7/26/2019 rekom IBI

1/2

Kepada Yth,

Ketua / Pengurus

Ikatan Bidan Indonesia

Cabang Dumai

Dengan Hormat,

Dengan ini saya sebagai anggota IBI Cabang Dumai,mengajukan permohonan untuk dapat

Surat Rekomendasi dari Ketua IBI sebagai penanggungjaab da!am organisasi guna

mungurus Surat I"in Praktik Bidan # SIPB $%

&ama ' Yessika Ruth (u!tom

Ranting ' Dumai Kota

&omor )nggota '

*empat / *g! +ahir ' Bah (unung / - Desember .0

Pekerjaan ' P&S

)!amat ' 1!n% )ir Bersih ((%2ujahir , Dumai

&o% HP ' -345367

)dapun sebagai anggota saya bersedia memenuhi ketentuan yang ber!aku,diantaranya '

a% )kti8 di kegiatan organisasi

b% Sanggup membayar iuran yang te!ah disepakati se!uruh anggota

9% Bersedia memi!iki ke!engkapan sebagai anggota

Dan apabi!a saya tidak memenuhinya, saya bersedia menerima sanksi dari

organisasi%Sebagai ke!engkapan saya !ampirkan '

: Persetujuan ketua ranting: ;oto9opy Ija"ah Bidan: ;oto9opy S*R: Da8tar a!at dan obat : obatan: Denah !okasi dan denah tempat praktek: Pas ;oto ukuran 7 < 0 # +embar $

Dumai,

Yang 2emohon

# Yessika Ruth

(u!tom%)mkeb $

7/26/2019 rekom IBI

2/2