BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hipertensi merupakan salah satu penyakit system kardiovaskuler

yang banyak dijumpai di masyarakat. Hipertensi bukanlah penyakit

menular, namun harus senantiasa diwaspadai. Tekanan Darah tinggi atau

Hipertesi dan arteriosclerosis ( pengerasan arteri ) adalah dua kondisi pokok

yang mendasari banyak bentuk penyakit kardiovaskuler. Lebih jauh, tidak

jarang tekanan darah tinggi juga menyebabkan gangguan ginjal.Sampai saat

ini, usaha-usaha baik mencegah maupun mengobati penyakit hipertensi

belum berhasil sepenuhnya, karena adanya factor-faktor penghambat seperti

kurang pengetahuan tentang hipertensi (pengertian, tanda dan gejala, sebab

akibat, komplikasi ) dan juga perawatannya. Saat ini, angka kematian karena

hipertensi di Indonesia sangat tinggi. Jumlah penderita hipertensi di seluruh

dunia diperkirakan 972 juta jiwa atau setara dengan 26,4 persen populasi

orang dewasa.  Angka prevalensi hipertensi di Indonesia berdasarkan

riskesdas (riset kesehatan dasar) 2007 mencapai 30 persen dari populasi.

Dari jumlah itu, 60 persen penderita hipertensi berakhir pada stroke.

Sedangkan sisanya pada jantung, gagal ginjal, dan kebutaan. Sementara di

dunia Barat, hipertensi justru banyak menimbulkan gagal ginjal, oleh karena

perlu di galakkan pada masyarakat mengenai pengobatan dan perawatan

Hipertensi.

1

Data survey dari Tim Kesehatan Pada tanggal 24 Januari 2005

jumlah pasien 5 rumah sakit di Kota Banda Aceh Menunjukkan Tingkat

Penderita Hipertensi Mencapai 3%. Sisanya ISPA 30%, Gatal-gatal 25%,

Nyeri lambung 12%, Kejiwaan 10%, Luka-luka 9%, Malaria 5%, Diare 3%,

Radang paru-paru 1%, Sakit kepala 1%, Penyakit lain 1 %.

B. Tujuan Penulisan

Untuk memperoleh gambaran tentang penyakit hipertensi dan

segitiga epidemiologinya.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian

Hipertensi adalah tekanan darah persisten di mana tekanan sistoliknya

di atas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg (Smeltzer dan

Bare, 2002 : 896).

Hipertensi adalah tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan

diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya. Mempunyai rentang dari

tekanan darah normal tinggi sampai hipertensi maligna (Doengoes, 2000 :

39).

B. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan,

yaitu :

1. Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui

penyebabnya disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95 %

kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan,

hiperaktifitas susunan saraf simpatis, sistem renin angiotensin, defek dalam

ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca interseluler, dan faktor-faktor yang

risiko seperti obesitas, alkohol, merokok.

2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, penyebab spesifiknya

diketahui seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi

3

vaskuler renal, hipertensi aldosteronisme primer, dan sindrom chusing,

feokromositoma, koarkfasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan

kehamilan dan lain-lain.

C. Manifestasi Klinis

Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya

gejala. Bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada

ginjal, mata, otot atau jantung. Gejala lain yang sering ditemukan adalah

sakit kepala, epistaksis, mara, telinga berdengung, rasa berat di tengkuk,

sukar tidur, mata berkunang-kunang, dan pusing (Mansjoer, Arif dkk, 2001 :

518).

Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan apapun

selain tekanan darah yang tiinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan

pada retina, seperti perdarahan eksudat (kumpulan cairan), penyempitan

pembuluh darah dan pada kasus berat edema pupil (edema pada diskus

optikus).

Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakkan

gejala sampai bertahun-tahun. Gejala, bila ada biasanya menunjukkan

adanya kerusakan vaskuler dengan manifestasi yang khas sesuai sistem

organ yang di vaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan. Penyakit

arteri koroner dengan angina adalah gejala yang paling menyertai hipertensi.

Hipertensi ventrikel kiri terjadi sebagai respon peningkatan beban kerja

ventrikel saat dipaksa berkontraksi melawan tekanan sistemik yang

4

meningkat apabila jantung tidak mampu lagi menahan peningkatan beban

kerja, maka dapat terjadi gagal jantung kiri. Perubahan patologis pada ginjal

dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi pada malam

hari) dan azotema (peningkatan nitrogen urea darah dan kreatinin).

Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau serangan

iskemik transien yang termanifestasi sebagai paralisis sementara pada satu

sisi (hemiplegia) atau gangguan tajam penglihatan. Pada penderita stroke,

dan pada penderita hipertensi disertai serangan iskemia, insidens infark otak

mencapai 80%.

D. Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah

terletak di pusat vasomotor pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini

bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis ke

ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin

yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, di

mana dengan di lepaskannya norepineprin mengakibatkan konstriksi

pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat

mempengaruhi respons pembuluh darah, terhadap rangsang vasokonstriktor.

Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepineprin, meskipun

tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan di mana sistem saraf simpatis merangsang

pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga

5

terangsang, mengakibatkan tambahan aktifitas vasokonstriksi. Medula

adrenal mensekresi epineprine, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks

adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya yang dapat memperkuat

respons vasokonstiktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang

mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan

renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian di

ubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada

gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini

menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan

peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung

mencetuskan keadaan hipertensi.

Pertimbangan gerontologis perubahan struktural dan fungsional pada

sistem pembuluh perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah

yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis,

hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos

pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi

dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar

berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang

dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curah

jantung dan peningkatan tahanan perifer.

E. Penatalaksanaan

Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah mencegah

terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan

6

mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90 mmHg. Efektifitas setiap

program ditentukan oleh derajat hipertensi, komplikasi, biaya perawatan dan

kualitas hidup sehubungan dengan terapi.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pendekatan

nonfarmakologis, termasuk penurunan berat badan, pembatasan alkohol,

natrium dan tembakau, latihan dan relaksasi merupakan intervensi wajib yan

harus dilakukan pada setiap terapi antihipertensi. Apabila penderita

hipertensi ringan berada dalam resiko tinggi (pria perokok) atau bila tekanan

darah sistoliknya menetap, di atas 85 atau 95 mmHg dan sistoliknya di atas

130 sampai, 139 mmHG, maka perlu dimulai terapi obat-obatan.

Algoritma penanganan yang dikeluarkan oleh joint national on

detection evaluation and treatment of high blood pressure memungkinkan

dokter memilih kelompok obatyang mempunyai efektifitas tertinggi, efek

samping paling kecil dan penerimaan serta kepatuhan pasien. Dua kelompok

obat tersedia dalam terapi pilihan pertama, diuretik dan penyekat beta.

Apabila pasien dengan hipertensi riingan sudah terkontrol selama setahun

terapid apat diturunkan. Agar pasien mematuhi regimen terapi yang

diresepkan, maka harus dicegah pemberian jadwal terapi obat-obatan yang

rumit.

F. Komplikasi

1.Perdarahan retina

2.Gagal jantung kongestif

7

3.Infufisiensi ginjal

4.CVA (cerebro vaskuler accident)

G. Segitiga Epidemiologi Dari Penyakit Hipertensi

Menurut model ini, apabila ada perubahan dari salah satu faktor, maka

akan terjadi perubahan keseimbangan diantara mereka, yang berakibat akan

bertambah atau berkurangnya penyakit yang bersangkutan.

1. Host (Penjamu)

Faktor-faktor yang dapat menimbulkan penyakit hipertensi pada

penjamu :

a. Daya Tahan Tubuh Terhadap Penyakit

Daya tubuh seseorang sangat dipengaruhi oleh kecukupan gizi,

aktifitas, dan istirahat. Dalam hidup modern yang penuh kesibukan

juga membuat orang kurang berolagraga dan berusaha mengatasi

stresnya dengan merokok , minum alkohol, atau kopi sehingga

daya tahan tubuh menjadi menurun dan memiliki resiko terjadinya

penyakit hipertensi.

b. Genetis

Para pakar juga menemukan hubungan antara riwayat keluarga

penderita hipertensi (genetik) dengan resiko untuk juga menderita

penyakit ini.

8

c. Umur

Penyebaran hipertensi menurut golongan umur agaknya terdapat

kesepakatan dari para peneliti di Indonesia. Disimpulkan bahwa

prevalensi hipertensi akan meningkat dengan bertambahnya umur.

Sebagai gambaran saja, berikut ini dikutipkan salah satu hasil

penelitian tentang penyebaran menurut umur tersebut Prevalensi

6-15% pada orang dewasa. Prevalensi meningkat menurut usia.

Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang

mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus

meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus

meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara

perlahan atau bahkan menurun drastis. Tetapi di atas usia tersebut,

justru wanita (setelah mengalami menapouse ) berpeluang lebih

besar. Para pakar menduga perubahan hormonal berperan besar

dalam terjadinya hipertensi di kalangan wanita usia lanjut. Namun

sekarang penyakit hipertensi tidak memandang golongan umur.

d. Jenis Kelamin

Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 1995 menunjukkan

prevalensi penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi di

Indonesia cukup tinggi, yaitu 83 per 1.000 anggota rumah tangga.

Pada umumnya lebih banyak pria menderita hipertensi

dibandingkan dengan perempuan. Wanita > Pria pada usia > 50

tahun, Pria > wanita pada usia < 50 tahun.

9

e. Adat Kebiasaan

Kebiasaan- kebiasaan buruk seseorang merupakan ancaman

kesehatan bagi orang tersebut seperti:

1) Gaya hidup modern yang mengagungkan sukses, kerja keras

dalam situasi penuh tekanan, dan stres terjadi yang

berkepanjangan adalah hal yang paling umum serta membuat

orang kurang berolagraga , dan berusaha mengatasi stresnya

dengan merokok, minum alkohol atau kopi, padahal semuanya

termasuk dalam daftar penyebab yang meningkatkan resiko

hipertensi.

2) Indra perasa kita sejak kanak-kanak telah dibiasakan untuk

memiliki ambang batas yang tinggi terhadap rasa asin,

sehingga sulit untuk dapat menerima makanan yang agak

tawar. Konsumsi garam ini sulit dikontrol, terutama jika kita

terbiasa mengonsumsi makanan di luar rumah (warung,

restoran, hotel, dan lain-lain).

3) Pola makan yang salah, faktor makanan modern sebagai

penyumbang utama terjadinya hipertensi. Makanan yang

diawetkan dan garam dapur serta bumbu penyedap dalam

jumlah tinggi, dapat meningkatkan tekanan darah kerana

mengandung natrium dalam jumlah yang berlebih.

f. Pekerjaan

Stress pada pekerjaan cenderung menyebabkan terjadinya

10

hipertensi berat. Pria yang mengalami pekerjaan penuh tekanan,

misalnya penyandang jabatan yang menuntut tanggung jawab

besar tanpa disertai wewenang pengambilan keputusan, akan

mengalami tekanan darah yang lebih tinggi selama jam kerjanya,

dibandingkan dengan rekannya mereka yang jabatan nya lebih

“longgar” tanggung jawabnya . Stres yang terlalu besar dapat

memicu terjadinya berbagai penyakit misalnya sakit kepala,sulit

tidur, tukak lambung, hipertensi, penyakit jantung, dan stroke.

g. Ras/Suku

Ras/Suku : Di USA, orang kulit hitam > kulit putih. Di Indonesia

penyakit hipertensi terjadi secara bervariasi.

2. Agent (Penyebab Penyakit)

Agent adalah suatu substansi tertentu yang keberadaannya atau

ketidakberadaannya dapat menimbulkan penyakit atau mempengaruhi

perjalanan suatu penyakit. Untuk penyakit hipertensi yang menjadi

agen adalah :

a. Faktor Nutrisi

1) Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, natrium memegang

peranan penting terhadap timbulnya hipertensi. Konsumsi

natrium yang berlebih menyebabkan konsentrasi natrium di

dalam cairan ekstraseluler meningkat. Untuk

menormalkannya, cairan intraseluler ditarik ke luar, sehingga

volume cairan ekstraseluler meningkat. Meningkatnya volume

11

cairan ekstraseluler tersebut menyebabkan meningkatnya

volume darah, sehingga berdampak kepada timbulnya

hipertensi.

2) Konsumsi garam dapur (mengandung iodium) yang dianjurkan

tidak lebih dari 6 gram per hari, setara dengan satu sendok teh.

Dalam kenyataannya, konsumsi berlebih karena budaya

masak-memasak masyarakat kita yang umumnya boros

menggunakan garam. Indra perasa kita sejak kanak-kanak

telah dibiasakan untuk memiliki ambang batas yang tinggi

terhadap rasa asin, sehingga sulit untuk dapat menerima

makanan yang agak tawar.

3) Minuman berkafein dan beralkohol.Minuman berkafein seperti

kopi dan alkohol juga dapat meningkatkan resiko hipertensi

4) Juga terbukti adanya hubungan antara resiko hipertensi dengan

makanan cepat saji yang kaya daging. Makanan cepat saji juga

merupakan salah satu penyebab obesitas (berat badan

berlebih). Dilaporkan bahwa 60% penderita hipertensi

mempunya berat badan berlebih.

b. Faktor Kimia

Mengkonsumsi obat-obatan seperti kokain, Pil KB Kortikosteroid,

Siklosporin, Eritropoietin, Penyalahgunaan Alkohol, Kayu manis

(dalam jumlah sangat besar).

12

c. Faktor Biologi

1) Penyebab tekanan darah tinggi sebagian besar diketahui,

namun peniliti telah membuktikan bahwa tekanan darah tinggi

berhubungan dengan resistensi insulin dan/ atau peningkatan

kadar insulin (hiperinsulinemia). Keduanya tekanan darah

tinggi dan resistensi insulin merupakan karakteristik dari

sindroma metabolik , kelompok abnormalitas yang terdiri dari

obesitas, peningkatan trigliserid, dan HDL rendah (kolesterol

baik) dan terganggunya keseimbangan hormon yang

merupakan faktor pengatur tekanan darah.

2) Walaupun sepertinya hipertensi merupakan penyakit

keturunan, namun hubungannya tidak sederhana. Hipertensi

merupakan hasil dari interaksi gen yang beragam, sehingga

tidak ada tes genetik yang dapat mengidentifikasi orang yang

berisiko untuk terjadi hipertensi secara konsisten.

3) Dalam pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit ginjal,

penelitian telah menunjukkan bahwa tekanan darah di atas

130/80 mmHg harus dianggap sebagai faktor resiko terjadi

hipertensi.

d. Faktor Fisik

1) Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana

akan lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih

rendah ketika beristirahat.

13

2) Gaya hidup yang tidak aktif (malas berolah raga) bisa memicu

terjadinya hipertensi pada orang-orang memiliki kepekaan

yang diturunkan

3) Berat badan yang berlebih akan membuat seseorang susah

bergerak dengan bebas. Jantungnya harus bekerja lebih keras

untuk memompa darah agar bisa menggerakkan berlebih dari

tubuh terdebut. Karena itu obesitas termasuk salah satu yang

meningkatkan resiko hipertensi.

3. Environment (Lingkungan)

Lingkungan adalah segala sesuatu yang berada disekitar

manusia serta pengaruh-pengaruh luar yang mempengaruhi kehidupan

dan perkembangan manusia.

Lingkungan ini termasuk perilaku/pola gaya hidup misalnya

gaya hidup kurang baik seperti gaya hidupnya penuh dengan tekanan

(Stres). Stres yang terlalu besar dapat memicu terjadinya berbagai

penyakit seperti hipertensi. Dalam kondisi tertekan adrenalin dan

kortisol dilepaskan ke aliran darah sehingga menyebabkan

peningkatan tekanan darah agar tubuh siap beraksi. Gaya hidup yang

tidak aktif (malas berolah raga), stres, alkohol atau garam dalam

makanan; bisa memicu terjadinya hipertensi pada orang-orang

memiliki kepekaan yang diturunkan.

Terdapatnya perbedaan keadaan geografis, dimana daerah Pantai

lebih berisiko terjadinya penyakit hipertensi dibading dengan daerah

14

pegunungan, karena daerah pantai lebih banyak terdapat natrium

bersama klorida dalam garam dapur sehingga Konsumsi natrium pada

penduduk pantai lebih besar dari pada daerah pegunungan.

Penyakit hipertensi ditemukan di semua daerah di Indonesia dengan

prevalensi yang cukup tinggi. Dimana daerah perkotaan lebih dengan

gaya hidup modern lebih berisiko terjadinya penyakit hipertensi

dibandingkan dengan daerah pedesaan. Berikut ini adalah factor-

faktor yang dapat menyebabkan obesitas menurut teori HL Blum

yaitu:

a. Faktor Genetik

Peneliti juga telah mengidentifikasi selusin gen yang mempunyai

kontribusi terhadap tekanan darah tinggi. Walaupun sepertinya

hipertensi merupakan penyakit keturunan, namun hubungannya

tidak sederhana. Hipertensi merupakan hasil dari interaksi gen

yang beragam, sehingga tidak ada tes genetik yang dapat

mengidentifikasi orang yang berisiko untuk terjadi hipertensi

secara konsisten. Riwayat penyakit yang di derita, bagi keturunan

penderita hipertensi Jika ada anggota keluarga yang menderita

penyakit hipertensi, walaupun belum adanya tes genetik secara

konsisten terhadap penyakit hipertensi tetaplah berhati-hati.

Karena dalam garis keluarga pasti punya struktur genetik yang

sama.

15

b. Faktor Perilaku

Faktor perilaku seperti misalnya gaya hidup kurang baik seperti

pengkonsumsian makanan cepat saji yang kaya daging dan

minuman bersoda, memiliki kadar kolesterol darah yang

tinggi,Kegemukan (obesitas), gaya hidup yang tidak aktif (malas

berolah raga), gaya hidup stres,stres cenderung menyebabkan

kenaikan tekanan darah untuk sementara waktu, jika stres telah

berlalu, maka tekanan darah biasanya akan kembali normal.

Kebiasaan mengkonsumsi minuman berkafein dan beralkohol

atau garam dalam makanan; bisa memicu terjadinya hipertensi

pada orang-orang memiliki kepekaan yang diturunkan. Serta

kebiasaan merokok karena rokok dapat meningkatkan risiko

penyakit hipertensi.

c. Faktor Lingkungan

Faktor lingkungan ini termasuk perilaku/pola gaya hidup

(misalnya apa yang dimakan dan berapa kali seseorang makan

serta bagaimana aktivitasnya), seperti : Indra perasa kita yang

sejak kanak-kanak telah dibiasakan untuk memiliki ambang batas

yang tinggi terhadap rasa asin, sehingga sulit untuk dapat

menerima makanan yang agak tawar. Konsumsi garam ini sulit

dikontrol, terutama jika kita terbiasa mengonsumsi makanan di

luar rumah (warung, restoran, hotel, dan lain-lain).

16

d. Faktor Pelayananan

Faktor pelayanan kesehatan adalah kurangnya pemberdayaan

masyarakat dalam usaha pencegahan penyakit hipertensi dengan

pemeriksaan tekanan darah secara teratur, kurangnya perencanaan

program mengenai pencegahan penyakit hipertensi dari provider

(pelayanan kesehatan) di puskesmas mengenai pencegahan

penyakit hipertensi dengan pengaturan pola makan yang baik dan

aktivitas fisik yang cukup, kurangnya kerja sama dengan berbagai

sektor terkait guna pencegahan terjadinya penyakit hipertensi,

serta kurangnya penilaian, pengawasan dan pengendalian

mengenai program pencegahan penyakit hipertensi di Puskesmas.

17

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Hipertensi adalah tekanan darah persisten di mana tekanan sistoliknya

di atas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg. Berdasarkan

penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu : Hipertensi

essensial atau hipertensi primer dan Hipertensi sekunder atau hipertensi renal.

Manifestasi Klinis hipertensi yaitu peninggian tekanan darah kadang-

kadang merupakan satu-satunya gejala.

Segitiga Epidemiologi Dari Penyakit Hipertensi yaitu :

1. Host (Penjamu) meliputi : Daya Tahan Tubuh Terhadap Penyakit,

Genetis, Umur, Jenis Kelamin, Adat Kebiasaan, Pekerjaan dan Ras/Suku

2. Agent (Penyebab Penyakit) meliputi : Faktor Nutrisi, Faktor Kimia,

Faktor Biologi dan Faktor Fisik

3. Environment (Lingkungan) meliputi : Faktor Genetik, Faktor Perilaku,

Faktor Lingkungan dan Faktor Pelayananan

B. Saran

Kami menyadari bahwa apa yang telah dibahas dalam makalah ini

belumlah lengkap, oleh karena itu disarankan kepada pembaca untuk

menambah referensi dari sumber lain untuk memperkaya wawasan tentang

materi terkait.

18

DAFTAR PUSTAKA

http://fharmacy.blogspot.com/2009/10/segitiga-epidemiologi-dari-penyakit.html

http://epidemiolog.wordpress.com/2008/12/01/32/

Barbara, Engram, 1598, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC,

Jakarta.

Doengoes, M.E., Moorhouse, 1500, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Smeltzer, C. Suzanne, 1501, Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.

19