QUESIONERNama:

Usia:1. Apakah anda sering mengkonsumsi teh? Berapa kali perhari?

a. 2-3 kali perhari

c. 4-5 kali perhari

b. Lebih dari 5

d. Tidak pernah

2. Dalam kehidupan sehari-hari apakah anda sering mengkonsumsi sayuran hijau/buah-buahan? a. Sering

c. Tidak pernah

b. Kadang-kadang

3. Dalam seminggu berapa kali anda mengkonsumsi pauk seperti daging/ikan?

a. 2-3 kali perminggu

c. Lebih dari 3 kali perminggu

b. Sekali dalam seminggu

d. Tidak pernah4. Apakah anda sering mengkonsumsi teh setelah makan?

a. Sering

c. Tidak pernah

b. Kadang-kadang

5. Apakah anda pernah merasakan gejala 5L, seperti Lemah, Letih, Lesu, Lelah, dan Lunglai?a. Sering

c. Tidak pernah

b. Kadang-kadang6. Seberapa sering anda merasakannya?a. 2-3 kali perminggu

c. Lebih dari 3 kali perminggu

b. Sekali dalam seminggu

d. Tidak pernah