Full Registration/ revised February 2017

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENUH APPLICATION FOR FULL REGISTRATION

SENARAI SEMAK UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

(Sila tandakan ⁄ )

KEGUNAAN PEJABAT (FOR OFFICE USE ONLY)

Ada Tiada Yes No

1. Borang 5 Form 5

2. Salinan ijazah yang telah disahkan Certified copy of degree 3. Salinan Kad Pengenalan yang disahkan Certified copy of Identity Card

4. Salinan keputusan Peperiksaan Kelayakan untuk Mengamal Farmasi yang disahkan oleh Lembaga Farmasi Malaysia Certified copy of Qualifying Examination to Practice Pharmacy result

5. Salinan Appraissal PRP yang disahkan Certified copy of PRP Appraissal

6. Surat tunjuk sebab lewat mohon (Jika memohon selepas sebulan dari tarikh tamat latihan) Show cause letter for late application (If applying after month from the date of completion of training)

7. Surat Pelanjutan Latihan Provisional dari Lembaga Farmasi Malaysia (Jika ada) Letter ofprovisional training extension from Pharmacy Board Malaysia (if applicable)

8. 2 Keping Gambar berukuran Passport (Rujuk nota kaki bagi gambar pemohon) 2 passport size photographs (Refer the footnote for applicant’s photograph)

9. Surat permohonan pengecualian latihan provisional

Letter of provisional training exemption

10. Letter of Good Standing from the

Overseas Registration Body confirming

on the applicant’s good standing as a pharmacist

Tarikh Terima:

Cop terima

Tarikh Lengkap:

Disemak oleh: Nama: Tarikh:

Diluluskan oleh: Nama: Tarikh:

Masuk Data Dalam Komputer: Nama: Tarikh:

Tarikh dihantar / Pos:

Tandakan jika berkaitan: Pemohon mengambil sendiri Sijil Pendaftaran FRP

Full Registration/ revised February 2017

11. Bayaran Pendaftaran RM100.00 Melalui Wang Pos Malaysia / Kiriman Wang Pos / Draf Bank atas nama Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan Malaysia

RM100 in form of Malaysia Money Order / Malaysia Postal Order / Bank Draft payable to Ketua Setiausaha Kementerian Kesihatan

12. 1 Sampul Surat bersaiz A4 beralamat sendiri Beserta Pos Daftar Malaysia (Label Berkod RM2.20 & Setem RM1.00) An A4 size self-addressed envelope with Malaysia Registered Post (RM2.20 barcode label & RM1 stamp)

SENARAI SEMAK MENGIKUT KATEGORI PEMOHON

KATEGORI I:

Pemohon yang telah menjalani latihan provisional di Malaysia di sektor kerajaan atau

swasta, tidak perlu dokumen 9 dan 10

CATEGORY I:

Applicant who has undergone provisional training in Malaysia, does not require Document 9 and 10

KATEGORI II:

Pemohon yang telah menjalani latihan provisional / pupilage di luar Negara dan berdaftar di

badan Farmasi luar yang diiktiraf oleh Lembaga Farmasi Malaysia, tidak perlu dokumen 5, 6

dan 7

CATEGORY II:

Applicant who has undergone provisional/pupilage training in overseas and has been registered with

recognized overseas registration body, does not required document 5,6 and 7

Full Registration/ revised February 2017

NOTA/ Note:

1. Pemohon hendaklah mematuhi kod etika pakaian perkhidmatan awam

(rujuk Pekeliling Perkhidmatan Bil 2 Tahun 1985/ Bil. 1 tahun 2006). Urusetia

Lembaga Farmasi Malaysia boleh meminta gambar baru yang sesuai jika perlu.

Applicant shall comply with the Malaysian Public Services Dress Ethical Code (Services Circular No.2 Year 1985/ No.1 Year 2006). The Secretariat of Pharmacy Board Malaysia may require a new suitable photograph if necessary)

2. Salinan sijil-sijil, ijazah atau dokumen-dokumen lain yang berkaitan hendaklah

disahkan oleh Ahli Farmasi Berdaftar di Malaysia atau Pengamal Perubatan

Berdaftar di Malaysia dengan mencatatkan Nombor Pendaftaran dan

Pengekalan Amalan Tahunannya. Pengesahan dari Pegawai Kumpulan

Pengurusan dan Profesional, Majistret, Jaksa Pendamai juga boleh diterima.

Copies of certificates, degree or other relevant documents must be certified by a Malaysian Registered Pharmacist or Malaysian Registered Medical Practitioner, stated their registration number and their annual practising retention number. Certification by a Professional Management Group of Government Officer, a Magistrate, and a Justice of Peace are also accepted.

3. Permohonan yang tidak lengkap atau permohonan bersama salinan

sijil yang tidak disahkan tidak akan diproses dan akan dikembalikan kepada

pemohon.

Incomplete application will not be processed and will be returned to applicant.

Full Registration/ revised February 2017

AKTA PENDAFTARAN AHLI FARMASI 1951

PERATURAN-PERATURAN PENDAFTARAN AHLI FARMASI 2004

Borang 5 [Subperaturan 8(1)]

PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN PENUH

1. Nama Penuh Pemohon:……………………………………………………………………….

2. Nombor Kad Pengenalan:……………………………………………………………………..

3. No. Pendaftaran Bersyarat:………………………………….………………………………..

4. (a) Alamat rumah:….………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

(b) Alamat surat menyurat (jika berlainan):…………………………..............................

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

5. Saya telah mempunyai pengalaman yang diperlukan bawah seksyen 6A1 dikecualikan bawah subseksyen 6A(7)* Akta Pendaftaran Ahli Farmasi 1951 dan melampirkan dokumen yang berikut sebagai bukti:

*(a) sijil di bawah subseksyen 6A (2) Akta Pendaftaran Ahli Farmasi 1951;

*(b) sijil pengecualian yang dikeluarkan di bawah subseksyen 6A(7) Akta

Pendaftaran Ahli Farmasi 1951 ; atau

*(c) sijil yang dikeluarkan oleh Menteri di bawah subseksyen 6B (3) Akta

Pendaftaran Ahli Farmasi 1951.

6. Saya juga melampirkan:

(a) 2 keping gambar bersaiz passport

(b) * Kiriman pos / kiriman wang / bank draf No: ………………………………….. berjumlah

RM100.00 Bertarikh: …………………………….. Dan

(c) salinan kad pengenalan yang disahkan atau apa apa bukti pengenalan yang lain

Tarikh:……………………… …..…………………………… Tandatangan pemohon

*Potong yang mana tidak berkaitan. *Delete whichever is inapplicable.

Full Registration/ revised February 2017

MAKLUMAT TAMBAHAN BAGI BORANG 5 (PENDAFTARAN PENUH)

ADDITIONAL INFORMATION FOR FORM 5 (FULL REGISTRATION)

Sila kemukakan butir-butir berikut bersama permohonan tuan: (Please fill the following details and forward together with your application form)

1. MAKLUMAT PEMOHON

*No. Telefon (Telephone No): *No. Telefon Bimbit (Jika ada) (H/Phone No {If available})

*No. Faks (Jika ada) (Fax no: {If available})

Emel (jika ada) (E-mail if available) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Pada Sijil (Adress on certificate) : Alamat rumah

Alamat surat- menyurat

2. "PROVISIONAL TRAINING / INTERNSHIP" 2.1 Tempat latihan (Place of Training)

Tarikh Mula (Date Started) Tarikh Tamat (Date of Completion )

Tarikh Lulus Peperiksaan Kelayakan Untuk Mengamal Farmasi (Date Passing Qualifying Examination to Practice Pharmacy:

3. BUTIR-BUTIR KELAYAKAN (Qualification):

3.1 Kelayakan / Kelulusan (Degree) Tarikh diperolehi (Date graduated)

Full Registration/ revised February 2017

Tandakan (TIck)

a. Sepenuh Masa di Malaysia (Full-time in Malaysia)

b. Sepenuh Masa di Luar Negara (Full-time Overseas)

c. Program Berkembar (Twinning)/ Francais

Nama Universiti (Name of University)

3.2 Kelayakan Lanjutan/Sarjana Tarikh diperolehi (Date graduated)

(Additional Qualification /Master Degree)

Nama Universiti (Name of University)

3.3 Kelayakan Lanjutan/Ph.D Tarikh diperolehi (Date Graduated)

(Additional Qualification {Ph.D})

Nama Universiti (Name of University)

Full Registration/ revised February 2017

4. BUTIR-BUTIR PENDAFTARAN SEBAGAI AHLI FARMASI DI LUAR NEGARA (JIKA ADA):

Jika lebih dari 1, buat sebagai Lampiran. Overseas registration (If available) • please attach as appendix if space is not sufficient

No. Pendaftaran (Registration No.) Negara Didaftarkan

(Country Registered)

Badan Yang Mendaftarkan (Registering Body)

Tarikh Pendaftaran (Registration Date)

5. UNTUK DIlSI OLEH PEMOHON YANG TELAH BERDAFTAR DENGAN LEMBAGA FARMASI

MALAYSIA To be filled by those who were previously registered by the Pharmacy Board of Malaysia

No. Pendaftaran (Registration No.) Tarikh Pendaftaran (Registration Date)

Full Registration/ revised February 2017

PANDUAN UNTUK PEMOHON

1. Borang yang diisi lengkap hendaklah dihantar ke:

Setiausaha

Lembaga Farmasi Malaysia

Bahagian Perkhidmatan Farmasi

Kementerian Kesihatan Malaysia

Lot 36, Jalan Universiti

46350 Petaling Jaya

Selangor

2. Borang permohonan boleh diperolehi daripada:

a) Bahagian Perkhidmatan Farmasi I Lembaga Farmasi Malaysia, Kementerian Kesihatan Malaysia, Lot

36, Jalan Universiti, 46350 Petaling Jaya, Selangor

b) Laman web rasmi www.pharmacy.gov.my

3. Sebarang pertanyaan boleh menghubungi yang berikut:

a) Encik Ahmad Farhan bin Paiman(03-78413246 / farhanpaiman@moh.gov.my

b) Encik Ismeth Azril Bin Shamsuddin(03-78413393) / ismeth.azril@moh.gov.my

(GUIDELINE FOR APPLICANT)

1. Completed form to be sent to:

Secretary Pharmacy Board Malaysia Pharmaceutical Services Division

Ministry Of Health Malaysia Lot 36, Jalan Universiti 46350 Petaling Jaya Selangor

2. Application Form may be obtained from:

a) Pharmaceutical Services Division/ Pharmacy Board Malaysia, Ministry of Heath Malaysia, Lot 36, Jalan

Universiti, 46350 Petaling Jaya, Selangor

b) Official website www.pharmacy.gov.mv

3. For further enquiries, please contact:

a) Encik Ahmad Farhan bin Paiman(03-78413246 / farhanpaiman@moh.gov.my)

b) Encik Ismeth Azril Bin Shamsuddin(03-78413393) / ismeth.azril@moh.gov.my