ANEMIA&LEUKEMIABLOK HEMATOLOGIHUSNAFK YARSI 2011

Whats Anemia?Ketidakcukupan massa eritrosit di dalam darah yang mengakibatkan tidak adekuatnya hantaran oksigen ke jaringan perifer.

Classification of AnemiaAnemia Mikrositik HipokromAnemia MakrositikAnemia Normositik Normokrom

Types of AnemiaAnemia Hipokromik MikrositerAnemia defisiensi besiThalasemiaAnemia akibat penyakit kronikAnemia sideroblastikAnemia Normokromatik NormositerAnemia pasca perdarahan akutAnemia aplastik-hipoplastikAnemia hemolitik terutama yang didapatAnemia akibat penyakit kronisAnemia mieloplastikAnemia pada gagal ginjal kronisAnemia pada mielifibrosisAnemia pada sindroma mielodiplastikAnemia pada leukimia akutAnemia MakrositerMegaloblastikAnemia defisiensi folatAnemia defisiensi vitamin B12Non megaloblastikAnemia pada penyakit hati kronikAnemia pada hipotiroidAnemia pada sindroma mielodiplastik

Signs and SymptomsPucat, lemah, lesuOrganomegali (hati, limpa, KGB)Kuning/ikterus anemia hemolitikKoilonikia, angular cheilosis anemia defisiensi besiKelainan neurologis anemia defisiensi vit B12

Pemeriksaan LaboratoriumHbHematokritMCHMCHCMCVFerritinTransferinTIBCEritrositLeukositTombosit

HaemoglobinSuatu protein terkonjugasi yang berfungsi dalam transport oksigen dan karbondioksida.

Umur Hemoglobin (g/dL)Neonatus (tali pusat)13,5 19,51 3 hari (darah kapiler)14,5 22,50,5 2 tahun10,5 13,52 6 tahun11,5 13,5 6 12 tahun11,5 15,512 18 tahun (pria)13,0 16,012 18 tahun (wanita)12,0 14,018 49 tahun (pria)14,0 16,018 49 tahun (wanita)12,0 14,0

Hematokritvolume eritrosit per volume darah 40 48%, 37-42%

RetikulositEritrosit muda yang masih mempunyai sisa RNA pada sitoplasmaNormal: 0,5 -1,5 % (25.000 75.000/L)Hitung retikulosit dapat digunakan untuk menilai peningkatan eritropoiesis, fungsi sumsum tulang, dan respon terhadap terapi

Mean Corpusculer Volume (MCV) Volume rata-rata eritrosit Menurun apabila kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. Indikator kekurangan zat besi yang spesifik setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis disingkirkan. HematokritJumlah Eritrosit

Normal 70-100 fl, Mikrositik Hipokrom < 70 fl Makrositik > 100 flNormositik Normokrom 80-95 fl

Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. HaemoglobinJumlah Eritrosit

Normal 27-31 pgMikrositik Hipokrom < 27 pgMakrositik > 31 pgNormositik Normokrom >26 pg

Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)

MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata.

HemoglobinHematokrit

Normal 30-35%Mikrositik Hipokrom < 30%

Serum IronPengukuran konsentrasi besi yang terikat pada transferin dan bersikulasi di dalam darah.

Ion besi di dalam tubuh berfungsi untuk mengangkut oksigen dan zat-zat makanan ke seluruh tubuh, serta membantu proses metabolisme tubuh dalam menghasilkan energi.

Laki-laki : 59-158 ug/dLPerempuan : 37-145 ug/mL

Ferritinmengukur konsentrasi ferritin atau cadangan besi di dalam tubuh. Sekitar 30% besi yang berada di dalam tubuh, tersimpan sebagai feritin di limpa, sumsum tulang dan hati. Pemeriksaan ini berkorelasi dan berguna pada evaluasi total body storage iron.

Kadar feritin serum normal:Wanita 14-148 g/L Pria 40-340 g/L

Kadar feritin serum < 10g/L menunjukkan cadangan besi tubuh berkurang.

TIBCDilakukan untuk mengetahui jumlah transferin yang berada dalam sirkulasi darah.

Normal 250-400 mg/dl. Versi Lab Klinik di Jakarta 228-428 ug/dL

Saturasi TransferinTransferin mengangkut besi ke jaringan yang mempunyai reseptor transferin, khususnya eritroblas dalam sumsum tulang, yang menggabungkan besi menjadi haemoglobin-Buku Kapita Selekta Hemato

SI / TIBC x 100%

Normal: 25-40%Anemia def. besi: < 5%

merupakan nilai yang menggambarkan suplai Fe ke eritroid sumsum tulang, dan sebagai penilaian terbaik untuk mengetahui pertukaran Fe antara plasma dan cadangan Fe dalam tubuh. Bila saturasi transferin < 16% menunjukkan suplai besi yang tidak adekuat untuk mendukung eritropoiesis, < 7% diagnosis anemia defisiensi besi dapat ditegakkan, sedangkan 7-16% dapat digunakan untuk mendiagnosis anemia defisiensi besi bila didukung oleh nilai MCV yang rendah atau pemeriksaan lainnya.

Eritrosit, Leukosit, TrombositEritrosit 4.5 jt- 5.5 jtLeukosit 4.500-9.000Trombosit 150.000-450.000

Anemia Mikrositik Hipokrom

Pem. LabDefisiensi Besi Radang Kronik / KeganasanPembawa gen ThalassemiaAnemia SideroblastikMCV dan MCHMenurun sebanding anemiaN/Menurun sedikitSangat rendahMCV sering meningkatSIMenurunMenurunNormalMeningkatTIBCMeningkatMenurunNormalNormalReseptor Transferin SerumMeningkatN/BervariasiNormalFerritin SerumMenurunN/MeningkatNormalMeningkatCadangan besi sumsum tulangTidak AdaAdaAdaAdaBesi EritroblasTidak AdaTidak AdaAdaCincinElektroforesis HbNormalNormalHbA2 Normal

Anemia Defisiensi BesiAnemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang

EtiologiKehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahunFaktor nutrisi, yaitu akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan (asupan yang kurang) atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang rendah.Kebutuhan besi meningkat, seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, dan kehamilan

ManifestasiGejala yang khas dijumpai pada defisiensi besiKoilonychiaAtrofi papil lidah, Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan. d. Disfagia yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring

Versi NenaPemeriksaan Darah Tepi Lengkap:

Hb: 400Saturasi Transferin: < 5%kadar feritin serum: < 10

Versi Slide dok EndahKadar Hemoglobin: < 12 gr/ dLMCV&MCH: Menurun sebanding dengan anemia SADT: mikrositik hipokromBesi Serum: MenurunTIBC: MeningkatsTfR: MenurunFerritin serum: MenurunTransferin:Tidak adaBesi eritroblas:Tidak adaElektroforesis HB: Normal

Apa aja sih yang ditemuin?Mikrositik Hipokromanisopoikilositosis: sel pensil, sel target, dan ovalosit/eliptosit Mikrositik ringan Ht < 34% atau Hb < 10 g/dl.Mikrositik hipokrom Ht < 27% atau Hb < 9 g/dl.

Anemia Peny. KronisAnemia yang berhubungan dengan infeksi kronik, inflamasi kronik atau penyakit keganasan bukan dikarenakan perdarahan, hemolisis, ataupun penggantian jaringan sumsum tulang oleh sel tumor

Karakteristik : hypoferremia (SI rendah)feritin N (cadangan besi tubuh adekuat)

Etiologi

Infeksi kronik Peny. Paru : TBC, pneumonia Subacute bacterial endocarditis PID Peny. jamur kronik Osteomielitis MeningitisInflamasi kronik non-infeksius Rheumatoid arthritis SLE Trauma panasKeganasan Karsinoma Peny. Hodgkin Limfoma Non- Hodgkin Leukemia Multiple myeloma

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Darah Tepi Lengkap: Hb : biasanya ringan-sedang (1-2 g/dL dibawah N). Jarang < 9 g/dL Hematokrit 25-40% MCV jarang < 75 fl MCH < 27 pg, RDW LED hitung retikulosit Serum Iron TIBC Feritin N/sTfR normalprotoporfirin bebas Ureum Albumin dan transferin

Anemia Makrositik

Bates I. Approach to the diagnosis and classification of blood diseases. In: Lewis SM, Bain BJ, Bates I, editors. Dacie and Lewis practical haematology. 9th ed. Philadelphia: Churcill livingstone elsevier; 2001. p. 582

Apa aja yang termasuk Anemia Makrositik?Anemia HemolitikAnemia Megaloblastik:- anemia def B12- anemia def Asam folat

Anemia Pernisiosa (?)Salah satu dari banyak jenis keluarga besaranemia megaloblastik. Hal ini disebabkan oleh hilangnya sel parietal lambung, dan ketidakmampuan berikutnya untuk menyerap vitamin B12.

Anemia HemolitikAnemia yang disebabkan oleh peningkatan kecepatan dekstruksi eritrosit.

PucatIkterus ringan yang berfluktuasiSplenomegaliUrobilinogen berlebih

Pem. LaboratoriumBilirubin serum meningkat, tidak terkonjugasi dan terikat pada albuminUrobilinogen urin meningkatSterkobilinogen feses meningkatRetikulositosisHiperplasia eritroid sumsum tulangMikrosferosit, eliptosit, fragmentosit

Anemia Megaloblastik Pucat survival eritrosit hemolisis Ikterus inefektif eritropoiesisGlositis beefy red tongue, stomatitis aptosa, rasa nyeri (oral), def. B12Neuropati Def Folat asimtomatik, pd kehamilan 18 hari defek neural tube.

Pemeriksaan LaboratoriumAnemia makrositik : MCV (>97 fl) dgn retikulositopeniaPansitopeniaSediaan hapus darah tepi :Eritrosit : makrositik, An berat poikilositosis, tear drop cell, eritrosit berinti, Howell-Jolly Bodies, Cabot rings.Leukosit : jumlah , hipersegmentasi neutrofil ( 6 lobus, 4-5 % neutrofil 5 lobus), sel batang raksasa ( Giant Band Cell),Trombosit : jumlah , morfologi N

Bone MarrowHiperselularitasEritropoiesis hiperaktif banyak sel megaloblastik, dominasi prorubrisit, dissosiasi inti-sitoplasmikKromatin inti seperti menghilang kondensasi terhambatKromosom abnormal centromere spreading

Kimia Darah LDH As. Urat Bilirubin indirek Def. B12 Serum B12 & serum THF N/ Def. folat B12 N & THF Def. Folat & B12 B12 & THF Serum Iron N/, Ferritin N/

Anemia Def B12, asam folatMakroovalositLeukopeniGiant stab cellLimfositosis relatifHipersegmentasiAnisopoikilositosisTrombositopeniHiperselulerProrubrisit dominanVit b12/asam folat menurunMegaloblastik

Anemia Normositik Normokrom

ALUR DIAGNOSTIK ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM

Anemia normositik normokrom(MCV, MCH normal) Retikulosit Normal/Rendah Meningkat Morfologi ss tulang Darah samar/ perdarahan lain Normal Abnormal Positif Negatif Anemia Sekunder Perdarahan akut Tes Coomb Anemia pd penyakit kronis Penyakit ginjal Positif NegatifPenyakit hati Hipofungsi endokrin AIHA An.Hemolitik lain Hipoplastik Infiltrasi/fibrosis Diseritropoiesis An.aplastik Leukemia Mielodisplasia MielofibrosisTumor Infeksi

Pemeriksaan Laboratorium1. Akibat peningkatan aktivitas sumsum tulangRetikulositosis LeukositosisEritrosit berinti, polikromasia dalam darah tepiSumsum tulang hiperplasia, eritropoiesis meningkat Cadangan besi meningkat. Pd anemia hemolitik intravaskuler : cadangan besi kurang

Akibat peningkatan destruksi eritrosit Anemia ( normositik normokrom/ makrositik) Kelainan morfologi eritrosit pada sediaan apus dapat berupa :Sferosit : sferositosis herediter, AIHA ( mikro sferosit)Fragmentosit : sistosit, sel helmet ( anemia hemolitik mikroangiopati)Autoaglutinasi : AIHABurr cells : uremiaBite cells : def G-6-PD Heinz bodies (pewarnaan supravital) defisiensi G-6-PD, unstable hemoglobin syndr

Peningkatan bilirubin indirekPeningkatan urobilinogen urin dan fesesLDH serum meningkatPada hemolisis intra vaskular : Haptoglobin dan hemopeksin serum menurunHemoglobinemiaHemoglobinuriaHemosiderinuriaMethemoglobinemia

COOMB TESTpada AIHA Tes Coomb direk mendeteksi adanya antibodi pada permukaan eritrosit.Tes Coomb indirek mendeteksi antibodi antibodi bebas di dalam serum penderita

Anemia AnaplastikPasien digolongkan anemia aplastik berat bila memiliki 3 dari 4 kriteria :

hitung neutrofil kurang dari 500/uLhitung trombosit kurang dari 20.000/uLhitung retikulosit kurang dari 10.000/uL ( 1%)sumsum tulang yang nyata hiposeluler dengan seri hematopoietik yang tersisa kurang dari 20% selama lebih dari 3 minggu.

Pemeriksaan LabKhas : PansitopeniaPada awal anemia aplastik, hanya 1 atau 2 seri sel yang berkurangAnemia berat dengan retikulositopenia.MCV normal, neutrofil dan trombosit rendah, tidak ditemukan sel muda atau sel abnormal.Sumsum tulang hiposeluler dengan peningkatan sel-sel sumsum tulang penunjang (sel plasma, limfosit dan sel reticulum) Limfositosis relatif

LEUKEMIA

Whats Leukemia?Sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi leukosit ganas dalam sumsum tulang dan darah. Sel-sel abnormal ini menyebabkan tibulnya gejala karena: Kegagalan sumsum tulangInfiltrasi organ

Ciri-ciri Umum Leukemia Anemia Trombositopeni Granulositopeni Ekspansi Tulang Leukositosis Arthritis Gout

Pemeriksaan LeukemiaDarah tepi1. Eritrosit Anemia Normositik Normokrom2. Leukosit /N/3. Trombosit SADT1. Sel blast dalam darah tepi2. Auer Rod (AML)3. Anomali Pelger Huet (Hipo/agranular)

SST1. Hitung jumlah sel blast min. 20002. Eritropoesis 3. AML Sel blast > 20% (auer rod +)4. LLA Granulopoesis menurun5. LLK Smudge cell6. Megakariosit dan trombosit menurun

Pewarnaan SitokimiaPOX/MPO, SBB, PAS, NSE, TdT, Asam Fosfatase

ClassificationLeukemia Mielositik:AkutKronis

Leukemia Limfositik:AkutKronis

Another Classification2. Jumlah leukosit dalam darah * Leukemia leukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah lebih dari normal, terdapat sel-sel abnormal * Leukemia subleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal, terdapat sel-sel abnormal * Leukemia aleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal, tidak terdapat sel-sel abnormal

Pemeriksaan Lab AMLAnemia normositik normokromSeri eritrosit menurunTrombositopeniLeukositosisAuer rodSel blast> 20%

Pemeriksaan Lab ALLLeukosit n//hiperleukositosis (>100.000/mm3)Anemia normokromik-normositerTrombositopeniApusan darah tepi: khas sel muda (mieloblast, promielosit, limfoblast, monoblast, eritroblast, atau megakariosit) >5% dari sel berinti pada darah tepipseudo Pelger-Huet AnomalyHiperseluler dengan limfoblas yang sangat banyakLebih dari 90% sel berinti pada LLA dewasaTampak monoton oleh sel blast

CMLMerupakan kelainan klonal dari sel pluripoten hematopoiesis (stem cell)Karakteristik: Kromosom PhiladelphiaTotal Myeloid Mass Terjadi penaikan Myelosit dan Granulosit Dewasa (Neutrofil)Translokasi 9:22

Manifestasi Klinis CMLAnemia Dyspnea, TakikardiaHipermetabolisme : BB menurun, keringat malam (Leukosit , anoreksia)Splenomegali massiveTrombositopeniHiperuricemia

Pemeriksaan Laboratorium CMLLeukositosis Berat >>50.000Mielosit dan Neutrofil Basofil Anemia Normositik NormokromTrombosit bervariasiHiperselulerSitogenetik Kromosom PhiladelphiaAsam urat serum

Pemeriksaan Lab CLLLeukositosisLimfositosisAnemia Normositik NormokromNeutropeniThrombositopeni70-99% sel limfosit maturHiperseluler, dominasi limfosit >30%Smudge cell

Lets Practice!Seorang perempuan 28 tahun datang ke puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan kadar Hb 10 g/dl, Ht 41%, MCV 102fl, MCH 25 pg, MCHC 22%, jumlah leukosit 4300/l, trombosit 128.000/l, retikulosit 0,4%. Pada sediaan apus darah ditemukan morfologi eritrosit makrositik dan hipersegmentasi neutrophil.Apakah diagnosis yang paling mungkin untuk pasien tersebut?a.Anemia aplastikb.Anemia sekunderc.Anemia perdarahand.Anemia defisiensi besie.Anemia defisiensi folat

Lets Practice!Wanita 20 tahun datang ke rumah sakit pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, pemeriksaan lab HB 10g/dl, HEMATOKRIT 41%, MCV 69fL, MCH 20pg, MCHC 32%. Jumlah leukosit dan trombosit normal, sediaan hapus darah tepi ditemukan mikrositik hipokrom, SI 45, TIBC 350, Feritin 125, HB normal. Diagnosa untuk pasient tersebut adalah . . .a. ADB stadium 3ab. ADB stadium 3bc. Thalasemia alfa 2 gen delesid. Anemia penyakit kronike. Anemia sekunder

Lets PracticeLaki-laki datang ke dokter dengan anemia. Nilai lab: seri eritrosit turun, trombositopenia, leukositosis. Ditemukan ada auer rod. Diagnosis?CLLALLAMLCMLReaksi Leukemoid

***