Disfungsi organ selama sepsis

Abstrak

Sindrom disfungsi organ multipel merupakan penyebab utama kematian pada sepsis. Diskusi: penjelasan tentang patofisiologi sepsis sejak pertama kali dikemukakan 40 tahun yang lalu, dan metodologi baru untuk pemantauan serta tingkat keparahan penyakit dapat dinilai. Selain itu, bersama-sama dengan pengembangan strategi yang sistematis untuk mengelola disfungsi organ dalam intervensi terapi, diperlukan dalam membantu menurunkan angka kematian akibat sepsis. Kata kunci sindrom disfungsi organ multiple, disfungsi mikrovaskular sepsis, sitopatik hipoksia kegagalan Bioenergetic, Scoring penilaian.BAB ILATAR BELAKANG

Sepsis berasal dari bahasa Yunani, sepsin yang berarti 'proses pembusukan'. Deskripsi awal dari penyakit akibat "makhluk kecil tak terlihat" yang dikemukakan pada abad kedua SM, dan diikuti konsep penularan dan isolasi individu yang sakit. Meskipun upaya pencegahan infeksi panepidemi yang telah menyebabkan kematian jutaan orang di sepanjang sejarah. Penelitian pertama yang dilakukan oleh Anthony van Leeuwenhoek pada tahun 1674 menggunakanbakteri hidup dengan membuat klasifikasi morfologi bakteri pada awal abad sembilan belas. Namun, hubungan antara penyakit menular, etiologi, serta patogenesis yang masih sulit dipahami. Prinsip-prinsip disinfeksi dan praktek antiseptik dipelajari oleh Semmelweis dan kemudian dipelajari oleh Lister yang hanya berlangsung beberapa dekade. Pentingnya respon tubuh terhadap infeksi pertama kali dijelaskan pada tahun 1880-an dan diklasifikasikan secara terpisah mengenai imunitas yang diperantarai oleh sel dan humoral. Pada abad berikutnya, penggunaan obat anti metabolit selanjutnya berguna untuk mengobati efek dari sifilis dan penemuan vaksin antibiotik sulfonamid, menyebabkan revolusi dalam pengobatan dan pencegahan infeksi. Menurut Lister perkembangan ini memiliki potensi memberantas sepsis pada zaman modern tetapi perubahan pola penyakit dan resistensi antibiotik akan tetap menjadi masalah yang sering dijumpai dalam bidang praktek medis. Epidemiologi Sepsis dan disfungsi organ multiple: respon tubuh terhadap proses infeksi, dikatakan parah jika terdapat disfungsi sistem organ[1]. Bersama-sama, sindrom respon inflamasi sistemik, sepsis dan syok septic disebut sebagai 'sepsis sindrom' [1, 2, 3].

Sifat alami organisme yang menular terkait dengan sepsis telah berubah. Jadi, sementara bakteri Gram negatif berperan pada sebagian besar infeksi yang didapat di rumah sakit, bakteri gram positif (30-50% kasus) dan bakteri MDR atau jamur (25%) sekarang telah sering dijumpai [4,5]. Selain itu, kasus sepsis meningkat; 82,7-240,4 kasus per 100.000 penduduk di Amerika Serikat dan 51 kasus per 100.000 penduduk (1997) di Inggris, di mana 27,1% dari penerimaan ICU pasien dewasa dengan sepsis berat pada 24 jam pertama [6]. Sepsis berat dan syok ditandai dengan hipoperfusi jaringan, hipoksia seluler dan disfungsi metabolik. Akibatnya sebagian besar pasien dengan SRIS dan gejala sisa yang gagal ditangani akan menjadi sindrom disfungsi organ multiple (MODS). Kegagalan organ multiple (yaitu kegagalan dibuktikan dari dua atau lebih organ) dalam ruang ICU pertama dilakukan penelitian pada tahun 1977.Etiologi sepsis akibat bakteri terjadi pada 69% dari kasus yang diteliti [7].Timbulnya MODS, identik dengan kegagalan beberapa sistem organ karena mengikuti urutan temporal (paru-paru, hati, ginjal, dan mukosa lambung) [8]. Selain itu, sangat terkait dengan infeksi yang tidak terkendali (khususnya intraabdominal), sekarang diakui bahwa MODS dapat terjadi secara independen dari sepsis. Manifestasi paling umum dari MODS adalah cedera paru akut, didefinisikan oleh hipoksemia refraktori yang disebabkan oleh permeabilitas tinggi edema paru [9]. Manifestasi ekstrim, sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), terjadi pada lebih dari 40% dari pasien dengan sepsis dan sepsis parah [6, 10].

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Patofisiologi MOD SinsepsisBelum diketahui faktor penyebab sepsis berkembang menjadi MODS. Jika proses peradangan yang mempunyai respon sistemik terhadap patogen infeksi menjadi mandiri dan progresif, kemudian terjadi disfungsi organ. Sebuahmekanisme yang sangat kompleks dan rumit pada mediator inflamasi, jalur sinyal sel ekstra dan intraseluler diaktifkan. dan akan terjadi mikrovaskuler disregulasi dan / atau disfungsi mitokondria (yang disebut hipoksia sitopatik). Proses ini menghasilkan hipoperfusi jaringan,kemudian terjadi perubahan biochemico-fisik yang berpuncak pada MODS [12]. Disfungsi mikrovaskuler pada awal perjalanan dari cardiac output sepsis (CO) meningkat untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ dalam mengurangi resistensi pembuluh darah perifer (sepsis hiperdinamik). Ketika sepsis berlangsung, curah jantung berkurang (disebut sepsis hypodynamic), keadaan ini memiliki prognosis yang buruk. Disfungsi jantung sampai dengan 44% dari pasien septik sakit kritis, dengan agen etiologi faktor depresan. Pada kasus ini fungsi miokard masih baik, dan prognosis signifikansi disfungsi pada sepsis masih belum jelas [13]. Redistribusi kapiler aliran darah telah dibuktikan pada model hewan dan sepsis klinis [14, 15]. Penggunaan alat investigasi seperti videomicroscopy intravital, sekarang berlaku dalam pengaturan klinis, Yang telah memberikan bukti kelainan struktural dan fungsional simultan di sepsis, memperkuat hubungan antara hipoperfusi jaringan dan disfungsi organ. Namun, bukti yang bertentangan dari studi hewan menunjukkan bahwa hipoperfusi tersebut tidak selalu menyebabkan disfungsi organ dan kematian. Sitopatik hipoksia Peningkatan kadar oksigen jaringan telah dibuktikan pada hewan selama sepsis eksperimental dan otot rangka manusia, menunjukkan bahwa sel tidak mampu menerima oksigen dalam jaringan sehingga terjadi kegagalan pengiriman oksigen ke jaringan, hal iniyang menyebabkanterjadinya sepsis. Sebaliknya, di kardiogenik oksigen jaringan syok berkurang [16, 17]. Kebutuhan oksigen jaringan terjadi biasanya terutama melalui produksi ATP oleh fosforilasi oksidatif di mitokondria. Konsentrasi ATP berkurang dalam otot rangka selama sepsis berhubungan dengan meningkatnya keparahan, dan hasil yang buruk dari, syok septik [18]. Konsekuensi patofisiologi dari kedua aliran darah menyebabkan disfungsi mitokondria pada septik, tetapi tidak menyebabkan signifikan histopatologi berkorelasi terdeteksi pada pemeriksaan post-mortem. Hibernasi seluler seperti yang terjadi selama iskemia miokard telah dipakai sebagai mekanisme untuk MODS sepsis terkait didasarkan pada temuan penting dari kejanggalan antara temuan histologis dan derajat disfungsi organ dari pasien yang meninggal karena sepsis [30]. Sebuah konsep yang muncul adalah variabel response during kekebalan sepsis; dari hyperimmune ke hypoimmune, tergantung pada faktor-faktor yang meliputi virulensi organisme, ukuran inokulum, sudah ada komorbiditas, polimorfisme genetik dalam gen peradangan selama sepsis. Oleh karena itu sistem kekebalan tubuh menjadi faktor yang berperan penting untuk sepsis dan MODS. Mencetak sistem sebagai alat prediksi risiko mengandalkan acutederangements di parameter fisiologis akut yang numerik ditugaskan oleh derajat dan agregat. Seperti generik (yang berbeda dari penyakit-spesifik) sistem penilaian yang terbaik dicontohkan oleh Fisiologi akut dan kronis Evaluasi Kesehatan (APACHE) sistem [31] yang telah menyebabkan perkembangan sejumlah skor kegagalan berdasarkan organ-lain [32, 33 , 34, 35]. Mungkin yang paling banyak diterapkan dalam praktek saat ini adalah Skor Penilaian Kegagalan Sequential Organ (SOFA, sebelumnya disebut Organ Sepsis-Terkait Kegagalan Menilai-ment). Skor SOFA harian menyediakan sistem pelacakan fisiologis penting untuk kursus dinamis pasien sakit kritis dengan sepsis. Sementara tidak dirancang untuk prediksi kematian, skor buruk sangat terkait dengan kematian [36]; mean dan SOFA tertinggi skor adalah prediktor prognosis yang buruk, sementara memburuknya SOFA dalam 48 jam pertama memprediksi kemungkinan kematian 50% atau lebih tinggi [37]. Namun, apakah sistem penilaian berdasarkan organ-mengarahkan waktu, tingkat dan durasi intervensi yang tepat untuk mencegah MODS pada sepsis tidak pasti.

Disfungsi organ Mendeteksi di sepsis

Pemantauan terus menerus dari variabel klinis dan fisiologis, pengakuan signifikansi dari setiap perubahan parameter dipantau, dan respons yang tepat, adalah pilar dan mendefinisikan karakteristik modern obat perawatan intensif. Elektrokardiografi, suhu perifer (sebagai indikator shock atau respon) [38], saturasi non-invasif oksigen [39], gas darah arteri, akhir CO pasang surut, metabolisme (yaitu laktat), vena sentral, dan pemantauan curah jantung telah menjadi rutin dalam praktek. Fi c organ monitoring sistem tertentu dapat membimbing manajemen dalam keadaan tertentu seperti pemantauan tekanan intrakranial cedera kepala traumatis [40], sementara teknik yang lebih baru lainnya seperti tonometry lambung, dan darah hati aliran perangkat berada di bawah evaluasi dalam pengaturan sepsis [41].

Pemantauan metabolik

Hiperlaktatemia adalah multifaktorial di asal. Namun demikian, ada hubungan yang baik di antara sepsis asidosis laktat, kegagalan organ dan hasil yang buruk [42]. Memang, laktat darah sampling didirikan dan sekarang direkomendasikan sebagai parameter penting untuk memantau dalam pedoman internasional tentang pengelolaan sepsis berat [43].

Pemantauan curah jantung

Sejarah perkembangan flow directed, balloontipped, kateter arteri pulmonalis (PAC) melihat mereka mengadopsi peran penting dalam cardiopulmonarymonitoring samping tempat tidur terus menerus, dan kebetulan disebarkan nilai kateter vena sentral [44, 45, 46]. Namun, DUKUNGAN [47] peneliti mengidentifikasi fi ed rasio odds meningkat untuk mortalitas dan pemanfaatan sumber daya dengan menggunakan PAC, bahkan setelah penyesuaian untuk bias seleksi pengobatan. Morbiditas 'disebabkan' terkait dengan PAC penggunaan dianggap lebih mungkin karena salah tafsir dari nilai-nilai di sana dengan yang berasal dari komplikasi fisik pada INSER tion [48]. Namun, pekerjaan tersebut telah menyebabkan perkembangan sejumlah perangkat monitoring lainnya memanfaatkan analisis gelombang arteri (cardiac output yaitu kontur pulsa, lithium pengenceran curah jantung), Doppler esofagus dan bioimpedance. Sementara semua relatif kurang invasif dibandingkan PAC, tidak memberikan informasi tambahan tentang sirkulasi paru. Sebaliknya, penggunaan ekokardiografi menjadi lebih luas dalam menilai fungsi jantung pada sepsis [49, 50, 51, 52].

Saturasi oksigen vena campuran

Nilai berkurang campuran ketegangan oksigen vena / saturasi sampel dari berdiamnya PAC sebagai re akurat refleksi dari memadai DO2 karena berkurangnya CO kegagalan kardiorespirasi adalah pertama menunjukkan pada pasien yang menjalani operasi jantung di antaranya korelasi erat antara saturasi oksigen vena, CO dan hasil adalah menunjukkan [53]. Saturasi oksigen vena sentral sekarang dianggap sebagai pengganti fisiologis penting untuk mengidentifikasi dan mengarahkan koreksi tersembunyi 'utang oksigen [54, 55, 56].

Pengelolaan organdysfunction di sepsis

Prinsip-prinsip pengelolaan sepsis berat dan disfungsi organ yang terkait telah berevolusi bersamaan dengan meningkatnya dasar bukti. Beberapa konsep penting dan studi yang telah membantu perkembangan ini dibahas di bawah ini. Diagnosis, kontrol sumber dan terapi anti-mikroba Diagnosis dini infeksi, 'kontrol sumber' dan pengobatan anti-mikroba yang tepat telah dilaporkan sebagai penting untuk hasil di sepsis selama bertahun-tahun [57]. Kematian Sebaliknya, hingga delapan kali lipat lebih tinggi diamati dalam studi kohort prospektif penyalahgunaan antibiotik [58, 59], sementara yang tidak memadai kontrol sumber bedah memprediksi MODS dan meningkatkan angka kematian [7, 60].

Manajemen fluida Resuscitation-

Prompt dan memadai hemodinamik resusitasi pada pasien dengan sepsis berat adalah penting dalam mencegah pengembangan menjadi MODS dan kematian. Rekomendasi International sarankan mencapai tekanan vena sentral dari 8-12 mmHg (atau 12-15 mmHg pada pasien ventilasi mekanik [56]. Jenis pengganti fluida (yaitu kristaloid vs koloid atau albumin yang) untuk mengelola lebih kontroversial [61, 62 , 63], meskipun pernyataan posisi baru-baru ini oleh American Thoracic Society membantu dalam hal ini [64]. gol hemodinamik pada sepsis Resusitasi cairan pada syok septik diarahkan untuk mencapai perfusi jaringan yang memadai dan oksigenasi, dengan demikian mengatasi jaringan oksigen 'utang' yang berkaitan sebagian memadai DO2. Namun, demonstrasi awal yang dobutamin dan resusitasi volume yang memadai meningkatkan DO 2 dan konsumsi oksigen, VO) serta juga sebagai parameter hemodinamik pasca-bedah [65, 66, 67] tidak direproduksi pada pasien dengan sepsis kegagalan organ -diinduksi. Memang, strategi tujuan diarahkan supra biasa pengiriman oksigen (indeks jantung 4,5 l min-1 m-2, DO2> 60ml min-1m-2 VO2> 170ml min-1m-2) menggunakan dobutamin volume diresusitasi pasien sakit kritis di berkerut kematian (54%) dibandingkan dengan kontrol (34%) [68]. Bahkan, pasien yang dobutamin-'driven 'tidak meningkatkan Suhu Umum 38.3C (suhu inti) Denyut jantung> 90 menit - 1 (atau> 2 SD di atas nilai normal) takipnea Diubah status mental fi signifikan tidak bisa edema atau keseimbangan fluida positif> 20ml / kg lebih dari 24 jam) Plasma glukosa> 120mg / dl (7,7 mmol / l) jika tidak diabetes. Peradangan sel darah putih menghitung 12.000 ml-1 atau 10% bentuk dewasa). Plasma C-reaktif protein> 2 SD di atas prokalsitonin Plasma yang normal> 2 SD di atas normal. Hemodinamik. Arteri hipotensi Tekanan darah sistolik