KELOMPOK B2TUTOR : dr. Erial Bahar MSc

Marlan Pardamean L. H. 04011281320022 Dwi Indah Lestari 04011281320036 Siti Rokoyah R. Sakti 04011281320038 Puput Eka Sari 04011381320052 Abram Lordkhesta T. 04011381320060 Ezi Septyandra 04011181320032 Tri Wulandari 04011181320054 Devia Amalia 04011181320068 Syinthia Audri 04011181320070 M. Ilham Satya Nugraha 04011181320072 Nurveny Hidayanti 04011181320082 Hery Akbar 04011181320086 Aulia Ulfah 04011181320100

Skenario I. Klarifikasi Istilah II. Identifikasi Masalah III. Analisis Masalah IV. Learning Issue V. Kerangka Konsep VI. Kesimpulan

Tn. Amran 38 tahun, seorang pekerja di Pabrik Batubara, berobat ke poliklinik THT dengan keluhan utama gangguan pendengaran pada telinga kiri yang makin lama bertambah berat sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengeluh sulit untuk mendengar percakapan terutama di tempat ramai, dan telinga kiri tersa berdenging terus-menerus.

Riwayat keluar cairan dar telinga (-)

Riwayat Trauma kepala dan telinga (-)

Riwayat menderita darah tinggi disangk al

Riwayat menderita kencing manis disangkal

Riwayat bekerja di pabrik Batubara bagian mekanik sudah 9 tahun, dan tidak rutin menggunakan alat pelindung telinga di tempat bekerja.

Status Generalisata :

Keadaan Umum : sens. Compos mentis

Tanda vital : tek. Darah 120/80 mmHg, nadi 82x/meit, RR 20x/menit, suhu 36,80C

Status Lokalisata :

Pemeriksaan THT :

Telinga Kanan dan kiri : CAE lapang, membrane tmpani intak, reflex cahaya (+) normal

Hidung: kavum nasi kiri dan kanan lapang. Konka licin, eutrofi, waena merah muda. Pasase hidung +/+

Tenggorok : arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1 tenang, dinding posterior faring tengah.

Pemeriksaan Penala

Telinga Kanan Telinga Kiri

Rinne (+) (+)

Weber Lateralisasi ke telinga kanan

Schwabach Sama dengan pemeriksa Memendek

1. Gangguan pendengaran pada telinga kiri, bertambah berat sejak 4 bulan yang lalu

2. Sulit mendengar percakapan di tempat ramai3. Telinga kiri berdenging4. Tidak rutin menggunakan alat pelindung telinga

ketika bekerja di bagian mekanik pabrik batubara selama 9 tahun

5. Pada Hasil pemeriksaan tes Rinne telinga kiri dan kanan (+), pmeriksaan Weber terdapat lateralisasi pada telinga kanan dan pada tes Schwabach terjadi pemendekan pada telinga kiri

1. Gangguan pendengaran pada telinga kiri, bertambah berat sejak 4 bulan yang lalu

a. Apa makna klinis gangguan pendengaran yang bertambah berat sejak 4 bulan yang lalu?

b. Bagaimana mekanisme gangguan pendengaran pada kasus ini?

c. Mengapa gangguan pendengaran hanya terjadi pada telinga kiri?

2. Sulit mendengar percakapan terutama di tempat ramai a. Mengapa Penderita sulit mendengar bahkan di tempat

ramai?3. Telinga kiri berdenginga. Bagaimana hubungan antara gangguan pendengaran dengan

telinga kiri yang berdenging? (penyebab dan mekanismenya)

4. Tidak rutin menggunakan alat pelindung telinga ketika bekerja di bagian mekanik pabrik batubara selama 9 tahun

a. Apa dampak tidak menggunakan alat pelindung telinga ketika bekerja di bagian mekanik pabrik batubara selama 9 tahun?

b. Berapa tingkat kebisingan di bagian mekanik pabrik batubara? ( cari table yg berhubungan dengan jam kerja)

c. Apa jenis alat pelindung telinga yang cocok untuk pekerja di bagian mekanik pabrik batubara?

5. Pada Hasil pemeriksaan tes Rinne telinga kiri dan kanan (+), pmeriksaan Weber terdapat lateralisasi pada telinga kanan dan pada tes Schwabach terjadi pemendekan pada telinga kiri

a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan penala?

1. Anatomi dan Fisiologi Telinga

2. Aspek Klinis:

a. Penegakan Diagnosis

b. Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan Penala, OAE, audiometri,pem THT)

c. Diagnosis Banding

d. Diagnosis Kerja

e. Epidemiologi

f. Etiologi

g. Faktor Risiko

h. Patofisiologi

i. Manifestasi Klinis

j. Tatalaksana

k. Pencegahan

l. Komplikasi

m. Prognosis

n. SKDI

Fisiologi Pendengaran   Gelombang bunyi ditangkap oleh daun telinga dan diteruskan ke

dalam liang telinga. Gelombang bunyi akan diteruskan ke telinga tengah dengan menggetarkan gendang telinga. Getaran ini akan diteruskan oleh ketiga tulang dengar, maleus, incus dan stapes, ke foramen oval.

Getaran Struktur koklea pada tingkap lonjong akan diteruskan ke cairan limfe yang ada di dalam skala vestibuli. Getaran cairan ini akan menggerakkan membrana Reissner dan menggetarkan endolimfa. Sehingga akan menimbulkan gerakan relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion akan terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius. Lalu di lanjutkan ke nukleus auditoris sampai korteks pendengaran di area 39-40 lobus temporalis.

 

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaaan Penala Merupakan pemeriksaan pendengaran rutin guna mendiagnosis adanya

gangguan pendengaran. (garputala yang sering dipakai 512 Hz) Meliputi : Uji Weber, Uji Rinne dan Uji Schwabach. Uji klinis ini harus

dilakukan semua agar dapat menegakkan diagnosis dengan tepat.

1. Uji Weber Tujuan : membandingkan hantaran tulang (HT) telinga kiri dengan telinga kanan

penderita. Cara Pemeriksaan : Gagang penala yang bergetar ditempelkan di tengah dahi dan pasien diminta

melaporkan apakah suara hanya atau lebih terdengar di telinga kiri, kanan atau keduanya.

Interpretasi :◦ Tak ada lateralisasi normal◦ Lateralisasi ke telinga yang sakit tuli konduktif ◦ Lateralisasi ke telinga yang sehat tuli sensorineural

2.Uji Rinne

Merupakan tes kualitatif Tujuan: Membandingkan hantaran udara (HU) dan hantaran tulang

(HT) pendengaran pasien. Cara Pemeriksaan: Tangkai penala yang bergetar ditempelkan pada tulang mastoid

pasien (hantaran tulang) hingga bunyi tidak terdengar lagi; kemudian penala dipindahkan ke depan liang telinga dengan jarak ± 2,5 cm.

Interpretasi: Rinne positif : HU>HT telinga normal atau tuli sensorineural. Gangguan sensorineural memberi hasil positif sebab gangguan ini

mempengaruhi hantaran udara dan hantaran tulang. Rinne negatif : HT >HU tuli konduksi  

3. Uji Schwabach Tujuan : Membandingkan hantaran tulang (HT) orang yang diperiksa dengan

pemeriksa. Syarat : Kedua telinga pemeriksa harus normal

Cara Pemeriksaan : Penala digetarkan Dasarnya diletakkan ada prosesus mastoideus pasien

Bila sudah tidak didengar lagi, penala dipindahkan pada proc.mastoideus pemeriksa Bila masih terdengar Schwabach memendek

Bila pemeriksa juga tidak mendengar lakukan tes konfirmasi dari pemeriksa ke pasien Penala digetarkan kembali dan diletakkan di proc.mastoideus pemeriksa terlebih dahulu, bila sudah tidak terdengar lagi pindahkan pada pasien Bila pasien masih mendengar Schwabach memanjang

  Interpretasi : Schwabach memendek : HT pasien < HT pemeriksa sensorineural hearing

loss Schwabach memanjang : HT pasien > HT pemeriksa tuli konduktif.

Pemeriksaan Tambahan Audiometri Tujuan : untuk menentukan jenis dan derajat gangguan pendengaran Merupakan earphone sederhana yang dihubungkan dengan ossilator elektronik

yang mampu memancarkan suara murni dengan kisaran frekuensi rendahtinggi

Tingkat intensitas nol pada masing-masing frekuensi adalah kekerasan yang hampir tidak bisa didengar oleh telinga normal

Audiometri : Subjektif : Audiometri Nada Murni, Audiometri Tutur Objektif : Audiometri impedans, Elektrokokleografi, Evoked Response

Audiometry, OAE (Otoacoustic Emission)

Ruang Pemeriksaan harus memenuhi syarat : tidak ada jendela keluar/jendela kaca tebal kamar chamber/lapis karpet lantai karpet double or “acoustic” door” Hasil Pemeriksaan Cara Menghitung Derajat Ketulian: Ambang Dengar (AD): AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz+AD

4000 Hz 4 Dalam menentukan derajat ketulian, yang dihitung hanya ambang dengar hantaran

udaranya (HU) saja.  Derajat Ketulian ISO 0-25 dB : Normal >25-40 dB : Tuli ringan >40-55 dB : Tuli sedang >55-70 dB : Tuli sedang berat >70-90 dB : Tuli berat >90 dB : Tuli sangat berat

Diagnosis Banding Barotrauma, serebrovaskular hiperlipidemia, efek akibat terapi radiasi, trauma kepala, lupus eritematosus,

campak, multiple sclerosis, penyakit gondok, neoplasma kanal telinga, neuroma, otitis externa, otitis media dengan pembentukan kolesteatoma, ototoxicity, poliartritis, gagal ginjal, dan sipilis.

Diagnosis Kerja Tuli sensorineural disertai tinittus subjektif Epidemiology Gangguan pendengaran pada tenaga kerja akibat pajanan bising lingkungan kerja, mempunyai kekerapan

yang cukup tinggi di berbagai negara. Pajanan bising secara kontinyu dan berlebihan menjadi salah satu penyebab gangguan pendengaran yang semestinya bisa dihindari. Di negara maju, bising merupakan masalah karena merupakan penyebab utama ,kompensasi penyakit akibat kerja. Didukung dengan fakta bahwa gangguan pendengaran pada daerah industri menempati urutan pertama dalam daftar penyakit akibat kerja di Amerika dan Eropa (Kryter, 1985; Dancer, et al., 1992; Harrington & Gill, 2005; Nelson, et al., 2005). Kebisingan menjadi masalah lingkungan utama yang diprioritaskan di Eropa sejak 1970 berbagai arahan dan usaha untuk membatasi kebisingan, namun hingga saat ini kebisingan mengalami sedikit peningkatan di seluruh Eropa (WHO, 2011). Gangguan pendengaran akibat bising (GPAB) telah diketahui sejak revolusi industri. Kebisingan yang berhubungan dengan kehilangan pendengaran telah terdaftar sebagai salah satu masalah yang paling umum pada kesehatan kerja di Amerika Serikat selama lebih dari 25 tahun. Lebih dari 28 juta warga Amerika dengan beberapa tingkat gangguan pendengaran, 10 juta diantaranya disebabkan karena terpapar bising berlebihan di tempat kerja. Biaya yang telah dikeluarkan akibat gangguan pendengaran ini diperkirakan mencapai milyaran dolar Amerika Serikat. Di Eropa, 20% populasinya terpapar bising. Ribuan pekerja setiap tahun menderita kehilangan pendengaran tidak dapat dicegah karena tingkat kebisingan di tempat kerja yang tinggi (OSHA, n.d.). GPAB merupakan tuli sensorineural terbanyak setelah presbiakusis. Kerugian ekonomi akibat ketulian ini diperkirakan mencapai triliunan dolar Amerika Serikat. GPAB banyak dijumpai setelah revolusi industri (Rabinowitz, 2000).

Etiologi Pajanan bising yang keras dalam jangka waktu yang cukup lama dan diakibatkan

oleh bising lingkungan kerja. Bising yang instensitasnya 85dB atau lebih dapat mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran corti di telinga dalam.

Hal yang mempermudah seseorang menjadi tuli akibat terpajan bising antara lain intensitas bising yang lebih tinggi ,berfrekuensi tinggi, lebih lama terpapar bising,mendapat pengobatan yang bersifat racun terhadap telinga (obat ototoksik) seperti streptomisin kanamisin,garamisin (golongan aminoglikosida), kina, asetosal dan lain-lain.

Faktor Risiko Intensitas bising, frekuensi, lama pajanan per hari, lama masa kerja dengan paparan

bising, kepekaan individu, umur. Faktor lainnya Semua orang yang terpapar dengan suara keras beresiko mengalami gangguan

pendengaran. Faktor genetik dapat membuat orang tertentu lebih mudah terkena gangguan. Hal lainnya yang berkaitan dengan meningkatnya resiko dari gangguan pendengaran karena suara (NIHL) iala merokok, jenis kelamin laki-laki, ras, pola makan yang kurag, diabeter, penyakit kardiovaskular dan terpapar dengan karbon monoksida atau hidrogen sianida.

Patofisiologi Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di koklea terutama sel-

sel rambut. Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan adanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan intensitas dan lama paparan. Stereosilia pada sel-sel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga mengurangi respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya intensitas dan durasi paparan akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia. Daerah yang pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya stereosilia, sel-sel rambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas paparan bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Dengan semakin luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi pada saraf yang juga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak.

Manifestasi Klinis Kurang pendengaran disertai tinnitus(berdenging di telinga atau tidak. Bila sudah

cukup berat disertai keluhan sukar menagkap percakapan dengan kekerasan yang biasa dan bila sudah lebih berat percakapan yang keras pun sekar dimengerti. Secara klinis pajanan bisisng pada organ pendengaran dapat menimbulkan reaksi adaptasi, peningkatan ambang dengar sementara (temporary threshold shift) dan peningkatan ambang dengar menetap (permanent threshold shift).

Secara umum gambaran ketulian pada tuli akibat bising ( noise induced hearing loss ) adalah :

1. Tinnitus

2. Sukar menangkap pembicaraan

3. Gangguan pendengaran

4. Bersifat sensorineural

5. Hampir selalu bilateral

6. Jarang menyebabkan tuli derajat sangat berat ( profound hearing loss ) Derajat ketulian berkisar antara 40 s/d 75 dB.

7. Apabila paparan bising dihentikan, tidak dijumpai lagi penurunan pendengaran yang signifikan.

8. Kerusakan telinga dalam mula-mula terjadi pada frekwensi 3000, 4000 dan 6000 Hz, dimana kerusakan yang paling berat terjadi pada frekwensi 4000Hz.

9. Dengan paparan bising yang konstan, ketulian pada frekwensi 3000, 4000

Tatalaksana Tuli sensorineural tidak dapat diperbaiki dengan terapi medis atau

bedah tetapi dapat distabilkan. Tuli sensorineural umumnya diperlakukan dengan menyediakan alat bantu dengar (amplifikasi) khusus. Volume suara akan ditingkatkan melalui amplifikasi,tetapi suara akan tetap teredam. Saat ini, alat bantu digital yang di program sudahtersedia, dimana dapat diatur untuk menghadapi keadaan yang sulit untuk mendengarkan.

Tuli sensorineural yang disebabkan oleh penyakit metabolik tertentu (diabetes,hipotiroidisme, hiperlipidemia, dan gagal ginjal) atau gangguan autoimun (poliartritisdan lupus eritematosus) dapat diberikan pengobatan medis sesuai penyakit yangmendasarinya. Beberapa individu dengan tuli sensorineural yang berat, dapatdipertimbangkan untuk melakukan implantasi bedah perangkat elektronik di belakangtelinga yang disebut implan koklea yang secara langsung merangsang saraf  pendengaran.

Pencegahan (jenis-jenis alat pelindung telinga) Sumbat telinga (earplugs/insert device/aural insertprotector)

Dimasukkan ke dalam liang telinga sampai menutup rapat sehingga suara tidak mencapai membran timpani.

Beberapa tipe sumbat telinga : a. formable type b. custom-molded type c. premolded type Sumbat telinga bisa mengurangi bising s/d 30 dB. Tutup telinga (earmuff/protective caps/circumauralprotectors) Menutupi seluruh telinga eksternal dan dipergunakan untuk mengurangi bising s/d 40-

50 dB frekuensi 100 – 8000 Hz. Helmet/ enclosure Menutupi seluruh kepala dan digunakan untuk mengurangi maksimum 35 dBA pada

250 Hz sampai 50 dB pada frekuensi tinggi Pemilihan alat pelindung telinga : 1. Earplug bila bising antara 85 – 200 dBA 2. Earmuff bila di atas 100 dBA 3. Kemudahan pemakaian, biaya, kemudahan membersihkan dan kenyamanan

Komplikasi Paparan bising yang besar dapat menyebabkan terjadinya tuli

permanen yang bersifat irreversibel Prognosis Dubia et Malam karena tuli sensorineural bersifat menetap

(irreversible) dan tidak dapat diobati dengan obat maupun pembedahan.

SKDI 2. lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap

penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

Klasifikasi dan Penyebab Gangguan Pendengaran Tuli konduktif Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara , disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar

atau telinga tengah. Telinga luar yang menyebabkan tuli konduktif ialah atresia liang telinga,sumbatan oleh serumen,otitis eksterna

sirkumskripta, osteoma liang telinga. Kelainan ditelinga tengah yang menyebabkan tuli konduktif ialah tuba katar/ sumbatan tuba eustachius , otitis

media, otosklerosis, hemotimpanum dan dislokasi tulang pendengaran.

Tuli sensorineural (perseptif) Pada tuli sensori neural kelainan terjadi pada koklea (telinga dalam ), nervus VIII atau dipusat pendengaran . Dibagi dalam tuli sensorineural koklea dan retrokoklea. Tuli sensorineural koklea disebabkan oleh aplasia

(kongenital), labirintis (oleh bakteri/virus), intoksikasi obat streptomisin , kanamisin, garamisin, neomisin, kina, asetosal atau alkohol. Selain itu juga dapat disebabkan oleh tuli mendadak (sudden deafness) , trauma kapitis, trauma akustik dan pajanan bising.

Tuli sensorineural retrokoklea disebabkan oleh neuroma akustik ,tumor sudut pons serebelu m , mieloma multipel , cedera otak , perdarahan otak dan kelainan otak lainnya.

Kerusakan telinga oleh obat, pengaruh suara keras dan usia lanjut akan menyebabkan kerusakan pada penerimaan nada tinggi dibagian basal koklea. Presbikusis ialah penurunan kemampuan mendengar pada usia lanjut.

Pada trauma kepala dapat terjadi kerusakan diotak karena hematoma, sehingga terjadi gangguan pendengaran.

Tuli campur ( mixed deafness) Merupakan kombinasi dari tuli konduksi dan tuli sensorineural. Dapat merupakan suatu penyakit, misalnya

radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit yang berlainan, misalnya tumor nervus VIII (tuli saraf) dengan radang telinga tengah ( tuli konduktif).

Tn. Amran 38 tahun mengalami tuli sensorineural akibat paparan bising disertai tinitus subjektif.