Pp dokep kel 2.2

JENIS MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH:

NOVI NOPIANTI

NOVI NURYATNI

NOVIANTI SUKAWATI PERTIWI

SAEPUL ANWAR

SAEPUNAJAT HAMDANI

PROGRESS-ORIENTED RECORD (CATATAN BERORIENTASI PADA

PERKEMBANGAN/KEMAJUAN)

Progres Oriented Record atau sering juga

disebut Progres Note, merupakan

pencatatan yang berorientasi pada

perkembangan yang terjadi pada pasien,

yaitu dimana kemajuan maupun

kemunduran kondisi pasien dipantau dan

dicatat secara menyeluruh.

LANJUTAN....

TIGA JENIS PROGRESS-ORIENTED RECORD :

Catatan Perawat

Lembar Alur (Flowsheet)

Catatan Pemulangan (Discharge Notes)

LANJUTAN....

Ada beberapa bentuk format acuan

Progress Note, diantaranya:

1. S.O.A.P

2. S.O.A.P.I.ER

Umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

Lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah

dan proses evaluasi mulai dilakukan.

LANJUTAN....

TGL

.

WAKT

U

MASALA

HS . O . A . P

30/

6/0

1

Jam

14.00

Integrita

s

kulit

S : Pasien mengeluh rasa nyeri

sekitar luka

ketika dipalpasi.

O : Pada balutan luka terlihat

warna jambu

dan tidak berbau.

A : Luka memperlihatkan tanda

awal dari

penyembuhan.

P : Teruskan perawatan luka.

Tanda tangan : Zr. Aminah

CONTOH FORMAT S.O.A.P

CONTOH S.O.A.P.I.E.R

TGL.WAKT

U

MASALA

HS . O . A . P . I . E . R

30/6

/01

17.00 Luka

Infeksi

S: Pasien mengeluh nyeri

sekitar luka ketika

dipalpasi.

O : Pada balutan luka terlihat

ada nanah

dan berbau.

A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka.

I : Basahi luka dengan NaCl

0,9% sesuai

instruksi.

E : Luka masih bernanah.

R : Ganti balutan menjadi 2

kali/hari.

LANJUTAN....

KEUNTUGAN PROGRES ORIENTED

RECORD/PROGRES NOTE :

1. Fokus catatan asuhan masalah keperawatan

lebih menekankan pada masalah klien dan

proses penyelesaian masalah dari pada tugas

dokumentasi .

2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan

keperawatan.

3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas

dicatat.

4. Daftar masalah merupakan checlist untuk

diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien.

5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam

rencana tindakan keperawatan.

LANJUTAN....

KERUGIAN PROGRES ORIENTED

RECORD/PROGRES NOTE :

1. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar

masalah belum dilakukan tindakan atau

timbulnya masalah yang baru.

2. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal

harus dalam daftar masalah.

3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang

tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi

dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

4. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan

rencana tindakan keperawatan.

CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

Yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat

secara naratif dari hasil atau penemuan yang

menyimpan dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan

waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang

digunakan untuk asuhan langsung kepada klien.

Kerugian CBE diantaranya pencatatan secara narasi

sangat singkat. Sangat tergantung pada “cheklist”.

Kemungkinan ada catatan yang masih kosong atau

tidak ada.

LANJUTAN....

Pedoman Penulisan CBE, diantaranya:

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan

sebagai catatan yang permanen.

2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada

waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi

untuk semua diagnosa keperawatan.

3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa

keperawatan pada saat klien pulang.

4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap

intervensi melalui tempat tinggal klien

5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat

dikembangkan.

PROBLEM INTERVENSTION & EVALUATION (PIE)

o Dibuat pada tahun 1984 di Craven Country

Hospital di New Bern, California Utara.

o PIE → Problem-Intervenstion –Evaluation .

o Sistem pencatatan PIE adalah suatu

pendekatan orientasi-proses pada

dokumentasi dengan penekanan pada

proses keperawatan dan diagnosa

keperawatan.

LANJUTAN....

Sistem PIE, terdiri dari :

1 •Lembar Pengkajian Pasien Harian

2 •Catatan Perkembangan

LANJUTAN....

FORMAT PENULISAN P-I-E :

P → Problem/Masalah yang dihadapi klien dan ditulis

dalam bentuk

diagnosa keperawatan.

Contoh: Tidak efektif jalan napas b/d

penumpukan sekret.

I → Intervensi yang harus dilakukan untuk masalah.

Contoh: - Beriakan posisi semi fowler.

- Lakukan postural drainase dan fisioterapi

dada.

E → Evaluasi terhadap tindakan yang diberikan

Contoh: Klien bernapas dengan normal

RR=18x/menit,

auskultasi terdengar ronchi.

Tanda Tangan, Nama Perawat. Catatan Sumber.

MODEL DOKUMENTASI PIE(PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

NAMA/UMUR : NO. REG. :

RUANGAN : NO. KAMAR :

NO TANGGAL/ JAM MASALAH INTERVENSI

EVALUASITTDP S M

1 10-10-10/ 10.00

Ketidakefektifan pola napas b/d kurangnya pengembangan paru, adanya cairan dalam rongga pleura.

Tujuan: Pola napas efektif setelah perawatan selama 24 jam.Kriteria hasil: - Irama dan kedalaman pernapasan normal.- Sesak hilang.- Analisa gas darah normal.

Rencana tindakan:1. Posisi tidur fowler atau semi fowler.2. Oksigen sesuai advis Dokter.3. Kolaborasi : - Aspirasi pleura - Analgesic4. Observasi TTV5. Analisa gas darah

S0Ap

S0Ap

S0Ap

LANJUTAN....

KEUNTUNGAN MODEL P-I-E :

1.Memungkinkan pemberian asuhan

keperawatan yang kontinu karena

secara jelas mengidentifikasi masalah

klien dan intervensi keperawatan.

2.Perkembangan klien mulai dari klien

masuk sampai pulang dapat dengan

mudah digambarkan.

LANJUTAN....

KERUGIAN MODEL P-I-E :

Salah satu kerugian model P-I-E ialah

keharusan untuk mencatatn masalah

setiap 8 dan 24 jam dapat

menimbulkan dokumentasi yang

panjang, terutama jika pasien

mempunyai banyak masalah.

FOCUS(PROCESS ORIENTED SYSTEM/POS)

Pencatatan fokus adalah metode yang

mengatur pendokumentasian naratif dengan

memasukkan data, tindakan dan respons

untuk setiap masalah yang diidentifikasi.

Penulisan dalam format ini menggunakan

format DAR (Data - Action – Response).

LANJUTAN....FORMAT DAR

D→ Data

A→ Action

R→ Response

Berisi tentang data subyektif dan data obyektif yang mengandung masalah.

Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien untuk mengatasi masalah.

Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak.

LANJUTAN....

KEUNTUNGAN MODEL FOKUS:

1. Memberikan struktur pada catatan perkembangan

dengan mengelompokkan isi catatan

perkembangan tersebut menjadi data, tindakan,

dan respon.

2. Meningkatkan dokumentasi proses keperawatan

(terutama evaluasi) dengan menyegerakan perawat

untuk memasukkan respons pasien dalam catatan

perkembangan.

3. Meningkatkan pemikiran analitik dengan

mengharuskan perawat menganalisis data dan

menarik kesimpulan berkaitan dengan status

pasien.

LANJUTAN....

KERUGIAN MODEL FOKUS :

1.Penggunaan Pencatatan Action dapat

membingungkan, khusunya tindakan

yang akan atau yang telah

dilaksanakan

2.Penggunaan FOCUS pada kolom tidak

konsisten dengan istilah pada rencana

tindakan keperawatan.

FORMAT MODEL FOKUS

TGL./

WAKTU/

TANDA

TANGAN

FOKUSCATATAN PERKEMBANGAN

KATEGORI : D.A.R

.../..../..../..../ jam .....

Tanda tangan

Keadaan pasien, diagnosa keperawatan, masalah, penyebab, atau definisi karakteristik dinyatakan dalam FOKUS

DATA: tahap pengumpulan data dan informasi. Informasi subyektif dan obyektif yang mendukung FOCUS.

ACTION: Tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan pengkajian data, kegiatan aktual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan keperawatan dan medis.

RESPONSE: Penjabaran respon pasien terhadap tindakan keperawatan atau medis, menandakan apakah rencana tujuan rencana tindakan dapat dicapai atau penyelesaian FOCUS. Mungkin menyediakan data yang mendukung perubahan dalam rencana keperawatan/ medis.

CONTOH FORMAT FOKUS(1) :TGL./

WAKTU/ TANDA

TANGAN

FOKUSCATATAN PERKEMBANGAN

KATEGORI : D.A.R

24 Agustus 2012/ malam hari/ jam 23.00

Nursalam

Intoleransi aktivitas

D :

DS : Pasien mengeluh lemas dan pegal-

pegal.

DO : Pasien nampak lemas; aktivitas pasien

dibantu;

gula darah sewaktu 223 mg/%.

A : - Berikan alternatif dengan periode

istirahat yang

cukup tanpa diganggu.

- Diskusikan dengan pasien kebutuhan

akan

aktivitas.

- Anjurkan keluarga untuk membantu

aktivitas

pasien.

- Pantau tekanan darah, nadi, respirasi,

suhu.

R : Klien masih tampak lemas.

LANJUTAN....

TGL.WAKT

UMASALAH D . A . R

2/3/12

21.00

23.0

0

Nyeri/Pain

Potensial

Infeksi

Peningkatan

Suhu

D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena

merasa

panas dan nyeri.

A : Diberikan Pyiridium 200mg sesuai instruksi

dokter.

R : Pasen masih kesakitan.

D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali,

warna

kuning butek).

A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum,

bed

rest.

D : Suhu 39,5 0C

A : Oral antipiretik sesuai

instruksi.

R : Tidak ada rasa sakit, b a k

(1 kali), suhu 39,3 0C.

CONTOH FORMAT FOKUS(2) :

THE END....

THANK YOU!!HOPEFULLY USEFUL!

^^,

SEE YOU.....!!! ^_^

MINNA~ GANBARIMASU!! ^_^

Pp dokep kel 2.2

Documents

Transcript of Pp dokep kel 2.2