Pengelolaan pada Mola Hidatidosa dan Mola Invasif

MOLA HIDATIDOSA

PENDAHULUAN

Mola hidatidosa dan mola invasif termasuk dalam penyakit trofoblas gestasional. Penyakit trofoblas gestasional merupakan kelainan proliferasi sel trofoblas yang berhubungan dengan kehamilan, meliputi mola hidatidosa, mola invasif, placental site trophoblastic tumor dan koriokarsinoma. Menurut WHO, penyakit trofoblas gestasional dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Mola Hidatidosa

Komplit (MHK)

Parsial (MHP)

2. Tumor Trofoblas Ganas (GTT)

Mola invasif

Koriokarsinoma

Tumor troblastik plasenta

Penyakit trofoblastik persisten

Berikut akan dibahas lebih lanjut mengenai Mola hidatidosa dan Mola invasif beserta pengelolaannya.

I. MOLA HIDATIDOSA

Mola hidatidosa merupakan penyakit trofoblas gestasional yang paling sering terjadi. Insidensi penyakit ini bervariasi di seluruh dunia, mulai 1 : 125 persalinan di Meksiko dan Taiwan hingga 1: 1500 di Amerika Serikat. Angka kejadian tertinggi pada wanita usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 40 tahun, sosioekonomi rendah, dan kekurangan asupan protein, asam folat dan karoten. Secara sitogenetik mola hidatidosa diklasifikasikan menjadi mola hidatidosa komplit dan parsial.

1.1Mola Hidatidosa Komplit (MHK)

Pada pemeriksaan makroskopik didapatkan seluruh villi korialis mengalami degenerasi hidropik menyerupai anggur tanpa embrio sementara secara mikroskopik terdapat perubahan hydropik pada villi, avaskuler, disertai hiperplasi dari sito dan sinsitio trofoblas. Resiko berkembangnya tumor trofoblas dari mola hidatidosa tipe komplit dapat mencapai 20%.

Gambar 1 : Gambaran vesikuler dari jaringan Mola Hidatidosa

Gambar 2 : Gambaran histologi Mola Hidatidosa Komplit

Tampak proliferasi pada kedua lapisan sel-sel trofoblas

2. Mola Hidatidosa Parsial (MHP)

Gambaran makroskopik mola hidatidosa parsial mirip dengan mola hidatidosa komplit tetapi terdapat bagian janin atau janin yang biasanya mati. Secara mikroskopik, terdapat perubahan hydropik pada sebagian villi , masih ada gambaran vaskuler, proliferasi hanya terjadi pada lapisan sinsitio trofoblas dan kadang kadang bisa terdapat janin atau jaringan janin yang normal. Resiko berkembangnya koriokarsinoma dari mola hidatidosa parsial adalah sangat rendah (1:1000).

Gambar 3. Gambaran histologis mola hidatidosa parsialis

Tampak selapis sel -sel trofoblas

Dasar Diagnosis

Diagnosis mola hidatidosa ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesis

a. terlambat haid (amenorea)

b. adanya perdarahan pervaginam

c. perut terasa lebih besar

d. tidak terasa adanya pergerakan anak

2. Klinis Ginekologi

Pada pemeriksaaan ditemukan

a. uterus lebih besar dari tuanya kehamilan/ lamanya amenore

b. tidak ditemukan tanda pasti kehamilan, seperti detak jantung anak, balotemen atau gerakan anak.

3. Laboratorium

Kadar (-hCG lebih tinggi dari normal. Kadar (-hCG lebih banyak memiliki nilai prosnogtik dibandingkan dengan nilai diagnostik.

4. USG

Tampak gambaran vesikuler di kavum uteri dan tidak tampak kantung janin maupun bagian janin.

Diagnosis pasti ditentukan oleh hasil pemeriksaan patologi anatomi.

Gambar 4. Pemeriksaan USG pada mola hidatidosa komplit

Tampak gambaran vesikulerTabel 1. Perbedaan gambaran Mola parsialis`dan Mola Komplit

GambaranMola parsialisMola komplit

Karyotip

Gsmbaran patologis

Fetus

Amnion, eritrosit janin

Oedema villosa

Proliferasi trofoblas

Gambaran klinik

Diagnosis

Ukuran uterus

Kista lutein (Theca lutein cyst )

Penyulit

Penyakit pasca molaSeringkali 69,XXX atau 69,XXY

Seringkali ada

Seringkali ada

Variabel,umumnya fokal

Variabel, fokal, ringan sampai sedang

Missed abortion

Small for dates

Jarang

Jarang

Kurang dari 5 10 %Seringkali 46,XX atau 46,XY

Tidak ada

Tidak ada

Difus

Variabel, ringan sampai berlebihan

Kehamilan mola

50 % large for dates

25 % - 30 %

Sering

20 %

Sumber : Cunningham FG et al. Gestational trophoblastic diseases, in Williams Obstetrics, 22 nd Ed, 2005,pp 274

Penatalaksanaan

Terdiri dari 4 tahap, yaitu :

1. Perbaikan keadaan umum

2. Evakuasi jaringan

3. Profilaksis

4. Follow up

Perbaikan Keadaan Umum

Sebelum dilakukan tindakan evakuasi jaringan mola, keadaan umum penderita harus distabilkan dahulu. Tindakan yang dilakukan sebelum penderita dalam keadaan stabil, dapat merangsang terjadinya syok ireversibel, eklampsi atau krisis tiroid yang dapat menyebabkan kematian. Tergantung pada bentuk penyulitnya, kepada penderita harus diberikan :

1. Tranfusi darah, untuk mengatasi syok hipovolemik

2. antihipertensi/ antikonvulsi, seperti pada terapi preeklamsi/ eklamsia

3. Obat anti tiroid, bekerja sama dengan penyakit dalam

4. Untuk emboli paru hanya diberikan terapi suportif, terutama oksigenasi dan antikoagulan sampai gejala akutnya hilang. Jika perlu dirawat di ICU.

Evakuasi Jaringan

Oleh karena mola hidatidosa merupakan suatu bentuk kehamilan yang patologis dan dapat disertai dengan penyulit, pada prinsipnya harus dievakuasi secepat mungkin.

Terdapat 2 cara yaitu :

a. Kuret vakum

Kuret vakum merupakan metode terpilih karena lebih aman, cepat dan efektif untuk mengevakuasi jaringan mola. Kuretase dilakukan langsung apabila jaringan mola telah keluar dan keadaan umum pasien stabil. Sedangkan apabila jaringan mola belum keluar, dilakukan dilatasi kanalis servik dengan batang laminaria selama 12 jam, kemudian diberikan infus dekstrosa 5%, uterotonika (oksitsin) dan narkoleptik. Setelah sebagian besar jaringan dikeluarkan dengan vakum, sisanya dibersihkan dengan kuret tajam. Tindakan kuret hanya dilakukan satu kali. Kuretase berikutnya harus ada indikasi.

b. Histerektomi

Histerektomi hanya dilakukan pada penderita umur 35 tahun ke atas dengan jumlah anak hidup tiga atau lebih. Histerektomi dapat dilakukan dengan jaringan mola intoto atau setelah kuretase. Apabila terdapat kista lutein, maka ovarium harus dipertahankan karena ovarium akan kembali ke ukuran normal setelah titer (-hCG turun.

Pada mola hidatidosa parsial setelah dilakukan evakuasi, selanjutnya tidak perlu tindakan apa-apa. Histerektomi dan upaya profilaksis lainnya tidak dianjurkan.

Profilaksis

Terapi profilaksis bertujuan mencegah terjadinya keganasan di uterus. Terapi profilaksis terutama ditujukan untuk pasien yang memiliki resiko tinggi terjadi persistent trophoblastic disease, yaitu usia diatas 35 tahun, riwayat kehamilan molar sebelumnya dan hiperplasia trofoblas atau pasien dengan kemungkinan follow up yang buruk.

Terdapat dua cara :

1. Histerektomi totalis

2. Kemoterapi diberikan pada pasien yang menolak atau tidak bisa dilakukan histerektomi, atau wanita muda dengan hasil PA yang mencurigakan. Kemoterapi masih menjadi perdebatan karena efek sampingnya yang cukup besar walaupun beberapa penelitian menunjukkan penurunan insidensi

Jenis kemoterapi :

a. Methotrexate (MTX) 20 mg/hari i.m, Asam folat 10 mg 3 kali sehari (sebagai antidote MTX) dan cursil 35 mg 2 kali sehari (sebagai hepatoprotektor) , selama 5 hari berturut-turut.

b. Actinomycin D 1 flacon sehari, selama 5 hari berturut-turut. Tidak perlu diberikan antidote ataupun hepatoprotektor

Follow Up

Seperti diketahui, 20-30% dari penderita pasca mola hidatidosa komplit dapat mengalami transformasi keganasan menjadi tumor trofoblas gestasional. Keganasan dapat terjadi dalam waktu satu minggu sampai tiga tahun pasca evakuasi.

Tujuan dari follow up yaitu :

1. Untuk melihat apakah proses involusi berjalan secara normal. Baik anatomis, laboratoris maupun fungsional, seperti involusi uterus, turunnya kadar -hCG dan kembalinya fungsi haid.

2. Untuk menentukan adanya transformasi keganasan terutama pada tingkat yang sangat dini.

Dalam tiga bulan pertama pasca evakuasi, penderita diminta datang untuk kontrol setiap 2 minggu. Kemudian, dalam tiga bulan berikutnya, setiap satu bulan, selanjutnya enam bulan terakhir, kontrol tiap dua bulan. Penderita juga tidak boleh hamil selama satu tahun, sehingga diberikan kontrasepsi yaitu kondom dan pil, yang diberikan setelah menstruasi kembali normal.

Prognosis

Setelah dilakukan evakuasi jaringan mola secara lengkap, sebagian besar penderita MHK akan sehat kembali, kecuali 15 20% yang mungkin akan mengalami keganasan (TTG).

Umumnya yang menjadi ganas adalah mereka yang termasuk golongan resiko tinggi, yaitu :

1. Umur diatas 35 tahun

2. Besar uterus 20 minggu

3. Kadar -hCG 100.000 mIU/ml

4. Hasil PA menunjukkan gambaran proliferasi trofoblas berlebihan

Dibandingkan dengan MHK, prognosis MHP jauh lebih baik. Hal itu disebabkan oleh tidak adanya penyulit dan derajat keganasannya rendah (4%). Walupun demikian, dalam kepustakaan ditemukan laporan tentang kasus MHP yang disertai metastase ke tempat lain. Penderita pasca-MHP harus difollow up sama ketatnya seperti MHK.

II. TUMOR TROFOBLAS GESTASIONAL (TTG)

1. Mola Invasif (MI)

Mola invasif adalah keganasan pasca mola hidatidosa. Umumnya terjadi dalam 6 bulan pertama pasca evakuasi mola, dengan periode laten rata-rata di bawah 4 bulan. Derajat keganasannya lebih rendah, jarang bermetastasis, tetapi memiliki daya penetrasi yang lebih besar sehingga gelembung mola dapat masuk ke dalam lapisan miometrium. Bahkan dapat menyebabkan perforasi uterus dan menimbulkan perdarahan intra abdomen akut. Gambaran mikroskopik MI hampir mirip dengan MH, tetapi vili korialis dan sel trofoblas ditemukan di antara otot otot miometrium.

Gambar 5. Mola invasif

2. Koriokarsinoma (Kr)

Koriokarsinoma dapat terjadi dari semua jenis kehamilan, baik mola maupun non mola, seperti abortus, kehamilan ektopik maupun kehamilan aterm, tetapi yang tebanyak berasal dari MH. Koriokarsinoma merupakan jenis yang paling ganas diantara TTG yang lain karena dapat berkembang cepat dan bermetastase ke semua organ. Gambaran mikroskopik terdiri dari sel-sel sinsito trofoblas yang atipik disertai daerah hemoragi dan nekrose.

Gambar 6. Gambaran Mikroskopik Koriokarsinoma

3. Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT)

PSTT berasal dari jaringan trofoblas ditempat implantasi plasenta dan mempunyai sifat-sifat klinik yang berbeda dari Koriokarsinoma. Meskipun ukuran tumornya besar, namun pada PSTT kadar -hCG tidak dapat dipakai sebagai tolok ukur pemantauan keberhasilan pengobatan, oleh karena tumor ini sebagian besar berasal dari sel-sel trofoblas intermediet yang menghasilkan -hCG lebih rendah dari pada sel-sel Sinsisio trofoblas. Di samping itu, PSTT lebih resisten terhadap kemoterapi sehingga sering diperlukan terapi kombinasi dengan dosis yang lebih intensif.

4. Persistent Trophoblastic Disease (PTD)/ Koriokarsinima Klinis

Keganasan pada PTD tidak ditentukan secara patologi anatomis, melainkan berdasarkan gambaran klinik, kadar -hCG dan metastasis. Hal ini dikarenakan TTG banyak ditemukan pada wanita muda dengan paritas rendah yang masih memerlukan fungsi reproduksi.Kriteria Tumor Trofoblastik Gestasional pasca Mola

FIGO Oncology Committee menyimpulkan bahwa diagnosis GTN pasca mola dapat ditegakkan bila :

1. Hasil pemeriksaan hCG pasca mola menetap 4 kali berturut turut selama 3 minggu atau lebih ( Hari ke 1 , 7 , 14 , 21 pasca mola ).

2. Hasil pemeriksaan hCG selama 3 minggu berturut turut atau lebih pasca mola , menunjukkan kenaikkan , sekurang-kurangnya selama 2 minggu atau lebih ( hari ke 1 , 7 , 14 pasca mola ).-

3. Kadar hCG tetap tinggi selama 6 bulan atau lebih,

4. Kesimpulan hasil pemeriksaan histologis adalah koriokarsinoma.

Stadium

Pembagian stadium berdasarkan klasifikasi FIGO (1982) sifatnya sederhana dan mengacu pada hasil pemeriksaan klinis serta hasil pemeriksaan thorax foto. Klasifikasi ini tidak membutuhkan langkah-langkah yang lebih rumit dan canggih oleh karena mungkin tidak dapat dilakukan di negara-negara yang sedang berkembang.

Tabel 2. Pembagian stadium Tumor Trofoblas Gestasional FIGO 1982 ( 1 )

Stadium ITumor semata-mata terdapat dalam corpus uteri

Stadium IITumor menyebar ke adnexa, atau keluar dari uterus namun terbatas pada struktur genital.( adnexa, vagina, lig.latum)

Stadium IIITumor menyebar ke paru-paru dengan atau tanpa disertai penyebaran ke traktus genitalis.

Stadium IVTumor menyebar ke tempat-tempat lain.

Sumber : Sub Bagian Onkologi, Bagian Obstetri Ginekologi RSHS/FKUP, Protokol Pengelolaan Penyakit Trofoblas di Lab/UPF Obstetri & Ginekologi, 2002.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan TTG menurut WHO terdapat pilihan antara tindakan pembedahan dan atau pemberian kemoterapi. Tumor trofoblas gestasional merupakan satu satunya tumor ganas yang bisa sembuh sempurna dengan kemoterapi, sehingga pembedahan baru dipertimbangkan bila :

1. Diperlukan untuk menghentikan perdarahan pada tumor di uterus

2. Ada metastasis di otak, atau

3. Pada masa yang resisten terhadap kemoterapi di uterus dan adneksa, paru paru dan atau otak, metastasis di tempat lain. Metastasis di vagina juga dapat diangkat dengan operasi.

Panduan pemberian kemoterapi :

WHO menyarankan penggunaan Skor Prognostik sebagai panduan pemberian kemoterapi.

Tabel 2. Skor Prognostik WHO

Score

Factors 0 1 2 4

Age (Years) < 39 > 39

Antecedent pregnancy Mole Abortion Term

Interval between end of ante-

cedent pregnancy and start of

chemotherapy ( months ) < 4 4 - 6 7 12 > 12

(-hCG (mIU/ml) < 103 103 -104 104 -105 > 105

ABO group (female Xmale) O X A B

A X O AB

Largest tumour,including

uterine ( cm) 3 - 5 > 5

Site of metastasis Spleen,kidney GI tract,liver Brain

No of metastasis identified 1 - 4 5 - 8 > 8

Prior chemotherapy 1 drug > 2

Pada Skor Prognostik dari WHO diatas derajat risiko dibagi atas :

1. Low risk, total score < 4

2. Middle risk, total score 5 - 7 3. High risk, total score > 8

Penderita yang tergolong risiko rendah umumnya cukup diobati dengan kemoterapi tunggal biasanya methotrexate disertai asam folat. Kelompok risiko sedang mendapat pengobatan kombinasi sederhana biasanya kombinasi methotrexate dan actinomycin-D. Sedangkan kelompok risiko tinggi diobati dengan kombinasi kemoterapi yang lebih intensif .

Kemoterapi

Keuntungan kemoterapi pada TTG :

Sangat efektif

Dapat menghilangkan massa tumor, baik yang di dalam maupun luar uterus

Dapat mengembalikan fungsi reproduksi perempuan, khususnya fungsi menstruasi dan fertilitas.

Kerugian kemoterapi :

Biaya mahal dan waktu perawatan lama

Cara pemberian yang tidak nyaman seperti infus atau intratekal

Efek samping yang mengganggu, baik fisik maupun psikis

Sebelum dilakukan kemoterapi, dilakukan pemeriksaan laboratorium dan kemoterapi baru dapat dilakukan bila kadar :

hemoglobin : 10 gr/dl

Leukosit : 4.000/mm3 Trombosit : 100.000/mm3 SGOT/SGPT : 2 kali angka normal

Ureum/kreatinin : normal

Kemoterapi yang banyak digunakan pada TTG adalah : Methotrexate (MTX=M), Actinomycin D (Act D=D), Atopospid (E), Cyclophosphamide (C), Oncovin (O). Antidote yang digunakan adalah Asam folat atau citrovorum rescue, merupakan antidote MTX, diberikan 24 jam setelah pemberian MTX dengan dosis 10-15 mg i.v, atau tablet @ 10 mg, 3 kali sehari. Diberikan juga Cursil sebagai hepatoprotektor pada pemberian MTX dan Etopospid dengan dosis 35 mg 3 kali sehari bersamaan dengan pemberian kemoterapi.

PAGE