SCHOOL OF PROFESSIONAL AND CONTINUING EDUCATION, UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA 34-50 JLN KEBUDAYAAN 1, TMN UNIVERSITI, 81300 SKUDAI, JOHOR BAHRU

TEL : 07-5215325 FAX : 07-5215327

EXECUTIVE PROGRAMME APPLICATION FORM BORANG PERMOHONAN PROGRAM EKSEKUTIF

SEMESTER : I / II / III SESSION/SESI : ______ / _______ Learning Centre / Pusat Pembelajaran :

Rakan Kerjasama / SmartPartner :

Programme Name / Nama Program :

* Note :

- Please provide all the information requested and ensure that all testimonial, certificate and other supporting documents are submitted with this form.

- Sila berikan semua maklumat yang diminta dan sila pastikan semua tertimoni, sijil dan semua dokumen sokongan disertakan bersama borang ini.

UTMSPACE Use/Kegunaan UTMSPACE

Date / Tarikh :

Receive Stamp / Cop Penerimaan :

PART I : PERSONAL PARTICULAR / BUTIR-BUTIR PERIBADI FULL NAME ( As in IC) / NAMA PENUH (Seperti dalam IC) :

IDENTIFICATION NO. / NO. KAD PENGENALAN :

DATE OF BIRTH / TARIKH LAHIR :

MARITAL STATUS / STATUS PERKAHWINAN :

CITIZENSHIP / KEWARGANEGARAAN :

CONTACT NUMBER : HOME / RUMAH : MOBILE / TELEFON BIMBIT : OFFICE / PEJABAT :

CORRESPONDENCE ADDRESS / ALAMAT SURAT MENYURAT :

PERMANENT ADDRESS / ALAMAT TETAP :

E-MAIL / EMEL :

PART II : PAYMENT INFORMATION / MAKLUMAT PEMBAYARAN

Please state your funding preference / Sila pilih bentuk pembayaran yuran : Self funding / Pembiayaan sendiri

Company funding / Pembiayaan syarikat *

Bank loan / Pinjaman bank **

KWSP / KWSP ** * Letter from company is required for fee payment using company funding. Surat pengesahan dari majikan adalah diperlukan bagi pembayaran melalui syarikat. ** Student verification letter from UTMSPACE will be produce for fee payment using KWSP/bank loan. Student are required to attach KWSP statement for fee payment using KWSP/bank loan. Surat pengesahan pelajar dari UTMSPACE akan dikeluarkan bagi pemohonan pembayaran yuran menggunakan KWSP/pinjaman bank. Pelajar dikehendaki untuk mengemukakan penyata KWSP bagi permohonan pembayaran yuran menggunakan KWSP.

APPENDIX 1 / LAMPIRAN 1 Please use this performance indicator for section A. Sila gunakan indikasi prestasi untuk seksyen A. (a) Level of the Award / Tahap Penganugerahan

1. Certificate / Sijil 2. Diploma / Diploma 3. Degree / Ijazah Sarjana Muda 4. Master / Ijazah Sarjana 5. PHD / PHD

(b) Competencies / Kompetensi

1. Generic / Generik 2. Numerical / Numerik 3. Language / Bahasa 4. ICT / ICT

PART III : DETAILS LEARNING ACQUIRED (start with the most recent) BUTIRAN PEMBELAJARAN (mulakan dengan yang terkini)

(A) CERTIFICATED LEARNING / KELAYAKAN PEMBELAJARAN

EDUCATION AND TRAINING / PENDIDIKAN DAN LATIHAN

YEAR AWARDED

/ TAHUN PENGANUGERAHAN

TITLE OF CERTIFICATION / TAJUK PENSIJILAN

LEVEL OF THE AWARD (Please refer Appendix

1) TAHAP PENGANUGERAHAN

(Sila rujuk lampiran 1)

AWARDING BODY / BADAN YANG

MENGANUGERAHKAN

COMPETENCIES (Please refer

Appendix 1 & tick ⁄ )

KOMPETENSI (Sila rujuk lampiran 1

& Tanda ⁄ ) 1 2 3 4 5 1 2 3 4

• Please attach the document if the column is not enough Sekiranya ruang tidak mencukupi anda boleh sertakan lampiran

INSTRUCTION / ARAHAN Please use this performance indicator for section C and D. Sila gunakan indikasi prestasi untuk seksyen C dan D.

1. Knowledge / Pengetahuan 2. Practical Skills / Kemahiran Praktikal 3. Social Skills and Responsibility / Kemahiran Sosial dan Tanggungjawab 4. Values, Attitudes and Professionalism / Nilai, Sikap dan Profesionalisme 5. Communication, Leadership and Team Skills / Kemahiran Komunikasi, Kepimpinan dan Kemahiran

Berpasukan 6. Problem Solving and Scientific Skills / Penyelesaian Masalah dan Kemahiran Saintifik. 7. Information Management & Lifelong Learning Skills / Kemahiran Pengurusan Maklumat dan

Pembelajaran Sepanjang Hayat. 8. Managerial and Entrepreneurial Skills / Kemahiran Pengurusan dan Keusahawanan.

(B) EXPERIENTIAL LEARNING / PEMBELAJARAN MELALUI PENGALAMAN

EMPLOYMENT HISTORY / PENGALAMAN KERJA A description of the associate of evidence and knowledge, competency, performance or experience :

Penerangan berkaitan gabungan pengalaman dan pengetahuan, kompetensi, prestasi dan pengalaman :

NO.

NAME OF EMPLOYER/

SELF EMPLOYED

NAMA MAJIKAN/BEKERJA

SENDIRI

CONTACT ADDRESS

ALAMAT UNTUK DIHUBUNGI

TIME SERVED (MONTH/YEAR)

TEMPOH BERKHIDMAT

(BULAN/TAHUN)

POSITION

HELD JAWATAN

DISANDANG

JOB ROLES / PERFORMED (Please Tick)

1: OPERATIONAL; 2: MANAGERIAL; PERANAN PEKERJAAN (SILA TANDAKAN)

1: OPERASI; 2: PENGURUSAN; FROM

DARI TO

HINGGA 1 2 OTHER (PLEASE SPECIFY)

LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN) 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

(C) TRAINING ACTIVITIES / AKTIVITI HARIAN

NO.

NAME/TITLE OF TRAINING OR COURSE NAMA/TAJUK LATIHAN ATAU

KURSUS

LOCATION

LOKASI

DATE

/TARIKH

LENGTH (Hours/Days/

Month) TEMPOH

(JAM/HARI/BULAN)

WHAT I HAVE LEARNT (Please refer instruction)

APA YANG TELAH SAYA PELAJARI (Sila rujuk arahan)

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

(D) OTHER LEARNING SKILLS OR ACTIVITIES / KEMAHIRAN PEMBELAJARAN LAIN ATAU AKTIVITI OTHER ACTIVITIES / LAIN-LAIN AKTIVITI This may include your hobbies/sports/recreation/social/community service/training given/consultancy services or other activities which might be relevant to the competencies. Ini boleh termasuk hobi/sukan/rekreasi/sosial/khidmat masyarakat/latihan/khidmat perundingan atau lain-lain aktiviti yang mungkin berkaitan dengan kecekapan.

YEAR /TAHUN

WHAT I HAVE LEARNT / APA YANG TELAH SAYA PELAJARI (Please tick ⁄ which apply) (Please refer Instruction for list of skills on what I have learnt) (Sila tandakan ⁄ pada tempat yang berkaitan) (Sila rujuk Arahan untuk senarai kemahiran yang telah dipelajari)

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

(E) LANGUAGE SKILLS / KEMAHIRAN BAHASA

LANGUAGE / BAHASA LEVEL OF COMPETENCE (tick ⁄ which apply)

1: POOR; 2: GOOD; 3:AVERAGE; 4:EXCELLENT TAHAP KOMPETENSI (TANDA ⁄ PADA YANG BERKENAAN)

1: KURANG MEMUASKAN; 2: MEMUASKAN; 3: BAIK; 4: SANGAT BAIK; LISTENING

/MENDENGAR READING /MEMBACA

SPEAKING /BERCAKAP

WRITING /MENULIS

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

(F) SELF ASSESSMENT / PENILAIAN KENDIRI (compulsory/wajib) Describe how your prior learning experience prepare you for the intended level of study (Not more than 250 words) : Jelaskan bagaimana kepentingan pengalaman pembelajaran menyediakan diri anda untuk melanjutkan pelajaran (Tidak melebihi 250 patah perkataan) 1. Why do you want to study? (Min 100 words) / Kenapa anda ingin belajar? (Min 100 patah perkataan) 2. Describe your experience (Min 150 words) / Jelaskan pengalaman anda (Min 150 patah perkataan)

PART IV : EVIDENCE OF LEARNING / BUKTI-BUKTI PEMBELAJARAN

(A) PLEASE STATE AND ENCLOSE THE RELEVANT CERTIFICATE / SILA NYATAKAN DAN LAMPIRKAN BERSAMA SIJIL-SIJIL BERKAITAN

1

2 `

3

4

5

6

7

8

9

10

(B) REFEREES (relevant to work situation)/ RUJUKAN (sesuai dengan situasi kerja)

NAME / NAMA

POSITION / JAWATAN

ORGANISATION / ORGANISASI

`

PHONE NUMBER / NO TELEFON

OFFICE / PEJABAT : (Compulsory / Wajib)

MOBILE / TELEFON BIMBIT :

EMAIL ADDRESS / ALAMAT EMEL

RELATIONSHIP / HUBUNGAN

NAME / NAMA

POSITION / JAWATAN

ORGANISATION / ORGANISASI

`

PHONE NUMBER / NO TELEFON

OFFICE / PEJABAT : (Compulsory / Wajib)

MOBILE / TELEFON BIMBIT :

EMAIL ADDRESS / ALAMAT EMEL

RELATIONSHIP / HUBUNGAN

PART IV : SELF DECLARATION / AKUAN DIRI I certify that the information that I have given in this application form is correct. I agree to the condition that the University has the right to reject this application, to withdraw the offer of admission or to terminate my study if any information given is found to be incorrect. I also observe and ensure payment of all fees and other liabilities. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Saya faham bahawa pihak universiti mempunyai hak untuk menolak permohonan ini, menarik balik tawaran atau menghentikan pengajian jika didapati maklumat yang diberikan tidak benar. Saya juga akan memerhati dan memastikan segala pembayaran yuran yang berkaitan dan juga liabiliti lain. Signature / Tandatangan : Date / Tarikh :

Name / Nama :

PART V : FOR UTMSPACE USE / KEGUNAAN PEJABAT UTMSPACE Comment / Ulasan : Approved by / Diluluskan oleh : Application Status / Status Permohonan : Name / Nama : Approved / Diluluskan Position / Jawatan :

Reject / Tidak Diluluskan Date / Tarikh :