RIWAYAT PELAHIRAN

CAESARBeberapa masalah dalam ilmu kebidanan modern telah sama kontroversialnya dengan penatalaksanaan wanita yang pernah memiliki riwayat pelahiran caesar. Selama banyak dekade, uterus dengan parut diyakini sebagian besar ahli dikontraindikasikan untuk melahirkan karena khawatir akan ruptur uterus. Pada tahun 1916, Cragin membuat sebuah pernyataan yang sering disebut-sebut, terkenal, dan saat ini tampak berlebihan, yaitu, "Sekali caesar, selalu caesar." Mengingat hal tersebut bahwa ketika pernyataan ini dibuat, hampir semuanya menggunakan insisi uterus vertikal klasik. Bahkan, beberapa rekan pada masa itu tidak sepenuhnya setuju dengan pernyataan beliau. Sebagai contoh, J. Whitridge Williams (1917) menyebut pernyataan tersebut sebagai "sebuah pernyataan yang dilebih-lebihkan" dalam Williams Obstetrics edisi keempat.

Pada tahun 1920-an, teknik insisi uterus transversal- rendah dikenalkan oleh Kerr (1921). Institusi obstetris selanjutnya melaporkan bahwa meskipun ruptur uterus terjadi sedikitnya 4 persen dari riwayat insisi klasik, hanya sekitar 0,5 persen dari insisi transversal yang mengalami ruptur. Sementara dilakukan pengawasan secara seksama, pada awal tahun 1950-an dengan insisi transversal rendah menimbulkan sejumlah laporan yang menjelaskan keputusan de facto raengenai percobaan persalinan pada beberapa wanita tanpa indikasi rekuren pelahiran caesar. Bahkan dengan pelahiran caesar berulang menjadi norma yang ditetapkan, Hellman dan Pritchard (1971) menulis dalam Williams Obstetrics edisi ke-14 bahwa "banyak institusi terpercaya melaporkan angka pelahiran per vagina setelah riwayat seksio caesar tanpa kesulitan sebesar 30 hingga 40 persen." Pada tahun 1978, Merrill dan Gibbs melaporkan bahwa pelahiran per vagina yang berikutnya diselesaikan dengan selamat di Universiaa Texas di San Antonio pada 83 persen wanita dengan riwayat pelahiran caesar.

Oleh karena itu, perhatian kembali ditujukan pada pelahiran per vagina terutama sejak angka pelahiran Caesar primer terus meningkat dalam jumlah yang luar biasa. Antara tahun 1980 dan 1988, sebagai contoh, angka operasi Caesar melonjak dari 17 ke 25 persen. Sementara itu, diperoleh lebih banyak data bahwa ruptur uterus jarang terjadi dan jarang menjadi bencana. Sebagai usaha untuk mengatasi peningkatan angka pelahiran caesar, American College of Obstetricians and Gynecologists (1988) merekomendasikan bahwa sebagian besar wanita yang sebelumnya pernah satu kali menjalani pelahiran caesar transversal rendah harus dikonseling untuk mencoba persalinan pada kehamilar berikutnya. Sebagai akibatnya, frekuensi kelahiran per vagina setelah caesar (vaginal birth after caesam)biasanya disebut VBACmeningkat secara bermakna. Seperti yang terlihat dalam Gambar 26-1, pada tahun 1996 hampir sepertiga wanita dengan riwayat caesar dilahirkan per vagina. Pitkin (1991), editor Obstetrics and Gynecology saat itu, menulis bahwa "tanpa pertanyaan, perubahan paling bermakna dalam praktik kebidanan selama dekade terakhir adalah penatalaksanaan wanita dengan riwayat pelahiran Caesar.PERCOBAAN PERSALINAN VERSUS PELAHIRAN CAESAR BERULANG

Risiko Terkait Sejak tahun 1989, dengan meningkatnya jumlah yang mencoba pelahiran per vagina, makin banyak laporan mengenai peningkatan angka ruptur uterus serta morbiditas dan mortalitas perinatal menyebabkan beberapa ahli berpikir bahwa VBAC mungkin lebih berisiko daripada yang diperkirakan (Flamm, 1997; Leveno, 1999; Scott, 1991). Pada tahun 1998 dan 1999, American College of Obstetricians and Gynecologists mengeluarkan Practice Bulletins terkini yang mendukung VBAC, tetapi juga menganjurkan pendekatan yang hati-hati. Selanjutnya, lebih sedikit wanita yang menjalani VBAC, dan terdapat peningkatar yang bersamaan dalam angka pelahiran caesar keseluruhar (lihat Gbr. 26-1). Pada tahun 2007, angka VBAC di Amerika Serikat menurun hingga 8,5 persen (Hamilton dkk., 2009).

GAMBAR 26-1 Angka pelahiran caesar total dan primer dan angka kelahiran per vagina setelah caesar sebelumnya (vaginal birth after previous caesarn {VBAC}): Aerika Serikat, 1989-2004. "VBAC = jumlah kelahiran per vagina setelah pelahiran sesar sebelumnya per 100 kelahiran. "Persentase semua kelahiran hidup dengan pelahiran caesar. cJumlah pelahiran caesar primer per 100 kelahiran hidup pada wanita tanpa riwayat pelahiran caesar. Dari National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement, 2006.Risiko pada JaninReptur uterus dan komplikasi yang berkaitan dengannya jelas meningkat pada percobaan persalinan. Tetapi beberapa ahli telah memperdebatkan bahwa faktor-faktor ini hanya berperan minimal dalam keputusan untuk mencoba VBAC Lirena karena risiko absolutnya rendah. Salah satu penelitian terbesar dan paling komprehensif yang dirancang untuk menguji risiko akibat VBAC dilakukan oleh Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network dan dilaporkan oleh Landon dkk., (2004). Dalam penelitian prospektif yang dilakukan pada 19 Pusat Medik Akademik ini, prognosis dari hampir 18.000 wanita yang menjalani percobaan persalinan dibandingkan dengan lebih dari 15.000 wanita yang menjalani pelahiran caesar berulang elektif. Seperti dalam Tabel 26-1, meskipun risiko terjadinya ruptur uterus lebih tinggi pada wanita yang menjalani percobaan persalinan, risiko absolutnya kecil hanya 7 per 1.000. Namun sebaliknya, tidak terjadi ruptur uterus pada kelompok pelahiran caesar elektif. Hal yang perlu diperhatikan adalah, angka lahir mati dan hypoxic ischemic encephalopathy lebih besar secara bermakna pada kelompok percobaan persalinan. Beberapa ahli lain telah melaporkan hasil serupa (Chauhan dkk., 2003; Mozurkewich dan Hutton, 2000).

Dalam sebuah penelitian lain, Smith dkk., (2002) menganalisis prognosis pada percobaan persalinan dibandingkan dengan prognosis pelahiran caesar berulang terencana pada hampir 25.000 wanita dengan riwayat pelahiran caesar. Risiko kematian perinatal akibat pelahiran adalah 1,3 per 1.000 di antara 15.515 wanita yang menjalani VBAC. Meskipun risiko absolutnya juga kecil, angka ini I1 kali lebih besar daripada risiko kematian perinatal pada 9.014 wanita yang menjalani pelahiran caesar berulang terencana.

Secara kolektif, data-data ini menunjukkan bahwa risiko absolut ruptur uterus akibat percobaan persalinan menye- babkan kematian atau cedera pada janin yaitu sekitar 1 per 1.000. Karena itu, kontroversi utama mengenai penatalaksanaan wanita dengan riwayat pelahiran caesar bersumber dari pertanyaan: Apakah risiko 1 per 1.000 memiliki janin yang tidak sehat meninggal atau cedera akibat percobaan persalinan dapat diterima?Tabel 26-1 Komplikasi pada Wanita dengan Riwayat Pelahiran Caesar di NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network, 1999-2002.

KomplikasiKelompok Percobaan

Persalinan n = 17.898%Kelompok Caeasar

Berulang Elektif n = 15.801(%)Rasio Odd (Interval Kepercayaan 95%)Nilai-P

Ruptur Uterus

Dehisensi Uterus

Histerektomi

Penyakit Tromboemboli

Transfusi

Infeksi Uterus

Kematian Maternal

Lahir-mati Antepartuma 37-38 minggu

39 minggu atau lebih

Lahir-mati intrapartuma 37-38 minggu

39 minggu atau lebih

HIE AtermaKematian Neonatus Aterma124 (0,7)

119 (0,7)

41 (0,2)

7 (0,04)

304 (1,7)

517 92,9)

3 (0,02)

18 (0,4)

16 (0,2)

1

1

12 (0,08)

13 (0,08)0

76 (0,5)

47 (0,3)

10 (0,1)

158 (1,0)

285 (1,8)

7 (0,04)

8 (0,1)

5 (0,1)

0

0

0

7 (0,05)N/A

1,38 (1,04-1,185)

0,77 (0,51-1,17)

0,65 (0,24-1,62)

1,71 (1,45-2.08)

1,62 (1,40-1,87)

0,38 (0,10-1,46)

2,93 (1,27-6,75)

2,70 (0,99-7,38)

N/A

N/A

N/A

1,82 (0,73-4,57),,001

,03

,22

,32