultasi dengan s$esialis $en'akit dala*

untuk $enanganan le"ih lanut.

Ru"ukan:

Di$erlukan ika teradi ko*$likasi serius 'ang harusn'a ditangani di ru*ah sakit dengan

sarana dan $rasarana 'ang le"ih *e*adai.

Peserta

#ene$onto 12 Dese*"er 2012

Penda*$ing

dr. Zulkaidah dr. Muhammad Zulkifi Amirullah A.S.

18

portofolio fix 3 KAD.docx

Documents

Transcript of portofolio fix 3 KAD.docx