BAB IPENDAHULUANI.1. Latar BelakangOsteoporosis merupakan penyakit metabolisme tulang yang ditandai pengurangan massa tulang, kemunduran mikroarsitektur tulang dan fragilitas tulang yang meningkat, sehingga resiko fraktur menjadi lebih besar (Kaniawati, 2003; Hammett, 2004; Sennang, 2006).Kerapuhan tulang yang disebut sebagai penyakit osteoporosis adalah pengurangan massa dan kekuatan tulang dengan kerusakan mikroarsitektur dan fragilitas tulang, sehingga menyebabkan tulang rapuh dan mudah patah. Osteopenia menunjukkan bahwa telah terjadi penurunan volume tulang (Djokomoeljanto, 2003; Hammett, 2004; Setyohadi, 2006). Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan merupakan problema pada wanita pascamenopause. Osteoporosis di klinik menjadi penting karena problema fraktur tulang, baik fraktur yang disertai trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa disertai trauma yang jelas.

BAB IILAPORAN KASUS

1. Identitas1. Nama: Ny.Tumiroh1. Jenis kelamin: Perempuan 1. TTL: Purwerjo, 31 Desember 19381. Umur: 76 tahun1. Alamat:Pancoran Mas1. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga1. No Rekam Medis: 24.95.511. AnamnesisAuto anamnesis ( 9 Juni 2015 )Keluhan Utama :Nyeri punggung sejak 1 minggu SMRSRiwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke poli syaraf dengan keluhan nyeri pada punggung sejak 1 minggu SMRS, mendadak dan terus menerus, nyeri punggung menjalar ke bokong, nyeri bertambah berat apabila berdiri tegak. Akhir-akhir ini pasien berjalan membungkuk, untuk mengurangi nyeri. Nyeri yang dirasakan pasien mengganggu aktivitas pasien. Sebelum timbul nyeri punggung pasien melaksanakan shalat dengan berdiri, tetapi saat ini pasien melaksanakan shalat dengan duduk karena tidak kuat menahan nyeri. Nyeri tidak menjalar pada daerah kaki. Riwayat terjatuh, atau kecelakaan baru-baru ini disangkal. Nafsu makan baik, tidak terdapat penurunan berat badan. Pasien ragu terhadap berkurangnya tinggi badan. Pasien pertama kali haid pada usia 13 tahun, dan telah menopause sejak usia 57 tahun.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat terjatuh pada Januari 2014 Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes militus disangkal Riwayat dyslipidemia disangkal Riwayat hipertiroid disangkal

Pemeriksaan radiologi tanggal 27 Desember 2010 Aligment vertebra L-S kurang lordosis Vertebra collaps Th12 Pembentukan spur vertebra L4,5 Diskus intervetebra L5-S1, Th11-12 menyempit Foramen intervetebra Th11-12 dan L5-S1 menyempitKesan: Fraktur kompresi vertebra Th12: Spondiloarthosis L-S

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat keluarga dengan gejala yang serupa dengan pasien disangkal Riwayat keluarga dengan osteoporosis disangkal Riwayat keluarga dengan hipertensi disangkal Riwayat keluarga dengan DM disangkal

Riwayat Pengobatan :Pasien baru pertama kali datang berobat dengan keluhan nyeri punggung.

Riwayat Alergi :Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Psikososial : Pasien merupakan ibu rumah tangga, tinggal di rumah ditemani seorang cucu. Keseharian pasien dirumah, terkadang pergi mengaji Pasien melakukan kegiatan rumah seperti mencuci dan menggosok sendiri sehari kira-kira menghabiskan waktu 2 jam Pasien terbiasa mengangkat barang yang berat seperti belanjaan dan cucian Pasien jarang melakukan aktivitas fisik Pasien kurang suka mengkonsumsi susu Pasien jarang mengkonsumsi ikan lebih memilih ayam dan sayur

1. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : E: 4 V: 5 M: 6 (GCS 15); Compos MentisTanda-tanda vital: Tekanan Darah : 130/80 mmHg Napas : 22 x/menit Nadi : 92 x/menit Suhu : 36.6 CStatus GeneralisTidak dilakukan, pasien merupakan pasien rawat jalan

1. Pemeriksaan RadiologiFoto Polos Lumbal Sacral AP Lateral Tanggal 8 Juni 2015

Tampak disaligment vertebra Thoracal, lumbal dan sacrum Terdapat collapse vertebrae thoracal 12 dan lumbal 5 Diskus intervetrebralis Th11-12, Th12-L1, L1-2, L4-5 dan L5-S menyempit Foramen intervertebralis Th11-12, Th12-L1, Li-2, L4-5 dan L5-S menyempitKesan: Gambaran multiple vertebrae collaps, sangat mungkin e.c primary osteoporosis

1. ResumeOS wanita 76 tahun dengan keluhan nyeri punggung yang timbul mendadak dan terus-menerus sejak 7 hari SMRS. Nyeri menjalar (+) ke bokong, nyeri bertambah ketika berdiri dan berjalan tegak, postur tubuh membungkuk. Menarche pertama usia 13 tahun, menopause usia 57 tahun. Radiologi 27 Desember 2010 menunjukan fraktur kompresi pada Th12 dan spondilosis L-SHasil Radiologi tanggal 8 Juni 2015 menunjukan gambaran multiple vertebrae collaps, sangat mungkin e.c primary osteoporosis.

1. Diagnosis KerjaLow Back Pain et causa Osteoporosis

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1. DefinisiOsteoporosis adalah suatu kondisi berkurangnya masa tulang secara nyata yang berakibat pada rendahnya kepadatan tulang. Akibatnya tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Menurut Dr. Robert P. Heaney dalam Reitz (1993) penyakit osteoporosis paling umum diderita oleh orang yang telah berumur, dan paling banyak menyerang wanita yang telah menopause (Hortono, 2000). Osteoporosis merupakan penyakit metabolik tulang atau disebut juga penyakit tulang rapuh atau tulang keropos. Osteoporosis diistilahkan juga dengan penyakit silent epidemic karena sering tidak memberikan gejala hingga akhirnya terjadi fraktur (patah) (Dalimartha, 2002).

II.2. EtiologiAda 2 penyebab utama osteoporosis, yaitu pembentukan massa puncak tulang yang selama masa pertumbuhan dan meningkatnya pengurangan massa tulang setelah menopause. Massa tulang meningkat secara konstan dan mencapai puncak sampai usia 40 tahun, pada wanita lebih muda sekitar 30-35 tahun. Walaupun demikian tulang yang hidup tidak pernah beristirahat dan akan selalu mengadakan remodelling dan memperbaharui cadangan mineralnya sepanjang garis beban mekanik. Faktor pengatur formasi dan resorpsi tulang dilaksanakan melalui 2 proses yang selalu berada dalam keadaan seimbang dan disebut coupling. Proses coupling ini memungkinkan aktivitas formasi tulang sebanding dengan aktivitas resorpsi tulang. Proses ini berlangsung 12 minggu pada orang muda dan 16-20 minggu pada usia menengah atau lanjut. Remodelling rate adalah 2-10% massa skelet per tahun (Sudoyo et al., 2006). Proses remodelling ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor lokal yang menyebabkan terjadinya satu rangkaian kejadian pada konsep Activation Resorption Formation (ARF). Proses ini dipengaruhi oleh protein mitogenik yang berasal dari tulang yang merangsang preosteoblas supaya membelah membelah menjadi osteoblas akibat adanya aktivitas resorpsi oleh osteoklas. Faktor lain yang mempengaruhi proses remodelling adalah faktor hormonal. Proses remodelling akan ditingkatkan oleh hormon paratiroid, hormon pertumbuhan dan 1,25 (OH)2 vitamin D. Sedang yang menghambat proses remodelling adalah kalsitonin, estrogen dan glukokortikoid. Proses-proses yang mengganggu remodelling tulang inilah yang menyebabkan osteoporosis.Selain gangguan pada proses remodelling tulang faktor lainnya adalah pengaturan metabolisme kalsium dan fosfat. Walaupun terdapat variasi asupan kalsium yang besar, tubuh tetap memelihara konsentrasi kalsium serum pada kadar yang tetap. Pengaturan homeostasis kalsium serum dikontrol oleh organ tulang, ginjal dan usus melalui pengaturan paratiroid hormon (PTH), hormon kalsitonin, kalsitriol (1,25(OH)2 vitamin D) dan penurunan fosfat serum. Faktor lain yang berperan adalah hormon tiroid, glukokortikoid dan insulin, vitamin C dan inhibitor mineralisasi tulang (pirofosfat dan pH darah). Pertukaran kalsium sebesar 1.000 mg/harinya antara tulang dan cairan ekstraseluler dapat bersifat kinetik melalui fase formasi dan resorpsi tulang yang lambat. Absorpsi kalsium dari gastrointestinal yang efisien tergantung pada asupan kalsium harian, status vitamin D dan umur. Didalam darah absorpsi tergantung kadar protein tubuh, yaitu albumin, karena 50% kalsium yang diserap oleh tubuh terikat oleh albumin, 40% dalam bentuk kompleks sitrat dan 10% terikat fosfat (Sinnathamby, 2010).

II.3. Faktor Risiko Osteoporosis 1. Usia >50 tahun2. Genetik Etnis (kaukasia dan oriental > kulit hitam dan polinesia) Seks (wanita > pria) Riwayat keluarga3. Lingkungan, dan lainnya Defisiensi kalsium Aktivitas fisik kurang Obat-obatan (kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, siklosporin) Merokok, alkohol Resiko terjatuh yang meningkat (gangguan keseimbangan, licin, gangguan penglihatan) Hormonal dan penyakit kronik Defisiensi estrogen, androgen Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme Penyakit kronik (sirosis hepatis, gangguan ginjal, gastrektomi)4. Faktor resiko faktur panggul yaitu,:a. Penurunan respons protektif Kelainan neuromuscular Gangguan penglihatan Gangguan keseimbanganb. Peningkatan fragilitas tulang Densitas massa tulang rendah Hiperparatiroidismec. Gangguan penyediaan energi Malabsorpsi

II.4 Klasifikasi Osteoporosis1. Osteoporosis Primer a. Osteoporosis primer tipe 1 adalah osteoporosis pasca menopause. Pada masa menopause, fungsi ovarium menurun sehingga produksi hormon estrogen dan progesteron juga menurun. Estrogen berperan dalam proses mineralisasi tulang dan menghambat resorbsi tulang serta pembentukan osteoklas melalui produksi sitokin. Ketika kadar hormon estrogen darah menurun, proses pengeroposan tulang dan pembentukan mengalami ketidakseimbangan. Pengeroposan tulang menjadilebihdominan (Wirakusumah, 2007). b. Osteoporosis primer tipe II adalah osteoporosis senilis yang biasanya terjadi lebih dari usia 50 tahun. Osteopososis terjadi akibat dari kekurangan kalsium berhubungan dengan makin bertambahnya usia (Hortono, 2000). c. Tipe III adalah osteoporosis idiopatik merupakan osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui.Osteoporosis ini sering menyerang wanita dan pria yang masih dalam usia muda yang relative jauh lebih muda (Hortono, 2000).

2. Osteoporosis sekunderOsteoporosis sekunder terjadi kerana adanya penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kepadatan massa tulang dan gaya hidup yang tidak sehat. Faktor pencetus dominan osteoporosis sekunder adalah sepeti di bawa ( Wirakusumah, 2007): a. Penyakit endokrin : tiroid, hiperparatiriod, hipogonadisme b. Penyakit saluran cerna yang memyebabkan absorsi gizi kalsium.fosfor. vitamin D) terganggu. c. Penyakit keganasan ( kanker) d. Konsumsi obat obatan seprti kortikosteriod e. Gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, kurang olahraga.

II.5. Patogenesis-Pembentukan ulang tulang adalah suatu proses yang terus menerus. Pada osteoporosis, massa tulang berkurang, yang menunjukkan bahwa laju resorpsi tulang pasti melebihi laju pembentukan tulang. Pembentukan tulang lebih banyak terjadi pada korteksA. Proses Remodelling Tulang dan Homeostasis KalsiumKerangka tubuh manusia merupakan struktur tulang yang terdiri dari substansi organik (30%) dan substansi mineral yang paling banyak terdiri dari kristal hidroksiapatit (95%) serta sejumlah mineral lainnya (5%) seperti Mg, Na, K, F, Cl, Sr dan Pb. Substansi organik terdiri dari sel tulang (2%) seperti osteoblas, osteosit dan osteoklas dan matriks tulang (98%) terdiri dari kolagen tipe I (95%) dan protein nonkolagen (5%) seperti osteokalsin, osteonektin, proteoglikan tulang, protein morfogenik tulang, proteolipid tulang dan fosfoprotein tulang.-Tanpa matriks tulang yang berfungsi sebagai perancah, proses mineralisasi tulang tidak mungkin dapat berlangsung. Matriks tulang merupakan makromolekul yang sangat bersifat anionik dan berperan penting dalam proses kalsifikasi dan fiksasi kristal hidroksi apatit pada serabut kolagen. Matriks tulang tersusun sepanjang garis dan beban mekanik sesuai dengan hukum Wolf, yaitu setiap perubahan fungsi tulang akan diikuti oleh perubahan tertentu yang menetap pada arsitektur internal dan penyesuaian eksternal sesuai dengan hukum matematika. Dengan kata lain, hukum Wolf dapat diartikan sebagai bentuk akan selalu mengikuti fungsi.B. Patogenesis Osteoporosis primer Setelah menopause maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga insidens fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF- yang berperan meningkatkan kerja osteoklas, dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga aktivitas osteoklas meningkat.Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadangkala didapatkan peningkatan kadar kalsium serum, dan hal ini disebabkan oleh menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat, sehingga meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam bentuk garam kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat penurunan rangsang respirasi, sehingga terjadi relatif asidosis respiratorik.C. Patogenesis Osteoporosis SekunderSelama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya sebesar 58%. Pada dekade ke-8 dan 9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur.Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah. Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi protein tulang misalnya osteokalsin. Penurunan kadar estradiol dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan osteoporosis, karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause (penurunan kadar estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan testosteron membentuk kompleks yang inaktif.Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan, imobilisasi lama). Resiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah resiko terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua dibandingkan orang yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan, lantai yang licin atau tidak rata,

II.6. Gambaran KlinisOsteoporosis dapat berjalan lambat selama beberapa dekade, hal ini disebabkan karena osteoporosis tidak menyebabkan gejala fraktur tulang. Beberapa fraktur osteoporosis dapat terdeteksi hingga beberapa tahun kemudian. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra, pergelangan tangan, pinggul, humerus, dan tibia. Gejala yang paling lazim dari fraktur korpus vertebra adalah nyeri pada punggung dan deformitas pada tulang belakang. Nyeri biasanya terjadi akibat kolaps vertebra terutama pada daerah dorsal atau lumbal. Secara khas awalnya akut dan sering menyebar kesekitar pinggang hingga kedalam perut. Nyeri dapat meningkat walaupun dengan sedikit gerakan misalnya berbalik ditempat tidur. Istirahat ditempat tidaur dapat meringankan nyeri untuk sementara, tetapi akan berulang dengan jangka waktu yang bervariasi. Serangan nyeri akut juga dapat disertai oleh distensi perut dan ileusSeorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan osteoporosis bila didapatkan : Patah tulang akibat trauma yang ringan. Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang. Gangguan otot (kaku dan lemah) Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas.II.7. DiagnosisDiagnosis osteoporosis umumnya secara klinis sulit dinilai, karena tidak ada rasa nyeri pada tulang saat osteoporosis terjadi walau osteoporosis lanjut. Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca menopause, rasa nyeri di daerah tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya nyeri akibat defisiensi estrogen. Masalah rasa nyeri jaringan lunak (wallaca tahun1981) yang menyatakan rasa nyeri timbul setelah bekerja, memakai baju, pekerjaan rumah tangga, taman dll. Jadi secara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder yang menunjang terjadinya osteoporosis seperti Tinggi badan yang makin menurun. Obat-obatan yang diminum. Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi, klimakterium. Jumlah kehamilan dan menyusui. Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi. Apakah sering beraktivitas di luar rumah , sering mendapat paparan matahari cukup. Apakah sering minum susu, Asupan kalsium lainnya. Apakah sering merokok, minum alkoholII.8. Pemeriksaan FisikTinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan penderita osteoporosis, deformitas tulang, nyeri spinal. Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan.

II.9. Pemeriksaan RadiologiGambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekuler yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.

II.10. Pemeriksaan Densitas Massa tulang (Densitometri)Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan resiko fraktur . untuk menilai hasil pemeriksaan Densitometri tulang, digunakan kriteria kelompok kerja WHO, yaitu:1. Normal bila densitas massa tulang di atas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T-score)2. Osteopenia bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD dari T-score.3. Osteoporosis bila densitas massa tulang -2,5 SD T-score atau kurang.4. Osteoporosis berat yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur.II.11. PenatalaksanaanTerapi pada osteoporosis harus mempertimbangkan 2 hal, yaitu terapi pencegahan yang pada umumnya bertujuan untuk menghambat hilangnya massa tulang. Dengan cara yaitu memperhatikan faktor makanan, latihan fisik ( senam pencegahan osteoporosis), pola hidup yang aktif dan paparan sinar ultra violet. Selain itu juga menghindari obat-obatan dan jenis makanan yang merupakan faktor resiko osteoporosis seperti alkohol, kafein, diuretika, sedatif, kortikosteroid.Selain pencegahan, tujuan terapi osteoporosis adalah meningkatkan massa tulang dengan melakukan pemberian obat-obatan antara lain hormon pengganti (estrogen dan progesterone dosis rendah). Kalsitrol, kalsitonin, bifosfat, raloxifene, dan nutrisi seperti kalsium serta senam beban. Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama bila terjadi fraktur panggul.

II.12. PencegahanPencegahan osteoporosi meliputi:1. Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dengan mengonsumsi kalsium yang cukupMengkonsumsi kalsium dalam jumlah yang cukup sangat efektif, terutama sebelum tercapainya kepadatan tulang maksimal (sekitar umur 30 tahun). Minum 2 gelas susu dan tambahan vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya yang sebelumnya tidak mendapatkan cukup kalsium. Akan tetapi tablet kalsium dan susu yang dikonsumsi setiap hari akhir - akhir ini menjadi perdebatan sebagai pemicu terjadi osteoporosis, berhubungan dengan teori osteoblast.

2. Melakukan olah raga dengan bebanOlah raga beban (misalnya berjalan dan menaiki tangga) akan meningkatkan kepadatan tulang. Berenang tidak meningkatkan kepadatan tulang.3. Mengkonsumsi obat (untuk beberapa orang tertentu).Estrogen membantu mempertahankan kepadatan tulang pada wanita dan sering diminum bersamaan dengan progesteron. Terapi sulih estrogen paling efektif dimulai dalam 4-6 tahun setelah menopause; tetapi jika baru dimulai lebih dari 6 tahun setelah menopause, masih bisa memperlambat kerapuhan tulang dan mengurangi risiko patah tulang. Raloksifen merupakan obat menyerupai estrogen yang baru, yang mungkin kurang efektif daripada estrogen dalam mencegah kerapuhan tulang, tetapi tidak memiliki efek terhadap payudara atau rahim. Untuk mencegah osteroporosis, bisfosfonat (contohnya alendronat), bisa digunakan sendiri atau bersamaan dengan terapi sulih hormon.

DAFTAR PUSTAKABroto, R. 2004. Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Osteoporosis. Dexa Media No. 2 Vol 17: 47 57

Dalimartha, S, 2002. Resep Tumbuhan Obat Untuk Penderita Osteoporosis. Penebar Swadaya. Jakarta.

Djokomoeljanto R, 2003. Postmenopausal osteoporosis. Patofisiologi dan dasar pengobatan. Simposium Osteoporosis Postmenopausal. Semarang: p.1-12

Hammett, Stabler CA, 2004. Osteoporosis from pathophysiology to treatment. In: Washington American Assosiation for Clinical Chemistry Press.p. 1-86

Hortono, M, 2000. Mencegah dan Mengatasi Osteoporosis. Puspa Swara. Jakarta.

Kaniawati, M., Moeliandari, F, 2003, Penanda Biokimia untuk Osteoporosis.Forum Diagnosticum Prodia Diagnostics Educational Services. No 1: hal. 118

Lane NE. 2003. Osteoporosis. Jakarta. Raja Grafindo Persada.

Sennang AN, Mutmainnah, Pakasi RDN, Hardjoeno, 2006. Analisis KadarOsteokalsin Serum Osteopenia dan Osteoporosis. Dalam Indonesian Journal of clinical pathology and medical laboratory, Vol.12, No.2: hal 49-52

Setiyohadi B, 2006. Pemeriksaan Densitometri Tulang. Dalam Buku Ajar Penyakit Dalam. Edisi IV. Editor: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Hal. 1172-75

Sinnathamby, Hemanath. 2010. Gambaran Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Terhadap Osteoporosis Dan Asupan Kalsium Pada Wanita Premenopause Di Kecamatan Medan Selayang Ii. Skripsi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Sudoyo, Setiyohardi, Alwi, Simadibrata, Setiati. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jilid II. Edisi IV. Jakarta: FKUI.

Rizki Ovianti 2010.73Page 19