Kepada Tarikh : ........................................ Pengarah, Jabatan Bangunan Majlis Bandaraya Shah Alam, Tingkat 8, Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40000 Shah Alam, SELANGOR DARUL EHSAN. Tuan, CADANGAN MEMBINA ____________________________________________________________

_______ TINGKAT DI NO. _________, JALAN __________________________________________ ____________, SEKSYEN _______, POSKOD_______ SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN

UNTUK __________________________________________________________________________ ( nama pemilik seperti di dalam S&P ) No. Ruj. : MBSA/BGN/BB/600-______/SEK:______/ ______-20______ - Permohonan Tuntutan Pemulangan Wang Cagaran

Dengan hormat saya merujuk perkara di atas. 2. Sukacita dimaklumkan bahawa saya ingin mengemukakan permohonan pemulangan wang cagaran. Oleh itu, bersama-sama ini saya kepilkan borang permohonan serta resit-resit asal dan dokumen-dokumen lain yang diperlukan untuk tindakan tuan selanjutnya. Sekian, terima kasih. Yang benar, .................................................................................... ( Nama: ) Alamat : …………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

…………………………………………………….

No. K/P : …………………………………………………....

SPTPWC/Pin.0/PRO/K(S)-05b/Lam.6

MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Jabatan Bangunan, Tingkat 8, Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40000 Shah Alam, SELANGOR DARUL EHSAN Tel : 03-55105133 samb. 212 (kaunter) Fax : 0355139472

BORANG SEMAKAN TUNTUTAN PEMULANGAN WANG CAGARAN

A. JENIS PERMOHONAN

CAGARAN MELETAK BAHAN BINAAN DAN PROSES PELAN TAMBAHAN / PINDAAN

CAGARAN CADANGAN BARU BAGI KILANG, GUDANG, PERUMAHAN, DAN RUMAH SESEBUAH

CAGARAN PERMIT BANGUNAN / BINAAN SEMENTARA

PELAN BATAL / TOLAK *

B. SENARAI PERKARA YANG DIPERLUKAN

Sila kemukakan rayuan ke Majlis terlebih dahulu sekiranya pihak tuan tidak dapat menyediakan perkara-perkara di bawah.

SILA

TANDAKAN ( P )

UNTUK

KEGUNAAN PEJABAT

1. Borang Tuntutan Pemulangan Wang Cagaran (BTPWC).* 2. Surat Kebenaran Daripada Pemilik (jika pemohon bukan pemilik) 3. Resit Asal Dan Bil Asal* 4. Surat Akuan Bersumpah Jika Bil Asal Tiada/Hilang* 5. Salinan Surat Kelulusan Pelan (jika berkaitan) 6. Salinan Surat Batal/Tolak (jika berkaitan)* 7. Salinan Sijil Kelayakan Menduduki (CF) / Borang F /

Salinan Sijil Perakuan Siap & Pematuhan (CCC) (jika berkaitan)

8. Salinan Surat Kelulusan Permit Bangunan/Binaan Sementara (jika berkenaan)

9. Salinan Surat Permit Meletak Bahan Binaan (jika berkenaan) 10. 1 Set Salinan Pelan – Pelan Bangunan/Bangunan Sementara/Binaan

Sementara Yang Telah Diluluskan Oleh Majlis

11. Gambar Bangunan Dan Kawasan Tapak Terkini Berwarna (dilekatkan pada kertas saiz A4) Yang Menunjukkan :-

i) Bahagian Belakang :-

a) Talang air (‘gutter’) dan paip air hujan (‘rain water down pipe’)

b) Unjuran bumbung (‘roof eave’)

BSDTPWC/Pin.1/PRO/K(S)-05b/Lam.1

SILA

TANDAKAN ( P )

UNTUK

KEGUNAAN PEJABAT

c) Dinding baru yang telah dilepa dan dicat dikedua-dua bahagian (jiran bersebelahan).

d) Longkang sedia ada.

e) ‘Party wall’ (230mm ditinggikan).

ii) Bahagian Hadapan iii) Bahagian Sisi Kanan & Kiri iv) Kawasan Sekeliling Tapak (hadapan & belakang) Yang Telah Dibersihkan Dan Tiada Sebarang Dan Sisa Bahan

Binaan Atau Bangunan/Binaan Sementara (jika berkenaan)

Catitan : Pihak Majlis tidak akan teragak-agak mengambil tindakan Undang-Undang

sekiranya Majlis mendapati dokumen yang dikemukakan adalah palsu dan gambar-gambar yang disertakan tidak sama seperti keadaan sebenar di tapak.

* Dokumen untuk permohonan pemulangan wang cagaran bagi pelan tolak/batal

sahaja.

Disemak oleh : ……………………………….…………....

Tandatangan / Cop Nama & Jawatan Tarikh : ...........................................

BSDTPWC/Pin.1/PRO/K(S)-05b/Lam.1

Cop terima

MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Jabatan Bangunan, Tingkat 8, Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40000 Shah Alam, SELANGOR DARUL EHSAN Tel : 03-55105133 samb. 212 (kaunter) Fax : 0355139472

BORANG TUNTUTAN PEMULANGAN WANG CAGARAN

**Sila tandakan ( P ) dan potong yang mana tidak berkenaan

A MAKLUMAT PERMOHONAN ( Diisi Oleh Pemohon )

No. Fail (seperti yang tercatit pada pelan lulus) MBSA / BGN / ...... / 600-..... / SEK:........ / ............ – 20.......

Tajuk Cadangan :

CADANGAN MEMBINA ........................................................................................

………… TINGKAT DI NO. …………..…, JALAN …………………………….……

…………………………………………………………….…., SEKSYEN ……………,

…………… SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN

Jenis Pemohonan

Cagaran Pelan Bangunan Cagaran Pelan Tolak

Cagaran Permit Meletak Bahan Binaan (jika berkaitan) Cagaran Permit Meletak Bahan Binaan (jika berkaitan)

Butiran Resit Dan Bil Cagaran

No. Resit :

…………………..……

Tarikh :

………………

No. Resit :

……...……..……………

Tarikh :

………………

No. Bil :

…………………..……

Tarikh :

……...….……

No. Bil :

…….….…………………

Tarikh :

………………

JUMLAH RM ……………………………. RM …………………………….

Jumlah Wang Cagaran Yang Dituntut = RM ............................................................. ( Cagaran Pelan Bangunan atau Cagaran Pelan Batal + Cagaran Permit Bangunan Sementara atau Cagaran Permit Meletak Bahan Binaan ~ jika berkaitan ) * Pemulangan Separuh daripada bayaran proses pelan tidak akan dipulangkan untuk pelan batal

yang diterima melebihi tempoh 1 tahun kelulusan pelan.

BTPWC.Pin.3/PRO/K(S)-05b/Lam.2

B MAKLUMAT PEMOHON ( Diisi Oleh Pemohon )

Nama Pemohon :

...................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : (Baru)

_ _

Alamat Surat Menyurat : (Terkini)

....................................................................................................................... ....................................................................................................................... .......................................................................................................................

No. Telefon :

Pej : ………………………………….........

H/p : …...………...………………

C AKUAN PEMOHON / PEMILIK SYARIKAT (Diisi Oleh Pemohon)

Saya dengan ini membuat pengakuan bahawa kerja-kerja :

i) Membina bangunan/tambahan dan pindaan adalah mengikut pelan-pelan yang telah diluluskan ii) Bangunan/binaan sementara di tapak telah dirobohkan/bahan binaan di tapak telah dibersihkan.

Tandatangan Pemohon :

...........................................................

( ......................................................................... ) Nama Penuh

Tarikh : …………………………….

Cop Syarikat (jika ada) :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disemak oleh Petugas Kaunter : ……………………………….……………………

Tandatangan / Cop Nama & Jawatan

Tarikh : …………………………….

Disemak oleh :

……………………………….……………………

Tandatangan / Cop Nama & Jawatan

Tarikh : ……………………………..

BTPWC.Pin.3/PRO/K(S)-05b/Lam.2