7/26/2019 RM IGD.docx

1/4

SAKIT UMUM DAERAH 45

KABUPATEN KUNINGAN

Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*

TRIAGE INSTALASI GAWAT DARURAT (1)LABEL PASIEN

Nama :

Tanggal Lahir/Jenis el :

N!" R# :

Alama$ :

(%ara& 'iisi a$a menem&elan

s$ier *ila a'a)

Tanggal :Jam :ALERGI

+BAT

1"

,"

-"

."

IN0ESIU

S

HIJAU

KUNING

MERA

H

HITAM

B" ,2,.

B" 13 4

15J" 11

U" .

A" 13

6ATATAN TERINTEGRASI

DIISI OLEH PERAWAT

Tanggal & Jam Menghubungi RSDM (jika diirujuk) :

dibawa e RSDM !leh : " Kelua#ga " Da$ang %endi#i " !li%i "'ainlain :Tanggal Keelaaan : Tem*a$ Te#+adin,a :Ke%ada#an : " Sada# *enuh " Dengan %ua#a-*e#in$ah " Dengan #ang%ang

n,e#i " $ida ada #e%*!n

G.S : E M / T!$al G.S :

TANDA 7ITAL

Teanan 'arah :mmHg Na'i : 0-meni$ Perna8asan :0-meni$ Sh :1.

N,e#i : " Tida " 2a3 ene$u% : Du#a%i :

'!a%i :

44 : Kg T4 : m IMT : (44-T4(m)5S$a$u% Gi6i : " Ku#ang "

N!#mal " 'ebih

A*aah *a%ien mengalami *enu#unan be#a$ badan dalam 7 bulan $e#ahi#

" Tida " 2a

" 1 8 9 bulan

(NIS)

" 9 4ulan 7 Tahun

(;'A.. AIN S.A'E)

" .

7/26/2019 RM IGD.docx

2/4

A*aah *a%ien mengalami *enu#unan a%u*an maan dalam 9 minggu $e#ahi#

" Tida " 2a

+NSEP DIRI DAN +GNITI0 :

*enge$ahuan $en$ang *en,ai$n,a

%aa$ ini :

" $ida $ahu " %edii$ $ahu

" menge#$i dan memahami

e#awa$an-$indaan ,ang dilauan :

" menge#$i " $ida menge#$i

A*aah ada *e#a%aan :

" u$u% a%a " ende#i$aan

" be#%alah a$au *engam*unan "

eewa

RISI+ JATU% : Rendah " Sedang

" Tinggi

ANALISA #ASALA% EPERAWATAN/EBIDANAN 4e#%ihan +alan na*a% $ida

eFe$iF

enu#unan u#ah +an$ung

K!*ing Indiidu $ida

eFe$iF

Ri%i! InFe%i-Se*%i%

Ke%eimbangan ai#an &

Ele$#!li$

In!n$inen%ia -Re$en%i!

u#in Men,u%ui u#ang eFe$iF

Ke#u%aan e#$ua#an ga%

In$!le#an%i a$i$a%

Gangguan M!bili$a% %i

Ha#ga di#i #endah

Gangguan in$eg#i$a% uli$ -

+a#ingan

Gangguan !munia%i

e#bal

Ri%i! K!m*lia%i %,!

anaa$i

!la na*a% $ida

eFe$iF

Ri%i! .ide#a

Tumbuh embang

Hi*e#$e#mia -

Hi*!$e#mia

Ku#ang *e#awa$n

di#i

Gangguan *!la

$idu# Kelebihan -u#ang

!lume ai#an

N,e#i

Dia#e

Ri%i!

+a$uh

.ema%

e#

da#ahan

K!n%$i*a%i

e#ubahan *e#Fu%i +a#ingan +an$ung *a#u - +a#ingan !$a -*e#iFe# e#ubahan nu$#i%i Ku#ang - lebih da#i ebu$uhan

Diagn!%a Kebidanan :

'ainlain

I#PLE#ETASI :

Pera9a$

(

)

7/26/2019 RM IGD.docx

3/4

Tan'a Tangan

Nama Terang D!$er

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45

KABUPATEN KUNINGAN

Jln. Jend. Sudirman N. !" Tel#. $%&'&( ")*""5+a,. $%&'&( ")4)%*

TRIAGE INSTALASI GAWAT DARURAT (,)

LABEL PASIENNama :

Tanggal Lahir/Jenis el :

N!" R# :

Alama$ :

(%ara& 'iisi a$a menem&elan s$ier *ila a'a)

Tanggal :

Jam :

DIISI +LE% D+TERAnamne%ia : " Au$!anamne%i% " Al!anamne%i% :

(Keluhan U$ama3 Riwa,a$ en,ai$ Sea#ang3 Riwa,a$ en,ai$

Dahulu-Kelua#ga)

eme#i%aan ;i%i:

7/26/2019 RM IGD.docx

4/4

Diagn!%i% :

lanning :

Tindaan :

InF!#ma%i dan Edua%i $en$ang :

Ha%il eme#i%aan : " 2a "

Tida

Diagn!%a : " 2a "

Tidaeng!ba$an-$indaan : " 2a "

Tida

Penerima In8!rmasi E'asi

()Tanda Tangan & Nama Te#ang

Di$e#u%an Ke*ada d!$e# - KSM :

D!$er Jaga IGD

( )

Tan'a

Tangan Nama Terang D!$er