REFERAT SIROSIS HATI

44
DAFTAR ISI Kata Pengantar.....................................................2 Latar Belakang.....................................................4 Definisi...........................................................5 Etiologi...........................................................5 Epidemiologi.......................................................6 Patofisiologi......................................................7 Manifestasi Klinis................................................13 Diagnosis.........................................................21 Penatalaksanaan...................................................24 Komplikasi........................................................29 Prognosis.........................................................30 Daftar Pustaka....................................................31 1

description

sirosis

Transcript of REFERAT SIROSIS HATI

Page 1: REFERAT SIROSIS HATI

DAFTAR ISI

Kata Pengantar......................................................................................................................................2

Latar Belakang......................................................................................................................................4

Definisi..................................................................................................................................................5

Etiologi..................................................................................................................................................5

Epidemiologi.........................................................................................................................................6

Patofisiologi..........................................................................................................................................7

Manifestasi Klinis................................................................................................................................13

Diagnosis.............................................................................................................................................21

Penatalaksanaan...................................................................................................................................24

Komplikasi..........................................................................................................................................29

Prognosis.............................................................................................................................................30

Daftar Pustaka.....................................................................................................................................31

1

Page 2: REFERAT SIROSIS HATI

Latar Belakang

Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar 1.500 gr atau 2%

berat badan orang dewasa normal. Hati merupakan organ lunak yang terlihat dari luar.

Ligamentum falsiformis berjalan dari hati ke diafragma dan dinding depan abdomen.

Permukaan hati diliputi oleh peritoneum viseralis, kecuali daerah kecil pada permukaan

posterior yang melekat langsung pada diafragma.1

Hati memiliki dua sumber suplai darah, dari saluran cerna dan limpa melalui vena

porta hepatica. Sekitar sepertiga darah yang masuk adalah darah arteria dan dua pertiganya

adalah darah vena dari vena porta. Volume total darah yang melewati hati setiap menitnya

adalah 1.500 ml dan dialirkan melalui vena hepatica kanan dan kiri, yang selanjutnya

bermuara pada vena kava inferior. 1

Selain merupakan organ parenkim yang paling besar, hati juga menduduki urutan

pertama dalam hal jumlah, kerumitan, dan ragam fungsi. Hati sangat penting untuk

mempertahankan hidup dan berperan dalam hampir setiap fungsi metabolik tubuh, dan

terutama bertanggung jawab atas lebih dari 500 aktivitas berbeda. Untunglah, hati memiliki

kapasitas cadangan yang besar, dan hanya membutuhkan 10-20% jaringan yang berfungsi

untuk tetap bertahan. Destruksi total atau pengangkatan hati menyebabkan kematian dalam

waktu kurang dari 10 jam. Hati mempunyai kemampuan regenerasi yang mengagumkan.

Pada kebanyakan kasus, pengangkatan sebagian hati akan merangsang tumbuhnya hepatosit

untuk mengganti sel yang sudah mati atau sakit. Proses regenerasi akan lengkap dalam waktu

4 hingga 5 minggu. Pada beberapa individu, massa hati normal akan pulih dalam waktu 6

bulan. Fenomena ini penting dalam transplantasi segmen hati. 1

Fungsi utama hati adalah membentuk dan mengekskresi empedu; saluran empedu

mengangkut empedu sedangkan kandung empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke

dalam usus halus sesuai kebutuhan. Hati berperan penting dalam metabolisme tiga

makronutrien yang dihantarkan oleh vena porta pasca absorpsi di usus. Bahan makanan

tersebut adalah karbohidrat, protein, dan lemak. Fungsi metabolisme hati yang lain adalah

metabolisme lemak; penimbunan vitamin, besi, dan tembaga; konjugasi dan ekskresi steroid

adrenal dan gonad, serta detoksifikasi sejumlah zat endogen dan eksogen. Akhirnya, hati

berfungsi sebagai “gudang darah” dan “penyaring” karena terletak strategis antara usus

sirkulasi umum. Pada gagal jantung kanan, hati membengkak secara pasif oleh banyaknya

2

Page 3: REFERAT SIROSIS HATI

darah. Sel Kupffer pada sinusoid menyaring bakteri dan bahan berbahaya lain dari darah

portal melalui fagositosis. 1

Definisi

Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis

hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan

pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoselular.

Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular,

dan regenerasi nodularis parenkim hati. 2

Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum

adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan

tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis

kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini hanya dapat

dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati. 2

Etiologi

Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular (besar nodul lebih

dari 3 mm) atau mikronodular (besar nodul kurang dari 3 mm) atau campuran mikro dan

makronodular. Selain itu juga diklasifikasikan berdasarkan etiologi, fungsional namun hal ini

juga kurang memuaskan. 2

Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis

menjadi: 1). alkoholik, 2) kriptogenik dan post hepatitis (pasca nekrosis), 3) biliaris, 4)

kardiak, dan 5) metabolik, keturunan, dan terkait obat. 2

Etiologi dari sirosis hati disajikan dalam Tabel 1. Di negara barat yang tersering

akibat alkoholik sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C.

Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40-

50%, dan virus hepatitis C 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui dan

termasuk kelompok virus bukan B dan C (non B-non C). Alkohol sebagai penyebab sirosis di

Indonesia mungkin frekuensinya kecil sekali karena belum ada datanya. 2

3

Page 4: REFERAT SIROSIS HATI

Tabel 1. Sebab-sebab Sirosis dan /atau Penyakit Hati KronikPenyakit InfeksiBruselosisEkinokokusSkistosomiasisToksoplasmosisHepatitis virus (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, sitomegalovirus)

Penyakit Keturunan dan MetabolikDefisiensi α1-antitripsinSindrom FanconiGalaktosemiaPenyakit GaucherPenyakit simpanan glikogenHemokromatosisIntoleransi fluktosa herediterTirosinemia herediterPenyakit Wilson

Obat dan ToksinAlcoholAmiodaronArsenikObstruksi bilierPenyakit perlemakan hati non alkoholikSirosis bilier primerKolangitis sklerosis primer

Penyebab Lain atau Tidak TerbuktiPenyakit usus inflamasi kronikFibrosis kistikPintas jejunoilealSarkoidosis

Epidemiologi

Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis ditemukan waktu

pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsi. Keseluruhan insidensi sirosis di

Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibat

penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain menyebutkan

perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH, prevalensi 4%)

4

Page 5: REFERAT SIROSIS HATI

dan berakhir dengan sirosis hati dengan prevalensi 0,3%. Prevalensi sirosis hati akibat

steatohepatitis alkoholik dilaporkan 0,3% juga. Di Indonesia data prevalensi sirosis hati

belum ada, hanya laporan-laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr. Sardjito

Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian

Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004) (tidak dipublikasi). Di Medan dalam

kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh

pasien di Bagian Penyakit Dalam. 2

Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan

wanita sekitar 1,6:1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun,

dengan puncaknya sekitar umur 40-49 tahun.3

Patofisiologi

Meskipun etiologi berbagai bentuk sirosis masih kurang dimengerti, terdapat tiga pola khas

yang ditemukan pada kebanyakan kasus sirosis Laennec, pascanekrotik, dan biliaris.2

Sirosis Laennec

Sirosis Laennec (disebut juga sirosis alkoholik, portal, dan sirosis gizi) merupakan

suatu pola khas sirosis terkait penyalahgunaan alkohol kronis yang jumlahnya sekitar 75%

atau lebih dari kasus sirosis. Sejumlah 10 hingga 15% peminum alkohol mengalami sirosis.1

Sirosis Laennec ditandai oleh pembentukan jaringan parut yang difus, kehilangan sel-sel hati

yang uniform, dan sedikit nodul regeneratif. Sehingga kadang-kadang disebut sirosis

mikronodular. Sirosis mikronodular dapat pula diakibatkan oleh cedera hati lainnya. Tiga lesi

hati utama akibat induksi alkohol adalah 1). Perlemakan hati alkoholik, 2). Hepatitis

alkoholik, dam 3). Sirosis alkoholik. 2

Hubungan pasti antara penyalahgunaan alkohol dengan sirosis Laennec tidaklah

diketahui, walaupun terdapat hubungan yang jelas dan pasti antara keduanya. Perubahan

pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol adalah akumulasi lemak secara bertahap di

dalam sel-sel hati (infiltrasi lemak). Pola infiltrasi lemak yang serupa juga ditemukan pada

kwashiorkor (gangguan yang lazim ditemukan di negara berkembang akibat defisiensi protein

berat), hipertiroidisme, dan diabetes. Para pakar umumnya setuju bahwa minuman beralkohol

menimbulkan efek toksik langsung terhadap hati. Akumulasi lemak mencerminkan adanya

sejumlah gangguan metabolik yang mencakup pembentukan trigliserida secara berlebihan,

5

Page 6: REFERAT SIROSIS HATI

menurunnya jumlah keluaran trigliserida dari hati, dan menurunnya oksidasi asam lemak.

Individu yang mengkonsumsi alkohol dalam jumlah berlebihan juga mungkin tidak makan

selayaknya. Penyebab utama kerusakan hati tampaknya merupakan efek langsung alkohol

pada sel hati, yang meningkat pada saat malnutrisi. Pasien dapat mengalami beberapa

defisiensi nutrisi, termasuk tiamin, asam folat, piridoksin, niasin, asam askorbat, dan vitamin

A. Pengeroposan tulang sering terjadi akibat asupan kalsium yang menurun dan gangguan

metabolisme. Asupan vitamin K, besi, dan seng juga cenderung menurun pada pasien-pasien

ini. Defisiensi kalori-protein juga sering terjadi. 1

Degenerasi lemak tak berkomplikasi pada hati seperti yang terlihat pada alkoholisme

dini bersifat reversibel bila berhenti minurn alkohol; beberapa kasus dari kondisi yang relatif

jinak ini akan berkembang menjadi sirosis. Secara makroskopis hati membesar, rapuh,

tampak berlemak, dan mengalami gangguan fungsional akibat akumulasi lemak dalam

jumlah banyak. 1,2

Bila kebiasaan minum alkohol diteruskan, terutama apabila semakin berat, dapat

terjadi suatu hal (belum diketahui penyebabnya) yang akan memacu seluruh proses sehingga

akan terbentuk jaringan parut yang luas. Sebagian pakar yakin bahwa lesi kritis dalam

perkembangan sirosis hati mungkin adalah hepatitis alkoholik. Hepatitis alkoholik ditandai

secara histologis oleh nekrosis hepatoselular, sel-sel balon, dan infiltrasi leukosit

polimorfonuklear (PMN) di hati. Akan tetapi, tidak semua penderita lesi hepatitis alkoholik

akan berkembang menjadi sirosis hati yang lengkap. 1,2

Pada kasus sirosis Laennec sangat lanjut, lembaran-lembaran jaringan ikat yang tebal

terbentuk pada tepian lobulus, membagi parenkim menjadi nodul-nodul halus. Nodul-nodul

ini dapat membesar akibat aktivitas regenerasi sebagai upaya hati untuk mengganti sel-sel

yang rusak. Hati tampak terdiri dari sarang-sarang sel-sel degenerasi dan regenerasi yang

dikemas padat dalam kapsula fibrosa yang tebal. Pada keadaan ini, sirosis sering disebut

sebagai sirosis nodular halus. Hati akan menciut, keras, dan hampir tidak memiliki parenkim

normal pada stadium akhir sirosis, yang menyebabkan terjadinya hipertensi portal dan gagal

hati. Penderita sirosis Laennec lebih berisiko menderita karsinoma sel hati primer

(hepatoselular). 1

6

Page 7: REFERAT SIROSIS HATI

Sirosis Pascanekrotik

Patogenesis sirosis hati menurut penelitian terakhir, memperlihatkan adanya peranan

sel stelata (stellate cell). Dalam keadaan normal sel stelata mempunyai peran dalam

keseimbangan pembentukan matriks ekstraselular dan proses degradasi. Pembentukan

fibrosis menunjukkan perubahan proses keseimbangan. Jika terpapar faktor tertentu yang

berlangsung secara terus menerus (misal: hepatitis virus, bahan-bahan hepatotoksik), maka

sel stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses berjalan terus maka

fibrosis akan berjalan terus di dalam sel stelata, dan jaringan hati yang normal akan diganti

oleh jaringan ikat. 2

Sirosis pascanekrotik agaknya terjadi setelah nekrosis berbercak pada jaringan hati.

Hepatosit dikelilingi dan dipisahkan oleh jaringan parut dengan kehilangan banyak sel hati

dan diselingi dengan parenkim hati normal. Sekitar 75% kasus cenderung berkembang dan

berakhir dengan kematian dalam 1 hingga 5 tahun. Kasus sirosis pascanekrotik berjumlah

sekitar 10% dari seluruh kasus sirosis. Sekitar 25 hingga 75% kasus memiliki riwayat

hepatitis virus sebelumnya. Banyak pasien yang memiliki hasil uji HBsAg-positif, sehingga

menunjukkan bahawa hepatitis kronis aktif agaknya merupakan peristiwa penting. Kasus

HCV merupakan sekitar 25% dari kasus sirosis. Sejumlah kecil kasus akibat intoksikasi yang

pernah diketahui adalah dengan bahan kimia industri, racun, ataupun obat-obatan seperti

fosfat, kontrasepsi oral, metal-dopa, arsenik, dan karbon tetraklorida. 1

Gambaran patologi hati biasanya mengkerut, berbentuk tidak teratur, dan terdiri dari

nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar. Gambaran

mikroskopik konsisten dengan gambaran makroskopik. Ukuran nodulus sangat bervariasi,

dengan sejumlah besar jaringan ikat memisahkan pulau parenkim regenerasi yang

susunannya tidak teratur. 2

Sirosis Biliaris

Kerusakan sel hati yang dimulai di sekitar duktus biliaris akan menimbulkan pola

sirosis yang dikenal sebagai sirosis biliaris. Tipe ini merupakan 2% penyebab kematian

akibat sirosis. 1

Penyebab tersering sirosis biliaris adalah obstruksi biliaris pascahepatik. Stasis

empedu menyebabkan penumpukan di dalam massa hati dan kerusakan sel-sel hati.

7

Page 8: REFERAT SIROSIS HATI

Terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus, namun jarang memotong lobulus seperti

pada sirosis Laennec. Hati membesar, keras, bergranula halus, dan berwarna kehijauan.

Ikterus selalu menjadi bagian awal dan utama dari sindrom ini, demikian pula pruritus,

malabsorbsi, dan steatorea. 1

Sirosis biliaris primer menampilkan pola yang mirip dengan sirosis biliaris sekunder

yang baru saja dijelaskan di atas, namun lebih jarang ditemukan. Penyebab keadaan ini (yang

berkaitan dengan lesi-lesi duktulus empedu intrahepatik) tidak diketahui. Sirosis biliaris

primer paling sering terjadi pada perempuan usia 30 hingga 65 tahun dan disertai dengan

berbagai gangguan autoimun (misal, tiroiditis autoimun atau arthritis rheumatoid). Antibodi

anti-mitokondrial dalam sirkulasi darah (AMA) terdapat dalam 90% pasien. Sumbat empedu

sering ditemukan dalam kapiler-kapiler dan duktulus empedu, dan sel-sel hati seringkali

mengandung pigmen hijau. Saluran empedu ekstrahepatik tidak ikut terlibat. Hipertensi portal

yang timbul sebagai komplikasi, jarang terjadi. Osteomalasia terjadi pada sekitar 25%

penderita sirosis biliaris primer (akibat menurunnya absorpsi vitamin D). 1

Sirosis biliaris primer sering dibagi menjadi empat stadium berdasarkan temuan

morfologik. Lesi yang paling dini (stadium 1), disebut kolangitis destruktif nonsupuratif

kronik; merupakan proses peradangan nekrotikans pada triad portal. Proses ini ditandai oleh

kerusakan duktus biliaris kecil dan sedang, sebukan padat sel radang akut dan kronik, fibrosis

ringan, dan kadang stasis ernpedu. Kadang-kadang ditemukan granuloma periduktus dan

folikel limfe di dekat duktus biliaris yang rusak. Kemudian, infiltrat peradangan berkurang,

jumlah duktus biliaris menurun, dan duktulus biliaris yang lebih kecil berproliferasi (stadium

II). Perkembangan se1ama beberapa bulan sarnpai tahun menyebabkan penurunan duktus

interlobaris, hilangnya sel hati, dan meluasnya fibrosis periportal menjadi jalinan jaringan

parut (stadium III). Akhirnya, terbentuk sirosis, yang dapat bersifat mikronoduler atau

makronoduler (stadium IV). 4

Sirosis biliaris sekunder disebabkan oleh obstruksi duktus koledokus atau cabang

utamanya parsial atau total yang memanjang. Pada dewasa, obstruksi paling sering

disebabkan oleh striktura pasca operasi atau batu empedu, biasanya bersama kolangitis

infeksius. Pankreatitis kronik mungkin menyebabkan striktura biliaris dan sirosis sekunder.

Sirosis biliaris sekunder mungkin juga berkembang pada pasien dengan perikolangitis atau

kolangitis sklerosis idiopatik. Pasien dengan.tumor ganas duktus koledokus atau pankreas

8

Page 9: REFERAT SIROSIS HATI

jarang bertahan hidup cukup lama untuk mengalami sirosis biliaris sekunder. Pada anak,

atresia biliaris kongenital dan fibrosis kistik adalah penyebab sirosis biliaris sekunder yang

sering. Kista koledokus, bila tidak dikenali, mungkin juga merupakan penyebab sirosis

biliaris sekunder yang jarang.4

Obstruksi duktus biliaris ekstrahepatik yang tidak dihilangkan menyebabkan (1) stasis

empedu dan area nekrosis sentrilobulus setempat disertai dengan nekrosis periportal, (2)

proliferasi dan dilatasi duktus dan duktulus biliaris portal, (3) kolangitis steril atau terinfeksi

dengan penumpukan inflitrat polimorfonuklear sekitar duktus biliaris, dan (4) perluasan

saluran portal yang progresif oleh edema dan fibrosis. Ekstravas empedu dari duktus biliaris

interlobulus yang ruptur ke dalam area nekrosis periportal menyebabkan pembentukan

"danau empedu" yang dikelilingi oleh sel pseudoxantomatosa kaya kolesterol. Seperti dalam

bentuk sirosis lainnya, cedera dibarengi dengan regenerasi pada parenkim residual.

Perubahan ini secara bertahap menyebabkan sirosis nodular dengan halus. Pada umumnya,

paling sedikit 3 sampai 12 bulan diperlukan untuk obstruksi biliaris untuk menyebabkan

sirosis. Pembebasan obstruksi sering disertai oleh perbaikan biokimiawi dan morfologik.4

9

Page 10: REFERAT SIROSIS HATI

10

Page 11: REFERAT SIROSIS HATI

Manifestasi Klinis

Gejala-gejala Sirosis

Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu

pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala

awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang,

perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi,

testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut

(sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi

kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan

demam tak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan

gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat,

muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar

konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma. 2

Temuan Klinis

Temuan klinis sirosis meliputi, spider angio maspiderangiomata (atau spider

telangiektasi), suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering

ditemukan di bahu, muka, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada

anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol/testosteron bebas. Tanda ini juga bisa

ditemukan selama hamil, malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula pada orang sehat, walau

umumnya ukuran lesi kecil. 2

Eritema palmaris, warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan. Hal

ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon estrogen. Tanda ini juga tidak

spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada kehamilan, artritis reumatoid, hipertiroidisme, dan

keganasan hematologi. 2

Perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horisontal dipisahkan dengan

warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diperkirakan akibat

11

Page 12: REFERAT SIROSIS HATI

hipoalbuminemia. Tanda ini juga bisa ditemukan pada kondisi hipoalbuminemia yang lain

seperti sindrom nefrotik. 2

Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier. Osteoartropati hipertrofi suatu

periostitis proliferatif kronik, menimbulkan nyeri. 2

Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan kontraktur fleksi

jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik berkaitan dengan sirosis.

Tanda ini juga bisa ditemukan pada pasien diabetes melitus, distrofi refleks simpatetik, dan

perokok yang juga mengkonsumsi alkohol. 2

Ginekomastia secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae

laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion. Selain itu, ditemukan juga

hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan ke

arah feminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat berhenti sehingga dikira

fase menopause. 2

Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil. Tanda ini menonjol

pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis. 2

Hepatomegali, ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal, atau mengecil.

Bilamana hati teraba, hati sirotik teraba keras dan nodular. 2

Splenomegali sering ditemukan terutama pada sirosis yang penyebabnya

nonalkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta. 2

Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan

hipoalbuminemia. Caput medusa juga sebagai akibat hipertensi porta. 2

Fetor hepatikum bau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan

konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat. 2

Ikterus pada kulit dan membran mukosa akibat bilirubinemia. Bila konsentrasi

bilirubin kurang dari 2-3 mg/dl tak terlihat. Warna urin terlihat gelap seperti air teh. 2

Asterixis-bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepak-ngepak dari tangan,

dorsofleksi tangan. 2

Tanda-tanda lain yang menyertai di antaranya: 2

12

Page 13: REFERAT SIROSIS HATI

Demam yang tak tinggi akibat nekrosis hepar.

Batu pada vesika felea akibat hemolisis

Pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder

infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema.

Diabetes melitus dialami 15 sampai 30% pasien sirosis. Hal ini akibat resistensi

insulin dan tidak adekuatnya sekresi insulin oleh sel beta pankreas. 2

Sirosis Laennec

Gambaran klinis perlemakan hati alkoholik sering minimal atau tidak ada sama sekali,

dan kelainan ini mungkin tidak diketahui kecuali timbul penyakit lain (sering berkaitan juga

dengan alkohol) yang membawa pasien berobat. Hepatomegali, kadang disertai nyeri,

mungkin merupakan satu-satunya temuan. Ikterus, edema, dan asites hanya tampak pada

kerusakan hati yang lebih serius. 4

Keparahan klinis hepatitis alkoholik sangat bervariasi, berkisar dari penyakit

asimtomatik atau ringan sampai insufisiensi hati yang fatal. Gambaran klinis hepatitis 13

Page 14: REFERAT SIROSIS HATI

alkoholik mirip dengan gambaran cedera hati toksik atau akibat virus. Pasien sering

mengalami anoreksia, mual dan muntah, malaise, penurunan berat, keluhan abdomen, dan

ikterus. Dapat terjadi demam setinggi 39,4°C (103°F) pada sekitar separuh kasus. Pada

pemeriksaan fisis, sering dijumpai hepatomegali dengan nyeri tekan, dan splenomegali

ditemukan pada sekitar sepertiga pasien. Pasien mungkin memperlihatkan spider angioma

arterial di kulit dan ikterus. Kasus yang lebih parah mungkin disertai asites, edema,

perdarahan, dan ensefalopati. Pada saat datang, temuan sistem saraf pusat rnungkin sulit

dibedakan dengan manifestasi keracunan atau ketagihan alkohol. 4

Walaupun ikterus, asites, dan ensefalopati dapat menghilang setelah masukan alkohol

dihentikan, minum alkohol berlebihan dan terus menerus dan kebiasaan makan yang buruk

biasanya menimbulkan episode dekompensasi hati akut yang berulang. Beberapa pasien

meninggal akibat eksaserbasi akut ini, tetapi sebagian besar pulih setelah beberapa minggu

atau bulan. Bahkan setelah masukan alkohol dihentikan sama sekali, pemulihan klinis

mungkin berjalan lambat, dan kelainan histologik dapat menetap sampai 6 bulan atau lebih.

Ikterus kolestatik yang mirip dengan obstruksi saluran empedu juga dapat timbul pada

sebagian kasus hepatitis alkoholik akut. 4

Sirosis alkoholik secara klinis juga dapat tenang; pada kenyataannya, 10 persen kasus

ditemukan secara tidak sengaja pada saat laparotomi atau autopsi. Pada sebagian besar kasus,

awitan penyakitnya perlahan, biasanya terjadi 10 tahun atau lebih setelah pemakaian. alkohol

berlebihan dan secara lambat makin parah dalam beberapa minggu atau bulan. Anoreksia dan

malnutrisi menimbulkan penurunan berat dan berkurangnya massa otot rangka. Pasien

mungkin mudah mengalami memar, merasa makin lemah, dan sering merasa lelah. Akhirnya

timbul manifestasi disfungsi hepatoseluler dan hipertensi portal, yaitu ikterus progresif,

perdarahan akibat varises gastroesofagus, asites, dan ensefalopati. Awitan akut salah satu dari

komplikasi di atas mungkin merupakan penyebab pasien datang berobat. Pada kasus lain,

sirosis pertama kali tampak nyata sewaktu pasien memerlukan terapi untuk gejala yang

berkaitan dengan hepatitis alkoholik. 4

Hati yang padat dan berbenjol-benjol mungkin merupakan tanda awal penyakit; hati

dapat membesar, normal, atau mengecil. Tanda lain yang sering ditemukan adalah ikterus,

eritema palmaris, angioma laba-laba, pembesaran kelenjar parotis dan lakrimalis; jari gada,

splenomegali, mengecilnya otot, dan asites dengan atau tanpa edema perifer. Pasien laki-laki

14

Page 15: REFERAT SIROSIS HATI

mungkin mengalami kerontokan bulu badan dan/atau ginekomastia serta atrofi testis, yang

seperti tanda di kulit, terjadi akibat gangguan metabolisme hormon, termasuk peningkatan

pembentukan estrogen di jaringan akibat berkurangnya klirens prekursor androstenedion oleh

hati. Atrofi testis mungkin mencerminkan gangguan hormonal atau efek toksik alkohol pada

testis. Pada perempuan, kadang dijumpai tanda virilisasi atau gangguan haid. Kontraktur

Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris yang menimbulkan kontraktur fleksi jari-jari

berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik berhubungan dengan sirosis. 4

Setelah periode 3 sampai 5 tahun, pasien sirosis biasanya mengalami emasiasi, lemah,

dan ikterus kronik. Asites dan tanda hipertensi portal lainnya mulai mencolok. Sebagian besar

pasien sirosis lanjut meninggal akibat koma hepatikum, yang sering dicetuskan oleh

perdarahan varises esofagus atau infeksi. Disfungsi ginjal progresif sering mempersulit fase

penyakit yang sudah terminal ini. 4

Sirosis Pascanekrotik

Pada pasien sirosis yang etiologinya diketahui dan mengalami perkembangan menuju

stadium pascanekrosis, gambaran klinis yang terjadi merupakan perluasan dari proses

penyakit awal. Biasanya gejala klinis berkaitan dengan hipertensi portal dan sekuelenya,

misalnya asites, splenomegali, hipersplenisme, ensefalopati, dan perdarahan varises esofagus.

Kelainan fungsi hati dan hematologik mirip dengan sirosis jenis lain. Pada sebagian kecil

pasien sirosis pascanekrosis, diagnosis ditegakkan secara tidak sengaja pada saat operasi,

autopsi, atau oleh biopsi jarum hati yang dilakukan untuk menyelidiki hepatosplenomegali

asimtomatik. 4

Sirosis Biliaris

Banyak pasien sirosis biliaris primer asimtomatik, dan penyakit pertama kali

diketahui berdasarkan peningkatan kadar fosfatase alkali serum sewaktu pemeriksaan

penapisan rutin. Sebagian besar pasien tersebut tetap asimtomatik untuk jangka waktu lama,

walaupun banyak juga yang mungkin rnengalami cedera hati progresif. 4

Di antara pasien yang simtomatik, 90 persen adalah perempuan berusia 35 sampai 60

tahun. Gejala paling dini yang tersering adalah pruritus, yang mungkin generalisata atau

terbatas di telapak tangan dan kaki. Selain itu, rasa lelah sering merupakan gejala awal yang

mencolok. Setelah beberapa bulan sampai tahun, timbul ikterus dan menggelapnya bagian

15

Page 16: REFERAT SIROSIS HATI

kulit yang terpajan (melanosis). Manifestasi klinis dini lain dari sirosis biliaris primer

mencerminkan gangguan ekskresi empedu. Manifestasi tersebut adalah steatore dan

malabsorpsi vitamin larut lemak, yang sering menyebabkan pasien mudah memar (defisiensi

vitamin K), nyeri tulang akibat osteomalasia (defisiensi vitamin D) yang biasanya terdapat

bersama osteoporosis, kadang buta senja (defisiensi vitamin A), dan dermatitis (mungkin

defisiensi vitamin E dan/atau asam lemak esensial). Peningkatan lipid serum, terutama

kolesterol, yang berkepanjangan menyebabkan deposit lemak subkutis di sekitar mata

(xantelasrna) dan di atas sendi serta tendon (xantoma). Setelah beberapa bulan sampai tahun,

gatal, ikterus, dan hiperpigrnentasi semakin parah. Akhirnya timbul tanda kegagalan

hepatoseluler dan hipertensi portal serta asites. Perkembangan penyakit dapat cukup

bervariasi. Sebagian pasien tidak memperlihatkan perkembangan penyakit selama satu

dekade atau lebih lama, sementara sebagian lagi meninggal akibat insufisiensi hati dalam 5

sampai 10 tahun setelah tanda awal penyakit muncul. Dekompensasi seperti ini sering

diperparah oleh infeksi atau perdarahan varises yang tidak terkontrol. 4

Pada fase awal penyakit, sewaktu pasien asimtomatik atau hanya mengeluh gatal,

pemeriksaan fisis seluruhnya mungkin normal. Kemudian, timbul ikterus dengan keparahan

yang bervariasi, hiperpigmentasi di bagian tubuh yang terpajan, xantelasma serta xantoma

tendinosum dan planar, hepatomegali sedang sampai berat, splenomegali, dan jari tabuh.

Dapat juga ditemukan nyeri tulang, tanda kompresi vertebra; ekimosis, glositis, dan

dermatitis. Bukti klinis sindroma sika dapat dijumpai pada sekitar 75 persen pasien, dan bukti

serologik penyakit tiroid autoimun pada 25 persen. Kelainan lain yang sering ditemukan

adalah artritis rematoid, sindroma CRST, skleroderma, anemia pernisiosa, dan asidosis

tubularis ginjal. Penyakit tulang sering menimbulkan masalah selama perjalanan penyakit.

Dapat terjadi osteomalasia akibat penurunan penyerapan vitamin D, namun osteoporosis

lebih sering ditemukan pada populasi pasien ini (yang sebagian besar adalah perempuan

pascamenopause). 4

Sirosis biliaris primer semakin sering didiagnosis pada tahap prasimtomatik, dengan

ditemukannya peningkatan dua sampai lima kali lipat fosfatase alkali serum sewaktu

pemeriksaan penapisan rutin. Aktivitas 5-nukleotidase serum juga meningkat. Dalam keadaan

ini, kadar bilirubin dan aminotransferase serum biasanya normal, tetapi diagnosis ditunjang

oleh pemeriksaan antibodi antimitokondria yang positif (titer >1:40); Pemeriksaan yang

terakhir relatif lebih spesifik dan sensitif, pemeriksaan yang positif ditemukan pada lebih dari

16

Page 17: REFERAT SIROSIS HATI

90 persen pasien simtomatik. Seiring dengan perkembangan penyakit, kadar bilirubin serum

meningkat secara progresif dan dapat mencapai 510 µmol/L (30mg/dL) atau lebih pada

stadium akhir. Kadar aminotransferase serum jarang melebihi 2,5 sampai 3,3 µkat (150

sampai 200 unit). Sering ditemukan hiperlipidemia, dan juga sering dijumpai peningkatan

kolesterol tidak teresterifikasi dalam serum. Lipoprotein serum (lipoprotein X) yang

abnormal dapat ditemukan pada sirosis biliaris primer tetapi temuan ini tidak spesifik dan

dapat dijumpai pada penyakit kolestatik lain. Defisiensi garam empedu dalam usus

menyebabkan steatore sedang dan gangguan penyerapan vitamin larut lemak dan

hipoprotrombinemia. Pasien sirosis biliaris primer mengalami peningkatan kadar tembaga

dalam hati, tetapi temuan ini tidak spesifik dan dijurnpai pada semua penyakit dengan terjadi

kolestasis berkepanjangan. 4

Tanda dan gejala sirosis biliaris sekunder sama dengan sirosis biliaris primer. Ikterus

dan pruritus biasanya merupakan gambaran yang paling menonjol. Di samping itu, demam

dan/atau nyeri kuadran kanan atas, yang mencerminkan penyakit kolangitis atau kolik biliaris

adalah khas. Manifestasi hipertensi portal ditemukan hanya pada kasus yang lanjut. 4

Peningkatan fosfatase alkali serum dan 5'-nukleotidase seperti hiperbilirubinemia

terkonjugasi hampir selalu ada. Terdapat peningkatan sedang aminotransferase serum. Bila

penyakit tersebut dikomplikasi dengan kolangitis, peningkatan kadar aminotransferase dan

leukositosis lebih berat. Seperti pada sirosis biliaris primer, terdapat kelainan lipid serum

(terrnasuk adanya lipprotein X) dan temuan laboratorium yang sesuai dengan steatore.

Namun, uji antibodi antimitokondria biasanya negatif. 4

Gambaran Laboratoris

Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada waktu

seseorang memeriksakan kesehatan rutin, atau waktu skrinning untuk evaluasi keluhan

spesifik. Tes fungsi hati meliputi aminotransferase, alkali fosfatase, gamma glutamil

transpeptidase, bilirubin, albumin, dan waktu protrombin. 2

Aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksalo asetat (SGOT) dan

alanin aminotransferase atau serum glutamil piruvat transaminase (SGPT) meningkat tapi tak

begitu tinggi. AST lebih meningkat daripada ALT, namun bila transaminase normal tidak

mengenyampingkan adanya sirosis.2 Kenaikan kadar enzim transaminase – SGOT, SGPT

17

Page 18: REFERAT SIROSIS HATI

bukan merupakan petunjuk berat ringannya kerusakan parenkim hati, kenaikan kadar ini

timbul dalam serum akibat kebocoran dari sel yang rusak, pemeriksaan bilirubin,

transaminase dan gamma GT tidak meningkat pada sirosis inaktif. 5

Alkali fosfatase, meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali batas normal atas.

Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer dan sirosis

bilier primer. 2

Gamma-glutamil transpeptidase (GGT), konsentrasinya seperti halnya alkali fosfatase

pada penyakit hati. Konsentrasinya tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik, karena alkohol

selain menginduksi GGT mikrosomal hepatik, juga bisa menyebabkan bocornya GGT dari

hepatosit. 2

Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis hati kompensata, tapi bisa

meningkat pada sirosis yang lanjut. 2

Albumin, sintesisnya terjadi di jaringan hati, konsentrasinya menurun sesuai dengan

perbaikan sirosis. 2

Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis. Akibat sekunder dari pintasan,

antigen bakteri dari sistem porta ke jaringan limfoid, selanjutnya menginduksi produksi

imunogobulin. 2

Waktu protrombin mencerminkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati, sehingga

pada sirosis memanjang.2 Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya

penurunan fungsi hati. Pemberian vit K baik untuk menilai kemungkinan perdarahan baik

dari varises esophagus, gusi maupun epistaksis. 5

Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan dengan

ketidakmampuan ekskresi air bebas.2

Kelainan hematologi anemia, penyebabnya bisa bermacam-macam, anemia

normokrom normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. Anemia dengan

trombositopenia, lekopenia, dan netropenia akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan

hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme. 2

18

Page 19: REFERAT SIROSIS HATI

Pemeriksaan CHE (kolinesterase) ini penting karena bila kadar CHE turun,

kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal/tambah turun akan menunjukan prognosis

jelek.5

Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus

meninggi prognosis jelek. 5

Pemeriksaan marker serologi seperti virus, HbsAg/HbsAb, HbcAg/ HbcAb, HBV

DNA, HCV RNA., untuk menentukan etiologi sirosis hati dan pemeriksaan AFP (alfa feto

protein) penting dalam menentukan apakah telah terjadi transformasi kearah keganasan. 5

Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya

hipertensi porta. Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena pemeriksaannya

non invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang bisa

dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya

massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular, permukaan irregular, dan ada

peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG juga bisa untuk melihat asites,

splenomegali, thrombosis vena porta, serta skrinning adanya karsinoma hati pada pasien

sirosis.2

Tomografi komputerisasi, informasinya sama dengan USG, tidak rutin digunakan

karena biayanya relatif mahal. 2

Magnetic resonance imaging, peranannya tidak jelas dalam mendiagnosis sirosis

selain mahal biayanya.2

Diagnosis

Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan

diagnosis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa

ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium

biokimia/serologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada saat ini penegakan diagnosis

sirosis hati terdiri atas pemeriksaan fisis, laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu

diperlukan pemeriksaan biopsi hati atau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis

kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini. 2

19

Page 20: REFERAT SIROSIS HATI

Pada stadium dekompensata diagnosis kadangkala tidak sulit karena gejala dan tanda-

tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.2 Diagnosis pada penderita suspek

sirosis hati dekompensata tidak begitu sulit, gabungan dari kumpulan gejala yang dialami

pasien dan tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisis sudah cukup mengarahkan kita pada

diagnosis. Namun jika dirasakan diagnosis masih belum pasti, maka USG Abdomen dan tes-

tes laboratorium dapat membantu. 6

Pada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya pembesaran hati dan terasa

keras, namun pada stadium yang lebih lanjut hati justru mengecil dan tidak teraba. Untuk

memeriksa derajat asites dapat menggunakan tes-tes puddle sign, shifting dullness, atau fluid

wave. Tanda-tanda klinis lainnya yang dapat ditemukan pada sirosis yaitu, spider

telangiekstasis (Suatu lesi vaskular yang dikelilingi vena-vena kecil), eritema palmaris

(warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan), caput medusa, foetor

hepatikum (bau yang khas pada penderita sirosis), dan ikterus. 2

Tes laboratorium juga dapat digunakan untuk membantu diagnosis. Fungsi hati kita

dapat menilainya dengan memeriksa kadar aminotransferase, alkali fosfatase, gamma

glutamil transpeptidase, serum albumin, protrombin time, dan bilirubin. Serum glutamil

oksaloasetat (SGOT) dan serum glutamil piruvat transaminase (SGPT) meningkat tapi tidak

begitu tinggi dan juga tidak spesifik. 6

Pemeriksaan radiologis seperti USG abdomen, sudah secara rutin digunakan karena

pemeriksaannya noninvasif dan mudah dilakukan. Pemeriksaan USG meliputi sudut hati,

permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil

dan noduler, permukaan irreguler, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu

USG juga dapat menilai asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran vena porta,

dan skrining karsinoma hati pada pasien sirosis.6

Dari diagnosis sirosis ini kita dapat menilai derajat beratnya sirosis dengan

menggunakan klasifikasi Child Pugh. Klasifikasi Child-Pugh (Tabel 2), juga untuk menilai

prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi

bilirubin, albumin, ada tidaknya asites dan ensefalopati juga status nutrisi. Klasifikasi ini

terdiri dari Child A, B, dan C. Klasifikasi Child-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup.

Angka kelangsungan hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B, dan C

berturut-turut 100, 80, dan 45%.2

20

Page 21: REFERAT SIROSIS HATI

Tabel 2. Klasifikasi Child Pasien Sirosis Hati dalam Terminologi Cadangan Fungsi Hati. 2

Derajat Kerusakan Minimal Sedang Berat

Bil. Serum (mu.mol/dl) < 35 35-50 > 50

Alb.serum (gr/dl) > 35 30-35 < 30

Asites Nihil Mudah dikontrol Sukar

PSE/enselopati Nihil Minimal Berat/koma

Nutrisi Sempurna Baik Kurang/kurus

Sirosis Laennec

Perlemakan hati alkoholik harus dicurigai pada pasien alkoholik dengan hepatomegali

dan uji fungsi hati yang normal atau sedikit terganggu. Perlemakan hati alkoholik dapat

terjadi bersama dengan hepatitis alkoholik atau sirosis. Hepatitis alkoholik harus dipikirkan

pada individu alkoholik yang banyak minum dan mengalami ikterus, demam, pembesaran

hati yang nyeri, atau asites. Gambaran klinis sering ditunjang oleh gangguan uji fungsi hati

dan kelainan laboratorium lain seperti dijelaskan di atas. Hepatitis atau perlemakan hati

alkoholik dapat terjadi bersama dengan sirosis alkoholik.4

Sirosis alkoholik harus sangat dicurigai pada pasien yang memiliki riwayat minum

alkohol berlebihan jangka panjang dan tanda-tanda fisis penyakit hati kronik. Gambaran

klinis dan temuan laboratorium biasanya cukup untuk menentukan ada tidaknya gangguan

hati dan keparahannya. Walaupun biasanya tidak diperlukan untuk memastikan temuan khas

sirosis atau hepatitis alkoholik, biopsi hati lewat jarum perkutis dapat membantu

membedakan pasien dengan penyakit hati yang tidak parah dengan yang mengalami sirosis

dan untuk menyingkirkan bentuk lain cedera hati misalnya hepatitis virus. Biopsi juga dapat

berguna sebagai alat diagnostik untuk mengevaluasi pasien yang gambaran klinisnya

mengisyaratkan penyakit hati alkoholik namun menyangkal minum alkohol. Pada pasien

yang memperlihatkan gambaran kolestasis, dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk

menyingkirkan adanya obstruksi empedu ekstrahepatik. Bila pasien sirosis yang semula stabil

21

Page 22: REFERAT SIROSIS HATI

mengalami perburukan status klinis tanpa alasan yang jelas, harus dicari kemungkinan

komplikasi misalnya infeksi, trombosis vena portal, dan karsinoma hepatoseluler.4

Sirosis Pascanekrotik

Sirosis pascanekrosis harus dicurigai pada pasien yang memperlihatkan tanda dan

gejala sirosis atau hipertensi portal. Biopsi hati dengan jarum atau operasi memastikan

diagnosis, walaupun dapat terjadi kesalahan pengambilan sampel karena proses patologik

tidak uniform. Diagnosis sirosis kriptogenik dicadangkan untuk pasien yang etiologinya tidak

diketahui. Sekitar 75 persen pasien mengalami penyakit progresif walaupun mendapat terapi

suportif dan meninggal dalam 1 sampai 5 tahun akibat komplikasi, yaitu perdarahan varises

yang berlebihan, ensefalopati hepatikum, atau karsinoma hepatoseluler.4

Sirosis Biliaris

Sirosis biliaris primer harus dipertimbangkan pada perempuan usia pertengahan yang

mengalami gatal tanpa dapat dijelaskan atau peningkatan kadar serum fosfatase alkali serta

pada mereka yang gambaran klinis atau laboratoriumnya mengisyaratkan gangguan ekskresi

ernpedu berkepanjangan. Walaupun pemeriksaan antibodi antimitokondria serum yang positif

memberikan bukti diagnostik yang penting, dapat terjadi hasil positif-palsu, sehingga harus

dilakukan biopsi hati untuk memastikan diagnosis. Pada sebagian besar kasus harus

dilakukan evaluasi atas saluran empedu untuk menyingkirkan obstruksi saluran empedu

ekstrahepatik yang dapat disembuhkan, terutama karena seringnya ditemukan kolestasis.4

Sirosis biliaris sekunder sebaiknya dipertimbangkan pada semua pasien dengan bukti

klinis dan laboratorium dari obstruksi yang memanjang terhadap aliran empedu, khususnya

bila terdapat riwayat pembedahan saluran ernpedu atau batu empedu sebelumnya, penyakit

kolangitis asendens, atau nyeri kuadran kanan atas. Kolangiografi (baik perkutaneus maupun

endoskopis) biasanya memperlihatkan proses patologi yang mendasari. Biopsi hati, walau

tidak selalu perlu dari sudut klinis, dapat membuktikan perkembangan sirosis.4

Penatalaksanaan

Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditujukan mengurangi

progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati,

22

Page 23: REFERAT SIROSIS HATI

pencegahan dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatik diberikan diet

yang mengandung protein 1 g/kgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hari.2

Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi

progresi kerusakan hati. Terapi pasien ditujukan untuk menghilangkan etiologi, di antaranya:

alkohol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan

penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat

kolagenik.2

Pada hepatitis autoimun bisa diberikan steroid atau imunosupresif.2

Pada hemokromatosis, flebotomi setiap minggu sampai konsentrasi besi menjadi

normal dan diulang sesuai kebutuhan.2

Pada penyakit hati nonalkoholik; menurunkan berat badan akan mencegah terjadinya

sirosis.2

Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan terapi

utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg secara oral setiap hari selama

satu tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan menimbulkan mutasi YMDD

sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 3 MlU,

tiga kali seminggu selama 4-6 bulan, namun ternyata juga banyak yang kambuh.2

Pada hepatitis C kronik; kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi

standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MlU tiga kali

seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/ hari selama 6 bulan.2

Pada pengobatan fibrosis hati; pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah

kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Di masa datang, menempatkan sel stelata

sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama. Pengobatan

untuk mengurangi aktifasi dari sel stelata bisa merupakan salah satu pilihan. Interferon

mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan pengurangan aktivasi sel stelata.

Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan mencegah pembentukan kolagen, namun belum

terbukti dalam penelitian sebagai anti fibrosis dan sirosis, Metotreksat dan vitamin A juga

dicobakan sebagai anti fibrosis. Selain itu, obat-obatan herbal juga sedang dalam penelitian.2

Pengobatan Sirosis Dekompensata

23

Page 24: REFERAT SIROSIS HATI

Asites; tirah baring dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2

gram atau 90 mmol / hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obatan diuretik.

Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200 mg sekali sehari. Respons

diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki

atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki. Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat

bisa dikombinasi dengan furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Pemberian furosemid bisa

ditambah dosisnya bila tidak ada respons, maksimal dosisnya 160 mg/hari. Parasentesis

dilakukan bila asites sangat besar. Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 liter dan dilindungi

dengan pemberian albumin.2

Ensefalopati hepatik; laktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan amonia.

Neomisin bisa digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil amonia, diet protein

dikurangi sampai 0,5 gr/kg berat badan per hari, terutama diberikan yang kaya asam amino

rantai cabang.2

Varises esofagus; sebelum berdarah dan sesudah berdarah bisa diberikan obat

penyekat beta (propranolol). Waktu perdarahan akut, bisa diberikan preparat somatostatin

atau oktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.2

Peritonitis bakterial spontan; diberikan antibiotika seperti sefotaksim intravena,

amoksilin, atau aminoglikosida.2

Sindrom hepatorenal; mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur

keseimbangan garam dan air.2

Transplantasi hati; terapi definitif pada pasien sirosis dekompensata. Namun sebelum

dilakukan transplantasi ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi resipien dahulu.2

Sirosis Laennec

Sirosis dan hepatitis alkoholik merupakan penyakit serius yang memerlukan

pengawasan medis dan.penatalaksanaan cermat jangka panjang. Terapi penyakit hati yang

mendasari umumnya bersifat suportif. Terapi spesifik ditujukan kepada komplikasi tertentu

misalnya perdarahan varises dan asites. Beberapa penelitian mengisyaratkan bahwa

pemberian prednison atau prednisolon dengan dosis sedang dapat membantu pada pasien

hepatitis alkoholik yang berat dan ensefalopati. Namun, penggunaan glukokortikoid pada

24

Page 25: REFERAT SIROSIS HATI

hepatitis alkoholik masih diperdebatkan dan sebaiknya dicadangkan untuk pasien yang

penyakitnya parah. Walaupun sejumlah penelitian menyarankan penggunaan propiltiourasil

pada penatalaksanaan hepatitis alkoholik akut, cara kerja obat tersebut masih belurn

diketahui, dan efektivitasnya belum benar-benar dipastikan. Yang lebih baru, pada satu

penelitian jangka panjang diperlihatkan bahwa terapi pemeliharaan dengan kolkisin (0,6 mg

per oral dua kali sehari) dapat memperlambat perkembangan penyakit dan memperpanjang

usia pasien penyakit hati alkoholik. Obat lain, misalnya penisilamin dan infus intravena

insulin dan glukagon pernah digunakan secara eksperimental, tetapi efektivitas dan

keamanannya belum dipastikan.4

Pada ketiadaan tanda koma hepatik yang akan datang, pasien sebaiknya dianjurkan

melakukan diet yang mengandung paling sedikit 1 g protein per kilogram berat badan dan

8.500-12.500 kJ (2000 sampai 3000 kkal) per hari. Penggunaan diet yang diperkaya asam

amino rantai-cabang dianjurkan.pada pasien yang diprediposisi ensefalopati hati, tetapi diet

yang berharga ini pada pasien dengan sirosis terkompensasi tidak terbukti. Tambahan

multivitamin setiap hari sebaiknya diresepkan, dengan tambahan dosis tiamin parenteral yang

besar pada pasien dengan penyakit Weruicke-Korsakoff. Pasien tersebut sebaiknya

disadarkan bahwa tidak ada obat yang akan melindungi hati terhadap efek pencernaan

alkohol lebih lanjut. Oleh karena itu, alkohol sebaiknya sama sekali dihindari. Komponen

perawatan lengkap yang penting dari pasien seperti itu didesak untuk menjadi terlibat dalam

program penyuluhan alkohol yang tepat.4

Pada pasien sirosis semua obat harus diberikan dengan hati-hati, terutama obat yang

dikeluarkan atau dimodifikasi melalui metabolisme hati atau jalur empedu. Harus dihindari

pemakaian obat berlebihan yang dapat secara langsung atau tidak langsung mencetuskan

komplikasi sirosis. Misalnya, pengobatan asites yang berlebihan dengan diuretik dapat

menimbulkan gangguan elektrolit atau hipovolemia, yang dapat menimbulkan koma.

Demikian juga, sedatif dosis rendah pun dapat memperparah ensefalopati.4

Sirosis Pascanekrotik

Penatalaksanaan biasanya terbatas pada pengobatan untuk komplikasi hipertensi

portal, termasuk mengatasi asites, menghindari obat atau masukan protein berlebihan yang

dapat mencetuskan koma hepatikum, dan pemberian terapi segera bila terjadi infeksi. Pada

pasien sirosis asimtomatik, penatalaksanaan yang bersifat menunggu saja cukup. Pada pasien

25

Page 26: REFERAT SIROSIS HATI

yang telah mengalami sirosis pascanekrosis akibat penyakit yang dapat diobati, terapi yang

ditujukan kepada penyakit primer dapat menghambat perkembangan penyakit (misal penyakit

Wilson, hemokromatosis).4

Sirosis Biliaris

Tidak terdapat terapi spesifik untuk sirosis biliaris primer. Glukokortikoid tidak

efektif dan bahkan dapat memperparah kelainan tulang. D-Penisilamin pernah dicoba karena

kemampuannya mengikat tembaga dan karena kemungkinan sifat antifibrotik dan

imunomodulatornya. Namun, obat ini tampaknya tidak efektif dan menyebabkan banyak

insidensi efek samping. Sebagian menyarankan bahwa pemberian azatioprin mungkin dapat

memperlambat perkembangan penyakit, tetapi hal ini belum dibuktikan. Kolkisin

diperlihatkan memiliki efektivitas terbatas dalam memperlambat perkembangan penyakit

pada pasien simtomatik dan harus dicoba (dosis 0,6 mg per oral dua kali sehari) kecuali bila

ada keluhan gastrointestinalis. Pemberian metotreksat dosis rendah dilaporkan dapat

memperlambat atau membalikkan proses perkembangan sirosis biliaris primer. Diperlukan uji

klinis terkontrol untuk memastikan peran obat ini dalam penatalaksanaan sirosis biliaris

primer. Siklosporin pernah dianjurkan untuk memperlambat perkembangan penyakit pada

sebuah penelitian yang relatif kecil. Namun, keuntungan terapi ini harus dibandingkan

dengan nefrotoksisitas yang relatif sering terjadi sebelum obat ini dianjurkan untuk kelainan

yang akan menetap seumur hidup ini. Baru-baru ini, terapi ursodiol (13 sampai 15 mg/kg per

hari) juga dilaporkan menghasilkan perbaikan simtomatik dan perbaikan dalam penanda-

penanda biokimiawi serum pada pasien sirosis biliaris primer. Mekanisme kerja asam

ursodeoksikolat dalam mencapai hasil ini belum jelas. Sementara menunggu konfirmasi lebih

lanjut, obat ini umumnya aman dan ditoleransi baik.4

Pengobatan biasanya ditujukan untuk menghilangkan gejala. Walaupun mekanisme

pruritus tidak seluruhnya jelas, kolestiramin, suatu resin oral untuk sekuestrasi garam

empedu, dengan dosis 8 sampai 12 g/hari dapat digunakan untuk menurunkan pruritus dan

hiperkolesterolemia. Steatore dapat dikurangi dengan diet rendah lemak dan mengganti

trigliserida rantai panjang dalam diet dengan trigliserida rantai-sedang. Vitamin A dan K

yang larut lemak harus diberikan secara parenteral dan teratur masing-masing untuk

mencegah atau memperbaiki buta senja dan hipoprotrombinemia. Suplemen Zn mungkin

diperlukan untuk mengatasi buta senja bila refrakter terhadap vitamin A. Osteomalasia dan

26

Page 27: REFERAT SIROSIS HATI

osteoporosis dapat diatasi dengan suplemen kalsium bersama vitamin D oral. Pada penyakit

tahap lanjut, lebih baik digunakan 25 (OH)D3 atau 1 ,25(OH2)D3 daripada vitamin D, karena

gangguan fungsi hati dapat mengurangi konversi vitamin D menjadi metabolit aktif.

Perkembangan sirosis biliaris primer menimbulkan komplikasi yang lazim dijumpai pada

penyakit hati tahap lanjut.4

Penatalaksanaan asites, perdarahan varises, dan ensefalopati juga dilakukan. Selama

beberapa dekade terakhir, telah dibuktikan bahwa transplantasi hati ortotopik merupakan

pengobatan yang sangat efektif bagi pasien sirosis biliaris primer. Analisis berjenjang

terhadap pasien dengan beragam derajat risiko menggunakan model prognostik telah

memperlihatkan adanya peningkatan kesintasan pada semua pasien. Bila tersedia,

transplantasi hati merupakan pengobatan pilihan bagi sirosis biliaris primer tahap lanjut.4

Pembebasan obstruksi aliran empedu, baik dengan pembedahan maupun cara

endoskopis, adalah langkah yang paling penting dalam pencegahan dan terapi sirosis biliaris

sekunder. Dekompresi saluran empedu yang efektif menyebabkan perkembangan gejala dan

ketahanan hidup yang mencolok, bahkan pada pasien dengan sirosis yang ditetapkan. Bila

obstruksi tidak dapat dibebaskan, seperti pada kolangitis sklerosis, antibiotic mungkin

membantu secara akut dalam mengendalikan infeksi yang melapisi atau bila diberikan atas

dasar kronik, seperti terapi profilaksis pada penekanan episode kolangitis asendens yang

berulang. Tanpa pembebasan obstruksi, terdapat progresi yang terus menerus terhadap sirosis

stadium akhir dan manifestasi terminalnya.4

Komplikasi

Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien

sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan komplikasinya.2

Komplikasi yang sering dijumpai antara lain peritonitis bakterial spontan, yaitu

infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal.

Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.2

Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oliguri,

peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal. Kerusakan hati lanjut

menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.2

27

Page 28: REFERAT SIROSIS HATI

Salah satu manifestasi hipertensi porta adalah varises esofagus. Dua puluh sampai

40% pasien sirosis dengan varises esofagus pecah yang menimbulkan perdarahan. Angka

kematiannya sangat tinggi, sebanyak dua pertiganya akan meninggal dalam waktu satu tahun

walaupun dilakukan tindakan untuk menanggulangi varises ini dengan beberapa cara.2

Ensefalopati hepatik, merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-

mula ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan

kesadaran yang berlanjut sampai koma.2

Pada sindrom hepatopulmonal terdapat hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal.2

Prognosis

Prognosis sirosis hati sangat bervariasi dipengaruhi oleh sejumlah faktor, meliputi

etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyait lain yang menyertai. Klasifikasi

Child Pugh, juga dapat digunakan untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan

menjalani operasi. Penilaian prognosis yang terbaru adalah Model for End Stage Liver

Disease (MELD) digunakan untuk pasien sirosis yang akan dilakukan transplantasi hati.2

28

Page 29: REFERAT SIROSIS HATI

Daftar Pustaka

1. Lindseth GN. Gangguan hati, kandung empedu, dan pankreas. Dalam: Price SA, Wilson

LM, editor. Patofisiologi. Volume 1. Edisi ke-6. Jakarta: EGC, 2006.h.472-7; 493-7.

2. Nurdjanah S. Sirosis hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK,

Setiati S, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam,2009.h.668-72.

3. David CW. Cirrhosis. Available from: http://www.emedicine.com/med/topic3183.htm.

Accessed on September 11, 2012.

4. Podolsky DK, Isselbacher KJ. Penyakit hati ynag berkaitan dengan alcohol dan sirosis.

Dalam: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL,

editor. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 4. Edisi ke-13. Jakarta:

EGC, 2000.h.1665-71.

5. Sutadi SM. Sirosis hepatis. Available from:

http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani5.pdf. Accessed on September

12, 2012.

6. Jeffrey AG. Cirrhosis. Available from:

http://www.emedinehealth.com/cirrhosis/article.htm. Accessed on September 11, 2012.

29