Renpra Tetanus Edit

RENCANA KEPERAWATAN

E. RENCANA KEPERAWATANNama Klien :

DX. Medis : TetanusUmur

:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUANRENCANARASIONAL

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret yang ditandai dengan :

DS:

Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak.

DO:

Pernafasan 28 kali/menit.

Ronchi (+) pada lobu kanan bawah.

Klien batuk

Sekret (+)

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikularis, ditandai dengan :DS Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa membuka mulut sejak 4 hari yang lalu. Ibu klien mengatakan anaknya hanya makan 2-3 sendok saja.DO: BB 12,5 Kg. LLA 18 cm.

Trismus < 3 cm. Porsi makan tidak dihabiskan (2 sendok makan)

Klien tidak mampu menelan

3.Risiko difisit volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake cairan.

Faktor resiko: Trismus < 3 cm.

Klien tidak mampu menelan.4.Resiko aspirasi berhubungan dengan sukar menelan dan akumulasi sekret faktor resiko: Nampak sekret di mulut.

pernafasan 28 kali/menit.


Trismus < 3 cm5.Kurangnya pengetahuan tentang penanganan kejang berhubungan dengan kurang terpajang informasi yang ditandai dengan:

DS:

Ibu klien menanyakan tentang keadaan anaknya. Ibu klien bertanya apa yang dilakukan bila anaknya kejang.DO:

Pendidikan ibu dan ayah SD.Anak akan memperlihatkan kepatenan jalan nafas yang adekuat dengan kriteria:

Jalan nafas bersih

Tidak ada sekret

Pernafasan teratur dan penggunaan otot bantu pernafasan berkurang

Frekuensi pernafasan normal 25 - 50

Anak akan memperlihatkan Status nutrisi terpenuhi dengan kriteria:

Berat badan sesuai usia 16,5 Kg. Makanan 90 % dapat dihabiskan Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak ( protein, lemak, karbohidrat, dan vitamin seimbang )

Anak tidak akan memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan kriteria:

Membran mukosa lembab

Turgor kulit baik

Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria:

Jalan nafas bersih dan tidak ada sekret

Pernafasan teratur

Frekwensi pernafasan normal 25 50 /m

Penggunaan otot bantu pernafasan berkurang

Orang tua dapat memahami tentang perawatan dan penanganan kejang pada anak dengan kriteria :

Orang tua tidak/kurang bertanya tentang keadaan penyakit anaknya

Keluarga tidak gelisah

1. Kaji status pernafasan setiap 4 jam: frekwensi dan irama,

08.00 wita - 20.00 wita 12.00 wita - 24.00 wita 16.00 wita - 04.00 wita2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret

3. Gunakan sulip lidah saat kejang

4. Miringkan ke samping untuk drainage

5. Observasi oksigen sesuai program

6. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1 Amp)

7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

1. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan.

2. Kaji bising usus bila perlu dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang3. Berikan posisi duduk atau tegak selama atau setelah makan.

4. Berikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering5. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan

6. Timbang berat badan setiap minggu.1. Kaji intake dan out put cairan setiap 24 jam

2. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam

3. Berikan dan pertahankan intake oral 1500 2000

4. Berikan cairan parenteral sesuai indikasi dan perkembangan kondisi pasien

5. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya

1. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam

2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati




6. Berikan sedativa (diazepam 2 x 10 mg) dalam 500 cc infus.1. Jelaskan tentang hal-hal yang dapat merangsang kejang; suara, sentuhan-sentuhan, sinar atau lampu yang sangat terang

2. Jelaskan tentang penanganan kejang untuk menghindari injuri seperti pasang sudip lidah, miringkan kepala ke samping untuk drainage

3. Jelaskan agar lingkungan tetap tenang.4. Jelaskan perawatan yang perlu dilakukan oleh orang tua pada anak; memenuhi kebutuhan sehari-hari1. Takipneu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret

2. Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi

3. Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan

4. Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas

5. Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia

6. Mengurangi rangsangan kejang

7. Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia

1. Intervensi dalam menentukan cara pemenuhan nutrisi.

2. Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan absorbsi air.3. Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko aspirasi.

4. Meningkatkan toleransi terhadap nutrisi yang diberikandan proses pencernaan efektif.

5. Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi tubuh

6. Mengevalusai keefektifan dalam pemenuhan kebutuhan atau mengubah pemberian nutrisi

1. Memberikan informasi tentang status cairan atau volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

2. Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler

3. Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh4. Mengoptimalkan intake cairan bila masukan oral tidak efektif. 5. Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan

1. Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret

2. Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi

3. Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan

4. Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas5. Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia

6. Mengurangi rangsangan kejang

1. Pengetahuan orang tua tentang penyebab rangsangan kejang akan mampu melakukan tindakan preventif dan penanganan dini

2. Injury dapat terjadi oleh karena penanganan kejang yang tidak efektif3. Mengurangi rangsangan lingkungan eksternal yang dapat memicu timbulnya kejang.4. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari oleh orang tua dapat membantu memberikan kenyamanan bagi anak dan meningkatkan rasa keterlibatan yang komunikatif

F. IMPLEMENTASI/ EVALUASINO.

DXTGLJAMIMPLEMENTASIEVALUASI

1.

1.

1.8/9/059/9/05

10/9/05I6.0018.00

11.30

11.45

11.5011.55I8.0015.30

15.40

15.45

15.50

18.001. Mengkaji status pernafasan : frekwensi dan irama,

P: 26 X/menit

Irama reguler2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret

3. Menyiapkan sulip lidah dan menggunakannya saat kejang


5. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai program


7. Memertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

.

1. Mengkaji status pernafasan : frekwensi dan irama,

P: 29 X/menit

Irama reguler

2. Melakukan pengisapan lendir dengan hati-hati.3. Memasang sulip lidah saat kejang





1. Mengkaji status pernafasan : frekwensi dan irama,

P: 29 X/menit

Irama reguler

2. Melakukan pengisapan lendir dengan hati-hati.





Jam 16.00

S :Ibu klien mengatakan anaknya masih batuk berdahak

O :


Ronchi (+) pada lobus kanan bawah.

Klien batuk

- Sekret (+)

- Kejang ( - )A :

Bersihan jalan nafas tidak efektif.

P : Lanjutkan intervensi:

1. Kaji status pernafasan : frekwensi dan irama,

7. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret






Jam 12.00

S :

Ibu klien mengatakan anaknya masih batuk berdahak

O :



Klien batuk

- Sekret (+)

- Kejang (+)A :



1. Kaji status pernafasan : frekwensi dan irama,

2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret






Jam 12.00

S :

Ibu klien mengatakan anaknya masih batuk berdahak

O :



Klien batuk

- Sekret (+)

A :



1. Kaji status pernafasan : frekwensi dan irama, 2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan sekret3. Gunakan sulip lidah saat kejang4. Miringkan ke samping untuk drainage5. Observasi oksigen sesuai program6. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1 Amp)7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

.............NO.


2

2.2.8/9/05

9/9/05

10/9/05I6.00

16.1016.3017.00

11.30

11.45

11.50

11.55

15.30

15.40

15.45

18.001. Mengkaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan.

Klien Hanya makan 2-3 sendok

2. Mengkaji bising usus bila perlu dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang.

Peristaltik (+) 5 x/ menit.

3. Memberikan posisi duduk atau tegak selama atau setelah makan.

4. Menganjurkan orang tua klien untuk memberikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering.1. Mengkaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan.

Klien makan 3-4sendok




4. Menganjurkan orang tua klien untuk memberikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering.1. Mengkaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan.

Klien makan 3-4sendok




4. Menganjurkan orang tua klien untuk memberikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering.

Jam 18.00

S :

Ibu klien mengatakan anaknya masih belum bisa membuka mulut.

Ibu klien mengatakan anaknya hanya makan 2-3 sendok saja.O :

BB 12,5 Kg.

LLA 18 cm.

Trismus < 3 cm.

Porsi makan tidak dihabiskan (2 sendok makan)

Klien tidak mampu menelan

A : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan


1. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan.2. Kaji bising usus bila perlu dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang3. Berikan posisi duduk atau tegak selama atau setelah makan.4. Berikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering5. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan6. Timbang berat badan setiap minggu.Jam 19.00

S :


Ibu klien mengatakan anaknya hanya makan 2-3 sendok saja.O : Trismus < 3 cm.

BB 12,5 Kg.

LLA 18 cm.

Porsi makan tidak dihabiskan (3-4 sendok makan)

Klien susah menelan.





4. Berikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering

5. Timbang berat badan setiap minggu.Jam 19.00

S :


Ibu klien mengatakan anaknya hanya makan 2-3 sendok saja.O : Trismus < 3 cm.

BB 12,5 Kg.

LLA 18 cm.

Porsi makan tidak dihabiskan (3-4 sendok makan)

Klien susah menelan.





4. Berikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering

5. Timbang berat badan setiap minggu.

. IPLEMENTASI/ EVALUASINO.


3338/9/05

9/9/05

10/9/05I6.00

16.2017.0018.00

14.30

14.45

14.50

15.55

I8.00

16.30

16.40

16.45

17.50

18.001. Mengkaji intake dan out put cairan setiap 24 jam

2. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam

3. Memberikan minum klien :

Klien minum susu 15 0 cc.

5. Memberikan cairan parenteral sesuai indikasi dan perkembangan kondisi pasien IVFD Dex. 5% 12 tetes/menit

1. Mengkaji intake dan out put cairan setiap 24 jam




4. Memberikan cairan parenteral sesuai indikasi dan perkembangan kondisi pasien

IVFD Dex. 5% 8 tetes/menit

6. Mampertahankan kelancaran tetesan infus.

1. Mengkaji intake dan out put cairan setiap 24 jam




4. Menganjurkan orang tua klien untuk sering memberi minum klien saat bangun/ bisa menelan

4. Memberikan cairan parenteral sesuai indikasi dan perkembangan kondisi pasien

IVFD Dex. 5% 8 tetes/menit

Jam 16.00

S :

Ibu klien mengatakan bahwa klien sulit menelan

O :

Turgor kulit baik

Mukosa mulut lembab

Trismus < 3 cm.

Klien mampu menelan air 150 cc dalam 3 jamA : Resiko defisit volume cairan

P :

1. Kaji intake dan out put cairan setiap 24 jam





Jam 16.00

S :

Ibu klien mengatakan bahwa klien sulit menelan

O :

Turgor kulit baik

Mukosa mulut lembab

Trismus < 3 cm.

Klien mampu menelan air 100 cc dalam 3 jamA : Resiko defisit volume cairan

P :

1. Kaji intake dan out put cairan setiap 24 jam





S :

Ibu klien mengatakan bahwa klien mulai bisa menelan

O :

Turgor kulit baik

Mukosa mulut lembab

Trismus (-).

Klien mampu menelan susu 100 cc dalam 2 jamA : Resiko defisit volume cairan tidak terjadi.P : Pertahankan intervensi

..IMPLEMENTASI/ EVALUASINO.


4

448/9/05

9/9/05

10/9/05I6.00

16.20

17.00

18.00

14.30

14.45

14.50

15.55

I8.00

16.30

18.40

18.45

18.50

18.001. Mengkaji status pernafasan setiap 2-4 jam

P : 26 x/menit

Irama : reguler

Ronchi (+) pada lobus kanan bawah Trismus < 3cm

2. Melakukan pengisapan lendir dengan hati-hati



5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut

6. Penatalaksanaanpemberian sedativa (diazepam 2 x 10 mg) dalam 500 cc infus.

. Mengkaji status pernafasan setiap 2-4 jam

P : 29 x/menit

Irama : reguler

Ronchi (+) pada lobus kanan bawah

Trismus < 3cm


3. Menyiapkan sulip lidah didekat klien




1. Mengkaji status pernafasan setiap 2-4 jam

P : 30 x/menit

Irama : reguler

Ronchi (+) pada lobus kanan bawah

Trismus (-)


3. Menyiapkan sulip lidah didekat klien




Jam 18.00

S :O :faktor resiko:

Nampak sekret di mulut.



Trismus < 3 cmA : Resiko aspirasi

P :






6. Penatalaksanaan pemberian sedativa (diazepam 2 x 10 mg) dalam 500 cc infus.

Jam 18.00

S :O :

faktor resiko:




Trismus < 3 cmA : Resiko aspirasi

P :







Jam 20.00

S :O :

faktor resiko:




Trismus (-)A : Resiko aspirasi

P :







IMPLEMENTASI/ EVALUASINO.


55

8/9/05

12/9/05

I4.00

14.20

15.00

15.30

09.30

09350940

1. Menjelaskan tentang hal-hal yang dapat merangsang kejang; suara, sentuhan-sentuhan, sinar atau lampu yang sangat terang

2. Menjelaskan tentang penanganan kejang untuk menghindari injuri seperti pasang sudip lidah, miringkan kepala ke samping untuk drainage

3. Menjelaskan agar lingkungan tetap tenang.

4. Menjelaskan perawatan yang perlu dilakukan oleh orang tua pada anak; memenuhi kebutuhan sehari-hari

1.Mengkaji ulang kesiapan orang tua dan lingkungan dalam proses Penyuluhan:

Hasil :

- Orang tua/ klien siap mengikuti penyuluhan.

- Ruang diatur/ diset untuk kelancaran penyuluhan.

2.Mempersiapkan lingkungan yang konduksif:

Hasil :

Ruang siap digunakan untuk penyuluhan .

Media penyuluhan siap: Leaf let, Flipchart.

3. Memberikan penyuluhan kesehatan secara singkat dan jelas tentang :

- Pengertian dan penyebab.

Tanda dan gejala

Penatalaksanaan perawatan dan pengobatan

- Pencegahan TetanusJam 20.00

S :

Ibu klien masih menanyakan tentang keadaan anaknya.

Ibu klien bertanya bagaimana kalau nanti anaknya kejang.

O :

-Ibu Klien nampak kurang mengerti

- Pendidikan ibu dan ayah SD.A : Kurang pengetahuan tentang penanganan kejangP : Siapkan untuk penyuluhan kesehatan pada orang tua tentang tetanus ( Pengertian, Penyebab, tanda dan gejala, penatalaksanaan perawatan pengobatan dan pencegahannya )10.00

S : Orang tua dapat menyebutkan kembali:

Pengertian Tetanus secara lengkap 20 %.

4 penyebab Tetanus 15 %

4 tanda/ gejala tetanus 10 %

2 komplikasi tetanus 7,5 % Pencegahan tetanus tidak lengkap 7,5%.

3 cara merawat tetanus 15 %O;

Keluarga kooperatif selama diskusi

Keluarga antusias bertanya tentang hal-hal yang belum dimengerti.

A. Kurang pengetahuan tentang penyakit tetanus teratasi.

P. Pertahankan intervensi

- Tekankan pada keluarga untuk melanjutkan perawatan dirumah.

Renpra Tetanus Edit

Documents

Transcript of Renpra Tetanus Edit